Ficha Inscripción Primer Encuentro Regional UPU Baires.pdf [69,47 kB]

Argentina - Perú
Mayo 2006
Coordinación general
Cristina Reynals
Ficha de Inscripción
Datos personales
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Estudios cursados:
Ocupación:
Domicilio
Calle y número:
Localidad:
Código postal:
Ciudad:
Provincia:
País: Teléfono particular (incluir prefijo):
Fax:
E-Mail:
Datos institucionales
Institución / Organización:
Gubernamental/No Gubernamental:
NR STAFF:
NR VOLUNTARIOS:
Calle y número:
Código Postal:
Localidad:
Ciudad:
Provincia:
País:
Teléfono (incluir prefijo):
Fax:
E-Mail:
Dirección en Internet:
Cargo en la Institución / Organización:
Indique el campo de incumbencia de la Institución a la que pertenece. Marcar con
una X
Investigación / Académico
Negocios
Desarrollo social
Acción comunitaria
Ecología / Medio Ambiente
Indigenismo
Seguridad
Cultura
Género
Derechos (Sociales, ciudadanos,
humanos, etc.)
Salud
Política
Gobierno
Otros (especificar)
Indique el área de acción de la Institución a la cual pertenece. Marcar con una X
Barrial / Comunitaria
Local / Municipal
Provincial
Nacional
Internacional
Indique brevemente el motivo de su inscripción al Encuentro Regional
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Enviar ficha de inscripción a [email protected]