análisis de la información relevada

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RELEVADA
A continuación se presentan los resultados de la investigación por efector,
comenzando por los hospitales generales de agudos que figuran por orden alfabético, a
continuación los hospitales especializados con dispositivos de CP y los tres hospitales
que, según nuestros criterios, deberían contar con este tipo de dispositivo y fueron
incluidos en la muestra. Estos datos se obtuvieron mediante las encuestas dirigidas a los
Directores y las entrevistas a los referentes de CP y/u Oncología, las cuales fueron
realizadas en su mayor parte entre el 26 de octubre y el 22 de noviembre de 2006.
4. 1. Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”
4. 1. 1. Resultados de la encuesta dirigida a la Dra. Diana Galimberti, Directora del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo de
CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
amenazantes para la vida
SÍ
Equipo o Grupo de Trabajo
 2 Médicos concurrentes de
Oncología
 1 Enfermero
 1 Psicólogo
 1 Trabajador Social
(coordinador)
 2 Nutricionistas
Los profesionales no poseen
asignación en la especialidad
NO
NO
NO


Servicio de Dolor
Atención por parte de
profesionales formados en CP no
asignados específicamente a la
especialidad
 Derivación a dispositivos de CP
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones
de otras instituciones
Otorgar al Grupo de Trabajo la
estructura de Equipo
 Implementar atención
domiciliaria
 Interconsulta en sala (no posee
camas de internación propias)
 Consultorios externos
 Abordaje de problemáticas
psicológicas del paciente y su
familia
 Abordaje de problemáticas
sociales del paciente y su familia
 Asistencia en duelo
 Cursos dirigidos a profesionales
a nivel intrahospitalario
 Cursos dirigidos a profesionales
a nivel extrahospitalario
SÍ - Justificación: impacto favorable
en la calidad de vida de los
pacientes con una adecuada
relación costo-beneficio
SÍ


Clorhidrato de Morfina (solución
oral)
 Metadona (solución oral)
 Tramadol (solución oral)
NO
Todos los pacientes asistidos sin
cobertura social
“Es necesaria la provisión de
recurso humano capacitado y
nombrado para el área; sería
oportuna la implementación de un
servicio de asistencia domiciliaria”
(sic)
4. 1. 2. Entrevista a la Lic. Ana Soriano (Trabajadora Social), Coordinadora del
dispositivo de CP
4. 1. 2. 1. Concepción acerca de los CP
La Lic. Soriano define los CP como “la atención integral de pacientes y familias
que afrontan una enfermedad que pone en serio riesgo la vida”. Señala que, tal como lo
indica el sentido en que fue modificada la definición de la OMS, los CP implican un trabajo
paralelo con los tratamientos curativos (oncológicos, en caso de patologías neoplásicas)
que se va incrementando a medida que la enfermedad avanza.
4. 1. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente
El dispositivo existente responde a la estructura funcional de un Grupo de Trabajo
y depende directamente de la Dirección del Hospital. La Lic. Soriano sostiene que dicha
dependencia directa resulta exigible por el hecho de tratarse de un grupo interdisciplinario
que, de no estructurarse de ese modo, presentaría dependencias cruzadas.
Actualmente, el Grupo de Trabajo se encuentra conformado por la Lic. Soriano,
Trabajadora Social y coordinadora, dos Médicos Concurrentes de Oncología, un
Psicólogo Concurrente con experiencia en CP, un Enfermero de Planta, dos Nutricionistas
de Planta y el Capellán del Hospital. Los profesionales integrantes se desempeñan en el
dispositivo con dedicación parcial y sin una asignación formal a la especialidad.
El Grupo de Trabajo cuenta con un espacio físico diferenciado dentro del Hospital,
que emplea para la atención ambulatoria. No posee camas de internación propias.
4. 1. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente
La entrevistada relata que el Grupo de Trabajo se creó oficialmente en octubre de
2003, luego de que la Dirección aprobara un proyecto que ella misma elaboró. Comenta
que ejerce la coordinación del dispositivo desde sus orígenes, mientras que la
composición se ha ido modificando a través del tiempo en lo que respecta a sus demás
integrantes.
4. 1. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente
El Grupo de Trabajo funciona como un equipo de soporte que asiste a pacientes
en forma ambulatoria y en sala, mayormente por derivación de los distintos servicios del
Hospital y, en algunos casos, por demanda directa.
En consonancia con su definición de los CP, la Lic. Soriano ubica al paciente y su
familia como unidad de tratamiento, y sostiene que el paciente siempre es evaluado
conjuntamente con su grupo de pertenencia. Comenta que el dispositivo ofrece asistencia
en duelo para los familiares de los pacientes fallecidos, aunque señala que esta oferta no
es aceptada en la generalidad de los casos, debido a la renuencia de los familiares a
seguir concurriendo al Hospital tras el fallecimiento de su ser querido.
Además de las tareas asistenciales mencionadas, el Grupo de Trabajo dirige
actividades de formación a nivel intra y extrahospitalario.
4. 1. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP
De acuerdo a las estimaciones de la entrevistada, el dispositivo atiende
aproximadamente unos 30 pacientes al mes, si bien declara que resulta difícil llevar las
estadísticas de las prestaciones debido a la “falta de tiempo”.
En su mayor parte, los pacientes asistidos padecen cáncer y son derivados por el
Servicio de Oncología. De hecho, el proyecto original del Grupo de Trabajo acotaba su
responsabilidad a la atención de pacientes oncológicos. Sin embargo, actualmente el
dispositivo recibe derivaciones de algunos pacientes con VIH o ancianos que requieren
cuidados de fin de vida.
4. 1. 2. 6. Relación entre CP y Oncología
Tratándose de una especialidad interdisciplinaria por definición, y en función de la
pertinencia de su intervención en la asistencia de pacientes no oncológicos, la
entrevistada considera que los CP deben constituir dispositivos diferenciados respecto de
los de Oncología.
4. 1. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital
La Lic. Soriano refiere que el Grupo de Trabajo mantiene una buena relación con
las demás áreas del Hospital, y considera que todo dispositivo de CP debe trabajar en
forma interconectada con Oncología y otros servicios.
A pesar de que, según sostiene la entrevistada, el dispositivo establece una
adecuada articulación con las demás áreas del Hospital, la misma considera que
resultaría conveniente la incorporación, dentro del mismo dispositivo, de profesionales de
disciplinas actualmente no incluidas, tales como Farmacia y Kinesiología.
4. 1. 2. 8. Tratamiento analgésico
En concordancia con lo expresado por la encuesta dirigida a la Dirección, la Lic.
Soriano refiere que la política institucional avala la indicación de opioides y que el Hospital
los suministra en forma gratuita a todo paciente internado o ambulatorio que no posea
cobertura social, independientemente de que resida o no dentro del área programática.
Detalla que el Grupo de Trabajo utiliza los siguientes opioides para el tratamiento
del dolor: Clorhidrato de Morfina, Tramadol, Oxicodona (cuando esta medicación se
encuentra disponible en Farmacia) y, en los casos de intolerancia a la Morfina, Metadona.
La entrevistada aclara que el Hospital no produce esta última medicación y que se
abastece de ella por compra directa, información que contraría lo indicado por la Dirección
en la encuesta.
Refiere que la implementación del tratamiento analgésico presenta dificultades
sólo cuando se indican medicaciones distintas de la Morfina para el control del dolor
severo. Comenta que éste es un problema que se plantea con los tratamientos
propuestos por el Servicio de Dolor del Hospital, “que utiliza drogas muy caras que la
gente no puede comprar”.
Señala que, en función de las dificultades para el abastecimiento de otro tipo de
medicamentos, el Grupo de Trabajo en CP propicia la utilización de Morfina y procura
“desmitificar” (sic) dicha droga1.
4. 1. 2. 9. Obstáculos y facilitadores
La Lic. Soriano considera la “falta de conocimiento de los médicos acerca de los
CP” (sic) como uno de los principales obstáculos que se presentan a la hora de
implementar esta modalidad asistencial. Por ello, sostiene que los CP deberían incluirse
en el programa de formación de grado de la carrera de Medicina, “de modo que a los
médicos les enseñen que, además de curar, su función es cuidar” (sic).
Otro obstáculo identificado por la entrevistada reside en la falta de recursos
humanos asignados con dedicación exclusiva a la especialidad. Comenta en este punto
que se encuentra a la espera de una extensión de su propia carga horaria (de 24 a 40 hs.)
y de la apertura a concurso para el nombramiento de un Oncólogo especializado en CP.
En contrapartida a los obstáculos señalados, la Lic. Soriano menciona que el
Grupo de Trabajo recibe un fuerte apoyo por parte de la Dirección y del Servicio de
Clínica Médica del Hospital, apoyo que reconoce como un factor que facilitó la
implementación del dispositivo y actualmente permite proyectar su continuidad y
crecimiento.
4. 1. 2. 10. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el
dispositivo de CP a las necesidades de esta población
Si bien la Lic. Soriano sostiene que el Grupo de Trabajo da “una buena respuesta”
(sic) a las necesidades de esta población de pacientes, refiere considerar que la misma
“debería ser mejor” (sic). Comenta que dicho incremento en la calidad de atención
1
La Morfina es una droga que está acompañada de mitos, falsos conceptos y verdades a medias,
en relación con su indicación, la población que la consume y sus efectos secundarios. Estos mitos
pueden representar una barrera en su uso. Es posible que algunos de los siguientes argumentos
se sustenten en estos mitos: “tomar Morfina significa que pronto voy a morir”, “no habrá nada más
si vuelve el dolor”, “ me volveré adicto”, “me va a producir un paro cardíaco”. Es importante señalar
que estos mitos no circulan exclusivamente en la población de pacientes, sino que una gran franja
de profesionales sostienen la misma argumentación.
resultaría factible si sus integrantes pudieran dedicarse a tiempo completo al desarrollo de
esta tarea.
4. 1. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector
El Hospital cuenta con un dispositivo de CP. El mismo posee la estructura
funcional de un Grupo de Trabajo y se planifica su redimensionamiento como Equipo. Se
informa que los profesionales que integran el dispositivo no poseen asignación en la
especialidad y, en su mayor parte, participan de la tarea con dedicación parcial. Esta
circunstancia, conjuntamente con la falta de una dotación mayor de recursos humanos
abocados al área, es señalada por la entrevistada como uno de los principales obstáculos
que se enfrentan a la hora de responder a las necesidades de esta población.
El Grupo de Trabajo depende directamente de la Dirección del Hospital,
dependencia que la entrevistada considera facilitadora de la autonomía y de la
conformación interdisciplinaria del dispositivo.
Tanto en la encuesta como a lo largo de la entrevista, se resalta la necesidad de
contar con un sistema de atención domiciliaria, cuyo funcionamiento la Dirección del
Hospital evalúa viable, proyectando su implementación para un futuro próximo.
La entrevistada señala la presencia de dificultades en la instauración del
tratamiento analgésico en los casos en que se requiere de la utilización de una
medicación opioide distinta del Clorhidrato de Morfina, a pesar de que se informa acerca
de la disponibilidad de otras drogas cuyas presentaciones farmacológicas se elaboran en
el Hospital (Metadona, Tramadol) o se adquieren por compra directa.
4. 2. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”
4. 2. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Donato Spaccavento, Director del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo de
CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCBA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
NO
–
–
–
–
–
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
amenazantes para la vida
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones


Servicio de Dolor
Derivación a dispositivos de CP
de otras instituciones
NO
–
–
NO - Justificación: “Falta de
personal entrenado para atención en
CP “ (sic)
SÍ

Clorhidrato de Morfina (solución
oral)
 Codeína (solución oral)
NO
Todos los pacientes asistidos sin
cobertura social
–
4. 2. 2. Entrevista a la Dra. Graciela Pascón, Jefa del Servicio de Oncología
Dado que el Hospital no cuenta con un dispositivo o profesional referente en la
especialidad de CP, se entrevista a la Jefa del Servicio de Oncología, Dra. Graciela
Pascón.
4. 2. 2. 1. Pacientes asistidos por el Servicio de Oncología
La Dra. Pascón refiere que el Servicio atiende en la actualidad aproximadamente
9.000 consultas anuales, entre pacientes ambulatorios e internados, de los cuales estima
que un 30% se encuentra en una fase avanzada de su enfermedad oncológica.
Señala que resulta difícil determinar la cantidad o porcentaje de pacientes que
actualmente realizan tratamiento onco-específico con fines no curativos, puesto que existe
una amplia población de pacientes a los que, aunque los tratamientos no puedan
garantizarles una remisión completa, les aportan el beneficio de largos períodos libres de
enfermedad. De todos modos, presume que cerca del 50% de los pacientes atendidos no
podrá obtener una remisión completa de su enfermedad y, dentro de ese grupo, alrededor
del 15% se encuentra, dada su condición clínica, sin posibilidades de recibir tratamiento
onco-específico incluso con fines paliativos.
4. 2. 2. 2. Modalidades asistenciales implementadas conjuntamente con los
tratamientos onco-específicos
Interrogada acerca de si el Servicio instrumenta alguna modalidad asistencial
diferente de los tratamientos onco-específicos, la entrevistada informa que los
profesionales integrantes implementan el tratamiento analgésico con Clorhidrato de
Morfina, pero que no cuentan con suficiente formación en relación con el manejo de
medicación opioide. Dice al respecto: “Hacemos manejo del dolor, pero tocamos de oído”
(sic). Refiere por tanto que, en los casos en que los profesionales del Servicio no logran
obtener un adecuado control del dolor, realizan derivación al Dr. Batista, Médico
Anestesiólogo del Hospital, quien recibe consultas por consultorios externos una vez a la
semana.
El Servicio no implementa otras modalidades asistenciales además de las
mencionadas.
4. 2. 2. 3. Cambios históricos y proyectos relativos a la asistencia de esta población
La Dra. Pascón relata que en 1992 ingresó al Servicio la Lic. en Psicología Inés
Cao, cuya inserción institucional asumió la figura de Instructora de Programas Especiales.
Dicha profesional organizó dentro del Servicio un Grupo de Trabajo en Psico-oncología,
conjuntamente con otros dos Psicólogos que participaron ad-honorem del proyecto.
Durante el tiempo en que dicho grupo operó, el Servicio pudo brindar cierto abordaje de
las problemáticas psicológicas presentadas por los pacientes asistidos, pero al término de
dos años la organizadora no obtuvo la renovación de su cargo, motivo por el cual el
dispositivo dejó de funcionar.
Tiempo después, la Dra. Pascón conformó dentro del Servicio un Grupo de
Trabajo en CP, conjuntamente con otros dos profesionales que ofrecieron sus horas de
trabajo ad-honorem: el Dr. Pablo Ingelmo, Médico Anestesista, y la Dra. Mariela Bertolino,
Médica Clínica formada en la especialidad y actual coordinadora del dispositivo de CP del
Hospital “Dr. Enrique Tornú”. Esta última inició a los profesionales que entonces
integraban el Servicio en el manejo de la medicación opioide, fundamentalmente el
Clorhidrato de Morfina, única droga entonces disponible en el Hospital. El Grupo de
Trabajo funcionó durante aproximadamente dos años, tras lo cual, y no habiéndose
obtenido las rentas para los profesionales honorarios, el dispositivo no pudo seguir siendo
sostenido.
Por último, la Dra. Pascón menciona que, durante su gestión anterior, el actual
Director le solicitó que confeccionara, junto con otros profesionales del Hospital, un
proyecto para la conformación de un nuevo Grupo de Trabajo en CP. La iniciativa no
prosperó puesto que no contemplaba la incorporación de recursos humanos rentados y
asignados al dispositivo, razón por la cual los profesionales convocados hicieron saber a
la Dirección que el proyecto no resultaría viable. Desde entonces, no han vuelto a surgir
iniciativas de impulsar o emprender nuevos proyectos relacionados con la especialidad.
4. 2. 2. 4. Relación del Servicio de Oncología con otras áreas del Hospital
La entrevistada refiere que el Servicio no establece una relación muy fluida con las
demás áreas del Hospital, a excepción de Anestesia, dada la estrecha vinculación con el
Dr. Batista, especialista en el tratamiento del dolor.
Por lo demás, la Dra. Pascón se muestra escéptica respecto de la posibilidad de
que el intercambio con las demás áreas del Hospital redunde beneficios para la asistencia
de los pacientes del Servicio.
Comenta que se establece contacto con el Servicio de Clínica Médica toda vez
que se intenta tramitar la internación de un paciente, pero señala que debido a la falta de
camas dicha internación frecuentemente no puede realizarse, por lo que la articulación
con dicho servicio no resulta muy efectiva.
Agrega que la relación con la Guardia Externa del Hospital resulta muy conflictiva,
dada la resistencia que dicho servicio opone a la internación de los pacientes oncológicos.
4. 2. 2. 5. Concepción acerca de los CP
La Dra. Pascón concibe los CP como “una especialidad que se ocupa del paciente
en su período terminal cuando, a pesar de que no se le puede ofrecer terapia específica
para su enfermedad, se necesita sostener sus funciones vitales, su confort psicofísico y el
de su familia” (sic).
4. 2. 2. 6. Formación en CP
Ninguno de los profesionales que integran el Servicio de Oncología posee
formación específica en CP.
4. 2. 2. 7. Relación entre CP y Oncología. Articulación del Servicio de Oncología con
dispositivos de CP existentes. Criterios de derivación
La Dra. Pascón considera que los CP deben constituir dispositivos de asistencia
“anexos al Servicio de Oncología” (sic).
Manifiesta que el Servicio sostiene actualmente una escasa relación con
dispositivos de CP de otras instituciones.
Comenta que se han realizado algunas derivaciones a la Unidad de CP del
Hospital “Dr. Enrique Tornú”, con el objetivo de tramitar la internación de pacientes en mal
estado general, con dificultades de índole social, que no contaban con la posibilidad de
ser atendidos en el domicilio. El dispositivo mencionado es altamente valorado por la
entrevistada, por la relación entablada con su coordinadora años atrás, y porque dicha
unidad cuenta con sala de internación propia. Sin embargo, y dado que el criterio de
derivación descripto requiere la posibilidad de internación, la Dra. Pascón evalúa que
dicho recurso es restringido, debido a la limitada cantidad de camas de que dispone.
Comenta al respecto que las derivaciones son infrecuentes puesto que se presume que
dicho dispositivo “no da abasto” (sic).
4. 2. 2. 8. Obstáculos y facilitadores para la asistencia de esta población
La Dra. Pascón reconoce los siguientes obstáculos a la hora de prestar asistencia
a esta población: ausencia de recursos humanos rentados, formados y/o interesados en el
área (Médicos Paliativistas, Enfermeros, Secretaria), escasez de lugar físico y falta de
camas de internación. Tal como fue comentado anteriormente, este último obstáculo se ve
agravado por la gran demanda de camas dentro de la institución y, en general, en todo el
sistema de Salud Pública, así como por la resistencia opuesta a la internación de
pacientes oncológicos por parte de la Guardia Externa del Hospital.
La entrevistada no identifica ningún factor que dentro del Hospital facilite la
implementación de dispositivos para el abordaje de las necesidades de esta población.
Dice al respecto: “Mientras no se den las condiciones [recientemente descriptas], no
podremos abarcar la asistencia en CP” (sic).
4. 2. 2. 9. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el Servicio
de Oncología a las necesidades de esta población
En función de lo expuesto, la Dra. Pascón concluye que la atención brindada por el
Servicio resulta sólo parcialmente satisfactoria y específica respecto de las necesidades
de esta población. Comenta en este punto lo siguiente: “si bien los pacientes están muy
ligados a nosotros, cada vez que presentan una intercurrencia van y vienen de la Guardia
al Servicio, ya que nosotros no disponemos de la infraestructura necesaria para asistirlos
fuera del horario de atención ambulatoria”.
4. 2. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector
El Hospital no cuenta con un dispositivo específico de CP.
El Servicio de Oncología no dispone de profesionales formados en dicha
especialidad. Recurre, en caso de ser necesario, a la colaboración de un Médico
Anestesiólogo, especialista en el manejo del dolor, para la implementación del tratamiento
analgésico. El Servicio no ofrece un abordaje de las problemáticas psico-sociales del
paciente y su familia.
A excepción de la articulación con el Servicio de Anestesia, el Servicio de
Oncología posee una escasa vinculación con las demás áreas del Hospital, a las que rara
vez consulta.
La Dra. Pascón, Jefa del Servicio de Oncología, concibe los CP como “una
especialidad que se ocupa del paciente en su período terminal” (sic), en función de lo cual
podría inferirse que no considera necesaria la intervención de dicha modalidad asistencial
durante los estadios tempranos de la enfermedad.
La ausencia de recursos humanos rentados y formados en la especialidad, el
insuficiente espacio físico, y la falta de camas de internación, constituyen, a juicio de la
entrevistada, los principales obstáculos para la implementación de un dispositivo de
asistencia en CP, el cual considera que debería estructurarse como un anexo del Servicio
de Oncología.
Por el momento, el Hospital no proyecta la implementación de nuevos dispositivos
para la asistencia de las problemáticas de esta población y considera inviable la
instrumentación de un servicio de internación domiciliaria debido a la “falta de personal
entrenado para la atención en CP “(sic).
La Dirección informa que el Hospital realiza, en caso de ser necesario,
derivaciones a dispositivos de CP de otras instituciones. No obstante, la Dra. Pascón
relativiza la disponibilidad de dicho recurso: situando en la necesidad de internación el
principal criterio de derivación, argumenta que las derivaciones tienen pocas posibilidades
de instrumentarse debido a la falta de camas de la especialidad en el Sistema de Salud
del Gobierno de la Ciudad.
En consecuencia, al no contarse con un dispositivo específico y al no concretarse
la derivación a otras áreas del Hospital y/o a otras instituciones, parece quedar
descubierta al menos una franja de las necesidades de la población de pacientes con
enfermedades progresivas y amenazantes para la vida, así como también de las de su
entorno afectivo.
4. 3. Hospital General de Agudos “Dr. Carlos G. Durand”
4. 3. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Tomás Di Pietro, Director del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo de
CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
amenazantes para la vida
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
SÍ
Equipo(1)
No responde
NO
NO
SÍ



Servicio de Dolor
Internación Domiciliaria(2)
Atención por parte de
profesionales formados en CP no
asignados específicamente a la
especialidad
 Derivación a dispositivos de CP
de otras instituciones
 Conformación de un Equipo de
CP(3)
 Incorporación de “atención
familiar post-mortem”(4)
 Interconsulta en sala (no posee
camas de internación propias)
 Consultorios externos
 Hospital de Día
 Internación domiciliaria(5)
 Abordaje de problemáticas
psicológicas del paciente y su
familia
 Abordaje de problemáticas
sociales del paciente y su familia
 Asistencia en duelo(6)
 Cursos dirigidos a profesionales
a nivel intrahospitalario
 Cursos dirigidos a profesionales
a nivel extrahospitalario
NO – Justificación: “No están dadas
las condiciones de horas médicas y
administrativas para realizar
actividad extramuros” (sic) (7)
SÍ
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones

Clorhidrato de Morfina (solución
oral)
 Codeína (solución oral)
 Tramadol (solución oral)
NO
Pacientes internados y ambulatorios
sin cobertura social
“Todos los Hospitales Generales de
Agudos deberían contar con
recursos en CP que funcionen con
estructura y normas propias” (sic)
Nota:
Surgen algunas contradicciones entre las respuestas aportadas. En primer lugar, la
encuesta indica que el Hospital cuenta con un dispositivo de CP y que el mismo asume la
estructura de un Equipo en el organigrama institucional(1). No obstante, se señala que existe el
proyecto de conformar un Equipo de CP(3) y no se aporta información acerca de los profesionales
que integrarían el dispositivo actual.
En segundo lugar, a pesar de haber incluido entre las actuales tareas asistenciales la
asistencia en duelo(6) y la atención domiciliaria(5), la Dirección manifiesta en la encuesta que existe
el proyecto de incorporar a las prestaciones del dispositivo la “atención familiar post-mortem”(4) y,
por otra parte, que no evalúa viable la implementación de un sistema de asistencia domiciliaria (7).
Finalmente, en la encuesta se indica que, además del dispositivo de CP mencionado, el
Hospital dispone, para la asistencia de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes
para la vida, de un Servicio de Dolor y de un dispositivo de internación domiciliaria (2), segunda
ocasión en la que se afirma que esta última prestación se realiza a pesar de haberse manifestado
que no se considera viable.
4. 3. 2. Entrevista al Dr. Oscar Machado, Jefe del Departamento de Consultorios
Externos
4. 3. 2. 1. Concepción acerca de los CP
Al ser interrogado por su concepción acerca de los CP, el Dr. Machado responde
que “la definición aportada por la Organización Mundial de la Salud resulta clara y no hay
razones para modificarla por el momento”, por lo que no aporta una definición personal de
esta modalidad asistencial.
4. 3. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente
Si bien informa que existe el proyecto de conformar un Grupo de Trabajo, el
entrevistado refiere que en la actualidad el dispositivo existente no posee una
organización administrativa, sino que funciona como una “red virtual” (sic) tendida entre
algunos profesionales de Planta dependientes de distintas áreas del Hospital, que asignan
voluntariamente algunas de sus horas de trabajo a esta tarea: El Dr. Machado es Médico
Pediatra de base y ejerce la coordinación de dicha red o “estructura en mosaico” (sic), la
cual actualmente se encuentra sostenida por cuatro Médicos Oncólogos, un Médico
Pediatra, un Médico Anestesista, un Trabajador Social y una Médica Psiquiatra, quien
atiende consultas provenientes de los profesionales recién mencionados.
La red no constituye en sí misma un dispositivo unificado y no sostiene reuniones
de trabajo interdisciplinario. El Dr. Machado, desde su posición de Jefe del Departamento
de Consultorios Externos, es quien se reúne periódicamente con los referentes de los
distintos Servicios del Hospital.
4. 3. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente
La red de trabajo se ha constituido de modo autogestivo, por iniciativa del Dr.
Machado y los demás profesionales que la integran.
De acuerdo a lo manifestado por el entrevistado, no existen antecedentes de
dispositivos de CP previos en el Hospital, si bien la institución contaba con profesionales
formados en la especialidad. Comenta que la conformación de esta “red virtual” se
encuentra históricamente vinculada a un cambio en la forma de pensar la problemática de
esta población, que llevó a que se revelara una necesidad de asistencia hasta entonces
no reconocida. Dice al respecto: “el «paciente escondido» dejó de existir” (sic).
4. 3. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente
El Dr. Machado refiere que los integrantes de la “red” intervienen tanto a nivel
ambulatorio como en las salas de internación del Hospital, pero que no existe una
unificación entre ambas modalidades de asistencia, situación que dificulta la coordinación
del seguimiento de los pacientes que pasan de un nivel de atención a otro.
El acceso de los pacientes a la atención por parte de la “red” está mediado por la
solicitud de interconsulta de las distintas áreas del Hospital, hecho que, según señala el
entrevistado, entorpece en muchos casos la posibilidad de realizar una intervención
temprana.
El abordaje de las necesidades psico-sociales de los pacientes y sus familias es
realizado por los profesionales de Psiquiatría y Trabajo Social que participan de la “red”.
El Dr. Machado indica que no se ha organizado por el momento una modalidad de
intervención sobre las problemáticas relativas al proceso de duelo.
La “red” no brinda atención domiciliaria. El entrevistado relata que en 1998 se
realizó una experiencia piloto de internación domiciliaria en Pediatría, la cual fracasó
debido a la insuficiente cantidad de horas profesionales asignadas al proyecto.
4. 3. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP
El entrevistado informa que la “red” atiende pacientes con enfermedades
oncológicas, disfunciones neurológicas, dolencias reumatológicas severas y VIH.
Al no constituir un dispositivo formalmente estructurado, no cuenta con
estadísticas unificadas, por lo que no se dispone de datos acerca de la cantidad de
pacientes asistidos.
4. 3. 2. 6. Relación entre CP y Oncología
Interrogado acerca de si considera que los CP deben conformar dispositivos
diferenciados respecto del Servicio de Oncología, el Dr. Machado vacila en su respuesta.
Dice: “No lo tengo claro, habría que debatirlo. Yo creo que las especializaciones en
Medicina llevan a complicar la conducta terapéutica. Pienso que los dispositivos de CP
deberían estar coordinados por un Médico Clínico” (sic).
4. 3. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital
Tratándose de una “red virtual” tendida entre profesionales de distintas áreas del
Hospital, el trabajo de estos profesionales implica necesariamente una relación entre
servicios, relación que el entrevistado califica de “excelente” (sic).
4. 3. 2. 8. Tratamiento analgésico
El Dr. Machado informa que desde hace aproximadamente dos años el Hospital
elabora presentaciones farmacológicas de Clorhidrato de Morfina. No alude a otras
drogas mencionadas en la encuesta dirigida a la Dirección.
Refiere que, al no constituir la red un dispositivo unificado, no existen pautas
consensuadas respecto de la implementación del tratamiento analgésico. Esta falta de
normativización presenta, a juicio del entrevistado, la mayor dificultad en relación con esta
temática.
4. 3. 2. 9. Obstáculos y facilitadores
De acuerdo a lo manifestado por el Dr. Machado, la actual estructura del
organigrama hospitalario, al no contemplar un lugar formal para la inserción de
dispositivos de CP, plantea un fuerte obstáculo institucional para su implementación.
El entrevistado señala además que la asistencia de esta población plantea un
desafío de índole clínica, puesto que conlleva “la dificultad de enfrentarse con situaciones
límite que desafían las habilidades y la omnipotencia de los médicos” (sic).
En contrapartida, menciona los siguientes factores como facilitadores de la tarea
asistencial en CP: “el conocimiento del tema, la formación continua, la estimulación de las
destrezas y habilidades de cada uno, el mantenimiento de una excelente relación médicopaciente y ser buena persona” (sic).
4. 3. 2. 10. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el
dispositivo de CP a las necesidades de esta población
El Dr. Machado evalúa que la respuesta dada por los profesionales de la “red” a
las necesidades de esta población resulta “muy satisfactoria por las ganas, por el
compromiso con el que se emprende esta tarea” (sic).
4. 3. 3. Entrevista al Dr. Gustavo Jankilevich, Jefe de la Sección de Oncología
Dado que, según lo expuesto, la “red virtual” a la que alude el Dr. Machado no
constituye un dispositivo de CP con una estructura u organización propias, se decide
entrevistar además al Dr. Gustavo Jankilevich, Jefe de la Sección de Oncología, con el
objetivo de conocer su perspectiva respecto de la situación asistencial de esta población
en el Hospital.
Se entrevista, asimismo, al Dr. Adrián Gindín, otro referente en CP de la
institución. No se incluye, sin embargo, el contenido de este último diálogo, a pesar de la
valiosa información aportada, puesto que de lo conversado se desprende que el
profesional entrevistado se dedica exclusivamente a los CP pediátricos, área que excede
los límites de este relevamiento. Cabe mencionar sin embargo que, a diferencia de lo que
ocurre en el área de la asistencia de pacientes adultos, el entrevistado pone de manifiesto
la existencia en el Hospital de un consolidado dispositivo de CP pediátricos.
4. 3. 3. 1. Pacientes asistidos por el Servicio de Oncología
El Dr. Jankilevich informa que, de acuerdo a las estadísticas del 2005, la Sección
de Oncología atiende alrededor de 12.000 consultas anuales, cifra que reúne la práctica
realizada en forma ambulatoria y en el hospital de día. Comenta que no existen
“estadísticas reales” respecto de las prestaciones realizadas bajo la modalidad de
interconsulta.
Estima que un tercio de los pacientes asistidos se encuentra en un estadio
temprano de su enfermedad y realiza en la actualidad tratamiento onco-específico con
fines curativos. Otro tercio de dicha población padece enfermedad avanzada a nivel
locorregional o a distancia, a pesar de lo cual los tratamientos le permiten acceder a
extensos períodos de remisión y largas sobrevidas. En un 20% de los casos, los
pacientes presentan enfermedades con una mala evolución, ya sea a causa de una pobre
respuesta al tratamiento, ya sea debido a una consulta tardía (frecuentemente asociada a
problemas de índole social), situación en la que los tratamientos onco-específicos se
instrumentan con el fin de aumentar el intervalo libre de progresión de enfermedad o de
síntomas. Por último, el 15% restante está conformado por pacientes que no se
encuentran en condiciones de beneficiarse con tratamientos onco-específicos y “reciben
únicamente tratamiento de sostén” (sic).
4. 3. 3. 2. Modalidades asistenciales implementadas conjuntamente con los
tratamientos onco-específicos
Interrogado acerca de las características que asume dicho tratamiento de sostén,
el Dr. Jankilevich especifica que el seguimiento clínico de esta franja de pacientes se
realiza en forma coordinada con el Servicio de Dolor (dependiente de Anestesia) y el
Servicio de Clínica Médica del Hospital, y que en dicha articulación las tres especialidades
funcionan “como un team” (sic). Comenta que los integrantes de la Sección de Oncología
implementan el tratamiento analgésico con Clorhidrato de Morfina y que, en los casos en
que se requiere el uso de otras drogas, es el Servicio de Dolor el que se encarga de su
indicación.
Menciona que en la asistencia de esta población intervienen además un
Sacerdote, una Psicóloga y una Trabajadora Social, profesionales estas últimas que
participan del trabajo de la Sección de Oncología sin nombramiento ni asignación formal.
El Dr. Jankilevich agrega lo siguiente: “tratamos de no internar a los pacientes; en
caso de ser necesario, intentamos contactar con algún equipo que haga CP a domicilio”
(sic).
4. 3. 3. 3. Cambios históricos y proyectos relativos a la asistencia de esta población
Según relata el entrevistado, hace aproximadamente cuatro años se
confeccionaron unas “Guías Operativas”, instrumentos a través de los que se implementó
“un reordenamiento administrativo por la cual la Sección de Oncología, en vez de
funcionar por impulso, funciona según estándares” (sic). El Dr. Jankilevich comenta que
dicha estandarización de la práctica clínica creó las condiciones para que los
profesionales pudieran estar “más cerca del paciente” (sic).
No hace referencia a la existencia de nuevos proyectos relativos a la asistencia de
esta población.
4. 3. 3. 4. Relación de la Sección de Oncología con otras áreas del Hospital
Tal como fue mencionado anteriormente, la Sección trabaja en forma coordinada
con los Servicios de Dolor y de Clínica Médica. El Dr. Jankilevich refiere asimismo que
Oncología se vincula a necesidad con todas las demás áreas del Hospital, especialmente
con los Servicios de Cirugía y de Diagnóstico.
4. 3. 3. 5. Concepción acerca de los CP
En opinión del entrevistado, “no debería haber una definición de CP”, puesto que
lo que se intenta fomentar en dicha especialidad no constituye sino “aquello que todo
médico debe hacer con su paciente: acompañarlo en las buenas y en las malas”, razón
por la cual considera que los CP “deberían constituir una materia de pregrado en la
carrera de Medicina”.
En virtud de tal convicción, el Dr. Jankilevich sostiene que, aún cuando se requiera
la intervención de otros profesionales en la atención de los pacientes oncológicos, dicha
intervención no debe asumir la modalidad de una derivación, puesto que el médico
oncólogo debe sostener la relación establecida con su paciente y continuar ejerciendo la
función de referente principal a lo largo de todo su seguimiento.
4. 3. 3. 6. Formación en CP
El Dr. Jankilevich informa que la Sección de Oncología establece la consigna de
que sus miembros realicen un curso de CP (el de la Asociación de CP o el de Pallium),
por lo que todos sus integrantes están formados o en vías de formarse en dicha
especialidad.
4. 3. 3. 7. Relación entre CP y Oncología. Articulación de la Sección de Oncología
con dispositivos de CP existentes. Criterios de derivación
El entrevistado considera que los CP no deberían constituir un dispositivo
diferenciado respecto del de Oncología, y manifiesta que sería pertinente la incorporación
de un Médico Paliativista dentro de la Sección.
Respecto de la articulación con dispositivos de CP de otras instituciones, el Dr.
Jankilevich considera que los distintos efectores de salud pública deberían funcionar en
red, modalidad bajo la cual concibe la vinculación de la Sección de Oncología con los
dispositivos de CP de los Hospitales Udaondo, Tornú, Garraham, Posadas y Castex.
Refiere que la Sección de Oncología establece contacto con dichos dispositivos en
los casos en que, por razones de distancia geográfica, alguno de ellos resulta más
accesible al paciente, así como toda vez que éste requiere “mayor contención” (sic) que la
que puede ofrecérsele en la institución, tal como la que puede brindar la participación en
talleres u otras actividades sociales y recreativas de las que el Hospital no dispone. Por
último, el entrevistado menciona que la referencia a dichos dispositivos resulta asimismo
necesaria en caso de que el paciente requiera la intervención de “especialistas en
Psiquiatría que estén mejor formados que los del Hospital” (sic).
4. 3. 3. 8. Obstáculos y facilitadores en la asistencia de esta población
A juicio del Dr. Jankilevich, la implementación de dispositivos de asistencia para
esta población se enfrenta a “obstáculos humanos” (sic) –esto es, “gente no muy
progresista” (sic)–, y se encuentra asimismo favorecida por la presencia de “facilitadores
humanos” (sic). No identifica obstáculos ni facilitadores de otra índole.
4. 3. 3. 9. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por la Sección
de Oncología a las necesidades de esta población
Interrogado acerca de si considera satisfactoria y específica la respuesta aportada
a las necesidades de esta población, el entrevistado responde que “en rasgos generales,
sí” (sic), aunque señala atinadamente que “esta pregunta deberían contestarla los mismos
pacientes” (sic).
Sitúa, sin embargo, la siguiente falencia: “no tenemos muy organizadas las visitas
posteriores al fallecimiento” (sic). A pesar de lo cual, refiere que el entorno afectivo del
paciente sostiene un intenso vínculo con el Hospital durante su proceso de duelo, tal
como lo demostraría el hecho de que “continúa concurriendo a la institución para realizar
tratamiento preventivo del cáncer” (sic).
4. 3. 4. Análisis de la situación de los CP en el efector
El Hospital no dispone de un dispositivo de CP con estructura propia, sino de un
conjunto de profesionales formados o interesados en la temática, pertenecientes a
distintas áreas de la institución, que intentan sostener la asistencia de esta población.
Según los términos de uno de los entrevistados, este conjunto de profesionales
posee el funcionamiento de una “red virtual” (sic) o de una “estructura en mosaico” (sic),
expresiones que revelan claramente la carencia de una entidad clara, así como las
características de una articulación que no alcanza a conformar un dispositivo
interdisciplinario y que posee dificultades para unificar los criterios terapéuticos
(fundamentalmente, los relativos a la implementación del tratamiento analgésico) y para
coordinar las actividades asistenciales realizadas por sus integrantes, determinando
discontinuidades en el seguimiento de los pacientes que pasan de un nivel de asistencia a
otro (consultorios externos, internación).
El acceso de los pacientes a la atención por parte de dicha “red” está mediado por
la solicitud de interconsulta, por lo que se encuentra sujeto además a los variados criterios
clínicos de los demás profesionales del Hospital, hecho que dificulta en muchos casos la
posibilidad de una intervención temprana.
La “red” descripta no brinda atención domiciliaria ni asistencia en las problemáticas
relativas al proceso de duelo.
Lo expuesto señala que la atención de esta población se encuentra sostenida por
la iniciativa y esfuerzo personal de ciertos profesionales, en ausencia de una clara política
institucional que rija las modalidades de su implementación. Esta ausencia resulta notoria,
por otra parte, en las contradicciones presentadas en la encuesta respondida por la
Dirección del Hospital respecto de esta temática.
4. 4. Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández”
4. 4. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Jorge Lemus, Director del Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo de
CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
amenazantes para la vida
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
SÍ
Funciona como parte de la Sección
de Oncología
 1 Médico Clínico y Oncólogo
 1 Psicólogo
Ninguno de los dos profesionales ha
sido asignado a la especialidad
NO
NO
NO


Servicio de Dolor
Atención por parte de
profesionales formados en CP no
asignados específicamente a la
especialidad
 Creación de un Grupo de
Trabajo en CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones


Consultorios externos
Abordaje de problemáticas
psicológicas del paciente y su
familia
 Abordaje de problemáticas
sociales del paciente y su familia
–
SÍ – Justificación: “Facilita la
atención de pacientes terminales”
(sic)
SÍ
Clorhidrato de Morfina (solución
oral)
–
Todos los pacientes asistidos
“Sería óptimo que se implementara
este dispositivo en la mayoría de los
hospitales” (sic)
Nota: La encuesta fue firmada por el Dr. Miguel A. Schiavone, Subdirector Médico, y el Dr. Adolfo
Marantz, Jefe del Servicio de Oncología.
4. 4. 2. Entrevista a la Dra. Fernanda Carro, referente en CP
4. 4. 2. 1. Concepción acerca de los CP
La Dra. Carro define a los CP como “el cuidado de pacientes con enfermedades
crónicas avanzadas, mediante un enfoque global, abarcativo, que contempla los aspectos
físicos y psicosociales de su problemática” (sic).
4. 4. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente
Informa que el dispositivo está constituido sólo por dos profesionales: la
entrevistada, Médica Clínica y Oncóloga, que trabaja en la especialidad con dedicación
parcial dentro del Servicio de Oncología, y una Psicóloga que se desempeña en dicho
Servicio ad-honorem. Ambas profesionales poseen formación en CP.
Respecto de su propia inserción institucional, la Dra. Carro detalla que se
desempeña como Médica de Guardia del Hospital y que, habiendo obtenido
recientemente una extensión de su carga horaria de 24 a 30 hs. semanales, comenzó a
emplear dichas horas adicionales a la asistencia en CP, tarea que hasta entonces venía
desarrollando ad-honorem.
Comenta que la Dirección del Hospital está actualmente evaluando el proyecto de
constituir un Grupo de Trabajo en CP, mediante la incorporación de nuevos recursos
humanos.
4. 4. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente
La Dra. Carro comenta que, previo a su decisión de implementar el dispositivo
actualmente vigente bajo las condiciones detalladas en el acápite anterior, el Hospital no
disponía de un recurso similar.
4. 4. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente
La entrevistada realiza las siguientes actividades asistenciales en el marco de la
especialidad: interconsulta en salas de internación, consultorios externos y atención bajo
modalidad de hospital de día durante la jornada laboral en el contexto de la Guardia
Externa. Agrega que ofrece su número telefónico personal a todos los pacientes asistidos,
como vía de seguimiento y consulta eventualmente disponible en caso de urgencia.
Los pacientes acceden a dichas modalidades asistenciales por solicitud de
interconsulta o por derivación directa de otro profesional, y reciben atención ambulatoria
mediante la obtención de un turno en el Servicio de Oncología. La Dra. Carro realiza una
primera evaluación en la que establece “la problemática fundamental del paciente” (sic) y,
en caso de detectar la necesidad de intervención psicoterapéutica, instrumenta la
derivación a la Psicóloga que participa del dispositivo de CP. Si bien dicha profesional
realiza en algunas ocasiones asistencia en duelo, la Dra. Carro comenta que el dispositivo
posee el objetivo de “crecer en el abordaje familiar” (sic), ya que en la actualidad dicho
abordaje no está suficientemente extendido debido a “déficit de tiempo” (sic).
4. 4. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP
La entrevistada informa que los pacientes asistidos padecen patologías en su
mayor parte oncológicas, si bien el dispositivo recibe además un pequeño porcentaje de
pacientes con patologías respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
principalmente).
4. 4. 2. 6. Relación entre CP y Oncología
Aunque el dispositivo del que participa se encuentra inserto dentro del Servicio de
Oncología, la Dra. Carro considera que los CP deberían ser instrumentados por
profesionales con una sólida formación en Clínica Médica y constituir dispositivos de
atención independientes del Servicio de Oncología, ya que ambas especialidades
“comportan enfoques distintos si bien deben trabajar en forma paralela” (sic).
4. 4. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital
La entrevistada considera que resultaría relevante la intervención de Psiquiatría en
la atención de esta población de pacientes, no obstante lo cual refiere que por el momento
sólo un Psiquiatra, perteneciente al área de Toxicología del Hospital, ha respondido
favorablemente a sus solicitudes de interconsulta. Comenta que dicho profesional se
encuentra “sobrecargado de trabajo” (sic), por lo que resulta dificultoso contar
regularmente con su colaboración, razón por la cual “se está intentando que se le asignen
algunas horas profesionales al Servicio de Oncología” (sic) con el objetivo de facilitar su
inserción en el dispositivo.
4. 4. 2. 8. Tratamiento analgésico
La Dra. Carro refiere que, en caso de que el paciente requiera la indicación de
opioides, sólo se dispone de Clorhidrato de Morfina (solución oral al 2%o), dado que es la
única droga que provee el Hospital. Explica que, en consecuencia, no se cuenta con la
posibilidad de realizar rotación de opioides a menos que el paciente pueda costear la
compra de otras drogas.
Esta limitación determina, a juicio de la entrevistada, una dificultad para la
implementación del tratamiento analgésico. Comenta que se están evaluando
posibilidades de abastecimiento de otros medicamentos tales como Oxicodona y
Metadona en forma conjunta con los referentes de la especialidad pertenecientes a otros
Hospitales públicos, por medio de la conformación de una red de CP.2
4. 4. 2. 9. Obstáculos y facilitadores
La Dra. Carro reconoce en la falta de horas profesionales asignadas a la
especialidad el principal obstáculo para el desarrollo del dispositivo de CP.
Comenta que, bajo las actuales condiciones de su inserción institucional, no
identifica ningún factor facilitador de la tarea. Dice al respecto: “Estoy prácticamente sola,
no tengo ni con quién discutir acerca de un paciente, no tengo pares” (sic).
2
La conformación de esta Red de Cuidados Paliativos es un hecho de relevancia en el ámbito de los
Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La modalidad de funcionamiento de la misma y los
objetivos de su fundación serán retomados luego, conjuntamente con la evaluación de su repercusión.
4. 4. 2. 10. Nivel de satisfacción de la respuesta dada por el dispositivo de CP a las
necesidades de los pacientes
Respecto de la asistencia brindada por el dispositivo, la Dra. Carro comenta:
“estamos muy lejos de lograr lo que me gustaría, pero el enfoque propio de los CP está
presente, los pacientes sienten un cambio abismal en la forma de ser atendidos, por lo
que se van muy satisfechos y agradecidos” (sic).
4. 4. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector
El Hospital no cuenta con un dispositivo de CP específico, sino con el recurso de
dos profesionales (una Médica Clínica y Oncóloga y una Psicóloga) formados en la
especialidad, que emplean parte de sus horas profesionales a la asistencia de esta
población de pacientes.
La Dirección del Hospital considera que este recurso constituye en sí un
dispositivo, a pesar de lo cual señala el proyecto de conformar un Grupo de Trabajo en
CP, a cuyo fin prevé la incorporación de una mayor dotación de recursos humanos
formados en la especialidad. A lo largo de la entrevista, la Dra. Carro pone de manifiesto
la actual insuficiencia de profesionales respecto de la demanda de asistencia planteada
por esta población de pacientes, e identifica esta situación como uno de los principales
obstáculos de la tarea.
Por otra parte, la entrevistada sitúa, en tanto dificultad en la implementación del
tratamiento analgésico, la falta de disponibilidad de una variedad de opioides (el Hospital
sólo provee Clorhidrato de Morfina en solución oral), lo que imposibilita la rotación de esta
medicación, a menos que el paciente pueda solventar el costo de otras drogas.
4. 5. Hospital General de Agudos “Dr. José M. Penna”
4. 5. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Carlos Grasso Montán, Director del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo de
CP
SÍ
Grupo de Trabajo
 5 Médicos (no se especifica
especialidad)
 1 Enfermero
 1 Psicólogo
 4 Trabajadores Sociales
 1 Farmacéutico
 1 Sacerdote
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
amenazantes para la vida
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones
Ninguno de los profesionales está
asignado a la especialidad.
NO
NO
NO
Derivación a dispositivos de CP de
otras instituciones
Conformación de Grupo de
Voluntariado
 Interconsulta en sala (no posee
camas de internación propias)
 Consultorios externos
 Asistencia domiciliaria
(excepcionalmente)
 Abordaje de problemáticas
psicológicas del paciente y su
familia
 Abordaje de problemáticas
sociales del paciente y su familia
 Asistencia en duelo
Charlas informativas dirigidas a
profesionales a nivel intrahospitalario
NO – Justificación: “Falta de
recursos (horas profesionales,
insumos, movilidad) y falta de
cobertura legal” (sic)
SÍ
NO – Justificación: “Falta de
acondicionamiento adecuado,
aunque existen profesionales
capacitados para su elaboración”
(sic).
 Compra directa
 Compra por Cooperadora
 Pacientes internados
 Pacientes ambulatorios
(excepcionalmente)
 Conveniencia de incluir el
dispositivo de CP en la estructura
del organigrama hospitalario.
 Necesidad de incorporar horas
profesionales para la especialidad.
 Necesidad de garantizar la
provisión de opioides a todos los
pacientes asistidos, e
independientemente del lugar de
residencia.
4. 5. 2. Entrevista a la Lic. Liliana Cucut (Trabajadora Social), la Lic. Evelina Carrizo
(Trabajadora Social) y la Dra. Imbroglia (Médica Clínica), referentes en CP
4. 5. 2. 1. Concepción acerca de los CP
Las entrevistadas definen los CP como “el cuidado activo y total de pacientes con
enfermedades avanzadas” (sic). Señalan su desacuerdo con lo estipulado por el
Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), que restringe la intervención de
esta modalidad asistencial a aquellos pacientes cuya expectativa de vida no supere los
seis meses, y subrayan la pertinencia de incluir el enfoque de los CP en el
acompañamiento de los tratamientos curativos, así como frente a enfermedades crónicas
de larga duración, con el fin de “apuntar al confort por medio del alivio de los síntomas”
(sic).
4. 5. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente
El dispositivo de CP implementado responde a la estructura funcional de un Grupo
de Trabajo dependiente del Departamento de Medicina y es coordinado formalmente por
el jefe de Clínica Médica del Hospital.
De acuerdo a lo detallado por las entrevistadas, el Grupo de Trabajo se encuentra
actualmente constituido por los siguientes integrantes: cinco Médicos (un Médico Clínico
de Planta, un Médico Anestesista de Planta, un Médico Titular de Guardia y dos
Concurrentes), un Enfermero que posee un módulo horario semanal asignado a la
especialidad, dos Trabajadores Sociales de Planta, una Psicóloga concurrente, un
Farmacéutico y un Sacerdote, sin asignación a la especialidad. Al momento de la
entrevista, participan además dos Residentes de Trabajo Social, que se encuentran
realizando una rotación por el dispositivo.
Las entrevistadas señalan que sólo algunos de los profesionales mencionados
poseen formación específica en la especialidad, y que ninguno de ellos ha sido nombrado
en la especialidad ni participa del dispositivo con dedicación exclusiva, situación que
denuncian como una gran dificultad a la hora de intentar ofrecer un compromiso sostenido
con la tarea. Explican que el afrontamiento de dicha dificultad conlleva un esfuerzo
personal por parte de los profesionales, quienes deben repartir sus horas de trabajo entre
su participación en el dispositivo y otras actividades en el Hospital. Comentan, sin
embargo, que en forma reciente se ha intentado resolver parcialmente dicha situación
mediante la asignación adicional de “2 ½ guardias” para el Grupo de Trabajo, renta
equivalente a 60 horas semanales que se reparte entre todos sus integrantes.
El Grupo de Trabajo ha conseguido recientemente además el otorgamiento de un
lugar físico propio dentro del Hospital. El mismo está siendo refaccionado mediante el
esfuerzo y la iniciativa personal de los profesionales que integran el dispositivo y gracias a
la colaboración de la comunidad, en el seno de la cual han logrado establecer una sólida
inserción.
4. 5. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente
El Grupo de Trabajo se encuentra aún en una etapa de organización y crecimiento.
Se ha constituido por iniciativa personal de la Lic. Cucut (Trabajadora Social) y de la Lic.
Guerrero (Enfermera), quienes convocaron la participación de los demás profesionales
que actualmente integran el dispositivo.
4. 5. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente
El Grupo de Trabajo funciona fundamentalmente como interconsultor en sala (no
posee camas de internación propias). Las entrevistadas anuncian la intención de
incorporar la atención por Consultorios externos, pues si bien actualmente asisten a
algunos pacientes en forma ambulatoria, dicha actividad no se realiza en forma extendida
ni se encuentra formalizada. Prevén que la finalización del acondicionamiento del espacio
físico posibilitará la adecuada concreción de dicho proyecto. Hasta tanto sea posible
ampliar la asistencia a una mayor cantidad de pacientes ambulatorios, el Grupo de
Trabajo realiza derivaciones a dispositivos de CP de otras instituciones.
Las entrevistadas definen la unidad de tratamiento como conformada por el
paciente y su familia, y refieren abocarse fuertemente al abordaje de las problemáticas
psicosociales que la unidad de tratamiento plantea, apuntando especialmente a lograr un
adecuado manejo de la información regido por el respeto al Principio ético de Autonomía.
Tras el fallecimiento del paciente, el Grupo de Trabajo realiza una llamada
telefónica a los familiares con la intención de ofrecer apoyo y contención en el proceso de
duelo. En los casos en que surge una demanda de asistencia, la Psicóloga que participa
del dispositivo brinda tratamiento o acompañamiento, según sea necesario. Sin embargo,
las entrevistadas señalan que el abordaje de la problemática del duelo “no está
sistematizado” (sic).
4. 5. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP
El Grupo de Trabajo atiende aproximadamente 16 consultas semanales. Los
pacientes asistidos presentan preponderantemente enfermedades oncológicas, si bien se
está incorporando en forma progresiva la atención de pacientes que padecen otras
dolencias crónicas (enfermedad del tejido conectivo, enfermedades cardíacas, VIH, etc.).
4. 5. 2. 6. Relación entre CP y Oncología
Dada la pertinencia de la intervención del Grupo de Trabajo en la atención de
pacientes con patologías no oncológicas, las entrevistadas acuerdan en la necesidad de
constituir el dispositivo como una instancia diferenciada respecto del Servicio de
Oncología, lo cual motiva la solicitud de su inserción bajo la dependencia formal del
Departamento de Medicina.
4. 5. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital
Las entrevistadas recalcan la necesidad de que el dispositivo trabaje en forma
coordinada con las demás áreas del hospital, articulación que se logra en algunos casos
(vg. el Servicio de Kinesiología) y que se torna muy dificultosa en otros, situación esta
última que se plantea fundamentalmente con del Servicio de Oncología. Lo describen
como un servicio “muy problemático” (sic), con el que resulta difícil entablar un diálogo, y
aclaran que dicha dificultad no es exclusiva del Grupo de Trabajo sino que es compartida
por las demás áreas del Hospital. Esta coyuntura imposibilita establecer un trabajo
conjunto, lo que constituye un gran obstáculo para la asistencia de los pacientes con
enfermedades oncológicas.
En función de dicha situación, y dada además la pertinencia de la intervención del
Grupo de Trabajo en la atención de pacientes con otro tipo de patologías, las
entrevistadas acordaron en la necesidad de constituir el dispositivo como una instancia
diferenciada respecto del Servicio de Oncología, lo cual motivó la solicitud de su inserción
bajo la dependencia formal del Departamento de Medicina.
4. 5. 2. 8. Tratamiento analgésico
Las entrevistadas señalan que la implementación del tratamiento analgésico con
opioides resulta altamente problemático, puesto que el Hospital provee Clorhidrato de
Morfina en jarabe o ampollas únicamente a los pacientes internados, medicación de la
que se abastece por medio de compra directa. La falta de disponibilidad de otras drogas y
la ausencia de suministro a los pacientes ambulatorios constituye uno de los más graves
problemas que enfrenta el Grupo de Trabajo. Las entrevistadas se muestran
particularmente preocupadas por esta situación, ya que anticipan la imposibilidad de
producción de presentaciones farmacológicas de opioides en el Hospital dado que la
institución “no cuenta con las condiciones infraestructurales necesarias” (sic).
4. 5. 2. 9. Obstáculos y facilitadores
Tal como fue detallado en acápites anteriores, las entrevistadas identifican los
siguientes obstáculos en el desarrollo de la actividad asistencial del Grupo de Trabajo:
insuficiente dotación de horas profesionales asignadas a la especialidad, dificultades en la
articulación con algunas áreas del Hospital (principalmente, el Servicio de Oncología) y
deficiente disponibilidad y suministro de la medicación opioide. Agregan que el Área de
Mantenimiento del Hospital ofrece escasa colaboración en el acondicionamiento de los
recursos infraestructurales, tarea para la cual el dispositivo apela por tanto a “la ayuda
desinteresada de la comunidad” (sic).
En contrapartida, señalan la existencia de algunos factores facilitadores para la
tarea, entre los que mencionan: buena disposición de los profesionales comprometidos y
de la Dirección del Hospital hacia las necesidades del dispositivo, respuesta favorable de
los profesionales de algunas de las demás áreas del Hospital a las intervenciones
propuestas, excelente relación de los integrantes, e inexistencia en el hospital de otro
dispositivo que responda a las necesidades de esta población de pacientes.
4. 5. 2. 10. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el
dispositivo de CP a las necesidades de esta población
Las entrevistadas consideran que la respuesta dada por el Grupo de Trabajo a las
necesidades de esta población de pacientes resulta satisfactoria y específica. Dicen: “se
les da un lugar al paciente y a su familia desde una perspectiva distinta” (sic).
4. 15. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector
El Hospital dispone de un Grupo de Trabajo en CP, dispositivo pionero en el
contexto de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El mismo constituye una de las dos
actuales sedes de la Residencia Post-Básica Interdisciplinaria en CP de la Secretaría de
Salud y desarrolla una intensa actividad docente, conjuntamente con la Asociación
Pallium Latinoamérica, Organización no Gubernamental de la que varios integrantes del
Grupo de Trabajo forman parte. En función de su trayectoria y de su rol educativo, el
dispositivo constituye un centro de referencia en la especialidad.
El Grupo de Trabajo está inserto dentro del Equipo de Oncología del Hospital y no
posee
sala
de
internación
propia.
Se
informa
acerca
del
proyecto
de
su
redimensionamiento para constituir un Equipo directamente dependiente de Clínica
Médica, con la asignación de camas de internación.
El dispositivo no ofrece atención domiciliaria. Respecto de la posibilidad de
implementar esta modalidad asistencial, se plantea un disenso entre la Dirección del
Hospital, que evalúa viable su instrumentación, y el Dr. Eisenchlas, quien considera que
“por el momento no hay posibilidades de realizar internación domiciliaria desde el Hospital
en forma directa” (sic) debido a la falta de recursos humanos y de las condiciones legales
para su realización.
Al no brindar atención domiciliaria desde el Hospital, el Grupo de Trabajo procura
la continuidad de los cuidados apelando a otros recursos, entre los cuales cabe destacar
la derivación a Pallium Latinoamérica.
La dirección del Hospital y el profesional entrevistado acuerdan al identificar las
dificultades relativas a la provisión de analgésicos opioides como un obstáculo en la
asistencia de esta población cuyo abordaje se impone como prioritario. El Hospital provee
Clorhidrato de Morfina en ampollas sólo a los pacientes internados. En opinión del Dr.
Eisenchlas, resulta imprescindible no sólo la extensión del suministro a todos los
pacientes asistidos, sino también –y en primer lugar– el abastecimiento de presentaciones
de dicha droga en solución oral.
4.16. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”
4.16.1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Moisés Rosemberg, Director del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo
de CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
NO
–
–
–
–
–

Derivación a servicios de CP
de otras instituciones.

amenazantes para la vida

VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
SI.
–
–
NO. Recursos actuales insuficientes.
SI
NO. Falta de recursos.



XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones
Atención por parte de
profesionales especializados
en CP sin nombramiento en
la especialidad.
Ventilación mecánica no
invasiva.
Apertura de ayuda médica.
Solicitud al Ministerio de
Salud de la CABA.
Negativa y derivación al
Ministerio de Desarrollo
Social de la Nación.
- Es importante no limitar o encasillar
el tratamiento paliativo al tratamiento
del dolor. Hay patologías
respiratorias progresivas e
incapacitantes que requieren
enfoques multidisciplinarios.
4.16.2. Análisis de los datos del cuestionario a la dirección del efector
Sin lugar a dudas es necesario una adecuación de los cuidados paliativos según la
especialidad del efector y las patologías respiratorias progresivas e incapacitantes, tal
como lo describe en la encuesta la dirección del hospital, en la mayoría de los casos no
requiere trata miento del dolor que tan asociado esta con la idea que generalmente se
maneja de los cuidados paliativos. La ventilación mecánica no invasiva es una propuesta
del efector a la práctica de una medicina más humanizada.
La falta de recursos para la provisión de tubos o mochilas de oxígeno domiciliario,
entre otros insumos y medicamentos, es un obstáculo cuya remoción redundarían en un
mejoramiento de la calidad de vida de un gran número de pacientes.
4.17. Hospital Gral. de Infecciosas “Francisco Muñiz”
4.17.1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. José E. Del Mármol, Director del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo
de CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas
y amenazantes para la vida
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación
de opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones
NO
–
–
–
–
–

Atención general de pacientes
terminales.
 Interconsulta
 Abordaje de problemáticas
psicológicas del paciente.
 Abordaje de problemáticas
sociales del paciente
 Problemáticas sociales de la
familia
 Asistencia religiosa.
NO. Dada la índole del hospital no
son muchos los pacientes que
requieren CP.
–
–
NO. El hospital no cuenta con
mecanismos de atención
extrahospitalaria.
En contados casos , cuando el
cuadro lo requiere
SI, Clorhidrato de morfina solución
oral, ampollas y jarabes
A pacientes internados
-
4.17.2. Análisis de los datos del cuestionario a la dirección del efector
La dirección del hospital Muñiz informa que no tiene como proyecto crear un
dispositivo de CP, y da como explicación que “dada la índole del hospital, no son muchos
los pacientes que requieren de cuidados paliativos. Sin embargo más adelante se señala
que realizan atención general a pacientes terminales. Cotejando esta información con los
datos de los Movimientos Hospitalarios 2006, aparece la tasa de mortalidad del Hospital
Muñiz como la segunda más alta entre el resto de los 33 hospitales, con un 9,12%,
cuando la media es de 3,89%.
En cuanto a la internación domiciliaria, se informa que el hospital no cuenta con
atención extrahospitalaria. De hecho al ser un efector especializado es coherente que así
sea, porque de lo contrario deberían contar con móviles para poder dar atención en todo
el territorio de la ciudad autónoma.
4.18. Hospital Municipal del Quemado
4.18.1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Juan Carlos Ortega, Director del
Hospital
I. El Hospital posee dispositivo de CP
II. Estructura funcional del dispositivo de CP
III. Profesionales integrantes del dispositivo de
CP
IV. El dispositivo de CP cuenta con
voluntariado
V. El dispositivo de CP participa del sistema
de Residencia Post-Básica en CP de la
Secretaría de Salud del GCABA
VI. El dispositivo de CP posee sistema de
concurrencia
VII.a. Otros recursos para el tratamiento de
pacientes con enfermedades progresivas y
amenazantes para la vida
VII.b. Proyectos relacionados con los CP
VIII. Tareas asistenciales realizadas por el
dispositivo de CP
IX. Actividades de formación realizadas por el
dispositivo de CP
X. Viabilidad de implementar dispositivo de
atención domiciliaria
XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de
opioides
XII. Elaboración de presentaciones
farmacológicas de opioides
XIII. Otros modos de provisión de opioides
XIV. Suministro de opioides
XV. Observaciones
NO
–
–
–
–
–
Ninguno
NO
–
–
NO. Los quemados precisan
atención institucionalizada.
SI. Es un excelente analgésico para
nuestra especialidad.
NO. Se compran
Licitaciones o Fondos de
Emergencia.
A pacientes internados.
Sería muy importante para nuestro
hospital desarrollar el área de CP,
pero dado que genera polémica y
disparidad de criterios se requiere
apoyo en su implementación, y su
alcance.
4.18.2. Análisis de los datos del cuestionario a la dirección del efector
Sin lugar a dudas las personas atendidas en este efector tienen necesidades
particularísimas para la atención de su situación de salud y los requerimientos de
analgesia son ineludibles, desgraciadamente la farmacia de este efector no está
elaborando las distintas presentaciones que mitigan las molestias colaterales que conlleva
la utilización de opioides, tal como se presentan en el mercado farmacéutico. En los
dichos del director del hospital se desliza el comentario sobre las distintas opiniones que
genera conformar un dispositivo de CP quizás por relacionar esta especialidad con un mal
pronostico de pacientes internados, cuando en realidad debería asociarse a un conjunto
de acciones médicas, de enfermería, farmacéuticas, psicológicas, sociales, espirituales,
entre otros, que mejoran la calidad de vida de las personas con padecimientos. Estos
cuidados tienen entre sus objetivos controlar los síntomas, y entender y aliviar el
sufrimiento por el cual pasan indefectiblemente los pacientes, sus familias y su entorno
afectivo. También en el formulario se menciona el Comité de Ética que debería actuar
como un espacio donde se discutan las distintas alternativas de pacientes con pronóstico
reservado.