ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RELEVADA A continuación se presentan los resultados de la investigación por efector, comenzando por los hospitales generales de agudos que figuran por orden alfabético, a continuación los hospitales especializados con dispositivos de CP y los tres hospitales que, según nuestros criterios, deberían contar con este tipo de dispositivo y fueron incluidos en la muestra. Estos datos se obtuvieron mediante las encuestas dirigidas a los Directores y las entrevistas a los referentes de CP y/u Oncología, las cuales fueron realizadas en su mayor parte entre el 26 de octubre y el 22 de noviembre de 2006. 4. 1. Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” 4. 1. 1. Resultados de la encuesta dirigida a la Dra. Diana Galimberti, Directora del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida SÍ Equipo o Grupo de Trabajo 2 Médicos concurrentes de Oncología 1 Enfermero 1 Psicólogo 1 Trabajador Social (coordinador) 2 Nutricionistas Los profesionales no poseen asignación en la especialidad NO NO NO Servicio de Dolor Atención por parte de profesionales formados en CP no asignados específicamente a la especialidad Derivación a dispositivos de CP VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones de otras instituciones Otorgar al Grupo de Trabajo la estructura de Equipo Implementar atención domiciliaria Interconsulta en sala (no posee camas de internación propias) Consultorios externos Abordaje de problemáticas psicológicas del paciente y su familia Abordaje de problemáticas sociales del paciente y su familia Asistencia en duelo Cursos dirigidos a profesionales a nivel intrahospitalario Cursos dirigidos a profesionales a nivel extrahospitalario SÍ - Justificación: impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes con una adecuada relación costo-beneficio SÍ Clorhidrato de Morfina (solución oral) Metadona (solución oral) Tramadol (solución oral) NO Todos los pacientes asistidos sin cobertura social “Es necesaria la provisión de recurso humano capacitado y nombrado para el área; sería oportuna la implementación de un servicio de asistencia domiciliaria” (sic) 4. 1. 2. Entrevista a la Lic. Ana Soriano (Trabajadora Social), Coordinadora del dispositivo de CP 4. 1. 2. 1. Concepción acerca de los CP La Lic. Soriano define los CP como “la atención integral de pacientes y familias que afrontan una enfermedad que pone en serio riesgo la vida”. Señala que, tal como lo indica el sentido en que fue modificada la definición de la OMS, los CP implican un trabajo paralelo con los tratamientos curativos (oncológicos, en caso de patologías neoplásicas) que se va incrementando a medida que la enfermedad avanza. 4. 1. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente El dispositivo existente responde a la estructura funcional de un Grupo de Trabajo y depende directamente de la Dirección del Hospital. La Lic. Soriano sostiene que dicha dependencia directa resulta exigible por el hecho de tratarse de un grupo interdisciplinario que, de no estructurarse de ese modo, presentaría dependencias cruzadas. Actualmente, el Grupo de Trabajo se encuentra conformado por la Lic. Soriano, Trabajadora Social y coordinadora, dos Médicos Concurrentes de Oncología, un Psicólogo Concurrente con experiencia en CP, un Enfermero de Planta, dos Nutricionistas de Planta y el Capellán del Hospital. Los profesionales integrantes se desempeñan en el dispositivo con dedicación parcial y sin una asignación formal a la especialidad. El Grupo de Trabajo cuenta con un espacio físico diferenciado dentro del Hospital, que emplea para la atención ambulatoria. No posee camas de internación propias. 4. 1. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente La entrevistada relata que el Grupo de Trabajo se creó oficialmente en octubre de 2003, luego de que la Dirección aprobara un proyecto que ella misma elaboró. Comenta que ejerce la coordinación del dispositivo desde sus orígenes, mientras que la composición se ha ido modificando a través del tiempo en lo que respecta a sus demás integrantes. 4. 1. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente El Grupo de Trabajo funciona como un equipo de soporte que asiste a pacientes en forma ambulatoria y en sala, mayormente por derivación de los distintos servicios del Hospital y, en algunos casos, por demanda directa. En consonancia con su definición de los CP, la Lic. Soriano ubica al paciente y su familia como unidad de tratamiento, y sostiene que el paciente siempre es evaluado conjuntamente con su grupo de pertenencia. Comenta que el dispositivo ofrece asistencia en duelo para los familiares de los pacientes fallecidos, aunque señala que esta oferta no es aceptada en la generalidad de los casos, debido a la renuencia de los familiares a seguir concurriendo al Hospital tras el fallecimiento de su ser querido. Además de las tareas asistenciales mencionadas, el Grupo de Trabajo dirige actividades de formación a nivel intra y extrahospitalario. 4. 1. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP De acuerdo a las estimaciones de la entrevistada, el dispositivo atiende aproximadamente unos 30 pacientes al mes, si bien declara que resulta difícil llevar las estadísticas de las prestaciones debido a la “falta de tiempo”. En su mayor parte, los pacientes asistidos padecen cáncer y son derivados por el Servicio de Oncología. De hecho, el proyecto original del Grupo de Trabajo acotaba su responsabilidad a la atención de pacientes oncológicos. Sin embargo, actualmente el dispositivo recibe derivaciones de algunos pacientes con VIH o ancianos que requieren cuidados de fin de vida. 4. 1. 2. 6. Relación entre CP y Oncología Tratándose de una especialidad interdisciplinaria por definición, y en función de la pertinencia de su intervención en la asistencia de pacientes no oncológicos, la entrevistada considera que los CP deben constituir dispositivos diferenciados respecto de los de Oncología. 4. 1. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital La Lic. Soriano refiere que el Grupo de Trabajo mantiene una buena relación con las demás áreas del Hospital, y considera que todo dispositivo de CP debe trabajar en forma interconectada con Oncología y otros servicios. A pesar de que, según sostiene la entrevistada, el dispositivo establece una adecuada articulación con las demás áreas del Hospital, la misma considera que resultaría conveniente la incorporación, dentro del mismo dispositivo, de profesionales de disciplinas actualmente no incluidas, tales como Farmacia y Kinesiología. 4. 1. 2. 8. Tratamiento analgésico En concordancia con lo expresado por la encuesta dirigida a la Dirección, la Lic. Soriano refiere que la política institucional avala la indicación de opioides y que el Hospital los suministra en forma gratuita a todo paciente internado o ambulatorio que no posea cobertura social, independientemente de que resida o no dentro del área programática. Detalla que el Grupo de Trabajo utiliza los siguientes opioides para el tratamiento del dolor: Clorhidrato de Morfina, Tramadol, Oxicodona (cuando esta medicación se encuentra disponible en Farmacia) y, en los casos de intolerancia a la Morfina, Metadona. La entrevistada aclara que el Hospital no produce esta última medicación y que se abastece de ella por compra directa, información que contraría lo indicado por la Dirección en la encuesta. Refiere que la implementación del tratamiento analgésico presenta dificultades sólo cuando se indican medicaciones distintas de la Morfina para el control del dolor severo. Comenta que éste es un problema que se plantea con los tratamientos propuestos por el Servicio de Dolor del Hospital, “que utiliza drogas muy caras que la gente no puede comprar”. Señala que, en función de las dificultades para el abastecimiento de otro tipo de medicamentos, el Grupo de Trabajo en CP propicia la utilización de Morfina y procura “desmitificar” (sic) dicha droga1. 4. 1. 2. 9. Obstáculos y facilitadores La Lic. Soriano considera la “falta de conocimiento de los médicos acerca de los CP” (sic) como uno de los principales obstáculos que se presentan a la hora de implementar esta modalidad asistencial. Por ello, sostiene que los CP deberían incluirse en el programa de formación de grado de la carrera de Medicina, “de modo que a los médicos les enseñen que, además de curar, su función es cuidar” (sic). Otro obstáculo identificado por la entrevistada reside en la falta de recursos humanos asignados con dedicación exclusiva a la especialidad. Comenta en este punto que se encuentra a la espera de una extensión de su propia carga horaria (de 24 a 40 hs.) y de la apertura a concurso para el nombramiento de un Oncólogo especializado en CP. En contrapartida a los obstáculos señalados, la Lic. Soriano menciona que el Grupo de Trabajo recibe un fuerte apoyo por parte de la Dirección y del Servicio de Clínica Médica del Hospital, apoyo que reconoce como un factor que facilitó la implementación del dispositivo y actualmente permite proyectar su continuidad y crecimiento. 4. 1. 2. 10. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el dispositivo de CP a las necesidades de esta población Si bien la Lic. Soriano sostiene que el Grupo de Trabajo da “una buena respuesta” (sic) a las necesidades de esta población de pacientes, refiere considerar que la misma “debería ser mejor” (sic). Comenta que dicho incremento en la calidad de atención 1 La Morfina es una droga que está acompañada de mitos, falsos conceptos y verdades a medias, en relación con su indicación, la población que la consume y sus efectos secundarios. Estos mitos pueden representar una barrera en su uso. Es posible que algunos de los siguientes argumentos se sustenten en estos mitos: “tomar Morfina significa que pronto voy a morir”, “no habrá nada más si vuelve el dolor”, “ me volveré adicto”, “me va a producir un paro cardíaco”. Es importante señalar que estos mitos no circulan exclusivamente en la población de pacientes, sino que una gran franja de profesionales sostienen la misma argumentación. resultaría factible si sus integrantes pudieran dedicarse a tiempo completo al desarrollo de esta tarea. 4. 1. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector El Hospital cuenta con un dispositivo de CP. El mismo posee la estructura funcional de un Grupo de Trabajo y se planifica su redimensionamiento como Equipo. Se informa que los profesionales que integran el dispositivo no poseen asignación en la especialidad y, en su mayor parte, participan de la tarea con dedicación parcial. Esta circunstancia, conjuntamente con la falta de una dotación mayor de recursos humanos abocados al área, es señalada por la entrevistada como uno de los principales obstáculos que se enfrentan a la hora de responder a las necesidades de esta población. El Grupo de Trabajo depende directamente de la Dirección del Hospital, dependencia que la entrevistada considera facilitadora de la autonomía y de la conformación interdisciplinaria del dispositivo. Tanto en la encuesta como a lo largo de la entrevista, se resalta la necesidad de contar con un sistema de atención domiciliaria, cuyo funcionamiento la Dirección del Hospital evalúa viable, proyectando su implementación para un futuro próximo. La entrevistada señala la presencia de dificultades en la instauración del tratamiento analgésico en los casos en que se requiere de la utilización de una medicación opioide distinta del Clorhidrato de Morfina, a pesar de que se informa acerca de la disponibilidad de otras drogas cuyas presentaciones farmacológicas se elaboran en el Hospital (Metadona, Tramadol) o se adquieren por compra directa. 4. 2. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” 4. 2. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Donato Spaccavento, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCBA VI. El dispositivo de CP posee sistema de NO – – – – – concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones Servicio de Dolor Derivación a dispositivos de CP de otras instituciones NO – – NO - Justificación: “Falta de personal entrenado para atención en CP “ (sic) SÍ Clorhidrato de Morfina (solución oral) Codeína (solución oral) NO Todos los pacientes asistidos sin cobertura social – 4. 2. 2. Entrevista a la Dra. Graciela Pascón, Jefa del Servicio de Oncología Dado que el Hospital no cuenta con un dispositivo o profesional referente en la especialidad de CP, se entrevista a la Jefa del Servicio de Oncología, Dra. Graciela Pascón. 4. 2. 2. 1. Pacientes asistidos por el Servicio de Oncología La Dra. Pascón refiere que el Servicio atiende en la actualidad aproximadamente 9.000 consultas anuales, entre pacientes ambulatorios e internados, de los cuales estima que un 30% se encuentra en una fase avanzada de su enfermedad oncológica. Señala que resulta difícil determinar la cantidad o porcentaje de pacientes que actualmente realizan tratamiento onco-específico con fines no curativos, puesto que existe una amplia población de pacientes a los que, aunque los tratamientos no puedan garantizarles una remisión completa, les aportan el beneficio de largos períodos libres de enfermedad. De todos modos, presume que cerca del 50% de los pacientes atendidos no podrá obtener una remisión completa de su enfermedad y, dentro de ese grupo, alrededor del 15% se encuentra, dada su condición clínica, sin posibilidades de recibir tratamiento onco-específico incluso con fines paliativos. 4. 2. 2. 2. Modalidades asistenciales implementadas conjuntamente con los tratamientos onco-específicos Interrogada acerca de si el Servicio instrumenta alguna modalidad asistencial diferente de los tratamientos onco-específicos, la entrevistada informa que los profesionales integrantes implementan el tratamiento analgésico con Clorhidrato de Morfina, pero que no cuentan con suficiente formación en relación con el manejo de medicación opioide. Dice al respecto: “Hacemos manejo del dolor, pero tocamos de oído” (sic). Refiere por tanto que, en los casos en que los profesionales del Servicio no logran obtener un adecuado control del dolor, realizan derivación al Dr. Batista, Médico Anestesiólogo del Hospital, quien recibe consultas por consultorios externos una vez a la semana. El Servicio no implementa otras modalidades asistenciales además de las mencionadas. 4. 2. 2. 3. Cambios históricos y proyectos relativos a la asistencia de esta población La Dra. Pascón relata que en 1992 ingresó al Servicio la Lic. en Psicología Inés Cao, cuya inserción institucional asumió la figura de Instructora de Programas Especiales. Dicha profesional organizó dentro del Servicio un Grupo de Trabajo en Psico-oncología, conjuntamente con otros dos Psicólogos que participaron ad-honorem del proyecto. Durante el tiempo en que dicho grupo operó, el Servicio pudo brindar cierto abordaje de las problemáticas psicológicas presentadas por los pacientes asistidos, pero al término de dos años la organizadora no obtuvo la renovación de su cargo, motivo por el cual el dispositivo dejó de funcionar. Tiempo después, la Dra. Pascón conformó dentro del Servicio un Grupo de Trabajo en CP, conjuntamente con otros dos profesionales que ofrecieron sus horas de trabajo ad-honorem: el Dr. Pablo Ingelmo, Médico Anestesista, y la Dra. Mariela Bertolino, Médica Clínica formada en la especialidad y actual coordinadora del dispositivo de CP del Hospital “Dr. Enrique Tornú”. Esta última inició a los profesionales que entonces integraban el Servicio en el manejo de la medicación opioide, fundamentalmente el Clorhidrato de Morfina, única droga entonces disponible en el Hospital. El Grupo de Trabajo funcionó durante aproximadamente dos años, tras lo cual, y no habiéndose obtenido las rentas para los profesionales honorarios, el dispositivo no pudo seguir siendo sostenido. Por último, la Dra. Pascón menciona que, durante su gestión anterior, el actual Director le solicitó que confeccionara, junto con otros profesionales del Hospital, un proyecto para la conformación de un nuevo Grupo de Trabajo en CP. La iniciativa no prosperó puesto que no contemplaba la incorporación de recursos humanos rentados y asignados al dispositivo, razón por la cual los profesionales convocados hicieron saber a la Dirección que el proyecto no resultaría viable. Desde entonces, no han vuelto a surgir iniciativas de impulsar o emprender nuevos proyectos relacionados con la especialidad. 4. 2. 2. 4. Relación del Servicio de Oncología con otras áreas del Hospital La entrevistada refiere que el Servicio no establece una relación muy fluida con las demás áreas del Hospital, a excepción de Anestesia, dada la estrecha vinculación con el Dr. Batista, especialista en el tratamiento del dolor. Por lo demás, la Dra. Pascón se muestra escéptica respecto de la posibilidad de que el intercambio con las demás áreas del Hospital redunde beneficios para la asistencia de los pacientes del Servicio. Comenta que se establece contacto con el Servicio de Clínica Médica toda vez que se intenta tramitar la internación de un paciente, pero señala que debido a la falta de camas dicha internación frecuentemente no puede realizarse, por lo que la articulación con dicho servicio no resulta muy efectiva. Agrega que la relación con la Guardia Externa del Hospital resulta muy conflictiva, dada la resistencia que dicho servicio opone a la internación de los pacientes oncológicos. 4. 2. 2. 5. Concepción acerca de los CP La Dra. Pascón concibe los CP como “una especialidad que se ocupa del paciente en su período terminal cuando, a pesar de que no se le puede ofrecer terapia específica para su enfermedad, se necesita sostener sus funciones vitales, su confort psicofísico y el de su familia” (sic). 4. 2. 2. 6. Formación en CP Ninguno de los profesionales que integran el Servicio de Oncología posee formación específica en CP. 4. 2. 2. 7. Relación entre CP y Oncología. Articulación del Servicio de Oncología con dispositivos de CP existentes. Criterios de derivación La Dra. Pascón considera que los CP deben constituir dispositivos de asistencia “anexos al Servicio de Oncología” (sic). Manifiesta que el Servicio sostiene actualmente una escasa relación con dispositivos de CP de otras instituciones. Comenta que se han realizado algunas derivaciones a la Unidad de CP del Hospital “Dr. Enrique Tornú”, con el objetivo de tramitar la internación de pacientes en mal estado general, con dificultades de índole social, que no contaban con la posibilidad de ser atendidos en el domicilio. El dispositivo mencionado es altamente valorado por la entrevistada, por la relación entablada con su coordinadora años atrás, y porque dicha unidad cuenta con sala de internación propia. Sin embargo, y dado que el criterio de derivación descripto requiere la posibilidad de internación, la Dra. Pascón evalúa que dicho recurso es restringido, debido a la limitada cantidad de camas de que dispone. Comenta al respecto que las derivaciones son infrecuentes puesto que se presume que dicho dispositivo “no da abasto” (sic). 4. 2. 2. 8. Obstáculos y facilitadores para la asistencia de esta población La Dra. Pascón reconoce los siguientes obstáculos a la hora de prestar asistencia a esta población: ausencia de recursos humanos rentados, formados y/o interesados en el área (Médicos Paliativistas, Enfermeros, Secretaria), escasez de lugar físico y falta de camas de internación. Tal como fue comentado anteriormente, este último obstáculo se ve agravado por la gran demanda de camas dentro de la institución y, en general, en todo el sistema de Salud Pública, así como por la resistencia opuesta a la internación de pacientes oncológicos por parte de la Guardia Externa del Hospital. La entrevistada no identifica ningún factor que dentro del Hospital facilite la implementación de dispositivos para el abordaje de las necesidades de esta población. Dice al respecto: “Mientras no se den las condiciones [recientemente descriptas], no podremos abarcar la asistencia en CP” (sic). 4. 2. 2. 9. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el Servicio de Oncología a las necesidades de esta población En función de lo expuesto, la Dra. Pascón concluye que la atención brindada por el Servicio resulta sólo parcialmente satisfactoria y específica respecto de las necesidades de esta población. Comenta en este punto lo siguiente: “si bien los pacientes están muy ligados a nosotros, cada vez que presentan una intercurrencia van y vienen de la Guardia al Servicio, ya que nosotros no disponemos de la infraestructura necesaria para asistirlos fuera del horario de atención ambulatoria”. 4. 2. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector El Hospital no cuenta con un dispositivo específico de CP. El Servicio de Oncología no dispone de profesionales formados en dicha especialidad. Recurre, en caso de ser necesario, a la colaboración de un Médico Anestesiólogo, especialista en el manejo del dolor, para la implementación del tratamiento analgésico. El Servicio no ofrece un abordaje de las problemáticas psico-sociales del paciente y su familia. A excepción de la articulación con el Servicio de Anestesia, el Servicio de Oncología posee una escasa vinculación con las demás áreas del Hospital, a las que rara vez consulta. La Dra. Pascón, Jefa del Servicio de Oncología, concibe los CP como “una especialidad que se ocupa del paciente en su período terminal” (sic), en función de lo cual podría inferirse que no considera necesaria la intervención de dicha modalidad asistencial durante los estadios tempranos de la enfermedad. La ausencia de recursos humanos rentados y formados en la especialidad, el insuficiente espacio físico, y la falta de camas de internación, constituyen, a juicio de la entrevistada, los principales obstáculos para la implementación de un dispositivo de asistencia en CP, el cual considera que debería estructurarse como un anexo del Servicio de Oncología. Por el momento, el Hospital no proyecta la implementación de nuevos dispositivos para la asistencia de las problemáticas de esta población y considera inviable la instrumentación de un servicio de internación domiciliaria debido a la “falta de personal entrenado para la atención en CP “(sic). La Dirección informa que el Hospital realiza, en caso de ser necesario, derivaciones a dispositivos de CP de otras instituciones. No obstante, la Dra. Pascón relativiza la disponibilidad de dicho recurso: situando en la necesidad de internación el principal criterio de derivación, argumenta que las derivaciones tienen pocas posibilidades de instrumentarse debido a la falta de camas de la especialidad en el Sistema de Salud del Gobierno de la Ciudad. En consecuencia, al no contarse con un dispositivo específico y al no concretarse la derivación a otras áreas del Hospital y/o a otras instituciones, parece quedar descubierta al menos una franja de las necesidades de la población de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida, así como también de las de su entorno afectivo. 4. 3. Hospital General de Agudos “Dr. Carlos G. Durand” 4. 3. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Tomás Di Pietro, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de SÍ Equipo(1) No responde NO NO SÍ Servicio de Dolor Internación Domiciliaria(2) Atención por parte de profesionales formados en CP no asignados específicamente a la especialidad Derivación a dispositivos de CP de otras instituciones Conformación de un Equipo de CP(3) Incorporación de “atención familiar post-mortem”(4) Interconsulta en sala (no posee camas de internación propias) Consultorios externos Hospital de Día Internación domiciliaria(5) Abordaje de problemáticas psicológicas del paciente y su familia Abordaje de problemáticas sociales del paciente y su familia Asistencia en duelo(6) Cursos dirigidos a profesionales a nivel intrahospitalario Cursos dirigidos a profesionales a nivel extrahospitalario NO – Justificación: “No están dadas las condiciones de horas médicas y administrativas para realizar actividad extramuros” (sic) (7) SÍ opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones Clorhidrato de Morfina (solución oral) Codeína (solución oral) Tramadol (solución oral) NO Pacientes internados y ambulatorios sin cobertura social “Todos los Hospitales Generales de Agudos deberían contar con recursos en CP que funcionen con estructura y normas propias” (sic) Nota: Surgen algunas contradicciones entre las respuestas aportadas. En primer lugar, la encuesta indica que el Hospital cuenta con un dispositivo de CP y que el mismo asume la estructura de un Equipo en el organigrama institucional(1). No obstante, se señala que existe el proyecto de conformar un Equipo de CP(3) y no se aporta información acerca de los profesionales que integrarían el dispositivo actual. En segundo lugar, a pesar de haber incluido entre las actuales tareas asistenciales la asistencia en duelo(6) y la atención domiciliaria(5), la Dirección manifiesta en la encuesta que existe el proyecto de incorporar a las prestaciones del dispositivo la “atención familiar post-mortem”(4) y, por otra parte, que no evalúa viable la implementación de un sistema de asistencia domiciliaria (7). Finalmente, en la encuesta se indica que, además del dispositivo de CP mencionado, el Hospital dispone, para la asistencia de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida, de un Servicio de Dolor y de un dispositivo de internación domiciliaria (2), segunda ocasión en la que se afirma que esta última prestación se realiza a pesar de haberse manifestado que no se considera viable. 4. 3. 2. Entrevista al Dr. Oscar Machado, Jefe del Departamento de Consultorios Externos 4. 3. 2. 1. Concepción acerca de los CP Al ser interrogado por su concepción acerca de los CP, el Dr. Machado responde que “la definición aportada por la Organización Mundial de la Salud resulta clara y no hay razones para modificarla por el momento”, por lo que no aporta una definición personal de esta modalidad asistencial. 4. 3. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente Si bien informa que existe el proyecto de conformar un Grupo de Trabajo, el entrevistado refiere que en la actualidad el dispositivo existente no posee una organización administrativa, sino que funciona como una “red virtual” (sic) tendida entre algunos profesionales de Planta dependientes de distintas áreas del Hospital, que asignan voluntariamente algunas de sus horas de trabajo a esta tarea: El Dr. Machado es Médico Pediatra de base y ejerce la coordinación de dicha red o “estructura en mosaico” (sic), la cual actualmente se encuentra sostenida por cuatro Médicos Oncólogos, un Médico Pediatra, un Médico Anestesista, un Trabajador Social y una Médica Psiquiatra, quien atiende consultas provenientes de los profesionales recién mencionados. La red no constituye en sí misma un dispositivo unificado y no sostiene reuniones de trabajo interdisciplinario. El Dr. Machado, desde su posición de Jefe del Departamento de Consultorios Externos, es quien se reúne periódicamente con los referentes de los distintos Servicios del Hospital. 4. 3. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente La red de trabajo se ha constituido de modo autogestivo, por iniciativa del Dr. Machado y los demás profesionales que la integran. De acuerdo a lo manifestado por el entrevistado, no existen antecedentes de dispositivos de CP previos en el Hospital, si bien la institución contaba con profesionales formados en la especialidad. Comenta que la conformación de esta “red virtual” se encuentra históricamente vinculada a un cambio en la forma de pensar la problemática de esta población, que llevó a que se revelara una necesidad de asistencia hasta entonces no reconocida. Dice al respecto: “el «paciente escondido» dejó de existir” (sic). 4. 3. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente El Dr. Machado refiere que los integrantes de la “red” intervienen tanto a nivel ambulatorio como en las salas de internación del Hospital, pero que no existe una unificación entre ambas modalidades de asistencia, situación que dificulta la coordinación del seguimiento de los pacientes que pasan de un nivel de atención a otro. El acceso de los pacientes a la atención por parte de la “red” está mediado por la solicitud de interconsulta de las distintas áreas del Hospital, hecho que, según señala el entrevistado, entorpece en muchos casos la posibilidad de realizar una intervención temprana. El abordaje de las necesidades psico-sociales de los pacientes y sus familias es realizado por los profesionales de Psiquiatría y Trabajo Social que participan de la “red”. El Dr. Machado indica que no se ha organizado por el momento una modalidad de intervención sobre las problemáticas relativas al proceso de duelo. La “red” no brinda atención domiciliaria. El entrevistado relata que en 1998 se realizó una experiencia piloto de internación domiciliaria en Pediatría, la cual fracasó debido a la insuficiente cantidad de horas profesionales asignadas al proyecto. 4. 3. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP El entrevistado informa que la “red” atiende pacientes con enfermedades oncológicas, disfunciones neurológicas, dolencias reumatológicas severas y VIH. Al no constituir un dispositivo formalmente estructurado, no cuenta con estadísticas unificadas, por lo que no se dispone de datos acerca de la cantidad de pacientes asistidos. 4. 3. 2. 6. Relación entre CP y Oncología Interrogado acerca de si considera que los CP deben conformar dispositivos diferenciados respecto del Servicio de Oncología, el Dr. Machado vacila en su respuesta. Dice: “No lo tengo claro, habría que debatirlo. Yo creo que las especializaciones en Medicina llevan a complicar la conducta terapéutica. Pienso que los dispositivos de CP deberían estar coordinados por un Médico Clínico” (sic). 4. 3. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital Tratándose de una “red virtual” tendida entre profesionales de distintas áreas del Hospital, el trabajo de estos profesionales implica necesariamente una relación entre servicios, relación que el entrevistado califica de “excelente” (sic). 4. 3. 2. 8. Tratamiento analgésico El Dr. Machado informa que desde hace aproximadamente dos años el Hospital elabora presentaciones farmacológicas de Clorhidrato de Morfina. No alude a otras drogas mencionadas en la encuesta dirigida a la Dirección. Refiere que, al no constituir la red un dispositivo unificado, no existen pautas consensuadas respecto de la implementación del tratamiento analgésico. Esta falta de normativización presenta, a juicio del entrevistado, la mayor dificultad en relación con esta temática. 4. 3. 2. 9. Obstáculos y facilitadores De acuerdo a lo manifestado por el Dr. Machado, la actual estructura del organigrama hospitalario, al no contemplar un lugar formal para la inserción de dispositivos de CP, plantea un fuerte obstáculo institucional para su implementación. El entrevistado señala además que la asistencia de esta población plantea un desafío de índole clínica, puesto que conlleva “la dificultad de enfrentarse con situaciones límite que desafían las habilidades y la omnipotencia de los médicos” (sic). En contrapartida, menciona los siguientes factores como facilitadores de la tarea asistencial en CP: “el conocimiento del tema, la formación continua, la estimulación de las destrezas y habilidades de cada uno, el mantenimiento de una excelente relación médicopaciente y ser buena persona” (sic). 4. 3. 2. 10. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el dispositivo de CP a las necesidades de esta población El Dr. Machado evalúa que la respuesta dada por los profesionales de la “red” a las necesidades de esta población resulta “muy satisfactoria por las ganas, por el compromiso con el que se emprende esta tarea” (sic). 4. 3. 3. Entrevista al Dr. Gustavo Jankilevich, Jefe de la Sección de Oncología Dado que, según lo expuesto, la “red virtual” a la que alude el Dr. Machado no constituye un dispositivo de CP con una estructura u organización propias, se decide entrevistar además al Dr. Gustavo Jankilevich, Jefe de la Sección de Oncología, con el objetivo de conocer su perspectiva respecto de la situación asistencial de esta población en el Hospital. Se entrevista, asimismo, al Dr. Adrián Gindín, otro referente en CP de la institución. No se incluye, sin embargo, el contenido de este último diálogo, a pesar de la valiosa información aportada, puesto que de lo conversado se desprende que el profesional entrevistado se dedica exclusivamente a los CP pediátricos, área que excede los límites de este relevamiento. Cabe mencionar sin embargo que, a diferencia de lo que ocurre en el área de la asistencia de pacientes adultos, el entrevistado pone de manifiesto la existencia en el Hospital de un consolidado dispositivo de CP pediátricos. 4. 3. 3. 1. Pacientes asistidos por el Servicio de Oncología El Dr. Jankilevich informa que, de acuerdo a las estadísticas del 2005, la Sección de Oncología atiende alrededor de 12.000 consultas anuales, cifra que reúne la práctica realizada en forma ambulatoria y en el hospital de día. Comenta que no existen “estadísticas reales” respecto de las prestaciones realizadas bajo la modalidad de interconsulta. Estima que un tercio de los pacientes asistidos se encuentra en un estadio temprano de su enfermedad y realiza en la actualidad tratamiento onco-específico con fines curativos. Otro tercio de dicha población padece enfermedad avanzada a nivel locorregional o a distancia, a pesar de lo cual los tratamientos le permiten acceder a extensos períodos de remisión y largas sobrevidas. En un 20% de los casos, los pacientes presentan enfermedades con una mala evolución, ya sea a causa de una pobre respuesta al tratamiento, ya sea debido a una consulta tardía (frecuentemente asociada a problemas de índole social), situación en la que los tratamientos onco-específicos se instrumentan con el fin de aumentar el intervalo libre de progresión de enfermedad o de síntomas. Por último, el 15% restante está conformado por pacientes que no se encuentran en condiciones de beneficiarse con tratamientos onco-específicos y “reciben únicamente tratamiento de sostén” (sic). 4. 3. 3. 2. Modalidades asistenciales implementadas conjuntamente con los tratamientos onco-específicos Interrogado acerca de las características que asume dicho tratamiento de sostén, el Dr. Jankilevich especifica que el seguimiento clínico de esta franja de pacientes se realiza en forma coordinada con el Servicio de Dolor (dependiente de Anestesia) y el Servicio de Clínica Médica del Hospital, y que en dicha articulación las tres especialidades funcionan “como un team” (sic). Comenta que los integrantes de la Sección de Oncología implementan el tratamiento analgésico con Clorhidrato de Morfina y que, en los casos en que se requiere el uso de otras drogas, es el Servicio de Dolor el que se encarga de su indicación. Menciona que en la asistencia de esta población intervienen además un Sacerdote, una Psicóloga y una Trabajadora Social, profesionales estas últimas que participan del trabajo de la Sección de Oncología sin nombramiento ni asignación formal. El Dr. Jankilevich agrega lo siguiente: “tratamos de no internar a los pacientes; en caso de ser necesario, intentamos contactar con algún equipo que haga CP a domicilio” (sic). 4. 3. 3. 3. Cambios históricos y proyectos relativos a la asistencia de esta población Según relata el entrevistado, hace aproximadamente cuatro años se confeccionaron unas “Guías Operativas”, instrumentos a través de los que se implementó “un reordenamiento administrativo por la cual la Sección de Oncología, en vez de funcionar por impulso, funciona según estándares” (sic). El Dr. Jankilevich comenta que dicha estandarización de la práctica clínica creó las condiciones para que los profesionales pudieran estar “más cerca del paciente” (sic). No hace referencia a la existencia de nuevos proyectos relativos a la asistencia de esta población. 4. 3. 3. 4. Relación de la Sección de Oncología con otras áreas del Hospital Tal como fue mencionado anteriormente, la Sección trabaja en forma coordinada con los Servicios de Dolor y de Clínica Médica. El Dr. Jankilevich refiere asimismo que Oncología se vincula a necesidad con todas las demás áreas del Hospital, especialmente con los Servicios de Cirugía y de Diagnóstico. 4. 3. 3. 5. Concepción acerca de los CP En opinión del entrevistado, “no debería haber una definición de CP”, puesto que lo que se intenta fomentar en dicha especialidad no constituye sino “aquello que todo médico debe hacer con su paciente: acompañarlo en las buenas y en las malas”, razón por la cual considera que los CP “deberían constituir una materia de pregrado en la carrera de Medicina”. En virtud de tal convicción, el Dr. Jankilevich sostiene que, aún cuando se requiera la intervención de otros profesionales en la atención de los pacientes oncológicos, dicha intervención no debe asumir la modalidad de una derivación, puesto que el médico oncólogo debe sostener la relación establecida con su paciente y continuar ejerciendo la función de referente principal a lo largo de todo su seguimiento. 4. 3. 3. 6. Formación en CP El Dr. Jankilevich informa que la Sección de Oncología establece la consigna de que sus miembros realicen un curso de CP (el de la Asociación de CP o el de Pallium), por lo que todos sus integrantes están formados o en vías de formarse en dicha especialidad. 4. 3. 3. 7. Relación entre CP y Oncología. Articulación de la Sección de Oncología con dispositivos de CP existentes. Criterios de derivación El entrevistado considera que los CP no deberían constituir un dispositivo diferenciado respecto del de Oncología, y manifiesta que sería pertinente la incorporación de un Médico Paliativista dentro de la Sección. Respecto de la articulación con dispositivos de CP de otras instituciones, el Dr. Jankilevich considera que los distintos efectores de salud pública deberían funcionar en red, modalidad bajo la cual concibe la vinculación de la Sección de Oncología con los dispositivos de CP de los Hospitales Udaondo, Tornú, Garraham, Posadas y Castex. Refiere que la Sección de Oncología establece contacto con dichos dispositivos en los casos en que, por razones de distancia geográfica, alguno de ellos resulta más accesible al paciente, así como toda vez que éste requiere “mayor contención” (sic) que la que puede ofrecérsele en la institución, tal como la que puede brindar la participación en talleres u otras actividades sociales y recreativas de las que el Hospital no dispone. Por último, el entrevistado menciona que la referencia a dichos dispositivos resulta asimismo necesaria en caso de que el paciente requiera la intervención de “especialistas en Psiquiatría que estén mejor formados que los del Hospital” (sic). 4. 3. 3. 8. Obstáculos y facilitadores en la asistencia de esta población A juicio del Dr. Jankilevich, la implementación de dispositivos de asistencia para esta población se enfrenta a “obstáculos humanos” (sic) –esto es, “gente no muy progresista” (sic)–, y se encuentra asimismo favorecida por la presencia de “facilitadores humanos” (sic). No identifica obstáculos ni facilitadores de otra índole. 4. 3. 3. 9. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por la Sección de Oncología a las necesidades de esta población Interrogado acerca de si considera satisfactoria y específica la respuesta aportada a las necesidades de esta población, el entrevistado responde que “en rasgos generales, sí” (sic), aunque señala atinadamente que “esta pregunta deberían contestarla los mismos pacientes” (sic). Sitúa, sin embargo, la siguiente falencia: “no tenemos muy organizadas las visitas posteriores al fallecimiento” (sic). A pesar de lo cual, refiere que el entorno afectivo del paciente sostiene un intenso vínculo con el Hospital durante su proceso de duelo, tal como lo demostraría el hecho de que “continúa concurriendo a la institución para realizar tratamiento preventivo del cáncer” (sic). 4. 3. 4. Análisis de la situación de los CP en el efector El Hospital no dispone de un dispositivo de CP con estructura propia, sino de un conjunto de profesionales formados o interesados en la temática, pertenecientes a distintas áreas de la institución, que intentan sostener la asistencia de esta población. Según los términos de uno de los entrevistados, este conjunto de profesionales posee el funcionamiento de una “red virtual” (sic) o de una “estructura en mosaico” (sic), expresiones que revelan claramente la carencia de una entidad clara, así como las características de una articulación que no alcanza a conformar un dispositivo interdisciplinario y que posee dificultades para unificar los criterios terapéuticos (fundamentalmente, los relativos a la implementación del tratamiento analgésico) y para coordinar las actividades asistenciales realizadas por sus integrantes, determinando discontinuidades en el seguimiento de los pacientes que pasan de un nivel de asistencia a otro (consultorios externos, internación). El acceso de los pacientes a la atención por parte de dicha “red” está mediado por la solicitud de interconsulta, por lo que se encuentra sujeto además a los variados criterios clínicos de los demás profesionales del Hospital, hecho que dificulta en muchos casos la posibilidad de una intervención temprana. La “red” descripta no brinda atención domiciliaria ni asistencia en las problemáticas relativas al proceso de duelo. Lo expuesto señala que la atención de esta población se encuentra sostenida por la iniciativa y esfuerzo personal de ciertos profesionales, en ausencia de una clara política institucional que rija las modalidades de su implementación. Esta ausencia resulta notoria, por otra parte, en las contradicciones presentadas en la encuesta respondida por la Dirección del Hospital respecto de esta temática. 4. 4. Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández” 4. 4. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Jorge Lemus, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP SÍ Funciona como parte de la Sección de Oncología 1 Médico Clínico y Oncólogo 1 Psicólogo Ninguno de los dos profesionales ha sido asignado a la especialidad NO NO NO Servicio de Dolor Atención por parte de profesionales formados en CP no asignados específicamente a la especialidad Creación de un Grupo de Trabajo en CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones Consultorios externos Abordaje de problemáticas psicológicas del paciente y su familia Abordaje de problemáticas sociales del paciente y su familia – SÍ – Justificación: “Facilita la atención de pacientes terminales” (sic) SÍ Clorhidrato de Morfina (solución oral) – Todos los pacientes asistidos “Sería óptimo que se implementara este dispositivo en la mayoría de los hospitales” (sic) Nota: La encuesta fue firmada por el Dr. Miguel A. Schiavone, Subdirector Médico, y el Dr. Adolfo Marantz, Jefe del Servicio de Oncología. 4. 4. 2. Entrevista a la Dra. Fernanda Carro, referente en CP 4. 4. 2. 1. Concepción acerca de los CP La Dra. Carro define a los CP como “el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, mediante un enfoque global, abarcativo, que contempla los aspectos físicos y psicosociales de su problemática” (sic). 4. 4. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente Informa que el dispositivo está constituido sólo por dos profesionales: la entrevistada, Médica Clínica y Oncóloga, que trabaja en la especialidad con dedicación parcial dentro del Servicio de Oncología, y una Psicóloga que se desempeña en dicho Servicio ad-honorem. Ambas profesionales poseen formación en CP. Respecto de su propia inserción institucional, la Dra. Carro detalla que se desempeña como Médica de Guardia del Hospital y que, habiendo obtenido recientemente una extensión de su carga horaria de 24 a 30 hs. semanales, comenzó a emplear dichas horas adicionales a la asistencia en CP, tarea que hasta entonces venía desarrollando ad-honorem. Comenta que la Dirección del Hospital está actualmente evaluando el proyecto de constituir un Grupo de Trabajo en CP, mediante la incorporación de nuevos recursos humanos. 4. 4. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente La Dra. Carro comenta que, previo a su decisión de implementar el dispositivo actualmente vigente bajo las condiciones detalladas en el acápite anterior, el Hospital no disponía de un recurso similar. 4. 4. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente La entrevistada realiza las siguientes actividades asistenciales en el marco de la especialidad: interconsulta en salas de internación, consultorios externos y atención bajo modalidad de hospital de día durante la jornada laboral en el contexto de la Guardia Externa. Agrega que ofrece su número telefónico personal a todos los pacientes asistidos, como vía de seguimiento y consulta eventualmente disponible en caso de urgencia. Los pacientes acceden a dichas modalidades asistenciales por solicitud de interconsulta o por derivación directa de otro profesional, y reciben atención ambulatoria mediante la obtención de un turno en el Servicio de Oncología. La Dra. Carro realiza una primera evaluación en la que establece “la problemática fundamental del paciente” (sic) y, en caso de detectar la necesidad de intervención psicoterapéutica, instrumenta la derivación a la Psicóloga que participa del dispositivo de CP. Si bien dicha profesional realiza en algunas ocasiones asistencia en duelo, la Dra. Carro comenta que el dispositivo posee el objetivo de “crecer en el abordaje familiar” (sic), ya que en la actualidad dicho abordaje no está suficientemente extendido debido a “déficit de tiempo” (sic). 4. 4. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP La entrevistada informa que los pacientes asistidos padecen patologías en su mayor parte oncológicas, si bien el dispositivo recibe además un pequeño porcentaje de pacientes con patologías respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, principalmente). 4. 4. 2. 6. Relación entre CP y Oncología Aunque el dispositivo del que participa se encuentra inserto dentro del Servicio de Oncología, la Dra. Carro considera que los CP deberían ser instrumentados por profesionales con una sólida formación en Clínica Médica y constituir dispositivos de atención independientes del Servicio de Oncología, ya que ambas especialidades “comportan enfoques distintos si bien deben trabajar en forma paralela” (sic). 4. 4. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital La entrevistada considera que resultaría relevante la intervención de Psiquiatría en la atención de esta población de pacientes, no obstante lo cual refiere que por el momento sólo un Psiquiatra, perteneciente al área de Toxicología del Hospital, ha respondido favorablemente a sus solicitudes de interconsulta. Comenta que dicho profesional se encuentra “sobrecargado de trabajo” (sic), por lo que resulta dificultoso contar regularmente con su colaboración, razón por la cual “se está intentando que se le asignen algunas horas profesionales al Servicio de Oncología” (sic) con el objetivo de facilitar su inserción en el dispositivo. 4. 4. 2. 8. Tratamiento analgésico La Dra. Carro refiere que, en caso de que el paciente requiera la indicación de opioides, sólo se dispone de Clorhidrato de Morfina (solución oral al 2%o), dado que es la única droga que provee el Hospital. Explica que, en consecuencia, no se cuenta con la posibilidad de realizar rotación de opioides a menos que el paciente pueda costear la compra de otras drogas. Esta limitación determina, a juicio de la entrevistada, una dificultad para la implementación del tratamiento analgésico. Comenta que se están evaluando posibilidades de abastecimiento de otros medicamentos tales como Oxicodona y Metadona en forma conjunta con los referentes de la especialidad pertenecientes a otros Hospitales públicos, por medio de la conformación de una red de CP.2 4. 4. 2. 9. Obstáculos y facilitadores La Dra. Carro reconoce en la falta de horas profesionales asignadas a la especialidad el principal obstáculo para el desarrollo del dispositivo de CP. Comenta que, bajo las actuales condiciones de su inserción institucional, no identifica ningún factor facilitador de la tarea. Dice al respecto: “Estoy prácticamente sola, no tengo ni con quién discutir acerca de un paciente, no tengo pares” (sic). 2 La conformación de esta Red de Cuidados Paliativos es un hecho de relevancia en el ámbito de los Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La modalidad de funcionamiento de la misma y los objetivos de su fundación serán retomados luego, conjuntamente con la evaluación de su repercusión. 4. 4. 2. 10. Nivel de satisfacción de la respuesta dada por el dispositivo de CP a las necesidades de los pacientes Respecto de la asistencia brindada por el dispositivo, la Dra. Carro comenta: “estamos muy lejos de lograr lo que me gustaría, pero el enfoque propio de los CP está presente, los pacientes sienten un cambio abismal en la forma de ser atendidos, por lo que se van muy satisfechos y agradecidos” (sic). 4. 4. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector El Hospital no cuenta con un dispositivo de CP específico, sino con el recurso de dos profesionales (una Médica Clínica y Oncóloga y una Psicóloga) formados en la especialidad, que emplean parte de sus horas profesionales a la asistencia de esta población de pacientes. La Dirección del Hospital considera que este recurso constituye en sí un dispositivo, a pesar de lo cual señala el proyecto de conformar un Grupo de Trabajo en CP, a cuyo fin prevé la incorporación de una mayor dotación de recursos humanos formados en la especialidad. A lo largo de la entrevista, la Dra. Carro pone de manifiesto la actual insuficiencia de profesionales respecto de la demanda de asistencia planteada por esta población de pacientes, e identifica esta situación como uno de los principales obstáculos de la tarea. Por otra parte, la entrevistada sitúa, en tanto dificultad en la implementación del tratamiento analgésico, la falta de disponibilidad de una variedad de opioides (el Hospital sólo provee Clorhidrato de Morfina en solución oral), lo que imposibilita la rotación de esta medicación, a menos que el paciente pueda solventar el costo de otras drogas. 4. 5. Hospital General de Agudos “Dr. José M. Penna” 4. 5. 1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Carlos Grasso Montán, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP SÍ Grupo de Trabajo 5 Médicos (no se especifica especialidad) 1 Enfermero 1 Psicólogo 4 Trabajadores Sociales 1 Farmacéutico 1 Sacerdote IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones Ninguno de los profesionales está asignado a la especialidad. NO NO NO Derivación a dispositivos de CP de otras instituciones Conformación de Grupo de Voluntariado Interconsulta en sala (no posee camas de internación propias) Consultorios externos Asistencia domiciliaria (excepcionalmente) Abordaje de problemáticas psicológicas del paciente y su familia Abordaje de problemáticas sociales del paciente y su familia Asistencia en duelo Charlas informativas dirigidas a profesionales a nivel intrahospitalario NO – Justificación: “Falta de recursos (horas profesionales, insumos, movilidad) y falta de cobertura legal” (sic) SÍ NO – Justificación: “Falta de acondicionamiento adecuado, aunque existen profesionales capacitados para su elaboración” (sic). Compra directa Compra por Cooperadora Pacientes internados Pacientes ambulatorios (excepcionalmente) Conveniencia de incluir el dispositivo de CP en la estructura del organigrama hospitalario. Necesidad de incorporar horas profesionales para la especialidad. Necesidad de garantizar la provisión de opioides a todos los pacientes asistidos, e independientemente del lugar de residencia. 4. 5. 2. Entrevista a la Lic. Liliana Cucut (Trabajadora Social), la Lic. Evelina Carrizo (Trabajadora Social) y la Dra. Imbroglia (Médica Clínica), referentes en CP 4. 5. 2. 1. Concepción acerca de los CP Las entrevistadas definen los CP como “el cuidado activo y total de pacientes con enfermedades avanzadas” (sic). Señalan su desacuerdo con lo estipulado por el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), que restringe la intervención de esta modalidad asistencial a aquellos pacientes cuya expectativa de vida no supere los seis meses, y subrayan la pertinencia de incluir el enfoque de los CP en el acompañamiento de los tratamientos curativos, así como frente a enfermedades crónicas de larga duración, con el fin de “apuntar al confort por medio del alivio de los síntomas” (sic). 4. 5. 2. 2. Estructura del dispositivo de CP existente El dispositivo de CP implementado responde a la estructura funcional de un Grupo de Trabajo dependiente del Departamento de Medicina y es coordinado formalmente por el jefe de Clínica Médica del Hospital. De acuerdo a lo detallado por las entrevistadas, el Grupo de Trabajo se encuentra actualmente constituido por los siguientes integrantes: cinco Médicos (un Médico Clínico de Planta, un Médico Anestesista de Planta, un Médico Titular de Guardia y dos Concurrentes), un Enfermero que posee un módulo horario semanal asignado a la especialidad, dos Trabajadores Sociales de Planta, una Psicóloga concurrente, un Farmacéutico y un Sacerdote, sin asignación a la especialidad. Al momento de la entrevista, participan además dos Residentes de Trabajo Social, que se encuentran realizando una rotación por el dispositivo. Las entrevistadas señalan que sólo algunos de los profesionales mencionados poseen formación específica en la especialidad, y que ninguno de ellos ha sido nombrado en la especialidad ni participa del dispositivo con dedicación exclusiva, situación que denuncian como una gran dificultad a la hora de intentar ofrecer un compromiso sostenido con la tarea. Explican que el afrontamiento de dicha dificultad conlleva un esfuerzo personal por parte de los profesionales, quienes deben repartir sus horas de trabajo entre su participación en el dispositivo y otras actividades en el Hospital. Comentan, sin embargo, que en forma reciente se ha intentado resolver parcialmente dicha situación mediante la asignación adicional de “2 ½ guardias” para el Grupo de Trabajo, renta equivalente a 60 horas semanales que se reparte entre todos sus integrantes. El Grupo de Trabajo ha conseguido recientemente además el otorgamiento de un lugar físico propio dentro del Hospital. El mismo está siendo refaccionado mediante el esfuerzo y la iniciativa personal de los profesionales que integran el dispositivo y gracias a la colaboración de la comunidad, en el seno de la cual han logrado establecer una sólida inserción. 4. 5. 2. 3. Historia de la constitución del dispositivo de CP existente El Grupo de Trabajo se encuentra aún en una etapa de organización y crecimiento. Se ha constituido por iniciativa personal de la Lic. Cucut (Trabajadora Social) y de la Lic. Guerrero (Enfermera), quienes convocaron la participación de los demás profesionales que actualmente integran el dispositivo. 4. 5. 2. 4. Modalidad de funcionamiento del dispositivo de CP existente El Grupo de Trabajo funciona fundamentalmente como interconsultor en sala (no posee camas de internación propias). Las entrevistadas anuncian la intención de incorporar la atención por Consultorios externos, pues si bien actualmente asisten a algunos pacientes en forma ambulatoria, dicha actividad no se realiza en forma extendida ni se encuentra formalizada. Prevén que la finalización del acondicionamiento del espacio físico posibilitará la adecuada concreción de dicho proyecto. Hasta tanto sea posible ampliar la asistencia a una mayor cantidad de pacientes ambulatorios, el Grupo de Trabajo realiza derivaciones a dispositivos de CP de otras instituciones. Las entrevistadas definen la unidad de tratamiento como conformada por el paciente y su familia, y refieren abocarse fuertemente al abordaje de las problemáticas psicosociales que la unidad de tratamiento plantea, apuntando especialmente a lograr un adecuado manejo de la información regido por el respeto al Principio ético de Autonomía. Tras el fallecimiento del paciente, el Grupo de Trabajo realiza una llamada telefónica a los familiares con la intención de ofrecer apoyo y contención en el proceso de duelo. En los casos en que surge una demanda de asistencia, la Psicóloga que participa del dispositivo brinda tratamiento o acompañamiento, según sea necesario. Sin embargo, las entrevistadas señalan que el abordaje de la problemática del duelo “no está sistematizado” (sic). 4. 5. 2. 5. Pacientes asistidos por el dispositivo de CP El Grupo de Trabajo atiende aproximadamente 16 consultas semanales. Los pacientes asistidos presentan preponderantemente enfermedades oncológicas, si bien se está incorporando en forma progresiva la atención de pacientes que padecen otras dolencias crónicas (enfermedad del tejido conectivo, enfermedades cardíacas, VIH, etc.). 4. 5. 2. 6. Relación entre CP y Oncología Dada la pertinencia de la intervención del Grupo de Trabajo en la atención de pacientes con patologías no oncológicas, las entrevistadas acuerdan en la necesidad de constituir el dispositivo como una instancia diferenciada respecto del Servicio de Oncología, lo cual motiva la solicitud de su inserción bajo la dependencia formal del Departamento de Medicina. 4. 5. 2. 7. Relación del dispositivo de CP con otras áreas del Hospital Las entrevistadas recalcan la necesidad de que el dispositivo trabaje en forma coordinada con las demás áreas del hospital, articulación que se logra en algunos casos (vg. el Servicio de Kinesiología) y que se torna muy dificultosa en otros, situación esta última que se plantea fundamentalmente con del Servicio de Oncología. Lo describen como un servicio “muy problemático” (sic), con el que resulta difícil entablar un diálogo, y aclaran que dicha dificultad no es exclusiva del Grupo de Trabajo sino que es compartida por las demás áreas del Hospital. Esta coyuntura imposibilita establecer un trabajo conjunto, lo que constituye un gran obstáculo para la asistencia de los pacientes con enfermedades oncológicas. En función de dicha situación, y dada además la pertinencia de la intervención del Grupo de Trabajo en la atención de pacientes con otro tipo de patologías, las entrevistadas acordaron en la necesidad de constituir el dispositivo como una instancia diferenciada respecto del Servicio de Oncología, lo cual motivó la solicitud de su inserción bajo la dependencia formal del Departamento de Medicina. 4. 5. 2. 8. Tratamiento analgésico Las entrevistadas señalan que la implementación del tratamiento analgésico con opioides resulta altamente problemático, puesto que el Hospital provee Clorhidrato de Morfina en jarabe o ampollas únicamente a los pacientes internados, medicación de la que se abastece por medio de compra directa. La falta de disponibilidad de otras drogas y la ausencia de suministro a los pacientes ambulatorios constituye uno de los más graves problemas que enfrenta el Grupo de Trabajo. Las entrevistadas se muestran particularmente preocupadas por esta situación, ya que anticipan la imposibilidad de producción de presentaciones farmacológicas de opioides en el Hospital dado que la institución “no cuenta con las condiciones infraestructurales necesarias” (sic). 4. 5. 2. 9. Obstáculos y facilitadores Tal como fue detallado en acápites anteriores, las entrevistadas identifican los siguientes obstáculos en el desarrollo de la actividad asistencial del Grupo de Trabajo: insuficiente dotación de horas profesionales asignadas a la especialidad, dificultades en la articulación con algunas áreas del Hospital (principalmente, el Servicio de Oncología) y deficiente disponibilidad y suministro de la medicación opioide. Agregan que el Área de Mantenimiento del Hospital ofrece escasa colaboración en el acondicionamiento de los recursos infraestructurales, tarea para la cual el dispositivo apela por tanto a “la ayuda desinteresada de la comunidad” (sic). En contrapartida, señalan la existencia de algunos factores facilitadores para la tarea, entre los que mencionan: buena disposición de los profesionales comprometidos y de la Dirección del Hospital hacia las necesidades del dispositivo, respuesta favorable de los profesionales de algunas de las demás áreas del Hospital a las intervenciones propuestas, excelente relación de los integrantes, e inexistencia en el hospital de otro dispositivo que responda a las necesidades de esta población de pacientes. 4. 5. 2. 10. Nivel de satisfacción y especificidad de la respuesta dada por el dispositivo de CP a las necesidades de esta población Las entrevistadas consideran que la respuesta dada por el Grupo de Trabajo a las necesidades de esta población de pacientes resulta satisfactoria y específica. Dicen: “se les da un lugar al paciente y a su familia desde una perspectiva distinta” (sic). 4. 15. 3. Análisis de la situación de los CP en el efector El Hospital dispone de un Grupo de Trabajo en CP, dispositivo pionero en el contexto de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El mismo constituye una de las dos actuales sedes de la Residencia Post-Básica Interdisciplinaria en CP de la Secretaría de Salud y desarrolla una intensa actividad docente, conjuntamente con la Asociación Pallium Latinoamérica, Organización no Gubernamental de la que varios integrantes del Grupo de Trabajo forman parte. En función de su trayectoria y de su rol educativo, el dispositivo constituye un centro de referencia en la especialidad. El Grupo de Trabajo está inserto dentro del Equipo de Oncología del Hospital y no posee sala de internación propia. Se informa acerca del proyecto de su redimensionamiento para constituir un Equipo directamente dependiente de Clínica Médica, con la asignación de camas de internación. El dispositivo no ofrece atención domiciliaria. Respecto de la posibilidad de implementar esta modalidad asistencial, se plantea un disenso entre la Dirección del Hospital, que evalúa viable su instrumentación, y el Dr. Eisenchlas, quien considera que “por el momento no hay posibilidades de realizar internación domiciliaria desde el Hospital en forma directa” (sic) debido a la falta de recursos humanos y de las condiciones legales para su realización. Al no brindar atención domiciliaria desde el Hospital, el Grupo de Trabajo procura la continuidad de los cuidados apelando a otros recursos, entre los cuales cabe destacar la derivación a Pallium Latinoamérica. La dirección del Hospital y el profesional entrevistado acuerdan al identificar las dificultades relativas a la provisión de analgésicos opioides como un obstáculo en la asistencia de esta población cuyo abordaje se impone como prioritario. El Hospital provee Clorhidrato de Morfina en ampollas sólo a los pacientes internados. En opinión del Dr. Eisenchlas, resulta imprescindible no sólo la extensión del suministro a todos los pacientes asistidos, sino también –y en primer lugar– el abastecimiento de presentaciones de dicha droga en solución oral. 4.16. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” 4.16.1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Moisés Rosemberg, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y NO – – – – – Derivación a servicios de CP de otras instituciones. amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides SI. – – NO. Recursos actuales insuficientes. SI NO. Falta de recursos. XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones Atención por parte de profesionales especializados en CP sin nombramiento en la especialidad. Ventilación mecánica no invasiva. Apertura de ayuda médica. Solicitud al Ministerio de Salud de la CABA. Negativa y derivación al Ministerio de Desarrollo Social de la Nación. - Es importante no limitar o encasillar el tratamiento paliativo al tratamiento del dolor. Hay patologías respiratorias progresivas e incapacitantes que requieren enfoques multidisciplinarios. 4.16.2. Análisis de los datos del cuestionario a la dirección del efector Sin lugar a dudas es necesario una adecuación de los cuidados paliativos según la especialidad del efector y las patologías respiratorias progresivas e incapacitantes, tal como lo describe en la encuesta la dirección del hospital, en la mayoría de los casos no requiere trata miento del dolor que tan asociado esta con la idea que generalmente se maneja de los cuidados paliativos. La ventilación mecánica no invasiva es una propuesta del efector a la práctica de una medicina más humanizada. La falta de recursos para la provisión de tubos o mochilas de oxígeno domiciliario, entre otros insumos y medicamentos, es un obstáculo cuya remoción redundarían en un mejoramiento de la calidad de vida de un gran número de pacientes. 4.17. Hospital Gral. de Infecciosas “Francisco Muñiz” 4.17.1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. José E. Del Mármol, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones NO – – – – – Atención general de pacientes terminales. Interconsulta Abordaje de problemáticas psicológicas del paciente. Abordaje de problemáticas sociales del paciente Problemáticas sociales de la familia Asistencia religiosa. NO. Dada la índole del hospital no son muchos los pacientes que requieren CP. – – NO. El hospital no cuenta con mecanismos de atención extrahospitalaria. En contados casos , cuando el cuadro lo requiere SI, Clorhidrato de morfina solución oral, ampollas y jarabes A pacientes internados - 4.17.2. Análisis de los datos del cuestionario a la dirección del efector La dirección del hospital Muñiz informa que no tiene como proyecto crear un dispositivo de CP, y da como explicación que “dada la índole del hospital, no son muchos los pacientes que requieren de cuidados paliativos. Sin embargo más adelante se señala que realizan atención general a pacientes terminales. Cotejando esta información con los datos de los Movimientos Hospitalarios 2006, aparece la tasa de mortalidad del Hospital Muñiz como la segunda más alta entre el resto de los 33 hospitales, con un 9,12%, cuando la media es de 3,89%. En cuanto a la internación domiciliaria, se informa que el hospital no cuenta con atención extrahospitalaria. De hecho al ser un efector especializado es coherente que así sea, porque de lo contrario deberían contar con móviles para poder dar atención en todo el territorio de la ciudad autónoma. 4.18. Hospital Municipal del Quemado 4.18.1. Resultados de la encuesta dirigida al Dr. Juan Carlos Ortega, Director del Hospital I. El Hospital posee dispositivo de CP II. Estructura funcional del dispositivo de CP III. Profesionales integrantes del dispositivo de CP IV. El dispositivo de CP cuenta con voluntariado V. El dispositivo de CP participa del sistema de Residencia Post-Básica en CP de la Secretaría de Salud del GCABA VI. El dispositivo de CP posee sistema de concurrencia VII.a. Otros recursos para el tratamiento de pacientes con enfermedades progresivas y amenazantes para la vida VII.b. Proyectos relacionados con los CP VIII. Tareas asistenciales realizadas por el dispositivo de CP IX. Actividades de formación realizadas por el dispositivo de CP X. Viabilidad de implementar dispositivo de atención domiciliaria XI. Respaldo de la Dirección a la indicación de opioides XII. Elaboración de presentaciones farmacológicas de opioides XIII. Otros modos de provisión de opioides XIV. Suministro de opioides XV. Observaciones NO – – – – – Ninguno NO – – NO. Los quemados precisan atención institucionalizada. SI. Es un excelente analgésico para nuestra especialidad. NO. Se compran Licitaciones o Fondos de Emergencia. A pacientes internados. Sería muy importante para nuestro hospital desarrollar el área de CP, pero dado que genera polémica y disparidad de criterios se requiere apoyo en su implementación, y su alcance. 4.18.2. Análisis de los datos del cuestionario a la dirección del efector Sin lugar a dudas las personas atendidas en este efector tienen necesidades particularísimas para la atención de su situación de salud y los requerimientos de analgesia son ineludibles, desgraciadamente la farmacia de este efector no está elaborando las distintas presentaciones que mitigan las molestias colaterales que conlleva la utilización de opioides, tal como se presentan en el mercado farmacéutico. En los dichos del director del hospital se desliza el comentario sobre las distintas opiniones que genera conformar un dispositivo de CP quizás por relacionar esta especialidad con un mal pronostico de pacientes internados, cuando en realidad debería asociarse a un conjunto de acciones médicas, de enfermería, farmacéuticas, psicológicas, sociales, espirituales, entre otros, que mejoran la calidad de vida de las personas con padecimientos. Estos cuidados tienen entre sus objetivos controlar los síntomas, y entender y aliviar el sufrimiento por el cual pasan indefectiblemente los pacientes, sus familias y su entorno afectivo. También en el formulario se menciona el Comité de Ética que debería actuar como un espacio donde se discutan las distintas alternativas de pacientes con pronóstico reservado.