ICAO SMS GEN Handout 02

Curso de Sistemas de Gestión
de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 2 – El
accidente en el aeródromo de
Anyfield
Organización de Aviación Civil Internacional
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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield
Los hechos
En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de
despegue en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con cinco (5)
tripulantes y sesenta y tres (63) pasajeros a bordo entró en colisión con un bimotor de hélice
con un solo tripulante a su bordo. El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas
aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de la colisión. El fuego subsiguiente
destruyó ambas aeronaves y como consecuencia fallecieron la mayoría de los pasajeros.
El aeropuerto Anyfield es un aeródromo de tamaño mediano, con una sola pista, a la
que se puede acceder o salir por varias intersecciones. Es un aeródromo controlado, y la torre
de control está ubicada 400 metros al norte de la mitad de la pista. La cantidad de operaciones
de aerolíneas regionales (Commuter-type) que han iniciado su operación desde y hacia el
aeropuerto de Anyfield había estado creciendo de manera apreciable.
Aunque el aeropuerto de Anyfield está ubicado en una región donde se producen
nieblas durante un cierto numero de días del año, no está equipado con un radar de
movimientos de superficie (Surface Movement Radar – SMR), ni cuenta tampoco con
iluminación especial para las calles de carreteo para condiciones de baja visibilidad.
El Control de Tránsito Aéreo (ATC) en el aeropuerto de Anyfield contaba con menos
personal (ATCO) del requerido, sin embargo, hasta la fecha no había sido necesario imponer
restricciones en las operaciones de Anyfield. Existe una frecuencia exclusiva para el control del
tráfico terrestre (Ground Control – G/C) de aeronaves en el aeropuerto de Anyfield.
Al momento de la colisión, la visibilidad promedio sobre la pista era de 700 metros con
bancos de niebla, lo cual era suficiente para que el controlador de la torre de control (ATCO1)
alcanzase a ver la parte media de la pista. La línea de visión que tenían los controladores con
respecto a la intersección donde ingresó la aeronave intrusa estaba obstruida por una nueva
construcción destinada a la expansión de la terminal aérea del aeropuerto de Anyfield.
El ATCO1 de servicio era un controlador muy experimentado. Había estado trabajando
durante muchos años en torres de control, así como en diferentes centros de ATS de
importancia. Había sido transferido al aeropuerto de Anyfield para cumplir funciones de
instructor en el puesto de trabajo (On-the-job training – OJT) solamente ocho (8) meses antes
del accidente.
En el momento de la colisión, el ATCO1 estaba solo en la torre de control, ya que su
asistente y además controlador del tráfico terrestre (con mucho menos experiencia) había
dejado brevemente su puesto en la torre de control por necesidades fisiológicas. Ambos habían
completado su tercer turno de noche consecutivo, habían iniciado su servicio a las 22:00 horas
la tarde anterior, y el cambio de turno estaba previsto 30 minutos después que ocurrió el
accidente.
La tripulación del birreactor de transporte estaba muy familiarizada con la operación
hacia y desde el aeropuerto de Anyfield. Desde la perspectiva de la tripulación, en la mañana
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del accidente, no se había sido detectado nada inusual en la manera que se había controlado el
vuelo por parte del ATC. La tripulación carreteó hacia la pista con extremo cuidado debido a las
condiciones de niebla y después de haber sido autorizada a despegar se aseguró que la
aeronave estaba correctamente alineada con respecto al eje de la pista antes de aplicar la
potencia de despegue.
El piloto del bimotor intruso no estaba familiarizado con el aeropuerto de Anyfield debido
a que había sido notificado a último momento que debía buscar la aeronave, que había sido
desviada dos días antes al aeropuerto de Anyfield por razones meteorológicas.
Análisis
Aunque el ATCO1 era muy experimentado, había trabajado solamente un número
limitado de turnos en la torre de control de Anyfield sin asistente. Después de haber
convalidado su habilitación como controlador de torre de control a principio del verano, el
ATCO1 había estado ocupado con su habilitación como instructor en el puesto de trabajo (OJT)
durante la mayoría de sus turnos. No obstante, como consecuencia de la falta de personal, fue
necesario que el ATCO1 trabajase turnos extra de noche además de sus turnos normales. El
turno en el cual ocurrió el accidente fue el segundo durante el cual se diesen condiciones de
baja visibilidad y niebla, desde que el ATCO1 iniciase su trabajo en la torre de control de
Anyfield. El primero había sido la noche anterior, donde no había tanto tráfico aéreo dado que
era la noche de sábado para domingo.
Algunos años atrás, había ocurrido un incidente en el aeropuerto de Anyfield causado
por la incursión de un vehículo en la pista en las mismas condiciones meteorológicas que en
este caso. Una de las recomendaciones en ese momento fue la instalación de un radar de
movimientos de superficie (SMR), conjuntamente con barras de luces de parada en todas las
intersecciones de la pista. Las autoridades decidieron que de acuerdo al reducido número de
días con niebla durante el año no se justificaba la incorporación de un SMR y que el beneficio
de la utilización de un SMR no compensaba los costos que representaban su instalación y
funcionamiento. El mismo criterio se aplicó a la instalación de las barras de luces de parada,
pero en lugar de las mismas, se colocaron paneles indicadores en el pasto, en las cercanías de
las intersecciones de la pista, de manera de servir de aviso a los pilotos de la inminencia de la
pista.
Al inicio del turno, el ATCO1 y su asistente ATCO2 estaban cada uno trabajando en una
frecuencia independiente de recepción/transmisión (R/T). Cuando el ATCO2 informó al ATCO1
que debía ausentarse por unos segundos para responder a sus necesidades fisiológicas, el
ATCO1 le dijo que procediera a ausentarse, con la intención de trabajar en las dos frecuencias
el mismo. Para poder trabajar en las dos frecuencia simultáneamente, el ATCO1 debía
trasladarse físicamente entre las dos posiciones de control, que estaban separadas por
aproximadamente tres (3) metros, ya que la torre de control de Anyfield no estaba equipada con
un sistema de acoplamiento de frecuencias. Las transmisiones en una frecuencia no podían ser
escuchadas en las posiciones que estaban en otra frecuencia.
El piloto del bimotor había llegado tarde al aeropuerto de Anyfield en la noche del dia
anterior. Después de un breve periodo de descanso nocturno, el piloto regresó rápidamente al
aeropuerto de manera a perder el menor tiempo posible, ya que su compañía requería la
aeronave de vuelta a su base principal tan pronto como fuera posible. Después de una
preparación pre-vuelo ejecutada en tiempo mínimo, se dirigió a la aeronave y llamó al ATC
solicitando la autorización de carreteo a la pista en uso para despegar. El piloto obtuvo la
autorización e inició su carreteo a la pista en uso, pero se encontró muy rápidamente perdido en
la niebla reinante y un aeropuerto que no estaba familiarizado. El hecho que había paneles
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indicadores señalando las distintas intersecciones de las calles de carreteo, tampoco pareció
ayudar mucho al piloto.
Las cintas grabadoras R/T demostraron que el piloto del bimotor llamó al control de
tráfico terrestre (G/C) por medio de R/T y solicitó instrucciones de carreteo progresivas. El
ATCO2 le replicó preguntándole cuál era su posición. El piloto respondió “Creo que estoy
aproximando la intersección Foxtrot”, a lo cual el ATCO2 le contestó “Al alcanzar las
intersección Foxtrot continúe al frente”. De hecho, el piloto había sobrepasado la intersección
Foxtrot y debería haber girado hacia la calle de carreteo paralela. La instrucción provista por el
ATCO2, si bien técnicamente correcta, llevó al piloto a continuar su carreteo hacia la pista en
uso, donde la aeronave birreactor de transporte estaba iniciando su carrera de despegue.
Debido a que las comunicaciones de ambas aeronaves estaban en frecuencias distintas,
ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo que estaba ocurriendo.
Después de la colisión, pasaron varios minutos para que el ATCO1 se diese cuenta que
había ocurrido algún problema. Está claro que el ATCO1 no había observado la aeronave
despegando pasar por delante de la intersección que era visible para él, pero inicialmente le
adjudicó a los bancos de niebla existentes y/o por haber estado distraído con el tráfico en la
frecuencia del G/C. Además de la presencia de la niebla reinante, el ATCO1 estaba
imposibilitado de ver la parte de la pista donde había ocurrido el accidente debido a que la
construcción de ampliación de la terminal obstruía su visión. Por lo tanto no fue hasta el
momento que el ATCO1 decidió transferir la aeronave al controlador de salida (Departure
Control) que se dio cuenta, cuando la transmisión a la aeronave no fue contestada, que las
cosas no estaban de acuerdo a lo que tendrían que ser.
El ATCO2, quién regresó después del accidente, informó al mismo tiempo que no tenía
contacto con el bimotor, que estaba carreteando. El ATCO1 decidió entonces alertar los
servicios de emergencia, pero no tenía idea donde enviarlos exactamente. Además se perdió
un tiempo inestimable cuando los vehículos de salvamento trataron de orientarse en el
aeropuerto inmerso en la niebla. Cuando finalmente llegaron al sitio del accidente, se
encontraron con una situación en la que poco se podía hacer, dado que las dos aeronaves que
se habían quemado completamente.
De haberse instalado un radar de movimientos de superficie (SMR) como resultado de
las recomendaciones del incidente mencionado anteriormente, esto habría generado las
siguientes líneas defensivas (en orden decreciente):

Se podrían haberse impartido instrucciones adecuadas de rodaje a la aeronave
“perdida”;

Los ATCOs podrían haber observado la incursión de pista;

El sitio de la colisión podría haberse identificado fácilmente;

Se podría haber impartido instrucciones adecuadas a los vehículos contra-incendio.
Esto es también válido en lo referido a la instalación de las barras de luces de parada.
De haber estado instaladas, el bimotor no habría probablemente incursionado la pista activa.
Finalmente, deberían haberse implementado y puesto en ejecución procedimientos
especiales de operaciones de visibilidad reducida (LVO), limitando la cantidad de movimientos
en el aeropuerto. Los ATCOs deberían haber recibido entrenamiento para operar con estos
procedimientos especiales, idealmente en un simulador, a fin de ayudarlos a responder a
situaciones inusuales.
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En sus relaciones con las autoridades del aeropuerto, la dirección del ATC debería
haberse opuesto firmemente a la extensión de la terminal. Pero, como resultado de no tener
ninguna opinión operativa (el personal de ATC no podía participar de las reuniones por falta de
personal), la dirección del ATC no se enteró que la extensión provocaría problemas en la línea
de visión desde la torre de control.
El ATCO1 no tendría que haberse encontrado en la obligación de trabajar en dos
posiciones por si solo. El ATC debería tener suficiente personal a fin de permitir que el tráfico
sea administrado de manera segura.
La instalación de un sistema de acoplamiento de frecuencias podría haber ayudado a
prevenir la colisión. Tal como es, estos sistemas son considerados “opcionales” por la dirección
y pocas instalaciones los poseen.
La dirección del ATC debería asegurarse que los instructores de OJT tengan la
oportunidad de mantener su aptitud en las posiciones en que deben instruir, mediante la
programación regular del instructor en funciones de ATCO pero sin alumnos en OJT. Estas
funciones de instructor OJT son, por su naturaleza, tan importantes que se debería permitir al
instructor OJT mantener sus aptitudes (en otras palabras: los turnos sin tráfico pueden parecer
adecuados en la programación, pero no tienen ningún valor para propósitos de mantenimiento
de aptitud).
Si hubiera existido un currículo de entrenamiento balanceado y coordinado con la
programación del servicio, la dirección ATC habría reconocido que el ATCO1, aunque
correctamente calificado, no estaba capacitado para su trabajo en la torre de control de Anyfield
por no haber tenido oportunidad de familiarizarse con la operación del aeródromo en
condiciones de baja visibilidad. Idealmente, no tendrían que haberlo programado en sus
funciones sin supervisión cuando estaban pronosticadas condiciones de baja visibilidad.
Un entrenamiento en condiciones de baja visibilidad (LVO) habría alertado al ATCO2 de
los peligros presentes, en el sentido de ser más proactivo al proporcionar las instrucciones para
el rodaje al piloto del bimotor. Aunque más no fuese, probablemente ATCO2 no habría dado al
piloto información irrelevante.
Es un dato científico que cuando se realizan turnos nocturnos seguidos, el desempeño
de las personas que llevan a cabo tareas cognitivas (como son las de ATC) decrece
dramáticamente en la segunda noche y noches posteriores, especialmente entre las 03:00
horas y las 07:00 horas. El ATCO1 en la torre de control de Anyfield estaba en su tercer turno
seguido de noche, lo cual puede explicar su falla en reconocer el peligro potencial de la
situación, que no habría omitido reconocer en otras circunstancias. Cuando se diagraman las
programaciones de turnos de trabajo para los ATCOs es recomendable mantener la cantidad de
turnos de noche consecutivos a un mínimo absoluto.
Basado en el pronostico meteorológico y teniendo en cuenta que el piloto del bimotor no
estaba familiarizado con el Aeropuerto de Anyfield, se puede argumentar que el explotador
aéreo debería haber enviado dos pilotos para buscar la aeronave. Aún con un conocimiento
limitado de los principios de CRM, un segundo piloto podría haber evitado que el otro piloto
actuara como actuó.
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EJERCICIO 03/01
Actividad del grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.
Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro
del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.
Tarea solicitada
1)
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a
reacción en el aeropuerto de Anyfield.
2)
De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
3)
a)
Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos);
b)
Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
c)
Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran
débiles, inadecuadas o ausentes;
d)
Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
e)
Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.
Procesos
organizacionales
Condiciones del
lugar de trabajo
Condiciones
latentes
Fallas activas
Defensas
Modelo de Reason
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Cuadro 03/01 – Análisis
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Planificación
Programación
Condiciones del lugar de trabajo
Condiciones latentes
Factores que influencian directamente la eficiencia de la
gente en los lugares de trabajo de la aviación
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente
que se evidencian por factores desencadenantes
OJT
Falta de personal ATC
Fallas activas
Defensas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un
efecto adverso inmediato
Recursos para protegerse de los riesgos que las
organizaciones que realizan actividades productivas deben
enfrentar
El ATCO no confirmó el reporte de posición
ambiguo del piloto del bimotor
Instrucciones progresivas de rodaje
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