Enfermería 21
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Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano INDICE TRABAJO METODOLOGÍA Oclusión Intestinal - Introducción - Etapas del P.A.E - - - Cuadro Clínico Etiología Abordaje clínico Diagnostico Clínico Estudios Auxiliares Tratamiento Médico Conclusiones Valoración - 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson - Otros Antecedentes Personales - Resumen de la Valoración Diagnósticos de enfermería y Problemas Interdependientes Tratamiento: Planificación y Ejecución - Diagnósticos Enf. : Objetivos y Planes Cuidado - Problemas Interdependientes: Protocolos - Planificación de Act. Dependientes: Tratamiento y Prescripciones Médicas - Verificación de Actuaciones: Comentarios y Registros de Enfermería Evaluación e Informe de Alta - Evaluación - Informe de Alta Comentarios Sobre el Trabajo Bibliografía A..- OCLUSION INTESTINAL 1.- INTRODUCCIÓN 1 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano La oclusión del intestino se refiere a la incapacidad de tránsito por este conducto. Normalmente existe una actividad peristáltica constante del intestino delgado y del colon para hacer progresar su contenido, de manera tal que finalmente se expulsan las heces y los gases intestinales. La oclusión puede ser por causas mecánicas o por atonía intestinal (íleo paralítico). En las primeras existe un elemento físico que impide el paso. Este elemento puede hallarse dentro de la luz, como en el caso de un tumor, una madeja de áscaris o bien se estrangulan asas intestinales, como sucede con las hernias. En el caso de la situación de atonía o íleo, el intestino no se mueve y por eso no progresa su contenido. Esto se observa en la isquemia intestinal, en los estados de peritonitis generalizada, en el postoperatorio de cirugía abdominal, en cuadros diversos como el cólico vesicular y uretral y las pancreatitis agudas, entre otros factores causales. 2.- CUADRO CLINICO En el caso de obstrucción mecánica, el intestino se esfuerza por vencer la resistencia por medio de contracciones intensas y más activas. En cambio, cuando hay atonía, la situación es de inmovilidad del intestino, con el silencio correspondiente a la auscultación. Este es uno de los aspectos fundamentales del diagnóstico: en uno la hiperactividad intestinal y en el otro el silencio del peristaltismo. Si bien en caso de obstrucción mecánica, cesa la actividad intensa una vez que el intestino se agota y pasa a ser entonces de inmovilidad intestinal. 3.-ETIOLOGIA Las causas más frecuentes de las oclusiones mecánicas son las hernias de la pared abdominal, por donde sale un asa que después ya no puede regresar a la cavidad abdominal. Otras causas frecuentes corresponden a las bridas 2 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano que se forman después de una operación abdominal y cuando hay invaginación intestinal. Estas bridas pueden atrapar un asa que queda fija e imposibilitada para su movimiento propulsivo normal. De las debidas a atonía intestinal, lo más frecuente corresponde a los estados postoperatorios de cavidad abdominal o pélvica, a las peritonitis, a la hipopotasemia y a la acción de los fármacos anticolinérgicos, utilizados en grandes dosis para tratar algún dolor de tipo cólico. 4.- ABORDAJE CLINICO El diagnóstico de oclusión intestinal, por causas mecánicas o atonía, se establece al no haber evacuación de heces ni eliminación de gases por recto (excepto en la fase inicial). Esto se acompaña de distensión del abdomen al quedar atrapado el contenido intestinal, en particular los gases, además de náusea y vómito. La distensión es mayor cuanto más distal sea el sitio de la obstrucción. Cuando la oclusión es mecánica, es característico el dolor abdominal tipo cólico causado por la lucha del intestino para vencer la obstrucción. Mientras que en la atonía puede haber dolor aunque leve, excepto cuando se debe a isquemia intestinal por embolia o trombosis de una arteria mesentérica. En los vómitos se pueden hallar alimentos consumidos dos días antes o material de aspecto francamente fecaloide. Hay también manifestaciones de deshidratación y desequilibrio electrolítico por la poca ingesta y el atrapamiento de líquidos en la luz intestinal, sin que estos líquidos sean funcionales. El paciente se halla entonces deshidratado, «tóxico», distendido, con dolor abdominal, con incapacidad para eliminar gases por el recto y con 3 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano silencio abdominal o lucha intestinal, sin evacuaciones, según se trate respectivamente de atonía o de oclusión mecánica 5.- DIAGNOSTICO CLINICO Se realiza por medio de los datos clínicos característicos de imposibilidad para eliminar gases y heces por el recto, náusea y vómito, distensión abdominal, lucha intestinal en causas mecánicas y silencio intestinal en el caso de íleo adinámico; además, distensión abdominal con dolor cólico cuando es mecánica o difuso en caso de íleo. Las manifestaciones sistémicas son de deshidratación, desequilibrio electrolítico y en ocasiones un estado tóxico por el paso de bacterias de la luz intestinal a la circulación general. 6.- ESTUDIOS AUXILIARES Se requieren estudios radiológicos simples para visualizar la distensión de las asas intestinales, los niveles hidroáereos y el cuadro de afección regional o generalizada del intestino. La rectosigmoidoscopia es útil en algunos casos. 7.- TRATAMIENTO MEDICO En la forma mecánica se requiere la cirugía para aliviar el asa intestinal atrapada por una brida o dentro de un saco herniario. Cuando ya exista estrangulación y muerte tisular entonces hay que resecar parte del intestino. Como medidas previas se indica la descompresión con sonda de Levin conectada al sistema de aspiración y la reposición de líquidos y electrolitos, así como antimicrobianos contrarrestar la bacteriemia. 4 de amplio espectro para Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano En el caso de íleo adinámico las medidas son médicas y dependen de la causa original. En los estados postoperatorios del abdomen se vigila la buena evolución y la ausencia de complicaciones como infección o dehiscencia, que pudieran explicar el íleo. De no existir estos problemas se indicarían movilización temprana, líquidos parenterales suficientes para mantener un equilibrio adecuado, analgésicos y la corrección de cualquier trastorno electrolítico como pudiera ser la hipopotasemia. En las otras formas etiológicas el tratamiento deberá ser dirigido hacia la causa originaria, con las medidas pertinentes que exija el caso. 8.- CONCLUSIONES La oclusión intestinal mecánica o el íleo paralítico son las dos causas de incapacidad para el avance del contenido intestinal. La primera es más grave respecto a la segunda, ya que puede ser completa y con estrangulación. El diagnóstico es relativamente sencillo respecto a la obstrucción en general, no así del sitio y la causa de la obstrucción. Las medidas terapéuticas se orientan a la corrección de la causa y a la mejoría de las repercusiones sistémicas. La oclusión mecánica es tributaria de cirugía, excepto quizá cuando se debe a invaginación o vólvulo, mientras que el íleo paralítico suele responder a medidas médicas. B.- ETAPAS DEL P.A.E La recogida de datos que se ha llevado a cabo para realizar el trabajo, corresponden a una mujer de 67 años de edad que presentaba Oclusión Intestinal. La mujer entro por urgencias con un dolor abdominal que se irradiaba hacia la espalda. Ingresó a U.V.I donde permaneció 8 días . El día 5 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano 15 de Marzo del 2004 ingresó a la planta de Medicina Interna, donde trabaje con ella para obtener todos sus datos necesarios. 1.- VALORACIÓN NECESIDAD DE RESPIRAR Esta Necesidad la tenia alterada, pues en los diferentes sistemas presentaba: - Sistema Respiratorio: Disnea de reposo debida a su inmovilidad en cama, que esta relacionada con una disfunción crónica de las articulaciones. También presentaba secreciones frecuencia respiratoria era de 18 r/min. amarillas. Su Tenia Aerosolterapia y oxigenoterapia con gafas nasales a 3 litros. - Sistema Circulatorio: Presentaba edemas en las extremidades inferiores. Se le aplicaban protecciones de talones en ambos pies con compresión de los mismos para favorecer el retorno venoso. Su T.A era 110/70 y su F.C 82. NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACIÓN La paciente pesaba 81 kg y medía 1,64 cm (aprox). Esta necesidad también la tenia alterada. - Nutrición: Presentaba dificultar al masticar y al tragar. También tenia problemas digestivos (oclusión intestinal). Al bajar de U.V.I ya traía la SNG. - Hidratación: Necesita ayuda para beber. Ingerís 2.500 ml/día. Tenía una dieta especial, dieta blanda diabética, prescrita por el médico. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN 6 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano La paciente presenta incontinencia urinaria y estreñimiento. En casa Usa pañales. Esta necesidad esta alterada. - Urinaria: Presenta incontinencia, pero tiene una sonda vesical del numero 18 que le colocaron en U.V.I. Su diuresis es de 1.800 ml/día (aprox.). - Intestinal: Presenta estreñimiento, pues su patrón intestinal normal es de 1 deposicion/día. El aspecto de sus heces son solidas y oscuras. NECESIDAD DE MOVILIDAD La paciente es totalmente dependiente debido a su inmovilidad por afectación de la enfermedad crónica. - Actividad / Movilidad: La paciente requiere ayuda de otras personas y es totalmente dependiente. Tiene un deterioro motor crónico en las articulaciones ( Artrosis y Parkinson). Aun siendo dependiente, le gusta que la sienten en el sofá por las tardes. Ella mantiene el equilibrio por si sola. - Estado de conciencia: Lo tiene alterado, ya que presenta deterioro cognitivo. Hay veces en las que ella esta orientada y comenta lo que siente y como se siente. NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO Presenta Alteración del patrón debido al dolor crónico. - Sueño y reposo: Su patrón normal de sueño es de 5-6 h/día. En relación con su hospitalización la paciente presenta un sueño discontinuo, y por lo tanto también se ve alterado su descanso. La alteración de este patrón está relacionada con el dolor. - Dolor: La paciente presenta dolor de tipo crónico tanto en el abdomen, a nivel de la Fosa Iliaca Izquierda, como en las 7 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano articulaciones de las extremidades. Recibe tratamiento médico para el Parkinson , la Artrosis y la Oclusión Intestinal. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Precisa ayuda total para ver cumplida esta necesidad Observaciones: La hija hace referencia a que aunque ella se - encargue de vestirla y acicalarla, la paciente es coqueta y ella misma elige la ropa. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN Ésta necesidad no se ve alterada. La paciente mantiene durante su hospitalización una temperatura media de 37’3 ºC. NECESIDAD DE HIGIENE Patrón alterado. Aparecen piel y mucosas con alteraciones observables. - Higiene: Necesita ayuda total para baño e higiene de su cuerpo. Ésta necesidad se ve alterada en relación con su inmovilidad crónica. - Piel y mucosas: Tiene afectación del tejido tegumentario en las zonas: 1. Cóccix: Ulcera de estadio 2 con enrojecimiento en sus bordes. 2. Talones (ambos): Ulcera de estadio 1. 3. Dedos (anular y corazón de la mano izquierda): Ulcera de estadio 4, con afectación de las segundas falanges con tejido necrótico. Esta ulcera se le ha producido porque mantiene la mano totalmente cerrada; existe deterioro motor total de la mano izquierda. NECESIDAD DE SEGURIDAD 8 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano Padece de desorientación temporal y deterioro sensitivo y motor. Por ello tiene riesgo de caídas y se le han colocado barandillas a ambos lados de la cama. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN En relación al deterioro sensitivo y motor la paciente apenas articula vocablo. Presenta por tanto, dificultad de expresión ya que se le pregunta y contesta pero apenas se le entiende. NECESIDAD DE DESARROLLO ESPIRITUAL La paciente pertenece a la religión católica. Esto no interviene en el estado de su enfermedad. NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN Y AUTOESTIMA La paciente vive con su hija mayor. Normalmente se muestra tranquila. La hija refiere que era ama de casa y que le encantaba realizar sus labores, sobre todo en la cocina. NECESIDAD DE OCIO Le encanta ver la televisión unas 2-3 horas después de comer y durante la cena. Su serie preferida es “Cuéntame” (los jueves por la noche). NECESIDAD DE APRENDIZAJE ¿ Por qué cree que está enferma ? Ella lo relaciona con su enfermedad crónica. 9 Trabajo De Metodología Enfermera - Observaciones: periodos de Ivania Albarracín Serrano Conoce el motivo de su ingreso, pero tiene desorientación en los cuales pregunta reiteradamente “ ¿dónde estoy? ¿qué me pasa? “ OTROS ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES Padece de las siguientes enfermedades crónicas: - Parkinson - Artrosis - Diabetes Mellitus MEDICACIÓN HABITUAL Utiliza medicación para las enfermedades crónicas anteriormente descritas. La medicación es: - Sinemet (250/50) - Diamicrón - Para la Artrosis tiene recetado AINE’s y analgésicos. Durante la hospitalización no se le administraron por orden médica. UTILIZACIÓN DE RECURSOS SOCIO-SANITARIOS Reciben ayuda en casa de los siguientes servicios: - Sanitarios: En su centro de salud solicitó ayuda a domicilio y se la proporcionaron mandando a una D.U.E cada dos días para realizarle las curas en casa. - Sociales: Reciben ayuda a domicilio de Bienestar Social. Le mandan dos auxiliares de enfermeria cada dia para asear por la mañana a la paciente en casa. 10 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano CUIDADOR PRINCIPAL - Rol Principal: Madre. - Formación Adecuada: Las hijas están formadas con información para poder aplicar el tratamiento medico y en caso de reacción o rechazo al mismo poder actuar con eficacia. También poseen formación para poder aplicar el autocuidado a la paciente. RESUMEN DE LA VALORACIÓN Durante mi estancia en la planta de Medicina Interna del Hospital Comarcal de Melilla, la paciente evolucionaba favorablemente. Ingreso por el servicio de Urgencias con un fuerte dolor en la fosa iliaca izquierda que irradiaba hacia abdomen y espalda. Los médicos del servicio le realizaron : analítica, Rx de abdomen. En la radiografía aparecía el diagnostico medico “Oclusión Intestinal”. De urgencias la subieron a UVI donde permaneció ingresaba durante ocho días. En Medicina Interna la paciente mejoró su diagnostico desapareciendo, pero no por completo, la oclusión intestinal. Seguía presentando estreñimiento que estaba relacionado con su enfermedad, aunque con el paso de los días las heces iban tomando otra consistencia menos sólida. Cuando termine mis practicas la paciente seguía por una infección nosocomial. Se le obstruyó la sonda vesical y presentó infección vesical. 2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES. Los posibles diagnósticos enfermeros tras la recogida de datos fueron: 11 Y Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano Síndrome de Desuso r/c inmovilidad debida a enfermedad crónica - m/p alteración de los sistemas corporales (intestinal, tegumentario, respiratorio, circulatorio, locomotor) Alto riesgo de caídas r/c falta de conciencia de peligros - ambientales Los problemas interdependientes que presentaba la paciente eran los siguientes: - Infección Secundaria a Sondaje Vesical - Trastorno Gastrointestinal/ Aspiración secundaria a Sondaje Nasogastrico Flebitis secundaria a Vía Venosa Periférica - 3.- TRATAMIENTO: PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN Diagnósticos de enfermería: Objetivos y planes de cuidado A) Síndrome de Desuso r/c inmovilidad debida a enfermedad crónica m/p alteración de los sistemas corporales (intestinal, tegumentario, respiratorio, circulatorio, locomotor). - OBJETIVOS: - Recuperará la funcionalidad de sus sistemas corporales. - Restablecerá su función respiratoria dentro de los parámetros fisiológicos normales durante su hospitalización. - Recuperará la integridad cutánea en el periodo hospitalario que permanezca. 12 Trabajo De Metodología Enfermera - Ivania Albarracín Serrano No presentará durante su hospitalización: Signos/ síntomas de infección debido a la exposición de factores de riesgo (vía periférica, Sondaje Nasogastrico...), Signos/ Síntomas de alteración de la perfusión hística, Signos/ Síntomas de anquilosamiento articular, Lesión por traumatismo. - PLAN DE CUIDADOS: Integridad de la Piel y Mucosas - Baño diario (o con mas frecuencia si lo precisa o lo solicita). Prestar atención a la zona genital. - Lavado de cabeza cada 4 días. Se mantiene recogido el cabello siempre que se pueda. Observar signos de alopecia o descamación. - Limpiar diariamente las fosas nasales para mantener la permeabilidad de las vías aéreas. - Limpiar la cavidad bucal diariamente, valorando las mucosas, lengua y encías. (humedad, limpieza, color, olor...) - Cambios posturales cada tres horas, aumentándolos si alguna zona queda enrojecida. Se limitara siempre que se pueda la posición de Fowler aliviando la presión en la zona sacra. - Procurar que los sondajes/ catéteres no se apoyen en la piel. En caso que apoyen, rotar la posición de los mismos. - Valorar la necesidad depilación de la paciente. - Cambiar de ropa diariamente, tanto de cama como de la paciente. Funcionamiento Músculo-Esquelético - Realizar diariamente ejercicios pasivos para alcanzar la normalidad del movimiento (siempre que la situación lo permita). A continuación se describen los ejercicios practicados: 13 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano - FLEXION Y EXTENSIÓN DE LA CADERA - ROTACIÓN DE LA CADERA - EXTENSIÓN DE LA RODILLA - ROTACIÓN DE TOBILLO - FLEXION Y EXTENSIÓN DEDOS DEL PIE - ROTACIÓN Y FLEXION DE MUÑECAS 14 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano - GIRAR EL CUELLO CON MOVIMIENTOS SUAVES - ROTACIÓN Y FLEXION DE LAS ARTICUACIONES DEL BRAZO Sistema excretor: Intestinal - Controlar diariamente las deposiciones señalando aspecto y cantidad. - Aumentar el contenido de fibra en la dieta. - Inspeccionar/ auscultar diariamente el abdomen en busca de distensión o ausencia de peristaltismo. Sistema Circulatorio - Realizar ejercicios en las extremidades inferiores para favorecer la circulación. - Evitar la colocación de almohadas o material debajo de las rodillas por compresión poplítea. 15 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano - Evitar compresiones en las flexuras axilares e inguinales. - Elevar los pies 30 cm si no está contraindicado. Sistema Respiratorio - Tendremos que valorar: - Los ruidos respiratorios mediante auscultación. - Las características de sus secreciones: aspecto, color, olor... - Coloración Periférica - Trabajo respiratorio - Realizar fisioterapia respiratoria: Claping, percusión, vibración... - Aspirar secreciones COMENTARIOS/ MODIFICACIONES - Cuando estuve en la unidad de medicina interna, yo realizaba el lavado diario de la paciente siguiendo el plan de cuidados debidamente. No presentó mas deterioro de la integridad cutánea pues se le realizaba los cambios posturales cada tres horas. El progreso de las ulceras que presentaba fue mejorando favorablemente. No le aplicaba los ejercicios pasivos ya que no dispongo de dicha formación. B) Alto riesgo de caída r/c falta de conciencia de peligros ambientales. - OBJETIVOS: - No presentará lesiones por caída durante su hospitalización. PLAN DE CUIDADOS: - Colocar las barandillas en la cama de la paciente - Mantener el ambiente libre de obstáculos 16 Trabajo De Metodología Enfermera - Ivania Albarracín Serrano - Asegurar que haya luz - Mantener un ambiente tranquilo - Vigilar signos de dolor que manifieste el paciente COMENTARIOS/ MODIFICACIONES - Durante mi estancia en la unidad, la paciente ha tenido colocada las barandillas en su cama. También se he mantenido un ambiente libre de objetos que puedan interferir con ella. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES: PROTOCOLOS 1. Flebitis Secundaria a Vía Venosa Periférica - Explíquese al paciente la técnica, la necesidad y conveniencia de aplicarla, teniendo en cuenta que si desconoce el procedimiento se sentirá atemorizado. - Advertirle de las posibles molestias que podrá notar y solicítese nuestra colaboración en lo que se refiere a respetar la postura mas indicada. - Respetar la técnica aséptica durante la colocación del catéter. - Comprobar que el catéter está bien insertado en la vena y que se mantiene permeable, constatando que al situar el suero por debajo del nivel del paciente fluye sangre o que se aspira sangre sin dificultad. - Indicar al paciente la forma en la que debe movilizarse para prevenir que se arranque el catéter. Si fuese preciso, aplicar sujeción al miembro. - Cambiar el apósito según las normas del centro (como mínimo cada 24 h), vigilando el estado del mismo para advertir si se producen escurrimientos. 17 Trabajo De Metodología Enfermera - Ivania Albarracín Serrano Cambiar el sistema de perfusión según las normas del centro (habitualmente cada 24-48 h). - Vigilar la zona de inserción del catéter en busca de signos de complicaciones tales como flebitis o infiltración. Si se advierte tumefacción, hipersensibilidad, calor o enrojecimiento en el trayecto de la vena, notificar al medico. - Ante sospecha de infección o flebitis, si se decide la retirada del catéter, debe tomarse una muestra para efectuar cultivo. En la obtención de muestras debe utilizarse pinzas y tijeras estériles, evitando contacto del catéter con la piel; la muestras se coloca en tarro estéril y mandar de inmediato a laboratorio. 2.Trastorno Gastrointestinal/ Aspiración Secundaria a SNG - Comprobar la colocación de la sonda para verificar que esta en correcta posición. Debe hacerse antes de administrar alimentación/ fármacos por la sonda, o como mínimo cada 4 horas cuando el paciente este sometido a alimentación continua. (Mediante auscultación o aspiración del contenido gástrico). - Nunca debe fijarse la sonda en la frente, ya que la presión sobre las alas de la nariz puede dar lugar a necrosis tisular. Mediante el uso de esparadrapo hipoalérgico, fíjese la sonda a nivel de los pómulos. Sujetar el extremo (si está libre) al pijama con un imperdible. 18 Trabajo De Metodología Enfermera - Ivania Albarracín Serrano Vigilar los signos de aspiración adecuadamente. Se debe vigilar que no aparezcan: vómitos, distensión gástrica y ausencia de drenaje a través de la misma. - El cambio de posición de paciente puede ser útil para desplazar la vía de aspiración de la sonda de la pared del estomago o del intestino. - Debe comprobarse los mecanismos de succión desconectando la sonda y probando si puede aspirar agua o no; en caso de que no se consiga aspirar, cambiar la sonda por posible obstrucción. - Con frecuencia el enfermo se quejará de sequedad de los labios y boca, faringitis, afonía, dolor de oídos y sequedad de la nariz. Estas molestias pueden aliviarse con la aplicación de pomada de labios, vaselina, gargarismos, spray para garganta o con alguna pastilla que chupar. También se le podrán dar ATB cuando se este prescrito. 3. Infección Secundaria a Sondaje Vesical - Proceder a un lavado de manos antes de tocar la sonda o cualquier zona del sistema urinario. - La zona en la que la sonda contacta con el meato urinario debe limpiarse previamente. - No se debe tirar de la sonda ni exponer partes de la misma en contacto con el exterior, ya que volverán a entrar en contacto con la uretra y podrá haber riesgo de infección. - Vigilar los signos de infección urinaria que aparezcan. Los típicos signos son: sensación de quemazón alrededor de la sonda, fiebre, escalofríos, olor desagradable de la orina. Si se 19 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano sospecha infección, retirar la sonda y avisar al medico para enviar la sonda a laboratorio para cultivo. - La sonda debe ser fijada con esparadrapo hipoalérgico de tal forma que no se pueda tirar de ella ni este en contacto con la piel. La sonda se fija en la cara interna del muslo (en mujeres). - Vigilar los escapes de orina alrededor de la sonda. Si esto sucediese, se debe a que la sonda que se le ha puesto al paciente es pequeña. Notificar al medico por si hay que cambiar de sonda. - Nunca se debe de poner una bolsa de diuresis a una altura superior a la de la vejiga, para así evitar reflujos y con ello una infección. - La bolsa debe cambiarse como mínimo cada 8 horas PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DEPENDIENTES: TRATAMIENTOS Y PRESCRIPCIONES MEDICAS. TRATAMIENTO MÉDICO Medicación Dosis Vía Pauta horaria Zantac 300 mg 1 comprimido Oral 20h (cada24h) Clexane 60 mg 1 Dosis Subcutánea 8h (cada 24h) Flumil 300 mg 3 ampollas Inhalatoria 8h-16h-24h 20 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano Risperdal Soluc. 2 ml Oral 8h – 20h Lantanon 10mg 1 comprimido Oral 8h (cada 24h) Sinemet 250/ 5º 4 comprimidos Oral 6h-12h-18h-24h Perfalgan 1gr ---------- Oral Si Precisa Toradol 30mg ---------- Oral Si precisa PRUEBAS DIAGNOSTICAS FECHA SOLICITUD PRUEBA FECHA REALIZACIÓN 13/ 04/ 04 Placa de Tórax 13/ 04/ 04 29/ 04/ 04 Analítica completa 29/ 04/ 04 21/ 04/ 04 Cultivo catéter central 21/ 04/ 04 19/ 04/ 04 Electrocardiograma 19/ 04/ 04 27/ 04/ 04 Hemocultivo 27/ 04/ 04 21 Trabajo De Metodología Enfermera VERIFICACIÓN DE Ivania Albarracín Serrano ACTUCACIONES: REGISTRO Y COMENTARIOS DE ENFERMERÍA. Los cuidados realizados durante mi estancia en la planta, están descritos a continuación en una tabla de entrada. También vienen detalladas las observaciones y vigilancias de aquellas actividades que la requerían. Observaciones y Comentarios de Enfermería - 18 Abril 2004: Ha pasado la mañana con molestias. Se queja de dolor abdominal. La enfermera aviso al doctor que la inspeccionó y vio que era por retención de heces duras (fecalomas). Dio orden de ponerle un enema jabonoso con duphalac cada 3 días . - 21 Abril 2004: Se le controlo la orina (ERI) por presentar hipertermia la noche anterior. Podría haber infección urinaria. También hay sospecha de retención urinaria por obstrucción de la sonda vesical. - 23 Abril 2004: Ha pasado la noche con hipertermia. Se le ha dado termalgin a las 4h. Se ha mandado la retirada del catéter para mandarlo a laboratorio para cultivo de la punta del mismo. También se ha mandado a laboratorio una recogida de tejido de las ulceras mediante hiposo para su estudio, por posible infección de las mismas. 22 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano - 24 Abril 2004: La paciente sigue con periodos de hipertermia, cada vez mas leves. Se prevé que sea consecuencia de una infección nosocomial de las vías urinarias. Se le administró termalgin a las 5.30 h. 4.- EVALUACIÓN E INFORME DE ALTA. EVALUACIÓN 26 MAYO 2004: La paciente evoluciona favorablemente durante mi estancia en la planta de Medicina Interna. Las ulceras en cóccix y talones fueron mejorando, retirando en la ulcera de talón el tratamiento medico prescrito e instaurando la colocación de parches hidrocoloides. También mejoro su necesidad de respirar, ya que los últimos días se le retiró la oxigenoterapia. La aerosolterapia la mantuvo hasta el día 24 mayo, ultimo dia de mis practicas en Medicina. Su problema medico ya se solucionó y ella seguía ingresada debida a una infección nosocomial que aun no se diagnosticó. Cuando abandoné la unidad, la paciente aun sufría episodios de hipertermia debido a la infección nosocomial. INFORME DE ALTA DEL PACIENTE 23 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano Cuando terminé mis prácticas en la unidad de Medicina Interna, la paciente aun seguía ingresada. 5.- COMENTARIOS SOBRE EL TRABAJO Durante la recogida de datos para la valoración se me presento un problema: la comunicación entre la paciente y yo. Este problema se establecía debido a que la paciente apenas puede articular palabra, pues tiene problemas de articulación esquelética. Después de varios días de recogida de datos, ya llegué a entender (aunque no del todo) a la paciente, cuando ella se esforzaba muchísimo al querer hablar conmigo. La mayoría de las veces eran sus hijas las que me daban la información Al principio, al formular los diagnósticos, tenía dificultad porque mezclaba los diagnósticos reales con los de riesgo. Me ocurría porque pensaba que los diagnósticos de riesgo eran aquellos que contenían las características definitorias, cuando estas los llevan los diagnósticos reales. Y por último, lo que peor se me daba era saber como se formulaban los problemas interdependientes. Pensaba que se expresaba solo la técnica utilizada (Ej.: sondaje vesical) y no es así. Después aprendí que tenía que relacionarlos con una complicación potencial del problema interdependiente. 24 Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano 6.- BIBLIOGRAFÍA - Fundamentos de enfermería, ED. Masson. - Manual de Técnicas de enfermería de la E.U.E.M - Manual Técnicas de Enfermería, ED. Océano - Manual Merck de Medicina General Online http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/ 25
