31 PESCANDO EN INTERNET

31.-PESCANDO EN INTERNET,
SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL URUGUAY.
DR. RICARDO TOPOLANSKI.
2 de Agosto de 2002.
1. RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS CON EL EMPLEO DEL
SULFATO DE MAGNESIO EN PARTOS PREMATUROS. Como en el correo 27 de
Pescando, escribí un comentario sobre el resultado del sulfato de magnesio y los excelentes
resultados en la preeclampsia severa, este título no podía dejar de llamarme la atención. Se
trata del ensayo Association between the use o antenatal magnesium sufate in preterm labor
and adverse health outcomes in infants, de Mittendorf R y col. publicado en Am.J.Obstet.
Gynecoil. 2002; 186: 1111-1118. Este estudio se refiere al empleo del sulfato de magnesio en
amenaza de parto prematuro entre >24 y <34 semanas cumplidas, como tocolítico y se diseñó
para observar si su empleo previene resultados adversos neonatales, tales como la hemorragia
intraventricular, la leucomalacia periventricular, la muerte y la parálisis cerebral. El ensayo se
acompañó de un análisis que demostró una respuesta relacionada con la dosis en esta
asociación, la cual resultó sugestiva de un gradiente biológico. Las pacientes se dividieron en
dos grupos de acuerdo al cuadro clínico: uno, que estaba en trabajo de parto prematuro con
<4cm de dilatación en el que el sulfato de magnesio se empleó como tocolítico o en el que
aleatoriamente se indicaron otros agentes y el otro grupo, con una dilatación >4cm, en el que el
sulfato de magnesio se empleó como preventivo de daño cerebral, aleatorizado con pacientes que
recibieron suero fisiológico.
Participaron en el ensayo 149 mujeres que en total tuvieron 165 hijos (16 pares de
mellizos) Los brazos tocolíticos se distribuyeron al azar de la siguiente forma: 46 (9 pares de
mellizos) con 55 nacimientos en el brazo SO4Mg y 46 (5 pares de mellizos) con 51
nacimientos en el brazo con otros agentes tocolíticos. En los brazos preventivos la
distribución fue la siguiente: 29 (1 par de mellizos) con 30 nacimientos en el brazo de bolo de
4gr de SO4Mg y 28 (1 par de mellizos) con 30 nacimientos en el brazo con un bolo de
placebo de suero fisiológico. De los 165 recién nacidos del estudio, 37 (22%) tuvieron
trastornos adversos.
En un primer análisis basado en "intención de tratamiento" no se obtuvieron resultados
estadísticamente significativos. En cambio sí se obtuvieron en un segundo análisis, basado
éste en la intensidad de la exposición al sulfato de magnesio. De los 165 recién nacidos se
obtuvieron los niveles de sulfato de magnesio en el cordón umbilical en 82 casos. En este
grupo, 20 tuvieron resultados adversos con un nivel medio 0.685 mmol/L de SO4Mg, que
resultó ser un 25% más alto que el nivel medio de 0.55 mmol/L de los recién nacidos que no
tuvieron eventos adversos, resultados que son estadísticamente significativos (Prueba de
Mann-Whitney U, P=0.04)
En su comentario, los autores manifiestan que los resultados de este ensayo no apoyan
la exposición de los fetos al sulfato de magnesio en el contexto del parto prematuro al
comprobarse una asociación significativa entre la exposición al sulfato de magnesio y las
tasas de mortalidad A esto debe agregarse la asociación con la corioamnionitis también
firmemente asociada a resultados adversos, lo que no puede decirse en cambio, del sangrado
vaginal antes del parto y del muy bajo peso al nacer.
En conclusión, parece ser que el SO4Mg no presenta un efecto neuroprotector (e
incluso parecería propiciar, de acuerdo a Lemons y col Pediatr. Res. 2001; 49: 388 A) un
incremento en la frecuencia de la parálisis cerebral en más del 60% por lo que se recomienda
abandonarlo como tocolítico.
2. TRH Y FUNCIÓN COGNITIVA. ¿QUÉ DEBE CREERSE AL RESPECTO?
Este es el sugestivo título de un editorial de Stanley Birge, que se publicó en el último número
de MENOPAUSE, 2002; 9: 221-223. (HRT and cognitive function: what are we to believe?)
El autor hace referencia a la convincente evidencia aportada por los neurobiólogos acerca de
los efectos neuronales de los estrógenos, que puede consultarse en el trabajo de McWwen BS
The molecular and neuroanatomical basis for estrogen effects in the central nervous system
publicado en J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1790-7. Estos efectos se manifiestan por la
habilidad de los estrógenos para estimular la regeneración neuronal de la dendritas y el
aumento de la génesis de las sinapsis, estimular la producción de citoquinas involucradas en
la reparación de las neuronas, estimular la disponibilidad de neurotransmisores tales como la
acetilcolina y la serontonina, que están involucrados con la función cognitiva y por último
proteger a las neuronas del stress oxidativo y de la neurotoxicidad del péptido β-amiloide, que
está implicado en la patogenia de la enfermedad de Alzheimer.
Se ha tratado de correlacionar algunos de estos estudios de base experimental,
realizados en animales, con lo que sucede en la mujer, lo cual, si bien pudo demostrarse en
algunos ensayos, no siempre se logró. Este complicado panorama parece aclararse en ciertos
aspectos como los de las funciones cognitivas, especialmente las memorias verbal y visual, la
atención y la velocidad psicomotora Aquí es importante hacer notar la importancia que tienen
las pruebas psicométricas que se efectúen para la validación de los resultados obtenidos.
Clínicamente no se puede medir apropiadamente la presencia de cambios
significativos en la función cognitiva, señala con propiedad el doctor Birge, al decir que las
medidas de la función cognitiva fueron designadas para distinguir la demencia o el daño
cerebral de la salud mental. La magnitud de los cambios que pueda provocar eventualmente la
falta de estrógenos a menudo no se detecta con las medidas estandarizadas. (Es como pesar
100 gr de azúcar con una balanza para pesar papas)
Como ejemplo cita un interesante trabajo de Owens et al. aparecido en el mísmo
número de MENOPAUSE, que estudió los efectos de la deprivación estrogénica a corto plazo
cuyas conclusiones demostraron (con las herramientas empleadas) que la función cognitiva,
específicamente la concentración, la atención y la memoria verbal no se vieron afectadas por
cambios agudos en los niveles hormonales a corto plazo. Birge hace notar que, aunque Owens
y col observaron un 10 a 15% de mejoría como respuesta al estradiol, este efecto no fue
significativo. Explica que dadas la varianza y el tamaño de la muestra empleados, hubiera
sido necesario un cambio mayor del 50% en la perfomance con la administración de
estrógenos, para excluir la hipótesis nula con un poder de 0.80
Más difícil, es demostrar la acción de los estrógenos en la mujer postmenopáusica,
para lo cual son necesarios largos estudios de observación, los que por lo general permiten
observar una preservación de la función cognitiva, especialmente la memoria visual y la
memoria verbal. Se requieren meses o años de observación para detectar una diferencia entre
grupos tratados y no tratados, a lo que se agrega el "sesgo de usuarias" (al que hacía
referencia la doctora Grady en un comentario hecho anteriormente – mujeres más educadas,
una asociación "potente" en la preservación de la función cognitiva – )
En la enfermedad de Alzheimer, señala Birge, se observa un hecho interesante:
antiguas usuarias de TRH y no las usuarias actuales están protegidas de una declinación en la
función cognitiva y de la expresión de dicha enfermedad, muchos años después. Esto permite
postular que la transición del estado reproductivo a uno deficiente en estrógenos, podría ser
un periodo crítico, en el cual el reemplazo hormonal puede modificar la declinación
subsecuente de la función cognitiva relacionada con la edad y con la expresión de
enfermedades neurodegenrativas, tales como la de Alzheimer y la de Parkinson.
La pérdida gradual de estrógenos en una menopausia natural permitiría una adaptación
exitosa de estos tejidos nerviosos estrógeno – dependientes. En cambio, la pérdida brusca,
como la quirúrgica, se manifiesta con una disfunción neuronal que puede revertirse con la
administración de estrógenos que, si no se dan, permiten iniciar una cascada de
acontecimientos que terminan en una declinación de la función cognitiva, relacionada con la
edad y con la expresión acelerada de desórdenes neurodegenerativos.
3. COMUNICACIÓN DEL RIESGO: ELECCIÓN, CONSENTIMIENTO Y
CONFIANZA. THE LANCET (la lanceta, un antiguo instrumento médico empleado para
hacer sangrías) es una muy prestigiosa y antigua publicación médica británica que, como
suelen ser sus congéneres de ese origen, publican artículos serios, cuyos conceptos merecen
ser leídos cuidadosamente. El tema que se comenta en este artículo, publicado en el número
9327 de 2002; 360: 166-68 fue escrito por Kenneth C Calman de la Universidad de Durham.
Se refiere a un problema que no sólo se presenta en Gran Bretaña y también en otros países
sino que, pienso, reviste una gran importancia en nuestro medio, donde la falta de
comunicación es uno de los graves problemas que afecta a la relación médico paciente en
nuestro sistema de salud.
La comunicación del riesgo es complicada y multifacética, expresa Calman, y son tres
los factores más importantes a tener en cuenta: la certeza de la existencia del riesgo, es decir
la base de la evidencia, el nivel al que puede llegar el riesgo, que puede ser alto o bajo y, por
último, los efectos que pueda tener el riesgo, tanto sobre el individuo aislado como sobre la
población en general. Además, los riesgos pueden ser tan sólo algo hipotético o, en cambio,
pueden estar definidos con claridad. Pero aún en esta última circunstancia, el riesgo de que
ocurra un evento determinado, sigue siendo sólo una probabilidad.
El autor se refiere en su artículo, al hecho de que cuando se deba comunicar sobre un
determinado riesgo, habrá que tener presentes varios aspectos de la cuestión, como ser en
primer lugar, los objetivos y los propósitos de la comunicación acerca de un determinado
riesgo; también deberá pensarse en las dificultades que plantean las incertidumbres propias,
relativas a dicho riesgo y de lo que no se conoce sobre el mismo. Por último no deben
olvidarse diversos aspectos, como son la elección del momento de la comunicación, la
obtención del consentimiento y la confianza de los actores, sin olvidar la percepción que se
tenga de un determinado riesgo, por un lado por los comunicadores y por otro, por los
recipientes de la información.
La principal razón para comunicar algo acerca de un determinado riesgo que pueda
presentarse, es la de proveer a una persona determinada o a una comunidad (por ejemplo, el
riesgo de determinada conducta sexual y la posibilidad de adquirir el SIDA) de suficiente
información para que tengan la oportunidad de elegir, por sí o por no, acerca de las
consecuencias que determinadas acciones puedan tener. Es muy importante aquí tener en
cuenta el lenguaje que se emplea, porque éste puede afectar a la elección de determinada
conducta.
El proceso de comunicación en sí mismo, puede dividirse según Calman en tres fases:
una primera fase de anticipación en la que un azar potencial se puede identificar, aunque
existan pocas evidencias de sus posibles efectos. Es una fase de hipótesis, de presunción o de
sospecha y, a medida que se va acumulando la información, la sospecha puede confirmarse o
no. El autor sugiere que en este momento es conveniente la aplicación del llamado principio
de precaución (que, al decir de Guy Sorman en El progreso y sus enemigos, Emecé, 2002,
también tiene sus peligros, como por ejemplo el de condenarnos a la inacción) Después,
cuando se dispone de la evidencia (por ejemplo, las secreciones vaginales tienen una
sobrecarga viral que las hace particularmente peligrosas para el contagio del virus del SIDA)
puede decidirse o no, el tomar determinadas acciones en base a las evidencias obtenidas (la
necesidad de usar preservativos, la de no compartir jeringas, etc.) Es decir, sigue una fase de
comunicación propiamente dicha, en la cual se focaliza la mayor parte de la atención – algo
que podría definirse como el enfrentarse a las posibles malas noticias ante una enfermedad –
que son el resultado de una fase de aprendizaje en la que un profesional o una institución
aprenden sobre un determinado proceso (para seguir con el ejemplo, el MSP toma
conocimiento de cuáles son las fuentes de contagio para comunicarlo después a la población –
que hace confianza en la institución, delega en ella su confianza)
En la práctica clínica por ejemplo, se conoce bien lo que es la incertidumbre inicial
sobre la posible enfermedad de un paciente; más tarde, cuando la sospecha de la misma se
confirma, a medida que la información emerge del examen clínico y de los análisis que se
realicen. Se llega entonces al momento clásico de la discusión, de "la hora de la verdad" y del
momento en el que la sospecha deba comunicarse, sea antes o sea después de que la evidencia
confirmatoria se obtenga. Una comunicación prematura de una sospecha que luego no se
confirma, convierte al profesional en un alarmista, o denota una falta de seguridad en sí
mismo. Los pacientes reciben en su debido momento, información suficiente de modo tal que
puedan efectuar libremente una elección determinada o puedan pedir una segunda opinión
para asegurarse.
No siempre se produce por los actores la percepción adecuada de un riesgo, aunque
parezca que esto fuera algo racional, habida cuenta de una buena comunicación: existen otros
factores que impiden cambiar, por ejemplo, determinadas creencias o ciertas actitudes
culturales. En este sentido, Calman cita que en Gran Bretaña, el 25% de los adultos sigue
fumando y rechaza las evidencias de que el fumar es peligroso para la salud, a pesar de que no
existen dudas acerca de los riesgos que implica dicha adicción.
Éste es uno de esos artículos que lo dejan a uno pensando, acerca del difícil arte de
ejercer la medicina, sobre todo cuando se debe lidiar con las creencias, con las actitudes y
con las costumbres. A veces individuos esforzados, íntimamente convencidos de estar en lo
cierto, luchan denodadamente contra los prejuicios y contra la ignorancia, y logran al fin
cambiar una determinada conducta popular, por ejemplo. Pero no debe olvidarse, que otras
personas, tal vez tan entusiastas como ellos, pueden esforzarse en sentido opuesto y cuando al
final se vea que sus esfuerzos están equivocados uno se pregunte ¿cómo puede distinguirse
entre ambos? ¿Cómo se distingue el verdadero, del falso profeta?
R.T.