Documento 2498820

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Obje;vos de la clase
Ciclo de Mejora:
La brecha entre lo que sabemos y lo que
tenemos que hacer.
•  DescribircómoelModelodeMejoraConAnua
EzequielGarcíaElorrio
puedeusarseparareducirlabrechaencalidad.
12-4-16
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Caso Clínico Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Diagnos;cando un sistema de salud enfermo
•  En el caso clínico presentado de Olivia, seguramente casi todos los clínicos idenAficarían la mayor
partedelosdatosrelevantesdelahistoriaclínicaydelexamenSsicodelapaciente.
•  AlgunostambiénpodríanidenAficaralgunosdatosmáscomo:¿erahipertensa?¿fumaba?¿tuvodolor
precordialenelpasado?
La paciente Olivia B. de 65 años consulta a la guardia por
dolor precordial. Refiere que durante el fin de semana
mientras trabajaba en su jardín tuvo varios episodios de
dolor precordial y falta de aire. Cada episodio resolvió
espontáneamente en pocos minutos. Sin embargo esa
mañanaeldolorfuemásfuerteymásduradero.
En el servicio de emergencias, Olivia estaba sudorosa,
dolorida. En el examen Ssico sus pulmones estaban
normales, su pulso era regular con ruidos cardiacos
normales. Su abdomen estaba blando e indoloro. No
presentabaedemaenpiernas.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
•  Luego de revisar la historia y considerar los hallazgos del exámen Ssico, los diagnósAcos posibles
podríanserasma,infarto,reflujo,neumonía.Muchosdeustedespediríanunlaboratorio,unaplaca
detóraxyunelectro.
•  DehechoOliviateníauninfarto.Sumédicaledioaspirina,oxígenoybetabloqueantes.Dependiendo
de la complejidad del hospital también le harían una angiograSa más una angioplasAa o le
administraríanmedicacióntrombolíAca.
•  Estoescomolosmédicosestamosentrenados,evaluamosytratamospersonas.
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Curando al sistema
¿Pero cómo hacemos para saber si
un sistema de salud está enfermo?
•  Así como existe un método estándar para diagnosAcar y tratar un
paciente, existe un conjunto de herramientas análogas para
diagnosAcarytrataralsistemadesalud.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Pacientes
Sistema de salud
Análisis inicial
Historia clínica
Examen físico
Experiencia individual
Feedback con otros colegas
Análisis profundo
Test de laboratorio
Radiografías
Otros tests.
Observación del proceso
Diagramas de flujo
Diagramas de causa-efecto
Análisis de datos
Tratamiento
Manejo del dolor
Medicación
Tratamiento quirúrgico
Observación
Ciclos de mejora continua: P
(Planear), D (Hacer); S (Verificar),
A (Corregir).
Otros modelos de mejora (Lean,
Kaisen, Six-Sigma)
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Mejora con;nua de la Calidad (MCAM)
Comparación entre diagnos;car y tratar un paciente y
un Sistema de Salud
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
•  Lamejoradelacalidadeslacienciademejorade
procesos(qualityimprovement)
•  Supropósitoescerrarlabrechaexistenteentrela
mejorevidenciadisponibleylaprácAcaclínica.
•  Elgerenciamientonoimplicagerenciarmédicoso
enfermerassinoprocesosdeatención.
“Cuidarelsistemadesaludesunaextensiónnaturaldelashabilidades
queusamosparacuidaralospacientes”
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Definición MCAM
Diagrama triangular de Batalden y Davidoff Mejores
resultadospara
elpaciente
•  Es la combinación de esfuerzos conAnuos de todos (profesionales,
pacientes y sus familiares, invesAgadores, pagadores, estudiantes,
maestros, etc.) para hacer posibles los cambios que lograrán un
mejorresultadodelpaciente,unmejorrendimientodelsistemayun
mejordesarrolloprofesional.
Mejor
desarrollo
profesional
TodosNosotros
MejorPerfomance
delSistemade
Salud
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
AdaptadodeBatalden,P.B.,&Davidoff,F.(2007).Whatis“qualityimprovement”andhowcanittransformhealthcare?Quality&
SafetyinHealthCare,16(1),2–3.doi:10.1136/qshc.2006.022046
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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El Modelo de Mejora Con;nua en Salud
Ejemplo
•  La empresa Walt Disney de Orlando Aene fama de estar
siempre impecablemente limpia, y los que visitan los parque
esperan que así sea, la limpieza es uno de los objeAvos de la
organización.
•  Cuando a un ejecuAvo de Disney le preguntaron cómo hacían
para que todo este tan limpio y cuánto personal tenían para
lograrlo, el ejecuAvo respondió: “Tenemos casi 45000
personas”
•  ElsereferíaaquetodaslaspersonasquetrabajanenDisney,
másalládesuroldefinido,Aenencomoprioridadlalimpieza.
•  Similarmente debería ser así en salud. La mejora conAnua es
responsabilidaddetodos,incluyendoalospacientes.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Tres preguntas del modelo de mejora
Ejemplo: Uso de B-bloqueantes (BB) en IAM
•  ¿Quéqueremoslograr?(ObjeAvo)
•  ¿Cómosabremosqueelcambioimplicaunamejora?(Mediciones)
•  ¿Quécambiopodemoshacerqueresulteenunamejora?(Cambios)
Cadapreguntaestádeterminadaporlasfasesdelciclodemejora
PEVA
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
•  Unhospitaldecidemejorarlatasadepacientesquesondadosdealta
conBBluegodeunIAM.
•  Paraellocreanunequipodetrabajocompuestopor:unmédicostaff,
unresidente,unfarmacéuAco,unaenfermerayunestudiantede
medicina.
•  Creandoelobje:vo:
“Enlospróximos6mesesaumentaremoslatasadeusodeBBen
pacientesconIAMenmásdel90%.”
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Determinando las mediciones
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Testeando los cambios
•  El equipo, para desarrollar los cambios que aplicarán para lograr el
objeAvo, hace una reunión de lluvia de ideas. IdenAfican tres
intervenciones:
•  Luego de establecer el objeAvo, el equipo debe determinar que
medicionesusaráparajuzgarsilogróelobjeAvo:
“ElporcentajedepacientesconIAMquerecibenbetabloqueantesal
egresohospitalario”
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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•  Educaralosmédicosdelosbeneficiosdelosbetabloqueantes.
•  TenerunfarmacéuAcoquereviselasmedicacionesalalta.
•  Enseñaralospacientesylafamiliaquelosbetabloqueantessonimportantes
paraunamejorevoluciónclínicaluegodeunIAM.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Ejemplo: Uso de BB en IAM
os
H
sin
os
pit
al
pit
al
0%
io
10
10%
•  3103 Hospitales de agudos
enrolados
•  75% de las camas de USA
•  122,342 vidas salvadas en 18
meses
ed
20%
To
p
30%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pr
om
40%
Medicare (2009)
Uso de B-Bloqueantes
H% de pacientes con B-Bloqueantes luego
os
de un IAM
pit
ale
s
un
iv
H
er
os
s
pit
ita
ale
rio
s
s
sin
en
se
ña
nz
a
50%
H
% de pacientes con IAMque recibieron BBloqueantes
MEDICARE: Uso
de B-bloqueantes
en IAM, año 2000
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Resumen de 100K lives
campaing:
•  Equipos de rápida respuesta
•  Cuidados clínicos en IAM.
•  Reconciliación de la medicación.
•  Bundles para evitar las
infecciones de sitio quirúrgico
•  Bundles para la colocación y
cuidado de los catéteres
centrales
•  Bundles para ventilación asistida
hpp://www.ihi.org/engage/iniAaAves/completed/5millionlivescampaign/documents/overview%20of
%20the%20100k%20campaign.pdf
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Ciclo de Mejora Con;nua
Fuente:Baker,G.R.,A.MacIntosh-Murray,C.Porcellato,L.Dionne,K.StelmacovichandK.Born.2008.
"HenryFordHealthSystem."HighPerformingHealthcareSystems:DeliveringQualitybyDesign.
185-214.Toronto:LongwoodsPublishing.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
Fuente:Massoud,R.,Askov,K.,Reinke,J.,Franco,L.M.,Bornstein,T.,Knebel,E.,&MacAulay,C.(2002).Unparadigmamodernopara
mejorarlacalidaddelaatencióndesalud.
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¿Qué queremos lograr? (Obje;vo)
S
D
D
S
D
P
P
S
P
A
A
A
A
S
P
D
Ciclos de Mejora Continua
◆ 
◆ 
•  PararesponderestapreguntaesúAlseguirun
procesodetrespasos:
•  IdenAficareláreageneralamejorar
•  Hacerfoco
•  CrearunobjeAvoparaguiarelproyecto.
Cambios que
resultan en
mejoras
Identificarel
áreagenerala
mejorar
Hacer Foco
Crearun
objetivopara
guiarelproyecto
Se aprende en el camino
Pequeñas pruebas, no (necesariamente)
Pequeños cambios
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
Paso 1. Iden;ficar el área
Paso 2. Hacer foco
•  ExaminarlospuntosproblemáAcosdelaatención:pensarsobreloque
venenlaprácAcadetodoslosdías, ¿Hayalgúnprocedimientoquesehace
sinseguirlaspolíAcasolasbuenasprácAcas?.
•  Revisarlosdatos,muchasvecesloshospitalescuentancondatossobre
indicadoresdecalidadcomoulcerasporpresión,infecciones,caídasreportes
deincidentes,saAsfacción,causadequejas.
•  Discu:r y reflexionar sobre las frustraciones, muchas buenas ideas
pueden surgir de hablar con otros colegas sobre qué cosas del sistema los
frustran.¿Cuáleselprocesodeatenciónquemásmefrustra?Muchasveces
esa frustración refleja una necesidad del paciente que es atendido por
ustedes.
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•  Criteriosparahacerfocoenelproblema:
UnabuenapreguntadeinvesAgaciónAenesiempre
5caracterísAcas:
FINER:feasible,interesLng,novel,ethicaland
relevant
ó
POSIBLE-INTERESANTE-ETICO-NOVEDOSO-
RELEVANTE
PICOR
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Paso 3. Crear una declaración de obje;vos
Creando un obje;vo: Criterios Smart •  Luegodemejorarelfoco,losiguientequequierenhacerescrearun
objeAvo.
•  Iniciar una mejora sin un objeAvo claro es lo mismo que hacer un
trabajodeinvesAgaciónsinhipótesis.
•  Un objeAvo claro mantendrá al proyecto en su lugar, los ayudará a
reconocer los procesos involucrados, y a saber cuáles son las
medicionesapropiadas.
•  LadeclaracióndeobjeAvosdeberíasercomoloswtulosde
undiario.Enunaoraciónustedesdebensaberquépasó,
dónde,quiénycuándoocurrió.
Los objetivos del proyecto deberían ser
igual de descriptivos y concisos.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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SMART
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Ejemplo
•  S: eSpecífico significa que debe ser filoso y que debe incluir quien, qué,
dónde,cuándoyporqué.
•  M:Medibleporquedebetenercriteriosconcretosparaseguirlaprogresión
delproyectohaciaelresultadobuscado.
Identificarel
áreagenerala
mejorar
•  AyR:AlcanzableyRazonabledeberepresentarunobjeAvoquesepuede
lograryqueustedesquierantrabajarparalograrlo.
•  T:TemporaldebeestarexpresadoenunperíododeAempo.
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
Eljefedepisonos
pidióque
disminuyamos las
caídas ennuestros
pacientes.
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Hacer Foco
Crearun
objetivopara
guiarelproyecto
Reduciremos las
caídas delos
pacientesenlas
próximas
semanas
Reduciremosla
tasadecaídas en
un25%dentrode
lospróximos6
meses.
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Análisis del Proceso
Complejidad de los Procesos y Sistemas
Factoresdelpaciente/familia
Percepción
Relación
Experiencias
dela
conel
previas
enfermedad
sistema
•  Los sistemas de salud Aenden a ser muy complejos debido a la
enorme interacción que existe entre clínicos, administradores,
pacientes,familias,informaciónytecnologíaetc.
•  Ningunapersonapuedeconocerelprocesodesdetodoslospuntos
devista.
•  Conocer las estructuras, patrones y personas dentro del sistema es
devitalimportanciaenelmejoramientodelossistemas
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
Factoresdelosprofesionales
Presióndetiempo
Tareassimultáneas
Experienciasprevias
Expectativasdepago
Soporteinstitucional
Relaciónconelpaciente
Relaciónconlafamilia
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
La importancia del análisis del proceso
Sistemas
¿Porquéescrucialconocerelprocesoenmejora
con:nua?
•  Elanálisisdelprocesoproveeunesquemacomún
(modelocomún)paraelequipodemejora.
•  ElanálisisdelprocesoayudaaidenAficarquépartesdel
sistemasonimportantesparamedir,conocerymejorar
elsistema.
•  Elanálisisdelprocesosirveparagenerarhipótesispara
cambiar
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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•  Un sistema es un set de elementos interdependientes que trabajan
juntosparalograrunobjeAvocomún.
•  Un sistema Aene elementos compuestos por tecnología, equipos,
informaciónypersonas.
•  Todosestoselementosseconectanatravésdeprocesos.
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Variabilidad de causa común
Variabilidad en la mejora con;nua
•  Es la que se observa por azar y que no puede ser alterada por
causas particulares.
•  Ocurre habitualmente en sistemas estables.
•  Representa variación apropiada y es la suma de pequeñas
variaciones por azar siguiendo la ley de probabilidad.
María
Juan
•  Es predecible.
•  Puede ser reducida.
¿Quién es el mejor tirador?
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
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Variabilidad de causa especial
INR
•  Es aquella que puede ser atribuida a cierto factor en especial no
relacionado con el proceso. Por lo que puede ser detectada,
Patient LL: warfarin anticoagulation
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process capability = 60%
6
5
5
4
4
3
3
2
identificada y eliminada.
2
1
warfarin
dose
•  Es la que ocurre dentro a sistemas inestables.
1
0
2.5
4.1
3.0
2.5
3.0
3.3
4.0
3.5
3.0
courtesy of Dr. Larry Staker
0
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10
4.7 3.8 2.7 3.2 3.1 5.0 36
2.5
en particular (Cierre de un consultorio por reformas).
Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
1
5.0
2 3 4 5 6 7 8 9
•  Es la que corresponde a un individuo o una causa aislada. inesperada
7
6
2.9 6.0 2.8 2.7 4.7 3.7 3.4 3.3 2.3 2.6 2.9 3.4 3.4 3.7 2.0 2.7 3.3 1.8
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Ciclodemejoraparacerrarabrechaddecalidad
36
9
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Juicio vs. Aprendizaje
Baseline
Implementation
Trial
Juicio: Basado en acciones como “Quién?“
Aprendizaje: Basado en acciones como: “Por
qué?”
“Qué?” “Cómo?“ 0
Mar
92
Jun
Sep
Dec
Mar
93
Jun
Sep
Dec
Mar
94
Jun
Sep
Dec
Mar
95
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UnodelosdichosclásicosdeWEdwards.Deminges:
“Situvieraquecondensartodosmismensajessobremanagement
“Laignoranciaesel
productomáscaroque
existe”
solodiríaquetodoloquetenemosquehaceresreducirla
variabilidad”
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