cambio de presentacion y/o contenido neto del producto

SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
O AL RECONOCIMIENTO MUTUO DE PRODUCTOS COSMÉTICOS
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
CAMBIO DE PRESENTACIÓN Y / O CONTENIDO NETO DEL
PRODUCTO
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
05. N° DE SOLICITUD
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
FECHA DE LA N.S.O.
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
15. NOMBRES
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
19. MUNICIPIO
18. ESTADO
21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
25. CÓDIGO POSTAL
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DEL ENVASE, PRESENTACION Y CONTENIDO NETO
31. MATERIAL DEL ENVASE EN CONTACTO DIRECTO CON EL PRODUCTO
(ENVASE PRIMARIO)
34. POSEE ESTUCHE?
32. CONTENIDO NETO
35.- DESCRIPCIÓN DEL ESTUCHE (ENVASE SECUNDARIO)
SI NO
37. SE PRESENTA EN KIT?
SI NO
33. UNID. DE MEDIDA
36. POSEE FOLLETO?
SI NO
38.- DESCRIPCIÓN DEL KIT
D.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Nuevo Envase, Presentacion y /o Contenido Neto del Producto)
39. MATERIAL DEL ENVASE EN CONTACTO DIRECTO CON EL PRODUCTO
(ENVASE PRIMARIO)
42. POSEE ESTUCHE?
SI NO
40. CONTENIDO NETO
43.- DESCRIPCIÓN DEL ESTUCHE (ENVASE SECUNDARIO)
41. UNID. DE MEDIDA
44. POSEE FOLLETO?
SI NO
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf: 408.05.31 [email protected]
www.msds.gov.ve
1/2
45. SE PRESENTA EN KIT?
SI NO
46.- DESCRIPCIÓN DEL KIT
E.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO Y RECONOCIMIENTO MUTUO
1
2
3
4
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
F.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
47. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
48. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
Formato: DRCPS FOR 01
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf: 408.05.31 [email protected]
www.msds.gov.ve
2/2