tiene un modelo de carta de apelación

Fecha
Nombre del representante de la compañía de seguros
Nombre de la compañía de seguros
Dirección de la compañía de seguros
Asunto: Solicitud de reconsideración de denegación de cobertura.
Su nombre
Tipo de seguro
Número de grupo/póliza
Número de identificación del suscriptor
Estimado [nombre del representante]:
Después de consultar a mi médico, [nombre del médico], he decidido apelar su decisión de
denegar la cobertura del plan de tratamiento que [él/ella] ha recomendado. [Nombre del
tipo de cirugía o tratamiento recomendado por su médico que fue denegado por la
compañía de seguros].
Su carta con fecha [fecha de la carta] afirma que “[cite las razones exactas de la
denegación indicadas en la carta]”.
El día [indicar la fecha], el Dr. [nombre] me diagnosticó [indicar el diagnóstico]. [Si ha
obtenido alguna otra opinión médica que confirme este diagnóstico, cite también a
esos médicos. Enumere las pruebas diagnósticas, tales como RM, radiografía o TC,
utilizadas por su médico para llegar a este diagnóstico]. Este grave trastorno médico ha
[describa cómo ha afectado su trastorno médico la calidad de su vida cotidiana, el
nivel de dolor e incapacidad que está experimentando (pida a su médico que le dé su
puntuación de Oswestry o SF-36, si estuviere disponible), su capacidad de trabajar y
cualquier otro efecto]. Desde [indique la fecha], he probado otros tratamientos para mi
condición. Entre éstos puedo mencionar: [enumerar tratamientos, cirugías, tratamientos
no quirúrgicos y medicamentos].
Por desgracia, el nivel de mi dolor e incapacidad no ha mejorado y de hecho ha continuado
[aumentando, si así fuere].
Es reconfortante saber que mi médico cree que soy un buen candidato para [nombre de la
intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura]. [Él/ella] también cree
que lograré un alivio significativo del dolor y de la incapacidad después del [nombre de la
intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura] y podré finalmente
interrumpir [lista de terapias, medicamentos y otros tratamientos médicos que su
compañía de seguros está pagando actualmente]. Le pido que por favor lea la carta de
necesidad médica del Dr. [nombre] incluida en este sobre. En esta carta, el Dr. [nombre]
describe mi historial médico, diagnóstico y las razones utilizadas para determinar que debo
someterme a [nombre de la intervención o tratamiento para el que se denegó la
cobertura].
El [nombre de la intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura] ha
[elija las descripciones adecuadas: sido aprobado por la FDA, demostrado su
seguridad y eficacia, demostrado tener un índice extremadamente bajo de
complicaciones o cirugías adicionales, sido nombrado tratamiento cubierto por
Medicaid, Medicare y los siguientes pagadores privados: (nombrar las compañías de
seguros)].
Tengo confianza en la experiencia del Dr. [nombre] para llevar a cabo esta
cirugía/tratamiento. Él/ella es [indicar las credenciales del médico, tales como
certificación en cirugía de la columna vertebral, cualquier organización profesional a
la que pertenece, títulos profesionales significativos tales como Director Médico,
cualquier formación especial en este procedimiento específico] y ha realizado este
procedimiento desde [fecha] en más de [número] cirugías. Le ruego se ponga en contacto
con el Dr. [nombre] o conmigo si necesita más información acerca de la eficacia, seguridad
y efectividad del [nombre de la cirugía o tratamiento para el que se denegó la
cobertura]. Para su información, le adjunto estudios, ensayos clínicos y artículos de
revistas científicas con comité de expertos relacionados con este procedimiento.
Quedo a la espera de su respuesta antes del [indicar una fecha dentro de los términos de
la póliza de seguros]. Mi información de contacto está más abajo.
Atentamente,
Su nombre
Su dirección postal, dirección de correo electrónico, número de teléfono, número de
fax, número de teléfono celular.
cc:
Nombres de los médicos
Nombre del empleador
Contenido de este sobre: [Incluya una lista de todo lo que contiene su sobre de
apelación].