FOLIO No ACTA DE INSPECCIÓN Y TOMA DE MUESTRA DE PLAGUICIDAS SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO División Protección Agrícola. Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes TIPO DE MUESTRA: Internación Formulado Nacional Fiscalización CDA No: CLAVE: PUERTO DE INGRESO: FECHA: DATOS OFICINA SAG TOMA MUESTRA REGIÓN OFICINA: CÓDIGO OFICINA: DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX: DATOS COMERCIALES EMPRESA: DIRECCIÓN: REPRESENTANTE: TELÉFONO: FAX: LUGAR DE MUESTREO Puerto Ingreso SAG Depósito particular DIRECCIÓN: FAX: TELÉFONO: DATOS DE LA MUESTRA NOMBRE COMERCIAL: No AUTORIZACIÓN SAG: COMPOSICIÓN AUTORIZADA: TIPO DE PLAGUICIDA: TIPO DE FORMULACIÓN: FABRICANTE: PAÍS DE ORIGEN: TIPO Y CAPACIDAD DEL ENVASE: VOLUMEN DE LA PARTIDA: No DE LOTE: LABORATORIO EN CONVENIO: OBSERVACIONES: Nombre y Firma Usuario/a Nombre y Firma Inspector/a SAG ORIGINAL: LABORATORIO FOLIO No ACTA DE INSPECCIÓN Y TOMA DE MUESTRA DE PLAGUICIDAS SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO División Protección Agrícola. Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes TIPO DE MUESTRA: Internación Formulado Nacional Fiscalización CDA No: CLAVE: PUERTO DE INGRESO: FECHA: DATOS OFICINA SAG TOMA MUESTRA REGIÓN OFICINA: CÓDIGO OFICINA: DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX: DATOS COMERCIALES EMPRESA: DIRECCIÓN: REPRESENTANTE: TELÉFONO: FAX: LUGAR DE MUESTREO Puerto Ingreso SAG Depósito particular DIRECCIÓN: FAX: TELÉFONO: DATOS DE LA MUESTRA NOMBRE COMERCIAL: No AUTORIZACIÓN SAG: COMPOSICIÓN AUTORIZADA: TIPO DE PLAGUICIDA: TIPO DE FORMULACIÓN: FABRICANTE: PAÍS DE ORIGEN: TIPO Y CAPACIDAD DEL ENVASE: VOLUMEN DE LA PARTIDA: No DE LOTE: LABORATORIO EN CONVENIO: OBSERVACIONES: Nombre y Firma Usuario/a Nombre y Firma Inspector/a SAG COPIA: SAG (OFICINA SECTORIAL)