División Semillas Certificación de Semillas Agrícolas SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE ESTACIONES EXPERIMENTALES Uso Interno 1. N° de inscripción Identificación del solicitante: Nombre solicitante Email Rut Telefóno / Fax Domicilio 2. Identificación de la estación experimental Nombre de la estación experimental Dirección Región 3. Comuna Localidad Nomina del equipo técnico* Nombre Actividad Profesión * Se debe adjuntar: certificado de titulo; Carta de compromiso asesor técnico División Semillas. SAG / Paseo Bulnes 140, Segundo piso. Santiago Fono: 56-2-3451561; Fax: 56-2-6972179; casilla 1167-21 Santiago; E-mail: [email protected] Página 1 de 4 4. Especies que abarca la actividad Especie 5. Mantención Variedad (indicar lo que corresponda) Certificación corresponda) (indicar lo que Laboratorio de cultivo de tejidos (in vitro) si corresponde. Convenio* Propio Cantidad * adjuntar compromiso de prestación de servición, contrato, otros Superficie (m2) ó años Descripción Análisis de laboratorio Técnica de análisis Registro del proceso División Semillas. SAG / Paseo Bulnes 140, Segundo piso. Santiago Fono: 56-2-3451561; Fax: 56-2-6972179; casilla 1167-21 Santiago; E-mail: [email protected] Página 2 de 4 6. Invernadero Ambiente controlado Cantidad Superficie (m2) Caracteristicas infraestructura Registro del proceso 7. Campo (Tuneles, mallas antiáfidos,maquinaria, bodega) Cantidad Características infraestructura Superficie (m2) Predios en arriendos o propios Nombre del predio Ubicación - localidad División Semillas. SAG / Paseo Bulnes 140, Segundo piso. Santiago Fono: 56-2-3451561; Fax: 56-2-6972179; casilla 1167-21 Santiago; E-mail: [email protected] Página 3 de 4 8. Breve descripción del sistema de mantención por especie Nombre y Firma Dueño (a) o representante Legal Nombre y Firma Ingeniero (a) Agrónomo Asesor Recepción del SAG Fecha y Timbre Imprimir formulario División Semillas. SAG / Paseo Bulnes 140, Segundo piso. Santiago Fono: 56-2-3451561; Fax: 56-2-6972179; casilla 1167-21 Santiago; E-mail: [email protected] Página 4 de 4