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"A.S.P. CON ISAPRE BANMEDICA", ROL 055-710/94
Fecha de la sentencia: 23-01-95
Materia: Preexistencia -no cobertura- (acogido)
Doctrina: Los antecedentes anamnésticos no constituyen por si solos prueba de la
existencia de un diagnóstico anterior, toda vez que a partir del relato de síntomas, el
médico puede establecer retrospectivamente un diagnóstico clínico, lo que no acredita la
preexistencia de una enfermedad.
VISTO
1.-
De fs. 1 a 3 la demanda presentada por Don A.S.P., domiciliado para estos efectos en Las
Amapolas 300 Villa San Luis, Sindempart, Coquimbo, en contra de ISAPRE BANMEDICA,
ante la negativa de la Isapre a otorgar cobertura a los gastos derivados de la intervención
quirúrgica que le fue practicada en Diciembre del año recién pasado en el Hospital de
Coquimbo.
2.-
La comunicación de ISAPRE BANMEDICA. que rola a fs. 4, en la que señala al Sr.
Sánchez que la patología de la cual derivan las atenciones, Hernia del Núcleo Pulposo, ha
sido considerada preexistente, por lo que le corresponderá una cobertura del 50% de
Arancel Fonasa.
3.-
Los informes radiológicos del paciente, del 15.11.93 y del 12.11.93 que rolan a fs. 6 y 7 de
autos, respectivamente.
4.-
El Informe Médico. del médico tratante, Dr. Carlos Guzmán Kramn, que rola a fs. 12 y 13
de autos.
5.-
La respuesta de ISAPRE BANMEDICA a la demanda, en la que en lo principal, sostiene
que por tratarse de prestaciones derivadas de una enfermedad preexistente no declarada
no ha otorgado la cobertura requerida, procedimiento conforme al contrato suscrito por
ambos, según rola a fs. 17 y 18.
6.-
La copia del Contrato de Salud Previsional suscrito por las partes y de un segundo informe
del médico tratante, acompañado por la Isapre, que rolan de fs. 19 a 26 de autos
7.-
Las observaciones del demandante a la respuesta de la Isapre, que rolan a fs. 31 de
autos.
8.-
El Término Probatorio dispuesto por esta Superintendencia con el fin que se acreditara el
carácter de preexistencia de la patología en cuestión. que rola a fs. 34 de autos.
9.-
El escrito presentado por la ISAPRE BANMEDICA dentro del término probatorio, (fs. 36 y
37 de autos).
10.- El informe del médico tratante, Dr. Carlos Guzmán Kramm, emitido a requerimiento de
este Tribunal, para que aclarara las contradicciones que fluyen de sus dos informes
conocidos, el que rola a fs. 42 de autos.
11.- Las observaciones de la Isapre a la respuesta citada precedentemente, que rolan a fs. 45
de autos.
CONSIDERANDO
1.-
Que lo que motiva la demanda es la negativa de ISAPRE BANMEDICA a otorgar la
cobertura requerida por el demandante, Sr. A.S.P.. para los gastos derivados de una
hospitalización a la que estuvo sometido en el Hospital de Coquimbo en el mes de
Diciembre de 1993, fecha en la cual fue intervenido quirúrgicamente de una Hernia del
Núcleo Pulposo.
2.-
Que tal negativa encontraría su fundamento en el carácter de enfermedad preexistente no
declarada, de un Lumbago que afectaba al demandante y en la estrecha vinculación de
esta patología con la Hernia del Núcleo Pulposo por la que fue operado el demandante.
3.-
Que el Contrato de salud Previsional suscrito por las partes el 1 de septiembre de 1993,
señala, en su articulo 4 letra d), que no tendrán cobertura las "Enfermedades
preexistentes no declaradas que hayan sido objeto de diagnóstico médico conocido antes
de la suscripción del contrato. Estas exclusiones sólo se harán efectivas si la Isapre
dispone de una evaluación médica que además demuestre la preexistencia y conocimiento
previo de la enfermedad de parte del afiliado".
4.-
Que de los lnfornes médicos acompañados por el demandante y por la Isapre, suscritos
ambos por el médico tratante, no es posible determinar con certeza y precisión, que a la
fecha de suscripción del contrato, el demandante hubiese tenido diagnosticado lumbago.
5.-
Que en efecto, ambos certificados consignan antecedentes anamnésticos de una dolencia
de dos años de evolución, que evaluada a la luz de los datos existentes a la fecha en que
fueron emitidos (diciembre de 1993 y febrero de 1994) y que en conjunto con la historia
relatada por el paciente, hacen que el médico tratante la identifique como el origen del
lumbago que padece actualmente el afiliado.
6.-
Que por lo precedentemente expuesto, a este Tribunal le pareció pertinente la apertura de
un término probatorio a fin de que se acreditara debidamente el carácter de preexistencia
de la patología en cuestión, y como diligencia dentro de éste, se ofició al médico tratante.
7.-
Que vencido el término probatorio, no fueron acompañados nuevos antecedentes que
permitieran a este Tribunal concluir que la patología calificada como preexistente por la
demandada le haya sido diagnosticada al reclamante con anterioridad a la suscripción de
su contrato de salud.
8.-
Que en su informe aclaratorio, el médico tratante, repite, cono en los certificados
anteriores, que las molestias lumbares del demandante se habrían iniciado dos años antes
de la fecha en que este consultó, antecedentes anamnéstico que como ya se ha dicho no
constituye prueba de que, en esa época (1991) o en cualquier otra anterior a la suscripción
del contrato al demandante se le hubiere efectuado el diagnóstico que aquí se discute.
RESUELVO
1.-
Que se acoge la demanda por lo que la ISAPRE BANMEDICA deberá otorgar la cobertura
requerida por el demandante Sr. A.S.P., para los gastos derivados de la hospitalización,
materia del presente juicio.
2.-
Que dicho pago se hará reajustado en el mismo porcentaje que haya variado el Indice de
Precios al Consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el mes
anterior a aquel en que debió efectuarse el pago y el mes que antecede a aquél en que se
efectúe.
3.-
Que de haberse efectuado el pago por el demandante, la Isapre deberá efectuar la
bonificación correspondiente, además del ya señalado reajuste, con los intereses
corrientes que se hubieren devengado desde la fecha en que las prestaciones fueron
canceladas y la fecha en que se haga efectiva la bonificación.
4.Que ISAPRE BANMEDICA deberá comunicar a esta Superintendencia dentro de los
diez días siguientes a la fecha de notificación de la presente Resolución el cumplimiento de
ésta, informando detalladamente el procedimiento de cálculo del monto adeudado.