79691292 2011

COMPLICACIONES DE VALVULOPLASTIA CON BALON EN NIÑOS MENORES DE 5
MESES CON ESTENOSIS PULMONAR
PRESENTADO POR:
EDUARDO HEREDIA ROMERO
Residente Pediatría
TUTOR TEMÁTICO:
Dr. MIGUEL RONDEROS DUMIT
Coordinador del Departamento de Cardiología Pediátrica de la Fundación Cardioinfantil
TUTOR METODOLÓGICO:
Dr. CARLOS EDUARDO PINZON FLOREZ
Especialista en Epidemiólogía
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
TUTOR ESTADÍSTICO
MILCIADES IBAÑEZ PINILLA
Estadístico matemático
Especialista en epidemiología y docencia universitaria
Magíster en epidemiología
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRIA
BOGOTÁ D.C.
2010
1
TABLA DE CONTENIDO
Contenido .................................................................................................................................................................2
INTRODUCCION ........................................................................................................................................................5
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................................................6
Estenosis pulmonar .............................................................................................................................................6
Fisiopatología.......................................................................................................................................................7
Manifestaciones clínicas......................................................................................................................................7
Diagnóstico ..........................................................................................................................................................8
Inquietudes clínicas ...........................................................................................................................................10
Seguimiento a largo plazo .................................................................................................................................10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .........................................................................................................................12
JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................................................14
OBJETIVOS ..............................................................................................................................................................15
5.1. Objetivo General.........................................................................................................................................15
5.2. Objetivos Específicos .................................................................................................................................15
METODOLOGÍA.......................................................................................................................................................16
6.1. Diseño ..........................................................................................................................................................16
6.2. Población y Muestra ...................................................................................................................................16
6.2.1. Población .............................................................................................................................................16
6.2.2. Muestra ...............................................................................................................................................16
6.2.3. Criterios de Inclusión ...........................................................................................................................17
6.2.4. Criterios de Exclusión ...........................................................................................................................17
6.3. Variables .....................................................................................................................................................17
6.4. Hipótesis .....................................................................................................................................................20
2
6. 5. Técnica de Recolección de Información ....................................................................................................21
PLAN DE ANÁLISIS...................................................................................................................................................22
7.1 Calidad del Dato...........................................................................................................................................22
7.2 Análisis estadístico.......................................................................................................................................22
CONSIDERACIONES ETICAS.....................................................................................................................................23
RESULTADOS...........................................................................................................................................................24
9.1. Características demográficas......................................................................................................................24
9.2. Antecedentes..............................................................................................................................................24
9.3. Hallazgos clínicos y ecocardiográficos: Valvuloplastia ................................................................................25
9.4. Complicaciones...........................................................................................................................................27
9.5. Asociación de los factores con las complicaciones.....................................................................................28
DISCUSION ..............................................................................................................................................................30
CONCLUSIONES ......................................................................................................................................................32
3
Resumen
La estenosis pulmonar es una obstrucción a la salida del flujo del ventrículo derecho a la arteria
pulmonar por una disminución del diámetro del anillo valvular pulmonar o de la válvula pulmonar
propiamente dicha (1). Supone un 8-10% de las cardiopatías congénitas. El tratamiento de elección es
la valvuloplastia pulmonar percutánea, indicada en pacientes mayores de 2 años con gradientes por
encima de 40-50 mm Hg o en pacientes de cualquier edad con gradientes por encima de 80 mm Hg. Es
menos efectiva en casos con válvulas displásicas. Si la valvuloplastia es ineficaz, se indica cirugía.
Teniendo en cuenta que en la Fundación Cardio-infantil de Bogotá durante los últimos años la
valvuloplastia con balón es el tratamiento de elección para la resolución de la estenosis pulmonar
moderada a severa en niños y niñas menores de 5 meses, se diseño el presente protocolo el cual
pretendió identificar la asociación existente entre algunas características clínicas, ecocardiográficas y
de manejo dado a pacientes menores de 5 meses con Estenosis Pulmonar sometidos a cateterismo
cardiaco en la Fundación Cardioinfantil durante el período comprendido entre 1996 y 2009 y la
ocurrencia de complicaciones graves o potencialmente graves durante o después del procedimiento.
METODOLOGIA: Estudio analítico de corte transversal realizado con 76 pacientes con edades
comprendidas entre los 0 y 5 meses, con diagnóstico de Estenosis pulmonar y con grandiente pico
moderado o severo, que fueron atendidos por el servicio de Cardiología pediátrica y en quienes se
realizó valvuloplastia de balón. De dicho grupo se excluyeron aquellos pacientes con valvuloplastia
previa intrainstitucional, pacientes con malformaciones cardíacas congénitas mayores o aquellos
pacientes con información incompleta.
RESULTADOS: La prevalencia de complicaciones durante el procedimiento fue 32% (n=24) y
después del procedimiento 30,3% (n=23). Entre las complicaciones posteriores a la intervención se
encontró la infección presente en 6 pacientes (7,9%), el requerimiento de cirugía (n=13 pacientes,
17,1%) y la necesidad de otra valvuloplastia (n=11, 14,5%). El porcentaje total de mortalidad
encontrado fue 31,6% correspondiente a 6 casos. Los pacientes que presentaron complicaciones, tanto
durante como después del procedimiento, tuvieron en una proporción significativamente mayor de
antecedente de falla cardiaca y VM (p=0,000). Así mismo los pacientes que se complicaron durante
y/o después del procedimiento tuvieron una estancia significativamente más prolongada (p=0,000).
CONCLUSIONES: Los casos de infección posterior al cateterismo, requerimiento de nueva cirugía o
de nuevo cateterismo son inferiores a los reportados en la literatura.
4
INTRODUCCION
La estenosis de la válvula pulmonar es un trastorno de válvula cardíaca que ocurre cuando la válvula no
se puede abrir lo suficiente y, como resultado, hay menos flujo de sangre hacia los pulmones.
La estenosis se produce por fusión de las comisuras. En un 20% de casos la válvula es bicúspide. Un
10% de casos tienen unas valvas muy gruesas, displásicas, con muy poca o ninguna fusión valvular,
produciéndose la obstrucción por estas gruesas valvas formadas por tejido mixomatoso desorganizado,
siendo el anillo valvular habitualmente pequeño; se ven en la mayoría de casos con síndrome de
Noonan. El ventrículo derecho muestra hipertrofia severa, con una cavidad más pequeña de lo normal.
La arteria pulmonar muestra casi siempre una dilatación postestenótica (1).
Supone un 8-10% de las cardiopatías congénitas. A veces se presenta en forma familiar, sobre todo con
valvas displásicas. La posibilidad de recurrencia en hermanos es del 2,9%. El defecto puede ocurrir
solo, pero es relativamente común en conexión con otros defectos cardíacos. La afección puede ser leve
o severa y, rara vez, se presenta sólo en alrededor del 10% de los pacientes con cardiopatía congénita.
La estenosis pulmonar puede ocurrir posteriormente en la vida como resultado de afecciones que
causan daño o cicatrización de las válvulas cardíacas, como fiebre reumática, endocarditis y otros
trastornos (2).
Cuando el paciente se presenta asintomático y con un gradiente menor a los 25 mmhg no requiere
ningún tipo de tratamiento. Cuando el gradiente se encuentra entre los 40 a 49 mmHg no hay
indicación acerca de lo que se debe hacer, en los gradientes mayores de 50 mmHg esta indicada la
valvuloplastía con balón. En los casos de neonatos con estenosis severas con cianosis e insuficiencia
del ventrículo derecho se requiere mantener abierto el ductus arterioso, los pacientes con estenosis
valvular severa e insuficiencia del ventrículo derecho requieren de un Blalock-Taussig o un Shunt
Central. (1)
Los resultados de la valvuloplastia son excelentes. Un 4% de casos precisa un segundo procedimiento
en un seguimiento de 15 años. La insuficiencia valvular pulmonar ligera residual es bien tolerada. En
estenosis pulmonares severas de neonatos, a veces no es posible posicionar el balón a través de la gran
estrechez de la válvula (2).
El presente estudio busca conocer las complicaciones de la valvuloplastia con balón en niños menores
de 5 meses con estenosis pulmonar leve a severa y que fueron atendidos en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá entre los años 1996 y 2009 y a su vez identificar los posibles factores de riesgo para
que se presenten dichas complicaciones.
5
MARCO TEÓRICO
Estenosis pulmonar
La estenosis pulmonar es el resultado de la fusión de las superficies valvulares durante desarrollo
intrauterino, principalmente hacia la mitad de la gestación. Se presenta en aproximadamente un 10% de
los niños con cardiopatías congénitas (1) con una leve predominancia en el sexo femenino, y la
ocurrencia familiar ha sido reportada en 2 % de los casos (2).
Gráfica 1. Estenosis valvular pulmonar
Tomado de http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/pstenos_sp.cfm
En menor frecuencia se observa asociada a Tetralogía de Fallot, Síndrome de Rubéola congénita.
Estenosis Pulmonar secundaria se asocia frecuentemente con síndrome carcinoide, síndrome Noonan
(3,4).
La lesión valvular se acompaña generalmente de hipertrofia de las bandas septal y parietal,
estrechamiento de infundíbulo ventricular derecho en los casos severos. Usualmente se asocia con
curso benigno, y en los casos más severos se encuentran excelentes opciones de tratamiento.
6
Fisiopatología
Se puede presentar de tres maneras:
-
Estenosis valvular pulmonar: Se presenta con una válvula de tres hojas con diferentes grados de
engrosamiento y fusión de las comisuras (5).
Las hojas restringidas tienen forma cónica durante la sístole, con una forma del orificio similar a una
boca de pescado. Son raras las calcificaciones (6). Se pueden presentar válvulas bicúspides en menos
de un 20% de los casos (7). Los cambios típicos son dilatación de la arteria pulmonar, hipertrofia
ventricular de diferentes grados y finalmente dilatación ventricular.
En algunos casos con el Síndrome de Noonan tienen una válvula marcadamente displásica con un
engrosamiento valvular, fusión comisural con un anillo hipoplásico y un arteria pulmonar proximal
(8,9). Requiriendo usualmente cirugía tempranamente.
-
Estenosis pulmonar sub valvular: Es un fenómeno extremadamente raro donde se presenta un
estrechamiento fibro muscular limitado al tracto de salida del ventrículo derecho, principalmente en
asociación con ventrículo de doble cámara (10).
-
Estenosis pulmonar supra valvular: Se puede observar únicas o múltiples áreas de estrechamiento
de la arteria pulmonar o de sus ramas. Los síntomas son similares a enfermedad tromboembólica
incluyendo disnea y fatiga (12). Se observa presión ventricular derecha aumentada cuando se
realiza cateterismo.
La estenosis de arteria pulmonar frecuentemente se presenta en asociación con otros defectos cardiacos
o no cardiacos. Dentro de los que se incluyen tetralogía de fallot, Síndrome de rubéola congénita,
Síndrome de Williams, Noonan, Alagille y Leopard.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica y el curso de la circulación en el recién nacido con estenosis pulmonar depende
de la severidad de la obstrucción, y el grado de desarrollo del ventrículo derecho y su tracto de salida;
la válvula tricúspide y el árbol arterial pulmonar. A mayor grado de estenosis se presentan
manifestaciones similares a la atresia pulmonar con septum íntegro.
7
Estenosis pulmonar severa se caracteriza por cianosis, corto circuito derecha a izquierda a través del
foramen oval, cardiomegalia, y flujo pulmonar disminuido en la ausencia ductus arterioso persistente.
Los principales hallazgos son hipoxemia y acidosis metabólica que puede ser aliviada temporalmente
con el uso de Prostaglandina E buscando dilatar el ductus arterioso e incrementando el flujo pulmonar.
Se distingue de los pacientes con tetralogía de Fallot o Atresia Pulmonar o tricuspidea, debido a que en
estos casos no se aprecia cardiomegalia, y en los casos de atresias descritas se observan predominio de
fuerzas de ventrículo izquierdo.
Hallazgos clínicos en niños grandes y adultos son poco frecuentes dado que la mayoría de los pacientes
tienen enfermedad leve a moderada Los más típicos son:
-
-
Prominencia de la Onda Yugular “A”, aunque la presión venosa es usualmente normal.
Soplos sistólico de eyección con intensidad máxima en el borde esternal superior izquierdo. La
duración del soplo aumenta con el incremento del grado de estenosis, con mayor intensidad al
final de la sístole.
Puede presentarse un S4 (cuarto ruido cardíaco) sobre el borde esternal izquierdo en casos de
hipertrofia ventricular derecha y gradiente disminuido.
Se pueden detectar diferentes grados de insuficiencia tricuspidea
Regurgitación pulmonar puede ser detectada como un soplo diastólico en decrescendo, el cual
es más prevalerte luego de una valvulotomía o valvuloplastia (14)
La presencia de cianosis principalmente en los casos más severos, y es indicativa de
cortocircuito derecha a izquierda a nivel auricular a través de un defecto septal o foramen oval.
Diagnóstico
En el año 2006 el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana del Corazón
(ACC/AHA), publicaron las guías para el manejo de enfermedad valvular incluyendo las
recomendaciones para la evaluación inicial del manejo de pacientes con estenosis pulmonar (15).
-
Electrocardiograma:
Usualmente es normal en casos de estenosis leve a moderada. En los casos más severos, el eje frontal
puede estar desviado a la derecha y se puede detectar los diferentes grados de hipertrofia. Bloqueo de
rama derecha, excepto en pacientes con Síndrome de Noonan los cuales presentan bloqueo de rama
izquierda (1).
-
Ecocardiograma:
De modo bidimensional y tridimensional son excelentes para idenficar la anatomía valvular,
localización de la estenosis y evaluación del tamaño ventricular derecho y su funcionamiento. Las
guías de la ACC/AHA concluyen que el ecocardiograma es el exámen preferido para evaluar la
severidad de la estenosis (15).
8
La estenosis valvular típica se caracteriza por engrosamiento de las hojas leve sumado a excursión
sistólica restringida, con una apariencia de Cúpula. Esta forma de la válvula puede verse durante la
contracción atrial en pacientes con estenosis más severas quienes tienen un ventrículo derecho no
distensible (16).
La forma de cúpula se relaciona con la disminución progresiva en el click de eyección sistólica (13).
Presencia de unas válvulas marcadamente displásicas se caracteriza por un engrosamiento marcado
donde las hojas parecen inmóviles, se presenta hipoplasia del anillo valvular y frecuentemente
estrechamiento supra anular (17).
La habilidad de identificar válvulas displásicas es esencial para determinar el pronóstico de la
valvuloplastía que en estos pacientes puede tener mejores resultados. Hallazgos ecocardiograficos de
calcificaciones son infrecuentes (18).
Las medidas Doppler de velocidades pico sistólicas proveen un estimado del gradiente transpulmonar
que se correlaciona cercanamente con valores obtenidos mediante cateterismo (19,20).
Las guías 2006 ACC/AHA definen estenosis pulmonar severa como un pico velocidad 4m/seg
(gradiente pico mayor a 60 mm HG) (15). Estenosis moderada como un pico de velocidad de 3-4 m/seg
(gradiente pico entre 36 y 60 mm Hg), y estenosis leve con una velocidad menor a 3 m/seg (gradiente
pico menor a 36 mm Hg).
Los pacientes que cursan con estenosis pulmonar leve, usualmente presentan un cuadro benigno y
raramente progresa. Por el contrario, la valvulotomía con balón se recomienda para pacientes
sintomáticos con gradiente sistólico pico mayor a 30 mm Hg y pacientes asintomáticos con gradiente
pico sistólico mayor a 40 mm/Hg, es decir con enfermedad moderada a severa (15).
El uso de Doppler color es útil principalmente para la detección y cuantificación de regurgitación
pulmonar, usando medidas de la altura y planimetría del área del chorro (21). Estas medidas son de
importancia en la detección de insuficiencia residual en pacientes programados para valvuloplastia con
balón (11, 22).
El Ecocardiograma Transesofágico no está indicado de rutina para la evaluación de estenosis
pulmonar. Sin embargo, es esencial si se sospecha endocarditis de la válvula pulmonar (23).
-
Cateterismo cardíaco:
El uso diagnóstico de cateterismo es muy limitado dado la excelente identificación de anatomía,
severidad de estenosis, tamaño ventricular derecho y función que se logra identificar
ecocardiograficamente.
Las medidas hemodinámicas invasivas y la ventriculografía pueden ser útiles cuando la severidad de la
estenosis no se ha podido aclarar, o cuando se sospecha estenosis infundibular significativa
acompañando la estenosis valvular.
Las guías Americanas 2006 recomiendan cateterismo cardiaco para evaluación de la severidad de
estenosis pulmonar y sólo una condición:
9
1. Si el gradiente pico estimado sistólico es mayor a 36 mm /Hg, velocidad chorro pico mayor a 3
m/seg. (15)
La valvulotomía con balón se realiza usualmente durante el mismo procedimiento, si tiene indicación.
Inquietudes clínicas
Existen muchas preocupaciones clínicas de manera conjunta entre los diferentes grados de severidad
de estenosis pulmonar, sin tener en cuenta el tipo de tratamiento ya sea médico o quirúrgico:
1. Endocarditis Infecciosa
La incidencia de endocarditis en pacientes con estenosis pulmonar en seguimiento hasta la edad adulta
es muy baja al compararla con otros tipos de enfermedad valvular cardiaca. La cual es
aproximadamente de 0.9 casos por 10.000 personas-año comparándola con 27.1 para los pacientes con
estenosis aórtica.(24). Sin embargo es mayor al doble que el riesgo de la población general que es de
0.38 por 10.000 personas-año.
En la actualidad no hay datos acerca de la eficacia de profilaxis antibiótica en pacientes con estenosis
pulmonar debido a la relativamente baja incidencia de endocarditis. Incluso el riesgo de reacciones
anafilácticas a la profilaxis antibiótica puede ser tan común como la incidencia de endocarditis (15).
En el año 2007 las guías de la Asociación Americana del Corazón recomendaron prevención de
endocarditis bacteriana solamente a pacientes de muy alto riesgo de desarrollar endocarditis recibiendo
profilaxis antibiótica (25). La mayoría de los pacientes con enfermedad valvular, incluyendo estenosis
pulmonar no están incluidos en este grupo.
2. Arritmias
Se presenta una incidencia aumentada en los pacientes con estenosis pulmonar. Se incluyen latidos
supra ventriculares prematuras, latidos ventriculares prematuros, y pares ventriculares (26). Se pueden
presentar en pacientes manejados medica, quirúrgicamente, o por valvuloplastía. Solamente son
evaluados los pacientes con palpitaciones sintomáticas. Evaluación y exámenes electrofisiológicos
generalmente no son necesarios, dado que la incidencia de arritmias malignas es baja.
Seguimiento a largo plazo
Seguimiento realizado a una cohorte antes del uso actual de valvulotomía con balón percutáneo,
tratados durante 1951 y 1982 con edad promedio de 10 años; evaluación clínica realizada 33 años
10
después (27). La gran mayoría con realización de valvulotomía abierta, y resección infundibular. Al 53
% se realizó reintervención donde se incluyó reemplazo valvular pulmonar por insuficiencia pulmonar,
valvulotomía abierta en 9.4%, valvulotomía con balón en 5.6%. El 37.7% desarrollaron arritmias
auriculares, de los cuales el 12% requirió ablación con radiofrecuencia (27).
Hallazgos similares en otro estudio de seguimiento de 22 a 33 años de 90 pacientes quienes fueron
sometidos a cirugía entre 1968 y 1980 (28). Con una supervivencia de 93% a los 25 años.
Requerimiento de reintervención a 15% principalmente por regurgitación pulmonar. Con persistencia
de regurgitación moderada a severa en 37%
11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La estenosis pulmonar es una obstrucción a la salida del flujo del ventrículo derecho a la arteria
pulmonar por una disminución del diámetro del anillo valvular pulmonar o de la válvula pulmonar
propiamente dicha (1).
No se sabe a ciencia cierta porque ocurre, pero se ha atribuido a tres causas: desarrollo anormal de la
porción distal del bulbo arterioso, endocarditis infecciosa y anormalidades genéticas Ej. Síndrome de
Noonan (3).
Actualmente, es raro observar manifestaciones muy severas de la estenosis valvular pulmonar debido a
los diferentes medios para el diagnóstico temprano. La estenosis valvular pulmonar se comporta como
una obstrucción que genera una dificultad al paso de la sangre del ventrículo derecho a la arteria
pulmonar, por lo que aumenta la resistencia al flujo sanguíneo que da como resultado un aumento en la
presión del ventrículo derecho y un aumento en el esfuerzo que hace este para hacer pasar la sangre
hacia los pulmones a través de la obstrucción. La perpetuación en el tiempo de esta situación, lleva en
un inicio a la hipertrofia del ventrículo derecho la cual por un tiempo es capaz de proporcionar la fuerza
necesaria para hacer pasar la sangre; no obstante conforme aumenta la hipertrofia del ventrículo y la
severidad de la estenosis se hace mayor, el ventrículo tiende a la remodelación de su cavidad sufriendo
dilatación, esto es producto de la necesidad del ventrículo de alojar cada vez más sangre, indicando el
inicio de la insuficiencia del ventrículo derecho. Conforme el ventrículo se torna más insuficiente se
incrementa la presión venosa sistémica provocando una dilatación de la aurícula derecha, hipertensión
venosa central la cual lleva a hepatomegalia y ascitis, con sus respectivas consecuencias clínicas. Es
raro que la estenosis de la válvula pulmonar provoque cianosis, en los casos en que ésta se presenta
suele indicar una cardiopatía congénita asociada; las más frecuentes son: la comunicación interauricular
y la comunicación interventricular (1).
El tratamiento médico es paliativo indicado a neonatos con estenosis severas que presentan cianosis y
disfunción del ventrículo derecho mientras llega el momento del procedimiento quirúrgico. Consiste en
disminuir la sintomatología y mejorar la función del ventrículo derecho por medio de medicamentos
inotrópicos positivos como la digoxina, disminución del volumen sanguíneo por diuréticos como la
furosemida, administración de oxígeno en casos de cianosis o mantener el ductus arterioso en los casos
severos de estenosis por medio de prostaglandinas E. El tratamiento puede ser por medio de la
valvuloplastia percutánea por balón o valvulotomía quirúrgica (1).
Cuando el paciente se presenta asintomático y con un gradiente menor a los 25 mmhg no requiere
ningún tipo de tratamiento. Cuando el gradiente se encuentra entre los 40 a 49 mmHg no hay
indicación acerca de lo que se debe hacer, en los gradientes mayores de 50 mmHg esta indicada la
12
valvuloplastía con balón. En los casos de neonatos con estenosis severas con cianosis e insuficiencia
del ventrículo derecho se requiere mantener abierto el ductus arterioso, los pacientes con estenosis
valvular severa e insuficiencia del ventrículo derecho requieren de un Blalock-Taussig o un Shunt
Central. (1)
En la actualidad no hay datos acerca de la eficacia de profilaxis antibiótica en pacientes con estenosis
pulmonar debido a la relativamente baja incidencia de endocarditis. Incluso el riesgo de reacciones
anafilácticas a la profilaxis antibiótica puede ser tan común como la incidencia de endocarditis (15).
En el año 2007 las guías de la Asociación Americana del Corazón recomendaron prevención de
endocarditis bacteriana solamente a pacientes de muy alto riesgo de desarrollar endocarditis recibiendo
profilaxis antibiótica (25). La mayoría de los pacientes con enfermedad valvular, incluyendo estenosis
pulmonar no están incluidos en este grupo.
El estudio que se realizará tiene como fin conocer ¿cuales fueron las complicaciones ocurridas en niños
y niñas menores de 4 meses atendidos en la Fundación Cardio-infantil, posterior a una valvuloplastia
con balón por presentar estenosis pulmonar, durante los años 1996 y 2009? y ¿Cuáles fueron los
posibles factores de riesgo que ocasionaron dichas complicaciones?
13
JUSTIFICACIÓN
La Estenosis Pulmonar corresponde al 7-12 % de las cardiopatías congénitas, y el 80-90% de todas las
patologías que causan obstrucción de la salida del ventrículo derecho y se encuentra en el 20-30%
como una cardiopatía congénita agregada. Afecta a varones y a mujeres por igual. La edad de
presentación suele ser temprana: durante el período neonatal y la lactancia (1).
La estenosis pulmonar en niños y niñas tiene una prevalencia baja y la información arrojada por
estudios observacionales es muy poca, especialmente en Colombia, los manejos y tratamientos que se
siguen son basados en hallazgos de estudios realizados en otros países.
En la Fundación Cardio-infantil de Bogotá durante los últimos años la valvuloplastia con balón es el
tratamiento de elección para la resolución de la estenosis pulmonar moderada severa en niños y niñas
menores de 5 meses, a la fecha no se ha realizado una revisión que brinde información acerca de los
resultados obtenidos con relación a la mejoría de los niños y niñas atendidos. Es importante conocer
esta información para mejorar la calidad de la atención, calidad de vida, mejorar pronósticos y
disminuir posibles complicaciones.
Así el panorama, es imprescindible realizar investigaciones con relación a la estenosis pulmonar y el
tratamiento con valvuloplastia con balón con el fin de brindar información que mejore la calidad de
vida y los pronósticos en niños y niñas menores de 5 meses en la Fundación Cardio-infantil de Bogotá,
igualmente para generar conocimiento tendiente a fortalecer la planificación de servicios, recursos y
fortalecimiento del talento humano. La información recolectada puede ser la base para futuras
investigaciones o intervenciones de tipo epidemiológico en dicha institución e inclusive en otras.
14
OBJETIVOS
5.1. Objetivo General
Identificar la asociación existente entre algunas características clínicas, ecocardiográficas y de manejo
dado a pacientes menores de 5 meses con Estenosis Pulmonar sometidos a cateterismo cardiaco en la
Fundación Cardioinfantil durante el período comprendido entre 1996 y 2009 y la ocurrencia de
complicaciones graves o potencialmente graves durante o después del procedimiento.
5.2. Objetivos Específicos
•
Describir las características demográficas de los pacientes con estenosis pulmonar que fueron
sometidos a cateterismo cardiaco en su fase previa a la realización del procedimiento.
•
Describir las características clínicas y hemodinámicas de los pacientes con estenosis pulmonar
que fueron sometidos a cateterismo cardiaco en su fase previa a la realización del
procedimiento.
•
Determinar la prevalencia de complicaciones graves o potencialmente graves durante o después
del cateterismo en los pacientes sometidos al procedimiento
•
Identificar los posibles factores de riesgo que pudieron estar asociados a las complicaciones que
ocurrieron durante o después de la valvuloplastia con balón en niños y niñas menores de 5
meses atendidos en la Fundación Cardio-Infantil, entre los años 1996 y 2009.
15
METODOLOGÍA
6.1. Diseño
Para dar cumplimiento a los objetivos del estudio, se realizó un estudio analítico de corte transversal,
en el cual se pretendió evaluar la asociación existente entre algunas características clínicas,
ecocardiográficas y de manejo dado a pacientes menores de 5 meses con Estenosis Pulmonar sometidos
a cateterismo cardiaco en la Fundación Cardioinfantil durante el período comprendido entre 1996 y
2009 y la ocurrencia de complicaciones graves o potencialmente graves durante o después del
procedimiento.
6.2. Población y Muestra
6.2.1. Población
Se destaca que la Fundación Cardioinfantil tiene una amplía experiencia en la realización de
cateterismos cardíacos donde durante los últimos 14 años se vienen realizando aproximadamente 515
procedimientos- año. Durante el período de referencia para el presente estudio se hallaron en la base de
datos un total de 7201 cateterismos. De los cuales se identificaron 156 pacientes como población diana;
y de donde luego de revisar las historias clínicas y aplicar criterios de inclusión y exclusión se obtuvo
una total de 76 pacientes.
La población de referencia estuvo conformada por todos aquellos pacientes que fueron atendidos y
tratados en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá D.C. durante el período comprendido entre 1.996 y
2.009 con una población de estudio constituida por aquellos pacientes con estenosis pulmonar que
requirieron valvuloplastia de balón.
6.2.2. Muestra
Teniendo en cuenta que se incluyeron la totalidad de los pacientes que cumplieron con los criterios de
selección establecidos no se calculó tamaño muestral. El marco muestral estuvo constituído por los
registros de la base de datos de procedimientos realizados por el servicio de Cardiología pediátrica.
A partir de la población de referencia la cual fue identificada en la base de datos del servicio (n= 76), se
obtuvo la población de estudio conformada por un total de 76 pacientes.
16
6.2.3. Criterios de Inclusión
-
Pacientes con edades comprendidas entre nacimiento y los 5 meses de edad con diagnóstico de
estenosis pulmonar atendidos en el servicio de cardiología pediátrica durante el período elegido
Pacientes que requirieron valvuloplastia de balón durante el período comprendido entre nacimiento
y los 5 meses de edad
Gradiente pico a través de la válvula pulmonar moderado y severo.
Presencia de defectos septales menores
6.2.4. Criterios de Exclusión
-
Pacientes con valvuloplastia previa intrainstitucional
Presencia de malformaciones cardíacas congénitas mayores
Pacientes mayores de 5 meses
Pacientes cuya información este incompleta
6.3. Variables
Definición operacional de variables
Variable
Definición
Relación
entre las
variables
Tipo de la
variable
Escala de
medición
Escala
operacional
entre las
variables
0= Femenino
1= Masculino
Género
Clasificación
del Independiente
individuo
de
acuerdo
a
sus
características
sexuales secundarias
Cualitativa
Nominal
Edad al diagnóstico
Tiempo transcurrido Independiente
desde el nacimiento
hasta el momento
del diagnóstico de la
estenosis pulmonar,
expresado en meses
Cuantitativa
De razón
###
Edad al cateterismo
Tiempo transcurrido Independiente
desde el nacimiento
hasta el momento
del
cateterismo,
expresado en meses
Cuantitativa
De razón
###
17
Peso
Medición del peso Independiente
corporal del paciente
al momento del
cateterismo
expresado
en
gramos
Cuantitativa
De razón
###
Saturación
Medición de la Independiente
saturación arterial de
oxígeno
con
oximetría de pulso
al momento del
cateterismo
Cualitativa
Ordinal
1= > 90
2= 85-90
3= < 84
Tensión
sistólica
arterial Medición de la Independiente
tensión
arterial
sistólica del paciente
al momento del
cateterismo
Cualitativa
Ordinal
Tensión
diastólica
arterial Medición de la Independiente
tensión
arterial
diastólica
del
paciente al momento
del cateterismo
Cualitativa
Ordinal
Independiente
Cualitativa
Nominal
0= > 90
1= 81-90
2= 71-80
3= 61-70
4= 51-60
5= < 50
0= > 60
1= 51-60
2= 41-50
3= 31-40
4= 21-30
5= < 20
0= No
1= Si
Independiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Independiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Independiente
Cualitativa
Ordinal
1= Mayor a 7
2= Menor a 7
Independiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Ductus
arterioso Hace referencia a si
persistente
el paciente cursaba o
no
con
ductus
arterioso persistente
Uso
de Hace referencia a si
prostaglandinas
el
paciente
se
encontraba o no
recibiendo
prostaglandinas
Otras
Hace referencia a si
malformaciones
el paciente cursaba o
no
con
otras
malformaciones de
origen cardiaco
APGAR
Resultado de la
escala APGAR al
momento
del
nacimiento
Cirugías previas
Hace referencia a si
el paciente tenía o
18
Hemoglobina antes
no antecedente de
cirugías
cardíacas
previas
Medición de la Independiente
hemoglobina antes
del cateterismo
Medición de la Independiente
hemoglobina
después
del
cateterismo
Cuantitativa
Intervalo
###
Cuantitativa
Intervalo
###
Hace referencia a si Independiente
el paciente cursaba o
no con falla cardiaca
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
pico Hace referencia al Independiente
pico
de
flujo
sistólico a través de
la valvula pulmonar,
previo
a
la
valvuloplastía con
balón, expresado en
mm de Hg
Gradiente
pico Hace referencia al Independiente
después
pico
de
flujo
sistólico a través de
la valvula pulmonar
luego
de
la
valvuloplastía con
balón, expresado en
mm de Hg
Estancia posterior Duración
de la Independiente
al cateterismo
hospitalización
posterior
al
cateterismo
Cualitativa
Ordinal
1= Severa (>
60)
2= Moderada
(36-60)
3= Leve (<36)
Cualitativa
Ordinal
Cualitativa
Ordinal
Cualitativa
Nominal
1= Severa (>
60)
2= Moderada
(36-60)
3= Leve (2536)
4=
Normal
(<24)
0=hasta 3 días
1= de 3 a 7
días
2= mayor a 7
días
0= No
1= Si
Cuantitativa
De razón
Hemoglobina
después
Falla cardiaca
Gradiente
antes
VM
Diámetro
pulmonar
Hace referencia si el Independiente
paciente
venía
soportado
con
ventilación
mecánica previo al
cateterismo
anillo Medición
del Independiente
diámetro del anillo
de
la
arteria
pulmonar, expresado
###
19
en mm
Presión
sistólica Medición de la
VD
presión sistólica del
ventrículo derecho
expresada en mmHg
Relación
TA Relación entre la
sistémica/pulmonar tensión
arterial
sistémica
y
la
tensión
arterial
pulmonar
Cateterismo fallido Hace referencia a si
el
cateterismo
realizado al paciente
fue o no fallido
Infección
Hace referencia a si
el paciente presentó
o
no
infección
posterior
al
cateterismo
Complicaciones
Hace referencia a si
el paciente presentó
o no complicaciones
posterior
al
cateterismo
Requirió cirugía
Hace referencia a si
el paciente requirió
o no cirugía para
manejo
de
la
estenosis posterior al
cateterismo
Requirió
otra Hace referencia a si
valvuloplastia
el paciente requirió
o
no
otra
valvuloplastia
Muerte
Hace referencia a si
el paciente falleció o
no
posterior
al
cateterismo
Independiente
Cuantitativa
De razón
###
Independiente
Cualitativa
Nominal
0= mayor la
sistémica
1= mayor la
pulmonar
Independiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Dependiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Dependiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Dependiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Dependiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
Dependiente
Cualitativa
Nominal
0= No
1= Si
6.4. Hipótesis
Las complicaciones de valvuloplastía pulmonar en niños menores de cinco meses se asocian
principalmente cuando los pacientes cursan con falla cardíaca y cuando requireren soporte ventilatorio.
20
5.6.1. Hipótesis nula
La presentación de complicaciones asociadas a la valvuloplastia para manejo de la estenosis pulmonar
no se encuentra asociada con la ocurrencia de falla cardiaca.
5.6.2. Hipótesis alterna
La presentación de complicaciones asociadas a la valvuloplastia para manejo de la estenosis pulmonar
se encuentra asociada con la ocurrencia de falla cardiaca.
6. 5. Técnica de Recolección de Información
La información fue recolectada a partir de la revisión de las historias clínicas de la Fundación Cardioinfantil (fuente secundaria), de tal forma que a partir de dicha revisión se extrajeron aquellos datos
requeridos relacionados con el diagnóstico de estenosis pulmonar, la realización de la valvuloplastia de
balón y la presentación o no de complicaciones. Para tal fin se diseño un instrumento de recolección de
información, cuyo diligenciamiento fue responsabilidad del investigador principal.
Una vez revisado y aprobado el trabajo por el Comité de Etica de la Universidad se inició la búsqueda
de los candidatos a incluir en el estudio para lo cual se revisó la base de datos de procedimientos
realizados por el servicio de Cardiología pediátrica de la Fundación Cardioinfantil durante el período
comprendido entre 1.996 y 2.009 buscando identificar en la misma aquellos pacientes a quienes se les
realizó valvuloplastia para manejo de Estenosis pulmonar.
Luego se inició la revisión de las historias clínica de los pacientes identificados con el fin de comprobar
que si les hubiera realizado este procedimiento y verificando el cumplimiento de los criterios de
selección establecidos de tal forma que se obtuvo un total de 76 pacientes elegibles para el estudio.
Basado en el formulario de recolección de datos, se inició la recolección de la información a partir de la
revisión de la historia clínica de cada paciente incluido en el estudio, dentro de la cual se revisó la
descripción del procedimiento, y la observación de posibilidad de complicaciones ya identificadas en
otros estudios similares revisados en la literatura.
Una vez revisadas la totalidad de las historias clínicas se procedió a la digitación de los formularios en
el programa Microsoft Excel con la respectiva conformación de la base de datos la cual posteriormente
fue revisada y depurada. Finalmente dicha base de datos fue exportada para su respectivo análisis
estadístico.
21
PLAN DE ANÁLISIS
7.1 Calidad del Dato
Con el fin de controlar sesgo de selección se definieron unos criterios de inclusión y exclusión que
permitieran seleccionar aquellos pacientes cuyas complicaciones pudieran ser asociadas a otras
malformaciones o comorbilidades.
Con respecto al sesgo de validez y confiabilidad del instrumento un solo investigador estuvo encargado
de la recolección de los datos en las historias clínicas basado en un instrumento diseñado para tal fin de
tal forma que en todos los casos se extrajo la misma información y esta fue extraída de manera
estandarizada en todos los casos.
En cuanto al sesgo de sistematización donde los errores se pueden presentar durante la recolección de
la información y durante la digitación de los datos y el análisis estadístico se realizo una doble
digitación de la información con cruce posterior de la misma de tal forma que se identificaran
inconsistencias entre los registros que posteriormente fueron confrontadas contra la fuente original de
los datos.
7.2 Análisis estadístico
Inicialmente se realizó una estadística descriptiva de las variables incluidas en el estudio de tal forma
que las variables cuantitativas fueron expresadas con medidas de tendencia central (promedio) y de
dispersión (rango y desviación estándar) y las variables cualitativas con frecuencias absolutas y
proporciones. Como parte de dicho análisis inicial se calculó la prevalencia de complicaciones durante
y después del procedimiento.
Posteriormente se estimó la probabilidad de sufrir complicaciones posterior a la valvuloplastia la cual
fue calculada en proporciones y se evaluó el grado de asociación existente entre falla cardíaca,
requerimiento de sopote ventilatorio previo al cateterismo, estancia hospitalaria luego de cateterismo,
presencia de Ductus Arterioso persistente, gradiente pico previo y luego de cateterismo con balón. Con
la ocurrencia de dichas complicaciones, para lo cual se utilizó la prueba de asociación de chi cuadrado
de Pearson o la razón de verosimilitud exacta para los valores esperados menores a 5.
Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p<0.05).
Para el anterior análisis estadístico se utilizó el programa SPSS® V11.5.
22
CONSIDERACIONES ETICAS
De acuerdo a la Resolución Nº 008430 de 4 de octubre de 1993, Por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, dentro del titulo 1 disposiciones
generales, articulo 11, Literal a) Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos
de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los
individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas,
entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su
conducta.
La investigación que se realizó no tiene riesgos ni implicaciones éticas dado que no se harán
intervenciones en pacientes, por lo tanto, no se realizará consentimiento informado ya que se trabajará
con historias clínicas y una base de datos, sin embargo se realiza presentación formal al Director de la
Fundación Cardio-infantil de Bogotá D.C. para aprobación y autorización del manejo de los datos,
establecimiento de compromisos y confidencialidad de los mismos.
23
RESULTADOS
9.1. Características demográficas
Se analizaron un total de 76 pacientes a quienes se les realizó Valvuloplastia para el manejo de
Estenosis pulmonar, con una edad al diagnóstico promedio de 1,15 meses con una desviación estándar
de 1,29 meses, encontrando pacientes con edades comprendidas entre 0 y 5 meses. En dicha población
63,2% pertenecían al género masculino (n=48) y 36,8% al género femenino (n=28).
9.2. Antecedentes
Entre la población analizada solamente 26,3% de los pacientes se encontraban recibiendo
prostaglandinas al momento del cateterismo. Por otra parte un poco menos de la mitad (48,7%)
cursaba con ductus arterioso persistente. En la mayoría de los casos el APGAR estuvo por encima de 7
(81,6%), siendo importante resaltar que el 14,5% de los casos no tenían este dato. El porcentaje de
casos con antecedente de cirugías previas fue bajo (3,9%) y la proporción de pacientes que cursaban
con falla cardiaca fue de 13,2% (ver tabla 1).
El 27,6% de los casos cursaba con otras malformaciones (n=21) entre las cuales se encontró 9 pacientes
con Comunicación interauricular (11,8%), 8 pacientes con foramen oval permeable (10,5%), 3
pacientes con CIA tipo ostium secundum (3,9%), 2 pacientes con Tetralogía de Fallot (2,6%), 2
pacientes con aneurisma (2,6%), 1 paciente con Anomalía de Ebstein (1,3%), 1 paciente con ventrículo
derecho con 1 solo tracto de entrada y salida (3,9%) y 1 paciente con atresia esofágica (1,3%).
Tabla 1. Antecedentes clínicos del paciente previo a la Valvuloplastia
Variable
Ductus Arterioso Persistente
Uso de prostaglandinas
Otras malformaciones
APGAR
Mayor a 7
Menor a 7
Sin dato
Cirugías previas
Falla cardiaca
n (%)
37 (48,7%)
20 (26,3%)
21 (27,6%)
62 (81,6%)
3 (3,9%)
11 (14,5%)
3 (3,9%)
10 (13,2%)
24
9.3. Hallazgos clínicos y ecocardiográficos: Valvuloplastia
El procedimiento fue realizado en la población analizada en una edad promedio de 1,62 ± 1,45 meses;
el paciente de menor edad intervenido fue a los 0,03 meses y el de mayor edad a los 5 meses y se
consideró fallido en 16,25% de los casos (n=13). En promedio el peso al momento del cateterismo fue
de 4458,87 ± 1676,51 gramos (ver tabla 2).
La medición de la saturación arterial de oxígeno al momento del cateterismo fue mayor a 90 en el
36,8% de los casos y en el 31,6% fue menor a 84. Con relación a la TAS en el 2,6% de los casos se
presento menor a 50 y en 23,7% mayor a 90. En la TAD el 2,6% la tuvieron por debajo de 30 y el
19,7% mayor a 60 (ver tabla 2).
Al observar el valor de la hemoglobina antes y después de la intervención, no se observan cambios
importantes con respecto al promedio de dichos valores (ver tabla 2).
La estancia hospitalaria posterior al procedimiento en mayor proporción fue menor a tres días (52,6%),
sin embargo es importante resaltar que en el 31,6% la estancia fue mayor a 7 días (ver tabla 2).
Tabla 2. Características clínicas del paciente al momento de la valvuloplastia
Variable
Edad al cateterismo en meses
Promedio ± Ds
Rango
Peso
Promedio ± Ds
Rango
Saturación
Mayor a 90
85 – 90
Menor a 84
Sin dato
TAS (mmHg)
Mayor a 90
81 – 90
71 – 80
61 – 70
51 – 60
Menor a 50
TAD (mmHg)
Mayor a 60
51 – 60
41 – 50
31 – 40
21 – 30
Menor a 20
n (%)
1,62 ± 1,45
0,03 – 5
4286,01 ± 1504,11
1000 – 8000
28 (36,8%)
22 (28,9%)
24 (31,6%)
2 (2,6%)
18 (23,7%)
19 (25%)
18 (23,7%)
15 (19,7%)
4 (5,3%)
2 (2,6%)
15 (19,7%)
26 (34,2%)
0
33 (43,4%)
2 (2,6%)
0
25
VM
Diámetro anillo pulmonar en mm
(n=75)
Promedio ± Ds
Rango
Diámetro tricúspide (n=11)
Promedio ± Ds
Rango
Presión sistólica VD (n=50)
Promedio ± Ds
Rango
Relación TA sistémica/pulmonar
(n=57)
Fallido
Hemoglobina antes
Promedio ± Ds
Rango
Hemoglobina después
Promedio ± Ds
Rango
Estancia posterior al procedimiento
en días
menor a 3 días
entre 3 y 7 días
mayor a 7 días
Sin dato
14 (18,4%)
8,95 ± 8,9
3 - 81
11,23 ± 3,53
6,8 -18
92,9 ± 30,04
37 - 170
49 (85,9%)
13 (17,1%)
14,1 ± 3,06
7 – 21,1
14,4 ± 2,02
11 – 19,1
40 (52,6%)
9 (11,8%)
24 (31,6%)
3 (3,9%)
Con respecto al gradiente pico antes y después de la cirugía, se puede observar que antes de la
intervención una gran proporción de casos lo tenían por encima de 60 (severo) y después de la
intervención esta condición cambia y el mayor porcentaje lo tiene por debajo de 36 (ver gráfico 1).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Normal (< 25)
Leve (25-36)
Moderada (36-60)
Severa (> 60)
Pre
Post
Gráfico 1. Comparación del Gradiente pico antes y después de la cirugía
26
9.4. Complicaciones
La prevalencia de complicaciones durante el procedimiento fue 32% (n=24) y después del
procedimiento 30,3% (n=23). Algunas complicaciones presentadas durante la valvuloplastia se
detallan en la tabla 3. En cuanto a las complicaciones que se presentaron después de la intervención
hubo 6 pacientes con infección (7,9%), 13 pacientes que requirieron la realización de cirugía (17,1%) y
11 pacientes que necesitaron otra valvuloplastia (14,5%). El porcentaje total de mortalidad encontrado
fue 31,6% correspondiente a 6 casos.
Tabla 3. Complicaciones de la Valvuloplastia
Tipo de complicación
Complicaciones durante el
procedimiento
Perforación del ventrículo
Ruptura de balón
Estenosis
Hipotensión
Insuficiencia pulmonar
Arritmia
Choque cardiogénico
Trombosis
Fallido
Apnea
Muerte
Asistolia
Otros
Complicaciones posteriores al
procedimiento
Infección
Requirió cirugía
Requirió otra valvuloplastia
Muerte- casos totales
n (%)
20 (26,3%)
3 (3,9%)
2 (2,6%)
2 (2,6%)
2 (2,6%)
2 (2,6%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
2 (2,6%)
24 (31,6%)
6 (7,9%)
13 (17,1%)
11 (14,5%)
6 (7,9%)
9.5. Asociación de los factores con las complicaciones
Al analizar los factores que posiblemente se encontraron asociados con la ocurrencia de
complicaciones se evidenció que aunque entre los pacientes que si las presentaron hubo una proporción
ligeramente mayor de casos con ductus arterioso persistente la diferencia no fue significativa
comparado con aquellos que no se complicaron ni durante ni después del procedimiento (p>0,005).
Por el contrario los pacientes que presentaron complicaciones, tanto durante como después del
procedimiento, tuvieron en una proporción significativamente mayor de antecedente de falla cardiaca y
27
VM (p=0,000). Así mismo los pacientes que se complicaron durante y/o después del procedimiento
tuvieron una estancia significativamente más prolongada (p=0,000).
Tabla 4. Factores asociados a la ocurrencia de complicaciones durante el procedimiento
Complicaciones
Si (n=24) No (n=51)
Gradiente pico previo
Severo (Mayor a 60)
Moderado (36-60)
Gradiente pico posterior
Severo (> 60)
Moderado (36-60)
Leve (25-36)
Normal (< 25)
Relación TA sistémica/pulmonar
0 sistémica mayor
1 pulmonar mayor
Ductus arterioso persistente
Si
No
Falla cardiaca
Si
No
VM
Si
No
Estancia postcateterismo
0 menor a 3 dias
1 entre 3 y 7 dias
2 mayor a 7 dias
Valor de p
22 (32,8%) 45 (67,2%)
2 (25%)
6 (75%)
0,961
3 (50%)
1 (14,3%)
2 (22,2%)
10 (25,6%)
3 (50%)
6 (85,7%)
7 (77,8%)
29 (74,4%)
0,503
3 (37,5%) 5 (62,5%)
12 (24,5%) 37 (75,5%)
0,350
14 (37,8%) 23 (62,2%)
10 (26,3%) 28 (76,7%)
0,205
9 (90%)
1 (10%)
15 (23,1%) 50 (76,9%)
0,000
10 (76,9%) 3 (23,1%)
14 (22,6%) 48 (77,4%)
0,000
5 (12,5%) 35 (87,5%)
3 (33,3%) 6 (66,7%)
14 (58,3%) 10 (41,7%)
0,000
Tabla 5. Factores asociados a la ocurrencia de complicaciones después del procedimiento
Complicaciones
Si (n=23) No (n=53)
Gradiente pico previo
Severo (Mayor a 60)
Moderado (36-60)
Gradiente pico posterior
Severo (> 60)
Moderado (36-60)
Leve (25-36)
Normal (< 25)
Valor de p
21 (31,3%) 46 (68,7%)
2 (22,2%) 7 (77,8%)
0,862
3 (50%)
3 (42,9%)
2 (22,2%)
7 (17,9%)
0,230
3 (50%)
4 (57,1%)
7 (77,8%)
32 (82,1%)
28
Relación TA sistémica/pulmonar
0 sistémica mayor
1 pulmonar mayor
Ductus arterioso persistente
Si
No
Falla cardiaca
Si
No
VM
Si
No
Estancia postcateterismo
0 menor a 3 dias
1 entre 3 y 7 dias
2 mayor a 7 dias
4 (50%)
9 (18,4%)
4 (50%)
40 (81,6%)
0,127
13 (35,1%) 24 (64,9%)
10 (25,6%) 29 (74,4%)
0,257
7 (70%)
3 (30%)
16 (24,2%) 50 (75,8%)
0,010
13 (92,9%) 1 (7,1%)
1 (1,9%)
52 (98,1%)
0,000
5 (12,5%) 35 (87,5%)
1 (11,1%) 8 (88,9%)
14 (58,3%) 10 (41,7%)
0,000
El riesgo de requirir cirugía para manejo de la estenosis posterior al cateterismo fue 5,87 IC 95% 1,55
– 22,15. En cuanto al riesgo de requirió otra valvuloplastia en la población total analizada fue 3,91 IC
95% 0,98-15,52.
DISCUSION
El presente estudio representa el seguimiento de un número significativo de 76 pacientes comparado
con los estudios publicados en la literatura, debido a que el rango de edad incluye pacientes desde el
nacimiento hasta los 5 meses de edad. En otros estudios extensos como el publicado en el European
Heart Journal 2006, evaluan 90 pacientes que incluyen manejo quirúrgico en grupos de edad hasta 14
años y experiencias de hospitales como en Polonia que publica en Kardiologia Polska 2009 con una
experiencia de 137 niños con una mediana de edad de 5.4 años o el estudio publicado en el 2003 en
Anales de la Sociedad Toracica de Cirugía el cual logró incluir 170 pacientes en un lapso de 31 años
con una mediana de edad de 2.9 años.
29
Al igual que un estudio costarricense de valvuloplastia pulmonar percutánea se muestra que no hay
predominancia entre el sexo femenino o masculino (29), mientras en otro estudio de estenosis
pulmonar pura (30) la relación hombres mujeres era 7:3, pero debido a que el estudio fue realizado en
un Hospital militar. En el presente trabajo se observa una proporción de casi el doble en niños
comparado con las niñas, que esta más en relación del hallazgo que se incluyo en el estudio fue de
estenosis pura o en asociación con cardiopatías menores.
De acuerdo a las guías de la Sociedad Americana del corazón, en la Fundación Cardioinfantil se realizó
ecocardiograma al 100% de los pacientes para la evaluación de la estenosis, donde se pudo evaluar el
grado de compromiso valvular y las lesiones asociadas.(15)
En casi la totalidad de los pacientes las medidas doppler de las velocidades sistólicas corresponden con
los valores encontrados durante el cateterismo; es decir que el gradiente transpulmonar estimado
ecograficamente es similar al cuantificado durante el procedimiento.
En comparación con requerimiento de reintervención en un 53% luego de valvulotomía abierta y
resección infundibular (27) en el presente estudio el 16.3% requirieron cirugía y el 15% un nuevo
cateterismo. Lo cual puede ser debido a que el procedimiento quirúrgico compremete mayor tejido
cardíaco y tejido de neuroconducción.
Es imposible determinar los factores de riesgo de regurgitación tricuspídea o del estado valvular dado
que en los registros de las historias clínicas no se hallaron datos correspondientes.
Algunos niños sin seguimiento reciente fueron contactados de manera telefónica para verificar su
estado de vida, la necesidad de reintervención o la presencia de arrítmias. Sin embargo en los registros
de historia clínica no se encuentran registros de seguimiento mayores a un año de realizado el
cateterismo. Cabe resaltar que un gran porcentaje de los pacientes provienen de los sitios más
apartados de la geografía nacional y fue imposible encontrar números telefónicos activos para
contactarlos.
A diferencia de los estudios publicados en la literatura, se considero el tiempo de estancia hospitalaria
mayor a 7 días como un parámetro de complicación asociado al procedimiento. Teniendo en cuenta un
grupo de lactantes cuya mediana de peso es 4.450 gr, el 66.3 % de los pacientes egresó dentro de los
siguientes 7 días de realizado el cateterismo, con 53.8% correspondiente a los primeros 3 días. Esto
quiere decir que para un grupo etáreo tan temprano el procedimiento tiene un bajo índice de ocupación
hospitalaria y menores costos derivados.
Acorde a las guías de la Sociedad Américana del Corazón del 2007, los pacientes con estenosis
pulmonar no reciben profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana. Y no se presenta ningún caso
de esta complicación. (25)
La condición hemodinámica de los pacientes evaluada tanto en los hallazgos de tensión arterial
sistólica, diastólica, grado de saturación de oxígeno, presencia de Ductus Arterioso Persistente y
presencia de Anemia a través de los valores de Hemoglobina, no muestra diferencias estadísticamente
significativas que puedan llevar a pensar que sean factores asociados a complicaciones de la realización
de cateterismo con balón en el grupo de pacientes estudiados.
30
CONCLUSIONES
− La prevalencia de complicaciones durante el procedimiento en los pacientes analizados en este
estudio fue 32% (n=24) donde las principales complicaciones fueron la ruptura de ventrículo
correspondiente al 3.9% de los casos, la ruptura del balón 2.6%, arrítmias 1,3%, choque 1,3%.
− Los casos de infección posterior al cateterismo, requerimiento de nueva cirugía o de nuevo
cateterismo son inferiores a los reportados en la literatura.
− Existe una fuerte asociación con la presentación de falla cardíaca previa al procedimiento, pues
se identificó complicaciones en el 90% de los pacientes que la presentaron.(p=0.000)
31
− Los pacientes que requirieron soporte ventilatorio previo al cateterismo presentaron
complicaciones en un 76,9%, lo que nos lleva a concluir que este factor empobrece el
pronóstico clínico de estos pacientes.(p=0.000)
− En los pacientes que presentaron complicaciones, se encontró que presentaron estancias
hospitalarias prolongadas.(p=0.000)
− Teniendo en cuenta que la estenosis valvular pulmonar es una patología de alta complejidad, la
realización de valvuloplastía con balón en este grupo de edad presenta un menor índice de
complicaciones comparado con la realización de cirugía.
− En muchos casos no se pudo establecer las complicaciones a largo plazo, ni realizar el
seguimiento mayor a un año de los pacientes sometidos a valvuloplastía con balón debido a que
no regresaron a controles y a que vivían en provincias lejanas.
− A pesar de presentar un gradiente pico severo, en el 67.2% de los pacientes con este hallazgo
antes del cateterismo, no se presentaron complicaciones. Sin embargo no es un hallazgo
estadísticamente significativo.
− El estado hemodinámico, la presencia de Ductus Arterioso Persistente o la presencia de anemia
no fueron factores de importancia significativa asociados a complicaciones.
− Los casos de infección posterior al cateterismo, requerimiento de nueva cirugía o de nuevo
cateterismo
son
inferiores
a
los
reportados
en
la
literatura.
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