procedimiento - Hospital Universitario Central de Asturias
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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 INDICE 1. Introducción 2 2. Definición 2 3. Objeto 2 4. Alcance 3 5. Documentos de referencia 3 6. Formatos / registros 3 7. Sistemática Operacional 3 8. Anexo I. Formulario de Notificación 6 AUTORES Comisión de Seguridad Fecha : 1 de diciembre de 2009 REVISORES Dirección Medica Dirección de enfermería Comisión Uso seguro del Medicamento Representantes sindicales HUCA Fecha : 1 de enero de 2010 AUTORIZADO Comisión Mixta Asistencial Fecha : 1 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 1. INTRODUCCION La seguridad de los pacientes es un tema complejo en el que participan e interaccionan múltiples disciplinas y procesos, los cuales requieren un enfoque integrado que permita mejorarla. Aunque una política óptima de seguridad prioriza en evitar que surjan daños es indispensable la existencia de un sistema de notificación de registros de incidentes y eventos adversos para priorizar, aprender y crear cultura de seguridad. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decide ya en el año 2001 asumir el liderazgo mundial en pro de la seguridad de los pacientes a través de la iniciativa conocida como World Aliance no Patient Safety (Alianza Mundial para la seguridad de los Pacientes) dentro de cuyas acciones establece: Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos. El estudio de los documentos elaborados tanto en el marco europeo (Declaración de Luxemburgo o Recomendación Rec(2006)7 del Comité de Ministros a los Estados Miembros sobre la gestión de la seguridad de los pacientes y de la prevención de los eventos no deseables en los cuidados de salud) como internacional (Informe de la Secretaria de la OMS, Declaración de Londres) pone de manifiesto la importancia creciente que se está reconociendo a la seguridad del paciente en el sector sanitario y la necesidad de introducción de sistemas de notificación de eventos adversos por parte de los estados que pretendan desarrollar una política acorde con los textos de referencia. La disponibilidad de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en relación con la seguridad del paciente constituye una de las metas prioritarias e irrenunciables de los sistemas de salud de los países avanzados tecnológica y socialmente, con el fin de detectar, conocer, estudiar y prevenir la aparición de aquéllos con perjuicios graves para la salud o la vida de los pacientes y usuarios del sistema de salud. 2. DEFINICIÓN Un Sistema de Notificación hace referencia a los procesos y la tecnología implicada en la estandarización, formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje, respuesta y difusión del aprendizaje generado por el registro de eventos. Es la acción que se adopta tras el registro, la respuesta constructiva, y no el registro en sí lo que provoca los cambios y aporta valor. Los sistemas de registro y notificación constituyen una parte de la “cultura de seguridad”, donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar más que como fallos que deben ser escondidos. 3. OBJETO Contribuir a la mejora la seguridad clínica en el ámbito del trabajo mediante la identificación, cuantificación y análisis de los eventos adversos (riesgos) producidos en el ámbito sanitario, que permita a los profesionales, aprender de las experiencias para prevenir la aparición (gestión de los riesgos) de los mismos, reducir sus efectos, identificar áreas vulnerables. (Puntos débiles) y promover las buenas prácticas (cultura de seguridad). 2 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 En definitiva: 1. Potenciar la comunicación de incidentes y eventos adversos 2. Prevenir los eventos adversos mediante aplicación de acciones de mejora 3. Reducir sus efectos 4. ALCANCE De aplicación a todos los profesionales sanitarios o no sanitarios que trabajen directamente o entren en contacto profesional o asistencial en algún momento con el Hospital Universitario Central de Asturias. Queda a su mismo abierta la notificación por parte de pacientes, familiares, voluntarios o cualquier persona que tome contacto con el hospital. 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA - Bartolomé A, et al. Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):228-34 Sistemas de registro, notificación de incidentes y eventos adversos. MSC, 2006. Establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos: aspectos legales .Tensiones y posibles conflictos de lege lata. MSC, 2007. Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del taller de expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. MSC, 2005. Estrategia en Seguridad del Paciente. IV Conferencia Internacional de seguridad del Paciente. 25 y 26 de noviembre de 2008. MSC, 2009. Establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos: aspectos legales. La notificación de eventos adversos en el sector sanitario: perspectiva de derecho comparado: segundo informe, diciembre 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Runciman, W.; Hibbert, P.; Thomson, R.; Van der Schaaf, T.; Sherman, H.; Lewalle, P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. International Journal for Quality in Health Care 2009. Volume 21, Number I: pp 18-26. 6. FORMATOS /REGISTROS Se propone comenzar con un formulario de notificación (F1- PTCAL.01) con cuatro campos fundamentales: descripción y características del incidente; resultados en el paciente; características del paciente y datos de notificación. Así mismo habrá un apartado específico de propuesta de áreas de mejora o correcciones por parte del notificante de forma voluntaria. 7. SISTEMATICA OPERACIONAL. 7.1 Terminología Error: Es una desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente. En la práctica sanitaria el error puede deberse a tres causas: realizar acciones innecesarias, realizar de forma incorrecta actuaciones necesarias o la omisión de estas acciones. Las dos primeras serían errores de comisión y la última por omisión 3 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 Incidente (“near misses” en la terminología inglesa): Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede producir o no daño al paciente. Se considera incidente sin daño aquel que por casualidad o bien por una intervención determinada a tiempo, no ha producido daño, ni pérdidas al paciente, pero que en otras circunstancias podría haberlo producido. Los incidentes con daño se conocen como evento adverso Evento: Incidente que le ocurre a un paciente o le atañe. Evento adverso: Incidente que produce daño al paciente. Un evento adverso es un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas perdurables o no para el paciente o la propia institución sanitaria, como consecuencia de la atención sanitaria. Podemos distinguir tres tipos de eventos adversos: Evento centinela: Suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos, tiene riesgos de causarlos (por ejemplo muerte o pérdida de función). Eventos adversos moderados ( requiere tratamiento adicional) Eventos adversos leve (por ejemplo fiebre o prolongación de la estancia) Notificación: Acción de transmitir, comunicar o dar noticia de un evento. En el ámbito de la gestión de riesgos en las organizaciones sanitarias, lo que se notifica es entre otros: Los errores, los daños, los incidentes, el mal funcionamiento de los equipos, o los fallos en los procesos y otros peligros situaciones peligrosas. 7.2 Características del sistema de Notificación: El sistema debe ser anónimo, voluntario, éticamente obligatorio, no punitivo y confidencial en lo que se refiere al paciente y al notificante. La Recomendación Rec(2006)7 del Consejo de Europa aboga por el establecimiento de sistemas de notificación de naturaleza estrictamente confidencial, al recomendar que los estados deben asegurarse de la confidencialidad del procedimiento de notificación, es decir, vigilar que la identidad de los profesionales de la salud o del paciente que se encuentra al origen de la notificación no sean divulgados a los pacientes o al público. 7.3 Áreas del sistema - Debidos a problemas administrativos, de gestión o de documentación En relación con infección nosocomial En relación con la medicación En relación con la sangre En relación con la dieta – alimentación En relación con el oxigeno o gases En relación con dispositivos y equipamientos médicos 4 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 - En relación con las infraestructuras Caídas En relación con el proceso asistencial preferentemente medico En relación con el proceso asistencial preferentemente quirúrgico 7.4 Formulario/Formato de Notificación Se notificaran todos los eventos adversos y los incidentes aunque no hayan tenido ninguna repercusión clínica en el paciente. Existirá un formulario específico a tal efecto hasta que se ponga en marcha una herramienta informática desde Servicios Centrales. Hasta la creación del registro central existirá en la Unida de Calidad del HUCA una base de datos temporal. El formulario se enviará: 1. Formato Papel 2. Electrónico por correo 3. Vía telefónica 7.4 Análisis y difusión de resultados: Una vez recibido la notificación se procederá a una evaluación previa por parte de la Unidad de Calidad quien validará la posibilidad de realizar un análisis detallado a través de un grupo de expertos constituido por personas del servicio implicado y ajeno al mismo. Los resultados se enviarán al servicio implicado y al notificante así como a las direcciones y comisiones implicadas. Además se procederá a: 1. Elaboración y difusión de informes trimestrales por el centro notificador. 2. Elaboración de alertas que permitan la difusión al máximo número de trabajadores, de aquellas recomendaciones que por su frecuencia o gravedad tienen especial relevancia. 5 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 ANEXO I. Formulario de Notificación (F1- PTCAL.01) Este documento tiene un objetivo único, básico y común: aprender de todos y para todos (profesionales, pacientes, familiares). Toda la información que se introduzca en este sistema es confidencial. El cuestionario recoge información sobre el notificante, que podrá ser cumplimentada o no, de forma voluntaria. Esta información es fundamental para el análisis en profundidad de los casos más relevantes, sin embargo los datos que puedan identificar al notificante se separarán de forma previa a su análisis y se eliminarán si el notificante así lo desea a los 10 días. Por favor, intenta incluir información objetiva, evitando las opiniones personales. En caso de incidentes relacionados con el uso de medicamentos por favor complete el apartado específico del reverso . La dirección del centro se compromete a no utilizar esta información de forma punitiva para los trabajadores que pudieran estar implicados en el suceso. A. CARACTERISTICAS DEL EVENTO/INCIDENTE A NOTIFICAR. 1. ¿Dónde ocurrió? (Centro/Servicio/Unidad)______________________________________________ 2. ¿Cuándo ocurrió? (Día/mes/hora) ____ /_____/________ ; ____ : ______ am/pm Si no se recuerda exactamente la hora señalar franja horaria: □ 8:01 – 15:00 □ 15:01 -22:00 □ 22:01 – 8:00 3. Breve descripción del suceso: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ B. DATOS SOBRE EL PACIENTE. 4. Tipo : □ □ □ Situación que pudo causar un incidente o un evento adverso Incidente que no llegó al paciente Incidente que llegó al paciente 5. Grado de daño: □ □ □ □ □ □ □ El incidente llegó al paciente pero no le causó daño No causo daño pero preciso mayor seguimiento o monitorización Causo daño temporal pero no alargo la hospitalización Causo daño temporal y alargo la hospitalización Causo daño permanente Comprometió la vida del paciente causo la muerte del paciente 6. Características del paciente: Edad (fecha de nacimiento si se conoce): ____ / ____ / ________ ó edad aproximada _______ años. Número de Historia Clínica (si se conoce y se desea identificar) _____________________ . Enviar cumplimentado a UNIDAD DE CALIDAD HUCA: [email protected] Edificio Polivalente A; planta baja Extensión 39473/36695 6 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: 1 de diciembre de 2009 Edición: 001 Cod: PTCAL.01.1209 C. FACTORES CONTRIBUYENTES .Describe los factores que crees pudieron influir para que se produjera el evento (profesionales; relacionados con el paciente; relacionados con el entorno de trabajo, instalaciones; relacionados con la organización; otros…) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ D. MEDIDAS O PROPUESTAS DE MEJORA PARA EVITAR QUE SE PRODUZCAN SUCESOS ASI: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ E. SUCESOS RELACIONADOS CON EL USO DE MEDICAMENTOS. 7. ¿Fue la medicación administrada o usada por el paciente? □ No □ Sí 8. Si el medicamento no fue administrado al paciente, describa la intervención que lo evitó _________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9. DATOS DEL/DE LOS MEDICAMENTO/S implicado/s en el error. Nombre comercial Principio/s activo/s Laboratorio Forma farmacéutica Dosis o concentración Tipo y tamaño del envase Código nacional Datos del notificante. Correo electrónico o teléfono de contacto (nombre) Desea que se eliminen sus datos (si/no) Desea que se le informe del análisis y medidas correctoras si procede (si/no) 7