RESUMEN VENTILACION MECANICAl (5547520)

Mecanismos de respiración normal
Ventilación pulmonar
Intercambio gaseoso ente alveolos y capilares
Transporte O2 de los pulmones a células y CO2 de célula a pulmones
Mecanismo de regulación de respiración
1. Ventilación
medición de compliance en paciente en VM
 Compliance dinámica: vol tidal/presión inspiratoria pico - peep
 Compliance estática: vol tidal/presión meseta – peep
Pip: presión que requiere generar el ventilador para introducir volúme corriente. La
presión está determinada por la flexibilidad de via aérea, elasticidad pulmonar y caja
torácica
Trabajo respiratorio: ayuda dada por la VM por dificultades de las estructuras que
intervienen en la respiración (via aérea, parénquima pulmonar, caja torácica)
Una vez que el paciente se encuentra en VM el trabajo respiratorio puede ser
intrínseco (por problemas en cualquiera de los componentes de la respiración –via
aérea, parénquima, caja torácica-) o extrínseco (lo que interfiere entre el paciente y el
aire del ambiente oventilador –TOT, mangueras, filtro, válvula-)
Volúmen tidal: 450-750 cc
Volúmen reserva inspiratorio: 1500-2500 cc (cantidad máxima inspiratoria sin vt)
Volúmen reserva espiratoria: 750-1250 (cantidad máxima exalada sin vt)
Volumen residual: 1000-2000 (volumen que queda luego de espiración máxima)
Capacidad inspiratoria: vt+vri
Capacidad residual funcional: vr+vre. Condición fisiológica que se trata de imitar con
el peep (2000-3000)
Capacidad vital: vri+vt+vre (3000-4000)importante para la evaluación al paciente que
hay que ventilar por VM o al que hay que destetar
Capacidad pumonar total: vr +cv
2.intercambio gaseoso
 presión atmosférica: 760 mmHg (N2:78,62% y O2:20,8%:159 mmHg) O2 en
alveolo 104mmHg (sucede porque el O2 es des`lazado por CO2 (40 mmHg) y el
H2O(47 mmHg)
 La difusión de los gases depende de: diferencia de presiones alveolo capilar,
grosor de membrana, cantidad de membrana integra (si se reduce a un 33% se
produce insuficiencia respiratoria), relación V/Q (el shunt fisiológico es de 23%), coeficiente difusión de gases (depende de su solubilidad y del peso
molecular –la solubilidad de CO2 es 20 veces mayor que O2)
3. transporte O2
gradiente de difusión: Sangre venosa O2 40 mmHg y Alveolar 104 mmHg
shunt fisiológico 2-3%, por lo que PO2 final 95 mmHg a nivel del mar
VENTILACIÓN POR PRESIÓN POSITIVA
La presión transpulmonar estará determinada por: el volumen de aire que se
introduzca (volumen tidal), elasticidad parénquima pulmonar (compliance
pulmonar), elasticidad caja torácica (compliance torácica), presión del diafragma por
contenido abdominal (presión diafragmática)
1 cm H2o = 0,1 Kpa = 0,73 mmHg
Curvas del volumen tidal independiente de patología pulmonar, se busca introducir
volumen predeterminado
 Curva de presión: se detiene hasta alcanzar el volumen deseado
 curva de flujo: flujo constante hasta alcanzar el volumen deseado
 curva de volumen: curva ascendente hasta alcan<ar volumen deseado
CICLO RESPIRATORIO EN VM
El ciclo puede suceder por: esfuerzo creado por el paciente, o por tiempo (frec/min)
Los componentes del ciclo respiratorio de la VM:
 fase inspiratoria. tiempo flujo inspiratorio (TFI: entrega volumen tidal por
presión, flujo, o volúmen), tiempo pausa inspiratoria (TPI)
o fase inspiratoria por presión: el volumen estará determinado por la
elasticidad de via aérea, pulmón y caja torácica. La presión se detiene
cuando alcance un equilibrio de presiones entre el aparato y el alveolo
(presión programada: equilibrio entre ventilador, via aérea y alveolo)
o fase inspiratoria por flujo: el flujo de aire se detiene hasta que haya
liberado la cantidad predeterminada de volumen, no por la presión, y
éste volumen estará determinado por el tiempo inspiratorio ya que el
flujp es constante
o dependencia del tiempo: si está ventilado por presión y lo introducimos
en corto tiempo, la presión se alcanzará rápido pero con poco volumen;
si está ventilado por flujo y lo introducimos rápido entonces la presión
que se generará será mayor
o pausa (presión de meseta o plateu): cuando se mantiene el aire
insuflado al final de la inspiración, se busca que el aire esté más tiempo
en contacto con el alveolo y se distribuya homogéneamente. Las
presiones intrapulmonares se equilibran y refleja la compliance
pulmonar estática (C=vol tidal/presión meseta)
 fase espiratoria: tiempo flujo espiratorio (TFE), tiempo pausa espiratoria (TPE)
o peep: impide la salida total del aire cuando alcanza cierta presión
predeterminada. Impidiendo que los alveolos se colapsen. Generará un
aumente de la presión intratorácica. Puede generar efectos
hemodinámicas con baja de GC
o espiración retardada: evita que vías aéreas se cierre prematuramente ej
paciente con enfisema pulmonar, se logra reduciendo el diámetro del
orificio del área de exalacion
FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADOR
 El inicio de la respiración del ventilador puede ser:
o Por frecuencia respiratoria determinada: ciclo respiratorio por
tiempo
o Por esfuerzo inspiratorio del paciente donde se registra una presión
negativa (trigger)
o Por cambios de volumen por el paciente
 Tipos de respiraciones
o Mandatoria u obligada: VM regular sin intervención del paciente
o Espontánea: respiración del paciente sin intervención de VM
o Asistida: VM suministra al registrar esfuerzos del paciente
o Soporte:respiración espontánea del paciente pero ayudado por VM
por medio de presión.
MONITOREO DE PACIENTE EN VM

Oxigenación
o GSA: se deber realizar a los 10 min luego de haber hecho cambio en
FIO2 u otro parámetro ventilatorio. Se evaluará la eficiencia del
intercambio pulmona, HCO3, PH, PCO2 (se evaluará oxigenación
arterial, oxigenación o metabolismo celular, ventilación alveolar)
 Análisis PaO2: da información parcial de lo que sucede a nivel
pulmonar (depende de la edad y presión atmosférica).
Pacientes en VM se debe analizar con la FIO2
 Diferencia alveolo-arterial O2: evalúa con más precisión de lo
que ocurre a nivel pulmonar. Compara el O2 ne alveolo
considerando la presión atmosférica, presión vapor de agua,
FIO2 y PacO2, menos PaO2. Valor normal menor de 10, pero
varía con la edad, a mayor edad mayor será la diferencia
PaO2/FiO2: valor normal 476mmHg. Menos 300. Lesión
pulmonar aguda; menor 200 SDRA
 SAT
o Oxigenación celular
 PH yHCO3:
 Tonometría de la mucosa gástrica y medición de acido láctico
Ventilación alveolar
o Capnografía (PetCO2): su valor es 1 mmHg menor que la PCO2
 Incremento súbito por: aumento GC, liberación torniquete
durante cirugía, administración de HCO3, mal
funcionamiento de ventilador
 Incremento gradual por hipoventilación
 Disminución súbita por: hiperventilación súbita, paro
cardiaco, embolismo pulmonar masivo, embolismo aéreo,
desconexión de VM, mal funcionamiento del equipo
(obstrucción TOT, fuga de circuito)
 Disminución gradual por: hiperventilación, hipotermia,
hipoperfusión pulmonar
 Ausencia de PetCO2 por intubación esófago
 Ascenso progresivo hasta pico que no es diferente al valor
normalpor: obstrucción parcial TOT
 PetCO2 más alto de lo esperado por: mal funcionamiento de
válvula de exalación, incremento de espacio muerto (será
tanto en la insiración como la espiración)
Función respiratoria neuromuscular
o Relación caja torácica y movilidad abdominal: movimiento
paradójico refleja insuficiencia respiratoria
o Presión máxima inspiratoria de via aérea: valora fuerza muscular
torácica del paciente.se realiza exalación completa y luego esfuerzo
inspiratorio máximo contra via aérea ocluida, si tiene presión menor
30 cmH2o tene la fuerza suficiente para ser extubado
Mecánica pulmonar




o Resistencia via aérea. Estructuras que no intervienen en el
intercambio gaseoso, valor normal 1 cmH2O/L/seg
o Compliance estática: evalúa integridad de parénquima y caja
torácica, relaciona el volumen introducido al pulmón con la presión
necesaria para éste fin, si tiene peep se debe restar a la presión
registrada por el ventilador. Para medirla se hace al final de la
inspiración en presión meseta. Valor normal 60 a 100 cc/cm/H2O.
Cuando el parénquima está comprometido y no se puede expandir
de forma normal, la compliance estática se reduce, por ejemplo:
compromiso alveolar (edema pulmonar, neumonía, atelectasia,
resección pulmonar), alteraciones caja torácica, derrame pleural,
ascitis, diálisis peritoneal
o Compliance dinámica: medición de via aérea + compliance estática.
Se considera la presión de pico en lugar de la meseta. Valor normal
50 a 80 cc/cmH2O
o diferencia de compliance dinámica y estática es 10 a 20 cc/cmH2O.
Una diferencia mayor puede ser por: aumento resistencia via aérea
(broncoespasmo, tapones de moco, doblamiento TOT, aumento flujo
inspiratorio
o curva de presión/volumen: el punto de infleión inferior (PII) hay
aumento de cantidad de volumen (punto mínimo es el PEEP para
SDRA)y el punto de inflexión superior (PIS) se mantiene estable
para luego reducirse
o AutoPEEP o PEEPintrínseco: atrapamiento de aire final de espiración
que puede ser por limitación de slida del flujo por: colapso dinámico

vía aérea, tiempo espiratorio reducido (frecuencia respiratoria alteo
volumen corriente alto), actividad muscular espiratoria
Monitorización paciente / ventilador: presión, volumen, flujo, tiempo
o Curvas presión/tiempo y volumen/tiempo
o formas de ondas en monitor
o asas: son el resultado de la relación volumen /presión (compliance)
MODOS VENTILATORIOS
Cuando se de VM se deben considerar las variables para la fase inspiratoria el
volumen, presión, velocidad (flujo) y tiempo
 ventilación ciclada por volumen/flujo: la presión va a ser la variable no
constante. Se elige la fr, fio2, volumen tidal, el flujo (velocidad 40 a 60 L/m =0,66
a 1 L/seg). Se debe considerar el tiempo inspiratorio (a mayor flujo se acorta el
tiempo inspiratorio y alarga el espiratorio) y demanda de flujo del paciente. De
acuerdo a la patología del paciente se escoge la onda de flujo:
o con flujo constante u onda cuadrada permite introducir
volumen en menor tiempo
o con onda sinusoidal es la más fisiológica
o con onda desaceleración: baja la presión pico y aumenta
presión media via aérea, mejorando el intercambio de gases
 Ventilación ciclada por presión: la presión va a determinar el volumen tidal y
ese volumen depende de cual sea la resistencia la tubería, TOT hasta la
compliance
MODOS ESPECÍFICOS DE VM
 Ventilación asistida controlada (ACV.A/C): es disparada por el tiempo y el
esfuerzo del paciente, puede ser controlada por presión o volumen. Se
seleccionará FR,volumen presión deseada y Trigger. La desventaja pacientes
que presentan taquipnea pueden desarrollar alcalosis respiratoria si la
sensibilidad es muy baja.
 Ventilación mandatoria controlada – contínua – controlada por volumen
(CMV): puede ser controlada por presión o volumen. Es disparada por tiempo
dando un número de respiraciones por minuto. Todas las respiraciones son
mandatorias (el paciente no dispara ninguna respiración espontánea) (para
paciente en coma, paralizado, lesión medular)
 Ventilación sistida por presión o volumen: no existe mandatoria de base o
frecuencia preestablecida. Si es ciclada por presión el paciente dispara todas
las presiones (el clínico selecciona la presión) el volumen tidal depende de la
compliance pulmonar. Si es ciclada por volumen se selecciona el volumen
independiente de la presión de alcance
 Ventilación intermitente mandatoria sincronizada (SIMV): puede ser ciclada
por volumen o presion, se administra volumen de aire corriente determinado a
una frecuencia (ambos parámetros seleccionados). La característica es que el
paciente puede respirar las veces que desee entre cada mandatoria,
obteniendo el aire que su fuerza muscular le permita (el paciente no dispara el
respirador). La desventaja es que la respiración del paciente puede coincidor
con la programada. La ventaja es que evita el desarrollo de alcalosis
respiratoria
 Ventilación apoyada por presión: luego de trigger ventila a presión
previamente señalada, obteniendo el volumen tidal dependiente del
compliance pulmonar, la frecuencia es obtenida por el paciente. Utilizada en
fase de destete
 Ventilación controlada por presión (ACP): el operador selecciona la presion
pico y el tiempo de inspiración. Utilizado en SDRA. Se puede prolongar el
tiempo inspiratorio hasta invertir I:E
 Presión continua de via aérea (CPAP)