52517766 2

COMPARACIÓN DEL BALANCE EFECTIVO, ENTRE NIÑOS ESCOLARES DE 6 Y 7 AÑOS DE ZONAS URBANAS Y RURALES DE LA CALERA CUNDINAMARCA (2009)
RURALES DE LA CALERA, CUNDINAMARCA (2009)
AUTORES
ƒ Fabio Rodriguez Morales Md
Médico de la Universidad de la
Sabana, Especialista en Pediatría Universidad del Rosario, Docente de pregrado
facultad de fisioterapia Universidad de la Sabana, Docente de Post grado de
Gestión y formulación de proyectos de acondicionamiento y cinética humana
Corporación
p
Universitaria Iberoamericana,, Perteneciente al g
grupo
p
de
investigación en salud pública Corporación universitaria Iberoamericana,
Instructor de la Estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI), Pediatra del Servicio de Urgencias Clínica Universitaria
Teletón (Chía), Pediatra de Consulta externa Hospital Divino Salvador de Sopó.
ƒ Sandra Judith Huertas Pacheco Md
Médico y Especialista en
Patología clínica y anatómica de la Universidad Nacional de Colombia. Docente
ocasional de pregrado de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
C l bi y docente
Colombia
d
d patología
de
l í Facultad
F l d de
d odontología
d
l í Universidad
U i
id d San
S
Martín. Patóloga laboratorio Clínica Universitaria Colombia Colsanitas S.A .
ƒ Diana Valencia.
Universidad de la Sabana.
Fisioterapeuta Docente Universidad Iberoaméricana,
Iberoaméricana
Entidades participantes
ƒ Secretaria
S
i de
d Salud
S l d del
d l Municipio
M i i i de
d la
l Calera
C l
(Cundinamarca)
ƒ Colegios
C l
y Escuelas
l de
d la
l Calera
C l
con solicitud
l
d
de participación aprobada.
ƒ Universidad del Rosario‐ Universidad CES.
INTRODUCCIÓN
ƒ Estadísticas
E t dí ti
d la
de
l O.M.S.
O M S indican
i di
600 millones
6
ill
d
de
personas en el mundo viven con algún grado de
discapacidad neuromotora.
ƒ El 80% se encuentra en países con bajos recursos.
ƒ El balance efectivo es un elemento del movimiento,
importante en la
l evaluación
l
ó de
d niños
ñ en edad
d d escolar,
l
predice la habilidad para funcionar de forma segura e
independiente
p
en variedad de ambientes ((hogar,
g , colegio,
g ,
comunidad).
Committee on Children with Disabilities. Developmental surveillance and p
screening of infants and young children. . Pediatrics 2001; 108:192–5.
INTRODUCCIÓN
ƒ El Balance
B l
es la
l maduración
d
ió de
d las
l estructuras
t t
nerviosas y osteomusculares a través de la
interacción del niño con su entorno,
entorno el cual
determinara la calidad y el patrón de
aprendizaje.
p
j
ƒ Valoración del neurodesarrollo: Pruebas de
tamizaje
j motor, por su facilidad y rapidez en la
aplicación, pero que pueden pasar por alto
alteraciones de la calidad del logro y del balance,
que serán
á evidentes
id
en una etapa ulterior.
l i
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
ƒ ¿Cuál
C ál es la
l prevalencia
l i de
d alteraciones
l
i
d l
del
balance en niños de 6 y 7 años del municipio
de la Calera?
ƒ ¿Existe una asociación con el lugar habitual
d residencia
de
id i (urbano
( b
vs rural)
l) y otra
t
características demográficas?
MARCO TEÓRICO
ƒ Balance
B l
efectivo
f i es la
l habilidad
h bilid d de
d mantener
un estado de equilibrio del menor al realizar
una actividad determinada que involucre la
interacción motora, coordinación, equilibrio y
atención.
atención
Mary Rose Franjoine, Joan S. Gunther, Pediatric Balance Scale: A modified version of the Berg Balance scale for the school‐age child with mild to moderate motor p
,p
pphysical
y
therapy, 2003; 15:114‐128.
py,
3; 5 4
impairment, pediatric
MARCO TEÓRICO
ƒ Alteraciones
Al
i
suelen
l ser sutiles.
il
ƒ los niños con estas alteraciones pueden
caminar como cualquier
l
otro pero all ir
avanzando este problema
genera
alteraciones
lt
i
que le
l impedirán
i
di á desarrollar
d
ll un
juego hábil y apropiado.
ƒ La
L alteración
lt
ió progresiva
i del
d l balance
b l
h
hace
que
el menor sea encasillado en otro tipo de
patología.
patología
La Escala de Balance de Berg
ƒ Probada
P b d en cuanto
t a fiablilidad
fi blilid d y validez
lid en población
bl ió
geriátrica.
ƒ Evalúa
a úa ba
balance
a ce funcional
u c o a (ba
(balance
a ce se
sentado,
tado, ba
balance
a ce de
pie, sentado a de pie, de pie a sentado, etc).
ƒ La Escala de Berg Modificada es útil para evaluar
población
bl ó en edad
d d escolar
l (Franjoline
l
y cols
l estudio
d con
niños de 4 a 15 años) con buenos índices de concordancia
intra observador.
Franjoine M, Gunther J, Taylor M. Pediatric Balance Scale: A Modified Version of the Berg Balance Scale for the School‐Age Child with Mild to Moderate Motor h
l
l f h
h l
h ld h ld
d
Impairment. Pediatric Physical Therapy 2003;15(2): 114‐128
Escala de Berg
ƒ Fácil
Fá il de
d utilizar
ili
ƒ No requiere equipos especializados
ƒ Puede ser realizada en menos de 20 minutos
con una medición cuanti y cualitativa
ƒ Puede usarse como herramienta de tamizaje
en la consulta de crecimiento y desarrollo, y
así ampliar el espectro de detección de
alteraciones motoras leves a moderadas.
PROPÓSITO
ƒ Políticas
P líti
d l ministerio
del
i i t i de
d la
l protección
t ió Social
S i l de
d
Colombia (2007‐ 2010) orientan actividades de atención
primaria en la evaluación y detección de alteraciones en
el neurodesarrollo.
ƒ El desarrollo de esta investigación busca detección de
trastorno del balance y las posibles diferencias de
entorno que pudieran afectar el desarrollo motor infantil
para orientar el desarrollo de estrategias adecuadas en la
detección temprana e intervención oportuna.
objetivos
ƒ Objetivo General:
Obj ti G
l
Determinar la prevalencia de alteraciones del
balance efectivo en niños de 6 y 7 años de la
Calera (Cundinamarca), comparando entre
aquellos
q
de zonas urbanas y rurales y p
por otras
características demográficas.
objetivos
ƒ Objetivos Específicos: Objeti os Específicos à Determinar a través del uso la escala de Berg
modificada, la prevalencia de alteraciones del
balance.
à Determinar en la muestra obtenida, la prevalencia
d diferentes
de
dif
t características
t í ti
socioambientales
i
bi t l y
demográficas que se cree podrían estar asociadas
con la presencia de alteraciones del balance.
à Establecer la presencia de una posible asociación
entre el hallazgo de alteraciones del balance y
diferentes características sociodemográficas.
sociodemográficas
Diseño
ƒ Estudio de prevalencia y analítico tipo Cross‐
E di d l i lí i i C
Sectional
Hipótesis
ƒ Existe
E i
asociación
i ió entre la
l presencia
i de
d
alteraciones del balance y condiciones
sociales y demográficas presentes en el lugar
de residencia, el estrato socioeconómico, el
tipo de vivienda,
vivienda en niños de 6 y 7 años de la
Calera (Cundinamarca).
Población y Muestra ƒ Tamaño de la población total de la Calera: 24,943
habitantes.
ƒ Población infantil para la edad de 5 a 9 años 2,228 niños.
ƒ La distribución: 4
41% urbana ((10,278
, 7 habitantes)) el 59
59%
rural (14,665 habitantes)
ƒ El cálculo del tamaño de la muestra se realizó en Epi Info
V ió 3.4.3 en ell módulo
Versión
ód l Statcalc.
St t l
Universidad de Antioquía, neurología, 2005 DANE ‐ Alcaldía de la Calera. ƒ Prevalencia
P
l i
esperada
d
d
de
niños
iñ
con
alteraciones del balance del 6% (133 niños).
ƒ Se espera que el 60% vivan en zona urbana y
el 40% en zona rural para detectar un odds
ratio de 6.0 como significativo
g
diferente de 1
con una seguridad del 95% y un poder del
80%.
ƒ Frecuencia
esperada de enfermedad
(alteración en la escala de Berg) en el grupo
de no expuestos (rural) el 2.37%
2 37%
Calculo de muestra ƒ Con base en estos datos el tamaño muestral
C b d
l ñ l
total obtenido fue de 240 niños, con una distribución de 120 expuestos (zona urbana)y 120 no expuestos (zona rural)
Criterios de Inclusión:
ƒ Niños
Niñ
y niñas
iñ
d 6 y 7 años
de
ñ
d edad,
de
d d
pertenecientes a instituciones escolares
regulares ubicadas en zonas urbanas y rurales
regulares,
del município de la Calera que acepten participar
en el estudio p
previo consentimiento y
asentimiento informado y que hayan vivido por
lo menos 4 años ya sea en zona rural o urbana
unicamente.
Criterios de Exclusión:
ƒ Presencia de patologia neurológica.
P
i d l i ló i
ƒ Niños con lesiones activas o en fase de recuperación
ó del
d l aparato locomotor. l
ƒ Cursar con enfermedad aguda en el
momento de La valoración.
ƒ Pacientes cuya información de los datos de la
encuesta se encuentre incompleta o no coherente y que no pueda ser reconfirmada con ell padre o acudiente.
d di
Criterios de Retiro: ƒ Deseo de retiro por parte de los padres o el menor durante la evaluación. d
l
l
ó
Variable Dependiente:
ƒ Calidad del “balance” (puntaje final de la C lid d d l “b l
” (
j fi l d l escala de Berg modificada categorizada) Variables Independientes:
ƒ Sexo
S
ƒ Edad (en años cumplidos)
ƒ Procedencia (rural – urbana)
ƒ Tipo de vivienda (apartamento, casa, finca)
ƒ Núcleo familiar: convive con ambos padres, solo la madre, solo el padre, abuelos, otro.
,
p
,
,
Fuentes de información
Calidad del Dato, Control de Sesgos ,
g
y Errores
ƒ Información
I f
ió obtenida
b id en ell diligenciamiento
dili
i i
de la primera parte se encuentró a cargo de
los padres o acudientes ( grupos focales en
cada institución educativa).
ƒ La
L
prueba
b
piloto
il t
b ó disminuir
buscó
di i i la
l
variablilidad intra e interobservador en el
diligenciamiento de la segunda parte del
instrumento.
. Plan de Análisis
ƒ SPSS versión
ió 16.0,
6
se realizó
li ó ell análisis
áli i
estadístico determinando:
ƒ Prevalencia en la muestra de alteraciones del
balance.
ƒ Exploración de los datos
estadísticas
descriptivas y gráficas para identificar valores
extremos, minimizar los errores y encontrar
sus distribuciones.
ƒ Construcción de modelos de regresión
l í i .
logística
. Plan de Análisis
ƒ Presencia
P
i de
d probables
b bl asociaciones
i i
entre la
l
variable dependiente y las independientes, se
tomaron como medida de estimación la
razón de disparidad (OR), con sus respectivos
intervalos de confianza.
confianza
Aspectos Éticos
ƒ El estudio respetó los preceptos éticos
de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de
Salud de Colombia.
ƒ Consentimiento informado
ƒ Asentimiento informado (pediatría)
ƒ Se
S sometió
ió ell estudio
di y anexos all comité
i é de
d ética
éi
de la Universidad Colegio mayor de Nuestra
señora del Rosario siendo aprobado
p
por el
p
comité de ética en investigación (CIE) el día 25 de
noviembre del 2009 en carta número AMH002‐
000355.
355
Resultados
T bl 7.
Tabla
7 Distribución
Di t ib ió de
d la
l muestra
t según
ú ell tipo
ti
de
d vivienda
i i d
Tabla 6: Distribución por género (masculino-femenino)
Tabla 4 : Distribución de la muestra por ubicación (rural vs urbano)
Porcentaje
Frecuencia
casa con patio
Porcentaje
168
Frecuencia
Válidos
Válidos
63,2
Porcentaje
132
Frecuencia
masculino
urbano
casa
sin patio
Porcentaje válido
Porcentaje
14328
femenino
rural
134
123
16
apartamento
Total
Total
266
266
Porcentaje válido
acumulado
Porcentaje
63,2
acumulado
Porcentaje
63,2
49,6 Porcentaje válido
49,6 acumulado
49,6
10,5
53,8
53,810,5
53,8 73,7
50,4
46,2
6,0
100,0
100,0
50,4
46,2
6,0
100,0
100,0
79,7
100,0
100,0
53
19,9
19,9
99,6
1
,4
,4
100,0
finca
cuarto
266
100,0
100,0
El 92% de los niños eran diestros y el 7,9% zurdos
Total
Tabla 8: características del grupo familiar según tipo de convivencia permanente
familia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
ambos padres
52
19.5
19.5
19.5
201
75.6
75.6
95.1
4
1.5
1.5
96.6
8
3.0
3.0
99.6
1
.4
.4
100.0
266
100.0
100.0
madre sola
padre solo
abuelos
otro
Total
Tabla 9: Distribución de la frecuencia de puntajes obtenidos en la escala de Berg
para la muestra evaluada (Puntuación Total 0-48)
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
11
4,1
4,1
4,1
255
95,9
95,9
100,0
266
100,0
100,0
21-40
Puntaje
41-48
escala Berg
Total
.
Gráfica 5. Diagrama de cajas y Bigotes para distribución
de puntaje total de escala de Berg, según ubicación
urbano/rural
Análisis de diferencias entre los factores ƒ Se utilizó la prueba U de Mann‐
S ili ó l b U d M
Whi
Whitney
para analizar el puntaje ordinal (puntaje de escala de balance de Berg)
Gráfico 6: Distribución de frecuencias para las puntuaciones totales obtenidas en la Escala de Berg según lugar de residencia habitual
ƒ El puntaje
j totall de
d la
l Escala
E l de
d no evidencia
id i
una diferencia significativa según la zona de
residencia habitual,
habitual ya sea urbana o rural.
rural
ƒ La significancia de la prueba que se ha
comparado
d con un margen de
d error del
d l 0.05;
de manera que las puntuaciones de balance
eficiente no evidencian diferencias en la zona
geográfica, esto con una probabilidad de
equivocarse de 0,427
0 427 .
Tabla de 2x2 para cálculo de razón de prevalencias para alteraciones en escala de Berg
según lugar de residencia habitual CATEGORIZACION ESCALA DE BERG
ANORMAL
(PUNTAJE < 40)
NORMAL
(PUNTAJE > 40)
URBANO
9
134
143
RURAL
2
121
123
11
255
266
LUGAR DE
RESIDENCIA
HABITUAL
Razón de prevalencias (OR) = 4.0 (IC 95% (1.65 a 6.35)
ƒ La
L probabilidad
b bilid d de
d tener un puntaje
j < 40
(anormal) en la escala de Berg en niños de 6‐7
años del municipio de la Calera si se tiene
como lugar de residencia habitual la zona
urbana es 4 veces la de los niños que tienen
como lugar de residencia habitual la zona
rural (IC 95% 1.65 ‐ 6.35).
Diferencias particulares de cada prueba frente a la zona
ƒ Se realizó prueba no paramétrica U Man‐Whitney para las doce pruebas analizadas para poder evidenciar particularmente diferencias en cada una de ellas. ƒ Con las pruebas:
p
à
à
à
à
à
à
Sentado de pie
Sentado con la espalda sin apoyo
Giro de 360 grados
Colocar los pies alternos en un banquillo
Levantarse sin apoyo en un pie
Levantarse en una pierna
ƒ (pruebas 1, 3, 9, 10, 11, 12 respectivamente ), se evidenció según (p
, 3, 9, , ,
p
),
g
la zona de vivienda, diferencias estadísticamente significativas en los resultados, comparado con margen de error del 0.05. Se toma como variable ordinal el puntaje de 0‐4 obtenido en cada una de las pruebas. A continuación las salidas particulares de dichas pruebas diferentes. Regresión logística
ƒ Se empleó un modelo de regresión logística S l ó d l d ió l í i binomial con el fin de encontrar la influencia que cada variable independiente tiene sobre la respuesta, en forma de OR (Odds Ratio).
Y=βo+β1*(F ambos padres)+β2*(F madre sola) +β3*(F padre solo) +β4*(F abuelos) +β5*(V casa con patio) +β6*(V casa sin patio) +β7*(V apartamento) +β8*(F finca) + β9*(V Urbana) + β10*(V rural)F β11*(mujer) + β12*(hombre) +Error
No se encontró modelo alguno que predijera con certeza alguna la probabilidad de tener alterada la puntuación total de la escala de Berg, con las variables independientes o de riesgo evaluadas por este estudio.
DISCUSIÓN
ƒ La hipótesis que se plantea en cuanto a que L hi ó i l
existe diferencia en la prevalencia para cada una de estas zonas se fundamentó en observaciones originadas en la práctica clínica de los autores.
clínica de los autores
ƒ Se encontró una prevalencia del 4,1% para alteraciones del Balance.
alteraciones del Balance
DISCUSIÓN
ƒ Los
L
resultados
l d
d l análisis
del
áli i muestran que
efectivamente parece existir una mayor
probabilidad de presentar alteraciones del
balance medidas por la escala de Berg, dado
que el OR obtenido fue 4 a favor de vivir en
zona urbana para la muestra evaluada, con un
intervalo de 1.65 a 6.35 y una confianza del
95%.
Discusión
ƒ No
N es posible
ibl
establecer
bl
una relación
l ió de
d
causalidad dada la ausencia de temporalidad
de este tipo de estudios.
estudios
ƒ Debe tomarse con precaución esta probable
asociación
i ió
d d ell tamaño
dado
t
ñ de
d muestra
t
calculada.
Discusión
ƒ Análisis de Mann Withney (prueba no paramétrica)
realizado con cada una de las pruebas que
componen la escala de Berg, para tratar de
evidenciar particularmente diferencias en cada una
de ellas, encontró:
ƒ Pruebas , 3, 9, 10, 11 y 12 (De sentado a de pie,
sentado con la espalda sin apoyo,
apoyo giro de 360
grados, colocar los pies alternos en un banquillo,
levantarse sin apoyo en un pie y levantarse en una
pierna respectivamente) , presentaban según la zona
de residencia habitual diferencias estadísticamente
significativas en los resultados, (margen de error del
0 05)
0.05).
Discusión
ƒ Podría
P d í sugerir
i la
l presencia
i o ausencia
i de
d
ciertos elementos didácticos y posturales
propios de cada entorno,
entorno que pueden ser
evaluados en estudios posteriores que
incluyan o evalúen otros factores de riesgo.
riesgo
Discusión
ƒ Del
D l valor
l totall de
d la
l Escala
E l de
d balance
b l
d Berg
de
B
con respecto a la Ubicación (urbano/rural):
No se encontró
N
ó diferencia
dif
i
estadísticamente
dí i
significativa en cuanto a la distribución de los
puntajes totales (U de Mann Withney =8,304
=8 304
p=0,427) por ello es necesario categorizar las
puntuaciones,, agrupándolas,
p
g p
,p
pues los datos p
por
separado como variables numéricas no plantean
diferencia alguna.
Discusión
ƒ En
E ell análisis
áli i de
d regresión
ió logística
l í i se observa
b
cómo
ninguna
de
las
variables
independientes evaluadas , incluyendo el
lugar de residencia habitual, es capaz de
predecir la variable dependiente con
suficiente certeza.
Recomendaciones
ƒ Existen
E i t otros
t
f t
factores
d riesgo
de
i
no evaluados
l d
aquí , capaces de predecir el hecho de tener
alteraciones del balance con esta prueba de
tamizaje y que deben ser evaluadas en
estudios posteriores.
ƒ Es necesario realizar estudios que determinen
la prevalencia de alteraciones del balance,
d d la
dada
l creciente
i t evidencia
id i de
d su alteración
lt
ió
en niños, que no están siendo evaluados en la
rutina y que podrían ser rehabilitados