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Chartis Seguros México, S.A. de C.V.
Av. Insurgentes Sur 1136,
Col. Del Valle
03219 México, D.F.
Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de MONTAJE
INFORMACION PARA SOLICITUD DE COTIZACION
Con la intención de poder ofrecer una cobertura adecuada a un precio justo para cada tipo de riesgo es
importante que el Asegurado proporcione información veraz y completa, en el entendido de que ésta será
utilizada de manera confidencial en beneficio del propio Asegurado. En Chartis Seguros México, S.A. de C.V.
estamos interesados en conocer las necesidades de gestión de riesgo de nuestro Asegurado.
Nota Importante:
Anexo al presente cuestionario debe incluirse cronograma de los trabajos de montaje,
descripción y valores de los equipos a montar, plano o layout del proyecto, así como
cualquier información que se usted considere relevante y que no se encuentre
contemplada en el presente cuestionario.
Instrucciones
Marque con una “X” en los espacios asignados para ello –  – la o las opciones que más se adapten a su
solicitud, o complete la información solicitada en los espacios designados para ello.
1.
Nombre del proyecto (si el proyecto consiste de varias secciones especificar las mismas).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.
Ubicación del lugar del montaje.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.
Domicilio fiscal y nombre del propietario.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.
Nombre(s) y dirección(es) del (de los) Contratistas(s) y/o Subcontratistas y/o Ingeniero Consultor.1
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.
Fabricantes de las unidades principales (nombre y dirección).1
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6.
Firma supervisora del montaje (nombre y dirección).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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7.
Nombre y dirección del Ingeniero Consultor.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8.
Descripción exacta del objeto a montar (indicar si se trata de unidades usadas o prototipo).
En caso de maquinaria: Nombre del fabricante, número, tipo, tamaño, capacidad, peso, presión,
temperatura, revoluciones, año de fabricación de unidades mayores.
En caso de instalaciones completas: Diseño general de la planta, tipo de trabajo de ingeniería civil (si lo
hubiera).1
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9.
Período del Seguro.
Duración del pre-almacenaje.
__________________ meses.
Comienzo del trabajo de montaje (día/mes/año). _____________________________________________
Periodo de Montaje/Construcción.
__________________ meses.
Fecha de terminación de la obra (día/mes/año). _____________________________________________
10.
Período de Pruebas (en su caso).
__________________ semanas.
Período de Mantenimiento (en su caso).
__________________ meses.
Tipo de cobertura requerida.
Normal 
Amplia 
Los planos, diseños y materiales de este tipo usados en este proyecto han sido utilizados y/o ensayados
en.
Construcciones previas.
No 
Si 
Construcciones previas del (de los) contratista(s).
No 
Si 
En caso dado, favor de indicar datos sobre proyectos semejantes anteriores del (de los) contratista(s).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11.
¿Es ésta una ampliación de la instalación ya existente ?
No 
Si 
En caso dado, durante el, período del montaje. ¿Continuará en operación la planta existente? (incluir
planos).
No 
Si 
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12.
¿Están terminados completamente los edificios y las obras de Ingeniería Civil?
No 
13.
Si 
Trabajos a ejecutarse por el (los) subcontratistas.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
14.
Peligros especiales.
Incendio, explosión.
No 
Si 
Avenida, Inundación.
No 
Si 
Huracán, ciclón, tempestad, derrumbes.
No 
Si 
Otros.
No 
Si 
Especifique: ___________________________________________________________________
Terremoto, erupción volcánica, maremoto.
No 
Si 
¿Se han registrado sismos en la zona?
No 
Si 
En caso afirmativo indicar intensidad (Mercalli) / magnitud (Richter) _______________________
¿Para el diseño de la obra a asegurar se han tomado en cuanta las normas antisísmicas
vigentes?
No 
Si 
¿Las medidas de seguridad son más estrictas que las exigidas en las normas vigentes?
No 
15.
Si 
Características del subsuelo:
Roca 
Grava  Arena  Arcilla  Relleno 
Otros 
Especifique: _________________________________________________________________________
Condiciones especiales del subsuelo: ______________________________________________________
¿Existen fallas geológicas en la zona? _____________________________________________________
16.
Nivel freático a ___________ metros por debajo del terreno
17.
Cuerpos de Agua (río, lago, mar, etc.) más cercano.
Nombre: ____________________________________________________________________________
Distancia: ___________________________________________________________________________
Nivel del agua __________
Nivel mínimo ___________
Nivel máximo registrado ________
18.
Nivel medio ___________
Fecha (mes/año) ______________________________
Datos meteorológicos.
Temporada de lluvia de (mes/año) ____________________ hasta (mes/año) ____________________
Precipitaciones máximas (mm) por ________ hora ________ día ________ mes
Velocidad máxima del viento __________
Riesgo de tempestad:
Bajo 
Moderado 
Alto 
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19.
Estimar de ser posible pérdida máxima probable expresada en porcentaje de la suma asegurada de un
solo evento
Por Terremoto ________________________________________________________________________
Por Incendio __________________________________________________________________________
Por otra causa (especificar) _____________________________________________________________
20.
¿Se requiere cobertura de equipo de construcción /montaje (andamios, cobertizo, herramientas, etc.)?
No 
Si 
De ser así favor de agregar la lista de maquinas mayores, indicando sus valores de reposición a nuevo e
indicar el valor total ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
21.
¿Se desea incluir gastos adicionales por horas extra, trabajo nocturno, trabajo en días festivos?
No 
Si 
Límite de indemnización ______________________________________
¿Se desea incluir gastos adicionales por flete aereo?
No 
22.
Si 
Límite de indemnización ______________________________________
¿Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado,
control y/o custodia del propietario y/o del (de los) contratista (s) que deban ser aseguradas contra
pérdida en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse?
No 
Si 
Límite de indemnización ______________________________________
Descripción exacta de las edificaciones. ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
23.
¿Se desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil extracontractual?
No 
Si 
Límite de indemnización ______________________________________
Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas no pertenecientes al asegurado que puedan
ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclajes, pilotaje, descenso del nivel freatico,
vibración).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
24.
Coberturas que se desean asegurar.
Cobertura Básica Daños Materiales (Cobertura Obligatoria).
No 
Si 
Terremoto, Erupción Volcánica.
No 
Si 
Huracán, Ciclón, Vientos Tempestuosos.
No 
Si 
Avenida, Inundación, Enfangamiento, Desbordamiento, Alza del Nivel de Aguas.
No 
Si 
Gastos por Remoción de Escombros.
No 
Si 
Huelga, Motín y Conmoción Civil.
No 
Si 
Gastos adicionales por concepto de Horas Extra, Trabajo Nocturno, Trabajo en Días
Festivos, Flete Expreso (excepto Flete Aéreo), para agilizar la reparación de los bienes.
No 
Si 
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Gastos por concepto de Flete Aéreo para agilizar la reparación de los bienes.
No 
Si 
Daño a Edificaciones y/o Estructuras en o Adyacentes a la obra objeto del contrato
(DOPA).
No 
Si 
Responsabilidad Civil extracontractual (LUC) por daños a terceros en sus bienes y/o
personas.
No 
Si 
Responsabilidad Civil Cruzada (Extracontractual).
No 
Si 
Otras No especificadas: __________________________________________________
No 
Si 
______________________________________________________________________
25.
Indicar las sumas que han de ser aseguradas y los límites y sublímites de indemnización solicitados.
Pesos Mexicanos ($) 
Moneda:
Dólares Americanos (US$) 
Daño Material.
Bienes Asegurados
1.
Objeto de montaje, bienes a montar.
2.
Fletes.
3.
Derechos Aduanales e Impuestos.
4.
Costos de Montaje.
5.
Trabajos de Ingeniería Civil.
6.
Límite de indemnización para gastos por
remoción de escombros.
7.
Límite de indemnización para daños a
propiedades adyacentes DOPA (anexar
relación detallada).
Sumas Aseguradas
Suma Asegurada para Daños Materiales
(Sumatoria puntos 1, 2, 3, 4 y 5).
Responsabilidad Civil.
Items Asegurados
8.
Límite único y combinado para daños a
terceros en sus bienes y/o personas.
9.
Límite para responsabilidad Civil Cruzada
(extracontractual).
Límite de Indemnización2
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26.
Datos del Proponente.
Nombre: _____________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ Fax. ___________________________________
27.
Datos del Agente.
Nombre: _____________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ Fax. ___________________________________
EL PROPONENTE SUSCRIBE Y DECLARA, BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE TODA LA
INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES CORRECTA, EN EL ENTENDIDO DE QUE EN CASO DE EXISTIR
CUALQUIER VARIACIÓN ES ESTA INFORMACIÓN, EL PRESENTE QUEDARÁ NULA SIN EFECTO ALGUNO,
SIENDO NECESARIO REQUISITAR OTRO CUESTIONARIO.
Elaborado en ___________________________________, el ________ de _________________ de ________
__________________________________
Firma del Proponente
ESTE DOCUMENTO SOLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE COSTOS DEL SEGURO, NO REPRESENTA
GARANTÍA ALGUNA DE QUE EL PRESENTE SERÁ ACEPTADO POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS, NI QUE
EN CASO DE ACEPTARSE, ÉSTA CONCUERDE TOTALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD.
Para mayor información contactar a:
Jorge Ballinas / Francisco Lobera
Yanina Aguilar / Francely Vicens
Chartis Seguros México, S.A. de C.V., Gerencia División de Energía
Av. Insurgentes Sur No. 1136, 6° Piso, 03219, Col. Del Valle, México, D.F.
Tel: (55) 5488 4700
1
2
Si es necesario, usar hoja adicional y anexar.
Límite de indemnización por accidente y/o serie de accidentes de un solo y mismo evento.
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