Prácticas Mejores Reducir la frecuencia y gravedad del error humano Optimizar el rendimiento (enfoque OP) Por Tom Harvey ¿ Cuáles son los efectos del error humano? ¿Cómo se sentiría reducir significativamente la frecuencia y bajar la gravedad de los errores que usted cometa? ¿Cuáles son los beneficios de enseñarle a los hijos, los nietos, los familiares y los amigos cómo llevar una vida más segura y más productiva? ¿Qué tan fuerte es la conexión entre los estilos de vida seguros fuera del trabajo y la evitación de lesiones en el trabajo? Al evaluar estos aspectos, es revelador recordar que las personas no son perfectas e incluso las más cuidadosas cometen errores. Internalizar este axioma implica estrategias de mejoramiento de la seguridad que están diseñadas en el entendimiento de que el error humano es inevitable y es causado por complejos factores tales como la toma de decisiones y la percepción del riesgo. No podemos controlar las decisiones o actos de todas las personas, pero sí podemos influir positivamente en los factores de la toma de decisiones y ayudarlas a desarrollar percepciones más claras del riesgo. No podemos controlar completamente la condición humana, de modo que se deben usar otros medios para elevar la conciencia de que existen las denominadas trampas de errores (situaciones con muchas posibilidades de que ocurra un error) y que los riesgos se elevan. Como reconocer trampas de errores y evitarlas reducirá la posibilidad de que los errores efectivamente se produzcan. Viendo el panorama general No aceptar la inevitabilidad del error humano se traducirá en una frustración permanente ante los eventos adversos, un rendimiento deficiente y medidas de reacción que se enfoquen desmesuradamente en la(s) última(s) personas involucradas en el error. Una típica recomendación instintiva es la recapacitación. Lo que hay que preguntarse es, “¿Por qué es necesario volver a capacitar a todos sobre un mal procedimiento que no funcionó la primera vez, aun cuando podrían hacerlo bien si lo desearan, pero decidieron no hacerlo?” El énfasis debe ponerse en los efectos acumulativos de las fallas organizacionales, defensas con defectos y fallas del sistema que permitieron que ocurriera el evento. De lo contrario, las oportunidades de mejoramiento se pierden. Esta atención indebida a los síntomas en vez de a las causas generará sólo pequeñas ganancias, mientras que un análisis preciso y la corrección de las fallas del sistema reportará grandes beneficios. El desempeño humano mejorará una vez que se rediseñen los factores organizacionales para fomentar el éxito y evitar las fallas. Y, como las personas aprenden y usan un conjunto de herramientas comprobadas y bien definidas, las trampas de errores se mitigarán. Por lo tanto, se necesita un enfoque amplio y holístico que aborde todos los componentes de rendimiento necesarios: las trampas de errores, los factores organizacionales y las herramientas de rendimiento (ver figura 1). La North American Electrical Reliability Corp. (NERC) cita un evento en el cual se le encomendó a un empleado que ingresara 83 datos en un controlador que estaba diseñado para aceptar sólo 80. Cuando introdujo el dato 81, el sistema falló, y la causa se atribuyó a un error humano que recayó en la persona que ingresó los datos. Efectivamente hubo un error humano, pero estuvo en la fase de diseño/ingeniería/planificación, no en el momento de la introducción de los datos. Del mismo modo, un video utilizado en la capacitación para Optimizar rendimiento (OP) muestra a una mujer que cae por la puerta trampa de un sótano que fue abierta por otro empleado sin que ella lo supiera. Al observar el video, es fácil comprender los otros factores que contribuyeron al hecho. Sin embargo, si uno se dedicara sólo a ver la narrativa del evento, uno podría fácilmente llegar a la conclusión incompleta de que fue error de ella. El video muestra la puerta trampa en la mitad de un piso congestionado de trabajo, abierta por un colega que no se comunicó con la mujer que le daba la espalda. Además, no había barreras ni dispositivos de advertencia. Este mismo juicio apresurado se produce en respuesta a los choques de los aviones y las colisiones entre trenes y automóviles. Dejando de lado las causas alternativas obvias, los choques de aviones se atribuyen a errores del piloto, y las colisiones de los trenes se atribuyen a que el conductor del vehículo intentó cruzar antes de que pasara No aceptar la inevitabilidad de error humano se traducirá en una frustración permanente ante los eventos adversos, un rendimiento deficiente y medidas de reacción que se enfoquen desmesuradamente en la(s) última(s) personas involucradas en el error. Figura 1 Centrarse en las causas para optimizar el rendimiento Los síntomas son engañosos & Equivocaciones Síntomas & Infracciones & Lesiones OP se enfoca en las causas & Cuasiaccidentes & Alto potencial & Desecho & Ineficiencia Causas & Trampas situacionales & Trampas & Confiabilidad de desviación & Corte eléctrico & Liderazgo & Bajos ingresos & Cultura & Alcance de la labor & Uso ineficaz de las herramientas www.asse.org NOVIEMBRE DE 2013 ProfessionalSafety 39 Prácticas Mejores el convoy o quiso sobrepasar las barreras de contención. Sea cierto o no, cuesta imaginar que los cuatro pilotos del reciente accidente de Asiana Air en San Francisco, CA, cometieran el grave error de bajar la velocidad y no haber alcanzado la pista de aterrizaje, pero esa fue la suposición inicial divulgada. Incluso si la causa fuera un error del piloto, la sólida tecnología y los sistemas de protección no debieran permitir que cuatro pilotos cometieran errores de tal magnitud. Consideremos otro evento en el cual un semirremolque fue chocado por un tren en un cruce privado. Es tentador concluir que el conductor ignoró Luces intermitentes y las barreras de contención, o intentó adelantarse al cruce antes del paso del tren. ¿Cuánto cambiaría su opinión si supiera que era un cruce privado sin luces ni barreras de contención, que el tren iba empujado hacia atrás, por lo tanto no se usaron luces ni bocinas, y que se desplazaba a alta velocidad? Prestar demasiada atención a las últimas personas involucradas en un error limita una comprensión más cabal de lo que contribuyó a su ocurrencia, y a cómo prevenir situaciones similares en el futuro. OP es un proceso basado en los riesgos, desarrollado por el autor que apunta a prevenir, detectar y controlar el error humano antes de que ocurra. Procura captar la situación general, logrando una comprensión cabal de todos los factores que afectan el desempeño humano. El enfoque es sencillo, pero de alto impacto tanto dentro como fuera del trabajo. El concepto de capacitación sobre el desempeño humano fue desarrollado por primera vez en la industria de plantas nucleares y en la rama nuclear de la Armada de EE. UU., y luego se extendió a determinados segmentos de las fuerzas armadas, la aviación, los servicios públicos y otras industrias. Las agencias regulatorias ahora toman en cuenta los conceptos de desempeño humano y han comenzado a incorporarlos enfáticamente en sus reglamentaciones. OP ha adoptado estos conceptos y mejorado su valoración. Los métodos de OP incluyen: •Un conjunto bien definido de herramientas que actúan como PPE mental para evitar errores y situaciones adversas. • Reconocimiento de las trampas que crea situaciones de error probables. Las herramientas de OP identifican y mitigan tanto las trampas de factores situacionales como trampas normalizadas a la deriva. •La revisión de los errores y causas raíz que evalúa cómo se pueden minar las herramientas/trampas para evitar la recurrencia y generar lecciones concretas y aplicables que se hayan aprendido. Principios del programa El centro del proceso son las personas: •Las personas cometerán errores. •Las situaciones susceptibles de provocar errores se pueden predecir y así evitar su ocurrencia. •Los valores organizacionales influyen considerablemente en el desempeño. •El refuerzo positivo y negativo determina la conducta. •Aprender del pasado impedirá la ocurrencia de errores en el futuro. •Todos se pueden beneficiar de ello. El proceso trata diferentes tipos de errores, utiliza dichos errores y equivocaciones de manera intercambiada, y hace una diferencia entre los errores y las infracciones. Los errores son lapsos no intencionales, deslices u otras equivocaciones, mientras que las infracciones son el resultado de decidir hacer lo que no es correcto. OP está diseñado para minimizar la frecuencia y la gravedad de los errores. Sin embargo, a medida que aumenta el uso de las herramientas, y si es que se reconocen y corrigen las trampas, las decisiones de cometer infracciones disminuirán. El proceso fomenta una cultura justa dentro de una organización de aprendizaje en la que se estimula la admisión y la reporte de errores, equivocaciones e infracciones de modo que se puedan corregir las Trampas de OP Factores situacionales Los factores situacionales son trampas que existen en un momento determinado y que afectan a las personas al desempeñar una tarea, lo cual puede aumentar las posibilidades de cometer un error, e incluyen los siguientes: 1) Tiempo limitado. La presión que se ejerce, ya sea de manera evidente u oculta, impuesta por uno mismo o por el sistema, para lograr una tarea dentro de un período determinado. 2) Distracciones/interrupciones. Estar física o mentalmente separado de la tarea. 3) Múltiples tareas. Realizar demasiadas actividades al mismo tiempo. 4) Exceso de confianza. Sobrestimar el desempeño, capacidad, nivel de control o ritmo de trabajo de una persona. 5) Directrices imprecisas. Instrucciones poco claras, ya sean escritas, demostradas u orales. 6) Primer turno/último turno. Al comienzo o al término del horario laboral, o bien el primer día antes o después de un día festivo, de vacaciones o de algún otro período de ausencia. 7) Presión de los compañeros. La influencia ejercida por uno o más compañeros, que estimula a una persona a cambiar sus actitudes, valores o conductas. 8) Cambio de ámbito. Una situación anormal o no planificada, o condiciones fuera de las rutinas o expectativas. 9) Ambiente físico. Las condiciones dentro del espacio de trabajo en el cual se llevará a cabo la tarea. 40 ProfessionalSafety NOVIEMBRE DE 2013 www.asse.org 10) Estrés mental. Un estado mental comprometido que limita las capacidades de una persona para concentrarse y tomar las decisiones correctas. Curso normal La inercia se refiere a aquellas trampas que reflejan debilidad y fallas en las defensas organizacionales y personales que terminan siendo aceptadas con el tiempo, produciendo un rendimiento por debajo de lo esperado y eventos adversos. 1) Valores en conflicto. Cuando los principios y valores organizacionales no concuerdan con el desempeño real. 2) Condonando. La aprobación silente de desviaciones inaceptables. 3) Malos hábitos. Las vías rápidas, la complacencia, las percepciones de riesgo incorrectas, la búsqueda de la emoción. 4) Políticas imprecisas. Normas malentendidas o aplicadas incongruentemente. 5) Capacitación ineficaz. Desempeño laboral mejorado no logrado. 6) Procedimientos fallidos. Necesarios pero faltantes, incorrectos o poco claros. 7) Equipos averiados. Averiados, obsoletos, imprecisos. 8) Tecnología. Incapacidad para aprovechar la tecnología. 9) Diseño/ingeniería. Imprecisiones en los diagramas o rótulos de los componentes, modificaciones no aprobadas. 10) Falta de responsabilidad. El enfoque se pone en los resultados más que en cómo lograrlos; expectativas poco claras. Figura 2 El desempeño ideal vs. el real RENDIMIENTO DESVIACIÓN La distinción entre “probabilidad” y “consecuencias” ¿Cómo se toman las decisiones? La desviación y el riesgo crecen proporcionalmente. causas de raíz. Los errores e infracciones se suelen enfrentar con el mismo tipo de castigo severo. Estos resultados negativos desincentivan la denuncia de errores, impidiendo que salga a la luz valiosa información, y evitando así el aprendizaje. Incluso si se determina que la acción en cuestión es una infracción, aprender lo que motivó al o los empleados a cometerla es fundamental. Muchos creen que aplicar sanciones disciplinarias/castigos severos resolverá el problema, pero no es así. El problema no se resolverá sino hasta que se determinen y aborden las razones de la deficiencia; y muchas razones pueden causar que los empleados cometan y no cumplan los estándares deseados (figura 2). Trampas OP reconoce 20 trampas que ponen a las personas y grupos en situaciones susceptibles de ocasionar errores. Estas trampas se dividen en dos grupos: factores situacionales y deriva normalizada. Los factores situacionales afectan a las personas en un momento determinado. La deriva normalizada es un tipo de trampa que se expresa como debilidad y falla en las defensas organizacionales y personales que terminan siendo aceptadas con el tiempo. Ambos conjuntos de trampas producen un rendimiento por debajo de lo esperado y eventos adversos. La barra lateral “Trampas de OP” contiene ejemplos de ambos tipos de trampas. Reconocer la existencia de estas trampas y percatarse de que aumentan el riesgo de error exige un nivel de conciencia más alto. Pero los riesgos normalmente no son reconocidos o son malinterpretados. Mucho más importante que reconocer el riesgo es comprender y utilizar las herramientas que evitarán los errores y los eventos adversos. Herramientas El componente más fundamental del proceso OP es comprender y utilizar sus 10 herramientas (ver barra lateral en la página 42). Si bien estas herramientas pueden parecer intuitivas, son muy difíciles de perfeccionar en el uso práctico. Para mejorar el desempeño en cualquier actividad, se debe practicar. Ya sea si se trata de ejecutar un instrumento musical, de mejorar el rendimiento en algún deporte o de progresar en las habilidades para bailar, se requiere práctica. El dominio no se obtendrá leyendo sobre un tema, observando videos de capacitación ni usando palabras clave. No hay una vía rápida; la práctica es la única manera de lograr beneficios sólidos de OP. Las herramientas del programa son un conjunto de defensas sugerentes que evitarán, vaticinarán o reducirán la probabilidad de errores y eventos, sólo después de haber adoptado, aprendido y practicado completamente los métodos y técnicas. Se ha demostrado que la comprensión y el uso de estas herramientas reduce la frecuencia y baja la gravedad de los errores humanos. Hacen falta esfuerzos significativos para desarrollar el dominio de las técnicas y métodos que permitan que las herramientas funcionen a nivel individual y grupal/ organizacional. www.asse.org Entrega de servicios profesionales de andamios en el mundo entero. por más de 20 años. Cursos de 8 a 40 horas Cursos de “Capacitación para el capacitador” Houston, TX: NOVIEMBRE DE 2013 ProfessionalSafety 41 Prácticas Mejores Revisión de errores Un proceso sencillo pero eficaz de revisión de errores ofrece una comprensión más cabal de los eventos adversos y es un componente fundamental del análisis de las causas de raíz. Este proceso ayuda a identificar las trampas que crearon situaciones factibles de generar errores, y las herramientas que podrían haber ayudado a predecir o mitigar las circunstancias que ocasionaron el evento. El proceso de revisión de errores se centra en los principales factores causales que influyeron en el evento, y que llevaron directamente a las causas de raíz que se deben corregir para evitar la recurrencia. La herramienta de análisis se puede usar en cualquier evento, tanto dentro como fuera del trabajo. Apuntar hacia WII-FM (¿En qué me puede servir?) El análisis de la capacitación de OP es altamente satisfactorio porque cuando los aprendices se enteran de que es para su propio beneficio, se interesan en aprender. Se les dice que sean egoístas, y vean si pueden encontrar algo de valor para sí mismos y sus familias. Se les plantea el desafío de aprender estrategias que les den buenos resultados, y que luego le puedan enseñar a sus hijos. Se les estimula a enfocarse en sí mismos y sus familias en primer lugar, y luego a pensar cómo se beneficiará su empleador. Las herramientas y las estrategias utilizadas para reducir errores y mejorar el desempeño humano dentro y fuera del trabajo son inseparables. La experiencia ha demostrado que el método y la técnica de OP utilizados en el trabajo son idénticamente aplicables fuera de él. De hecho, aunque parezca contradictorio, el mayor éxito se logra cuando se aprende el enfoque OP y se aplica primero en contextos personales, no laborales, y después se aplica en el trabajo. Los entrenados en OP se involucran cuando comprenden que hay más probabilidades de morir o sufrir lesiones graves lejos del trabajo. Aprenden que los datos más recientes de OSHA muestran que en 2011 se produjeron 4,609 muertes relacionadas con el trabajo, mientras que CDC da cuenta de 120,859 muertes accidentales en actividades tales como la cacería y otros deportes, limpieza de canaletas de techos en una escalera, cruzar con niños un estacionamiento llena y colisiones de vehículos motorizados. Durante la capacitación, las personas toman conciencia de cómo ellas y sus familias pueden reducir las equivocacio- Las 10 herramientas de OP 1) Actitud cuestionadora. Un estado mental constante que sepa que “me puede pasar a mí”; que pregunta “¿qué pasaría si?” antes de actuar; y que no tiene exceso de confianza y se opone a un sentido falso de creer que se está en lo correcto. 2) Análisis del plan laboral. Se utiliza para analizar los riesgos generales en un trabajo. 3) Revisión previa a la tarea. Se utiliza justo antes de efectuar la tarea para reconocer las trampas que crean situaciones que puedan ocasionar errores, y cómo aplicar herramientas para evitarlos. 4) Autorrevisión. La última línea de defensa efectuada en la tarea inmediata de que se dispone en tiempo real. 5) Uso de procedimientos. Formularios escritos de comunicación que detallan los procedimientos paso a paso para efectuar la tarea. 6) Mantenerse en el mismo lugar. Un método preferido que utiliza un círculo y una raya diagonal para llevar un registro de la secuencia correcta para efectuar las funciones laborales. 7) Revisión de expertos. Durante el proceso, una segunda revisión y de las acciones. 8) Comunicación eficaz. Un conjunto de principios de mensajería verbal y técnicas específicas llamadas comunicaciones de circuito cerrado. 9) Revisión post-trabajo. Una oportunidad para colaborar en modos que mejoren una tarea después de haberse realizado. 10) Entrenamiento de OP. Contar con empleados que estén listos y dispuestos a hacer y recibir críticas constructivas es una de las maneras más potentes y eficaces de mejorar la seguridad y la confiabilidad en el lugar de trabajo. nes y vivir una vida más productiva. Se comprometen a optimizar su desempeño internalizando las estrategias que fomenten una misma perspectiva y estilo de vida las 24 horas del día, 7 días a la semana y los 365 días del año. Conclusión Los beneficios del proceso de OP pueden ser percibidos por las personas y las organizaciones dentro y fuera del trabajo. Las trampas de OP aumentan el riesgo de situaciones que puedan causar errores. Los factores situacionales afectan a las personas en un momento determinado, mientras que la inercia se define como las trampas manifestadas como debilidades y las fallas en las defensas organizacionales y personales que se terminan aceptando con el tiempo. Ambos conjuntos de trampas producen un rendimiento por debajo de lo esperado y eventos adversos. Las herramientas de OP son un conjunto de defensas de reflexion que evitarán, predirán o reducirán la probabilidad de errores y eventos, sólo después de haber adoptado, aprendido y practicado los métodos y técnicas. Un proceso sencillo pero eficaz de revisión de errores ofrece una comprensión más cabal de los eventos adversos y es un componente fundamental del análisis de Tom Harvey, CSP, es el fundador de Allied Safety Associates, que precedió al enfoque Optimize Performance (www.optimizeperformance.net). Harvey fue presidente de los capítulos de South Carolina y Greater Baton Rouge, y ha desarrollado cuatro videos de seguridad que han sido éxitos de ventas, incluyendo “Safety Decision Making: Overcoming Human Nature” (Toma de decisiones de seguridad: Superar la naturaleza humana) Se lo puede contactar en tharvey@optimize performance.net. 42 ProfessionalSafety NOVIEMBRE DE 2013 www.asse.org las causas de raíz porque ayuda a determinar las trampas que crearon las situaciones que pueden provocar errores, y ayuda en la evaluación de las herramientas que podrían haber previsto o mitigado las circunstancias que ocasionaron el evento. Los organismos regulatorios ahora toman en cuenta los conceptos de desempeño humano y han comenzado a incorporarlos activamente en sus regulaciones. En muchos frentes, el desempeño humano emerge como un proceso eficaz y valioso para mejorar el rendimiento. Una vez que se aprenden, estas estrategias mejoran todos los aspectos del desempeño operacional. Cuando se aplica, el enfoque OP cambia la cultura. Las mejoras se diseminaran y seran ampliamente reconocidas La frecuencia del error humano se reducirá, y se atenuará la gravedad de los efectos del error humano. Mejorará la seguridad, aumentará la confiabilidad, subirá la productividad y se enriquecerá la vida de las personas. Debido a la naturaleza técnica de la información presentada en estos artículos, puede que haya imprecisiones en las traducciones del inglés. ASSE no garantiza estas traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo daños reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas. Reconocimientos El autor reconoce el aporte de varias personas para este artículo: Earl Carnes, James Merlo, Tony Muschara, David Bowman y los miles de personas que han adoptado el enfoque OP.