FIEBRE SIN FOCO PROTOCOLO AEP

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Fiebre sin foco
C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández
Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica. Servicio de
Pediatría. Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol”. Universidad
Autónoma de Barcelona
CONCEPTO
Se define como fiebre en el niño la
temperatura rectal superior a 38° C, y fiebre sin foco (FSF) cuando no se descubre
el origen de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas y
el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas(1).
ETIOLOGÍA
La FSF es una de las causas más comunes de consulta pediátrica, y plantea un
reto diagnóstico y terapéutico para el clínico por la posibilidad de una infección
bacteriana grave subyacente. La inmensa
mayoría de estos episodios son debidos a
infecciones víricas benignas y autolimitadas que no precisan tratamiento. Los virus
más frecuentes en niños pequeños son herpesvirus humano tipo 6, enterovirus y adenovirus, así como los virus respiratorios,
si bien éstos suelen tener presentes manifestaciones clínicas de localización(2).
Desde el punto de vista práctico es
conveniente dividir a los niños en mayores y menores de 3 meses, puesto que la
etiología, el riesgo de infección bacteriana grave y, por consiguiente, la actuación
médica son diferentes.
Alrededor de un 2-3% de los lactantes
menores de 3 meses con fiebre tienen una
infección bacteriana(3). No obstante, el riesgo aumenta varias veces en los lactantes
menores de 4 semanas, período en el que
1 de cada 8 niños puede tener una infección bacteriana grave. Entre las bacterias
más comunes a esta edad están el estreptococo del grupo B y las enterobacterias, pero
no hay que olvidar la Listeria monocytogenes, el Streptococcus pneumoniae, el
Staphylococcus aureus, ni al enterococon
en infecciones urinarias. El riesgo disminuye entre 3 y 36 meses, y a partir de esta
edad, se considera que el riesgo de infección bacteriana grave subyacente es mínimo y, por tanto, la actuación clínica es similar al adulto(3). Desde la introducción de las
vacunas conjugadas frente a Haemophilus
influenzae tipo B y meningococo C y, más
recientemente, frente a 7 serotipos de neumococo, se ha reducido mucho la incidencia de bacteriemia oculta, que actualmente en nuestro medio es inferior al 1% (independientemente de que el niño esté o no
vacunado de neumocococo debido a la gran
disminución de la circulación de los serotipos vacunales, que eran los más a menudo implicados en este proceso).
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Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
EPIDEMIOLOGÍA
Los episodios agudos de fiebre suponen entre un 10 y un 20% de las visitas
a una consulta de pediatría(4). No hay diferencias significativas en relación al sexo
o a la condición socioeconómica(5). Son
más frecuentes en niños entre 3 y 36
meses. En este período, la media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6
al año. Asimismo, el número de episodios
febriles es mayor en niños que asisten a
guardería. Existe un aumento de la incidencia en los meses de invierno, coincidiendo con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales.
PATOGENIA
La fiebre es la consecuencia de una
alteración de la termorregulación normal,
con un desplazamiento hacia arriba del
punto preestablecido de control de la temperatura en el hipotálamo(4). Este punto de
termostato aumenta debido a la acción de
determinadas citocinas secretadas por
células inmunitarias (inmunidad innata),
en respuesta a una gran variedad de estímulos. Estas citocinas estimulan la síntesis de PGE2, en el hipotálamo anterior,
que es responsable directamente de la fiebre. Una vez fijado el nuevo punto termorregulador, se mantiene la temperatura
corporal merced a mecanismos homeostáticos como la vasoconstricción cutánea
(conservación de calor) o los escalofríos
(termogénesis). La fiebre es una respuesta a un estímulo, habitualmente infeccioso, y debe distinguirse del aumento de
temperatura corporal en el que no hay
modificación del punto termorregulador,
como ocurre por ejemplo en el sobrecalentamiento o la hipertermia. La razón por
la cual los lactantes tienen un riesgo incrementado de infección bacteriana grave
estriba fundamentalmente en la inmadurez de su sistema inmunológico. En los
primeros meses de edad, existe un déficit
en la actividad opsonizante, en la función
macrofágica y en la actividad de los neutrófilos. Además, la producción de IgG
específica frente a bacterias encapsuladas
está muy disminuida en los primeros 24
meses de vida(1,4). Por otro lado, la primera exposición en los niños pequeños a
determinadas bacterias predispone a un
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Tal es el caso de las infecciones por
S. pneumoniae, meningococo o H. influenzae tipo B, tras el primer contacto con
estos patógenos, con frecuencia coincidente con la entrada en la guardería.
CLÍNICA
Por definición, la FSF no se acompaña de manifestaciones clínicas significativas de localización. La mayoría de estos
niños tiene un buen estado general y una
exploración clínica sin hallazgos relevantes.
Se han desarrollado diversas escalas
de observación que pretenden identificar a los niños con enfermedad bacteriana subyacente. Entre las más utilizadas se
incluyen la Young Infant Observation Scale (YIOS) y los criterios Rochester de bajo
riesgo de infección bacteriana grave en
menores de 3 meses, y la escala de Yale
que es válida tanto para los menores de 3
meses como para los niños mayores de
esta edad(3,6). Sin embargo, los valores predictivos positivo y negativo de estas escalas para la detección de enfermedad bacteriana grave son relativamente bajos, por
Fiebre sin foco
lo que no permiten identificar correctamente a muchos niños pequeños con o sin
infección bacteriana grave.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un síndrome de FSF
es directo, aplicando la definición antes
referida. El diagnóstico de la etiología o
las complicaciones derivadas de un síndrome de FSF, cuando se consigue, va a
venir determinado por la clínica, o por
la demostración de un microrganismo en
el urocultivo, el hemocultivo, una muestra respiratoria u otra técnica microbiológica. Es conveniente identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de
complicaciones bacterianas graves. En los
menores de 3 meses, lo habitual es combinar una batería de datos clínicos y de
laboratorio para identificar a niños de bajo
riesgo. Estos criterios de bajo riesgo son
la edad superior a 4 semanas, el buen estado general y la normalidad de las pruebas
complementarias, combinación que muestra un valor predictivo negativo de hasta
el 99%(3). El grado de fiebre no es un criterio de riesgo a esta edad. En cambio, en
el niño mayor de 3 meses, la fiebre alta sí
es un factor de riesgo(4). La mayoría de los
estudios han analizado como punto diferencial la temperatura por encima de 39°
C, apreciándose un mayor riesgo con un
grado de fiebre superior a este nivel, sobre
todo en niños con leucocitosis por encima de 15.000/mm3.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la etiología de FSF es amplio, si bien en la
inmensa mayoría de los casos corresponde a una infección. No obstante, es nece-
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sario constatar la fiebre y descartar otras
causas no infecciosas de aumento de temperatura(5). La fiebre tomada en casa debe
aceptarse como fiebre objetivada. El
aumento de temperatura puede ocurrir
como consecuencia de sobrecalentamiento, lo cual es más común en los menores
de 3 meses y, de manera particular, en el
neonato. Cuando exista esta sospecha, se
debe desnudar al niño y volver a tomar la
temperatura a los 15-30 minutos(5). Si el
niño no presenta entonces fiebre, y no ha
tomado antipiréticos, puede considerarse
afebril. En la búsqueda etiológica se debe
preguntar sobre el antecedente de alguna vacunación reciente, los antecedentes
personales y los epidemiológicos que pueden orientar sobre el origen de la fiebre.
EXAMEN CLÍNICO
Aunque la distinción entre un proceso vírico leve y una infección bacteriana
grave generalmente no es difícil, en ocasiones puede ser problemático debido a
que el paciente es visitado con muy pocas
horas (incluso menos de una hora) de evolución y todavía presenta un buen estado
general y una exploración física normal a
pesar de tener una enfermedad bacteriana subyacente. La presencia de hiperemia
faríngea o timpánica aisladas, o de rinorrea leve no excluye el criterio de FSF(1,5).
La exploración física puede hacer sospechar, la inmensa mayoría de las veces,
la existencia de meningitis en los mayores de 3 meses, y por ello la punción lumbar no está indicada de entrada en este
grupo de edad. No obstante, la situación
es diferente en el niño menor de 3 meses,
y por ello se debe realizar la punción lumbar y descartar una meningitis siempre
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Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
que se decida instaurar un tratamiento antibiótico en este grupo de edad. La actuación diagnóstica y terapéutica ante un síndrome febril agudo debe ser individualizado, y combinar la estimación de los riesgos de infección bacteriana grave, la evaluación clínica minuciosa del paciente y
el control evolutivo estrecho, con aplicación e interpretación juiciosa de pruebas
diagnósticas, así como la utilización adecuada de antibióticos en los casos en que
estén indicados(1).
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
El urocultivo, el hemocultivo y el cultivo del LCR son las pruebas que permiten definir una infección bacteriana concreta, en un plazo que actualmente oscila
entre unas 8-12 horas (por ejemplo, rápida identificación de neumococo en hemocultivo) y un máximo que no suele superar las 48 horas. Las determinaciones de
ciertos antígenos o ácidos nucleicos en
muestras nasofaríngeas, orofaríngeas,
fecales, de LCR u otros líquidos o secreciones corporales pueden permitir hacer
el diagnóstico etiológico de diversas infecciones víricas y alguna bacteriana habitualmente de forma rápida(1,2).
Cuando se precisa efectuar una toma
de decisión a corto plazo sobre la conveniencia de tratar con antibióticos o no
a un paciente con riesgo o sospecha de
infección bacteriana potencialmente grave, frecuentemente se practican pruebas
diagnósticas complementarias(6). En menores de 3 meses, los parámetros analíticos
utilizados como criterios de bajo riesgo
son un recuento de leucocitos entre
5.000/mm3 y 15.000/mm3 sin desviación
a la izquierda, un análisis de orina normal
(ausencia de leucocituria significativa en
una tira reactiva o en el sedimento) y un
LCR normal(1).
Se han estudiado diversos reactantes
de fase aguda como predictores de infección bacteriana en niños mayores de 3
meses. Lo que queda más claro (dentro de
la incertidumbre que rodea a su empleo),
es que una combinación de varios parámetros alterados aumenta la probabilidad
de que el niño realmente tenga una enfermedad importante(7). La proteína C reactiva (PCR) es el marcador más utilizado
en Europa para ayudar a sospechar o descartar una infección bacteriana en niños
pequeños, pero en niños con FSF es muy
poco específico pues aumenta en determinadas infecciones víricas y poco sensible en infecciones bacterianas de escasas horas de evolución que pueden tener
valores bajos al inicio del cuadro(8). La
determinación de procalcitonina en plasma, aunque supuestamente es más específica y requiere menos tiempo de evolución del proceso para elevarse que la PCR,
en la práctica adolece de parecidos problemas(9), con el inconveniente añadido
de la menor experiencia y que las determinaciones rápidas y menos caras dan
valores semicuantitativos (< 0,5 ng/ml,
entre 0,5 y 2 ng/ml, > 2 ng/ml) con límites que no siempre permiten definir bien
la situación.
La radiografía de tórax en niños con
FSF es habitualmente normal, salvo que
exista clínica respiratoria. La probabilidad de que haya un infiltrado se estima
que es de un 3%, y la mayoría de las veces
corresponde a una infección vírica. Por
ello, de entrada, sólo está indicada en pre-
Fiebre sin foco
sencia de signos o síntomas respiratorios(10).
El urocultivo es obligado dado que la
infección urinaria es la infección bacteriana que más a menudo se presenta como
FSF (5-6%), tanto en niños (en ellos la
máxima incidencia es por debajo de los 6
meses) como en niñas (la incidencia a partir de los 6 meses es más alta que en los
varones)(11). Debido al alto riesgo de contaminación de las muestras orina recogidas por bolsa, es imprescindible obtener
urocultivo mediante catetarismo vesical
o punción suprapúbica cuando se vaya a
instaurar un tratamiento antibiótico(11).
En época de invierno, durante la epidemia anual de gripe, la detección rápida
de antígeno de virus influenza A y B en
nasofaringe resulta especialmente útil para
diagnosticar gripe en numerosos casos de
FSF de pocas horas de evolución, sin tiempo aún para desarrollar sintomatología respiratoria, y evitar la realización de análisis de sangre y orina y, eventualmente, la
antibioticoterapia.
Los enterovirus son una causa muy
frecuente de fiebre en lactantes pequeños
–con y sin pleocitosis en LCR– y la identificación de la etiología mediante técnica de amplificación de ácidos nucleicos
en sangre o, mejor, en LCR da un notable
rendimiento(12).
Debido a que los niños vacunados de
meningocooco C pueden sufrir una infección por meningococo B, y que los vacunados de neumococo pueden padecer una
infección por alguno de los ahora predominantes serotipos no incluidos en la
vacuna, y que existen datos discrepantes
acerca de la importancia de la reducción
de la incidencia de infecciones neumocó-
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cicas graves en niños vacunados entre
diversos estudios realizados en España,
en nuestro medio no parece prudente ni
justificado actuar de manera diferente ante
una FSF dependiendo del estado vacunal
del niño frente a estos dos microorganismos(13-16).
TRATAMIENTO
Los antipiréticos habitualmente empleados son paracetamol o ibuprofeno. El
paracetamol carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanzando
niveles máximos al cabo de 1-2 horas de
su administración, y mantiene el efecto
en torno a 4-6 horas. A mayor dosis, más
prolongado es el efecto antitérmico, por
lo que se recomienda dar 15 mg/kg cada
4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60
mg/kg/día. El ibuprofeno es un antitérmico antiinflamatorio con pocos efectos
adversos cuando se emplea durante períodos cortos de tiempo; tiene un efecto
antitérmico más prolongado, de entre 6 y
8 horas de duración. Las mediadas físicas
han de ser racionales: evitar sobrecalentamiento exógeno, desabrigar cuando convenga y, en determinadas ocasiones excepcionales, paños húmedos o baño templados a temperatura sólo 1 ó 2° C por debajo de la corporal en ese momento febril
(y, por tanto, superior a 37° C). El enfriamiento con agua fría está formalmente
contraindicado siempre que la causa de la
pirexia sea la fiebre.
Respecto al tratamiento antibiótico,
en general no es necesario ni conveniente (17). La excepción es el neonato, en
quien habitualmente son necesarias pruebas complementarias, incluido urocultivo, punción lumbar, ingreso y antibió-
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Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
ticos parenterales(1). En niños entre 1 y 3
meses, la actitud debe ser individualizada. Si son unos padres fiables que volverían a revisión con rapidez, se puede
optar enviar al niño al domicilio con reevaluación a las 24 horas si cumple todos
los criterios de bajo riesgo. De otro modo
se deben realizar uro y hemocultivo y
punción lumbar, e instaurar tratamiento
parenteral(1,2).
En niños entre 3 y 36 meses, la decisión de instaurar tratamiento antibiótico
a menudo depende en parte de dónde se
atiende al niño, ya sea en una urgencia
hospitalaria o en una consulta extrahospitalaria (5). En cualquier caso, sólo se
debe administrar antibióticos en casos
muy seleccionados, y, entonces, las bacterias a cubrir en condiciones habituales
son neumococo y meningococo, siempre y cuando se haya descartado razonablemente la posibilidad de una infección
urinaria. Las cifras actuales de resistencia de S. pneumoniae a penicilina y cefotaxima son muy bajas, por lo que la amoxicilina oral o la penicilina endovenosa son de elección si sospechamos este
microorganismo, y la cefotaxima o la
ceftriaxona en casos especialmente graves y cuando la etiología también pudiera ser meningocócica o por Escherichia
coli (17); las dosis no es imprescindible
que sean tan altas como se consideraba
hasta hace poco, pero dada la buena tolerancia y la mayor seguridad de eficacia
en todos los casos, no hay inconveniente e incluso podría ser preferible seguir
usando dosis de amoxicilina de hasta 7080 mg/kg/día. Los niños vacunados frente a los 7 serotipos de neumococo incluidos en la actual vacuna conjugada, así
como los que han recibido la vacuna del
meningococo C, tienen la misma susceptibilidad que los que no las han recibido
a todos los demás serotipos de neumococo (algunos de los cuales han devenido predominantes y son responsables de
infecciones graves(15) y al meningococo
B, por lo que la actuación diagnóstica y
terapéutica empírica no debe diferir entre
unos y otros.
INFORMACIÓN A LOS PADRES
Es importante proporcionar una información completa a los padres del significado de la fiebre (en esencia beneficiosa
y sin apenas problemas en sí misma) y las
medidas más apropiadas de tratamiento
sintomático. Hay que informar del bajo
riesgo de infección bacteriana grave en
una FSF y de la escasa duración habitualmente de estos procesos, aunque una banal
gripe suele durar de 5 a 10 días en los
niños pequeños. Asimismo, es imperativa una instrucción detallada de posibles
signos o síntomas indicativos de peligro
que pueden aparecer y que se deben vigilar exhaustivamente para reevaluar al niño.
En ocasiones puede ser interesante incorporar la opinión de los padres en la toma
de decisiones respecto a la realización o
no de pruebas complementarias para seleccionar criterios de riesgo, y de las ventajas y riesgos (para el niño y la comunidad)
de instaurar un tratamiento antibiótico
empírico(5).
En las figuras 1 y 2 se exponen sendos ejemplos de árboles de decisión de
posibles actuaciones diagnósticas y terapéuticas en lactantes menores de 3 meses
y en niños de 3 meses a 3 años de edad
con FSF.
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Fiebre sin foco
Tª rectal ≥ 38° C
Anamnesis + EF detallada
Criterios de Rochester
YIOS
– No cumple criterios de Rochester
– < 15 días
– Aspecto tóxico
– YIOS ≤ 7
– Cumple todos los criterios de Rochester
– > 15 días
– Aspecto tóxico
– YIOS < 7
Ingreso
Estudio de sepsis
Antibioticoterapia
Considerar virus
respiratorios si:
– AF viriasis
– Época gestacional
+
–
– Rx tórax si sintomatología
respiratoria
– Uroanálisis (leucocitos,
nitritos) + gram
– Hemograma (con fórmula)
– Hemocultivo
– PCR (o PCT)*
– PCT ≤ 0,5 ng/ml – < 10% o < 1.500 – > 10% o
ITU
– PCR < 40 mg/L neutros inmaduros > 1.500 neutros
– < 10.000 neutros – < 10.000 neutros
inmaduros
– > 30 días
– PCR 40-70 mg/L – > 10.000 neutros
– PCT 0,5-2 ng/ml – PCR > 70 mg/L
– ≤ 30 días
– PCT > 2 ng/ml
Considerar
ingreso en
observación
si:
– < 30 días
– Padres no
fiables
Alta
+
control al
cabo de
24-48 h
Ingreso en
observación:
– PL y cultivo
LCR (y EV)
– Urocultivo
– No antibióticos
de entrada
– Control analítico
en 8-12 h
Ingreso:
Protocolo
– Urocultivo
de ITU
– PL y cultivo
LCR
– Antibioticoterapia
*Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han
validado convenientemente.
FIGURA 1. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínica
frente a un lactante de menos de 3 meses con fiebre de corta evolución.
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Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
Tª rectal ≥ 38° C
Anamnesis + EF detallada
Taquicardia/taquipnea
YALE
– Aspecto tóxico
– YALE ≥ 16
– Sospecha pneumonía: Rx tórax
– Sospecha meningitis: PL
– No aspecto tóxico
– YALE ≤ 15
Ingreso
Estudio de sepsis
Antibioticoterapia
Considerar
virus
respiratorios
si:
– AF viriasis
– Época
gestacional
Considerar
Temperatura:
ITU:
≥ 40° C
– Niño < 6-12 m
– Niña < 12-24 m
< 40° C
– Tª ≥ 39° C
Uroanálisis
+
Alta
+
control
–
+
Protocolo
de ITU
–
Hemograma
(con fórmula)
Hemocultivo
PCR (o PCT)*
– – PCR 40-70 mg/ml
– PCT 0,5-2 ng/ml
– < 10.000 neutros
– < 10% o
< 1.500 neutros
inmaduros
Alta
Ingreso en
+
observación
control
o alta
en 24-48 h
+ control
– PCR > 70 mg/ml
– PCT > 2 ng/ml
– > 10.000 neutros
– > 10% o
< 1.500 neutros
inmaduros
Ingreso:
– Rx tórax
– PL y cultivo
LCR (y EV)
– Antibioticoterapia
*Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han
validado convenientemente.
FIGURA 2. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínica
frente a un lactante de 3 meses a 3 años de edad con fiebre de corta evolución.
Fiebre sin foco
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