MINISTERIO DE SALUD DIVISIÓN ADMINISTRATIVA DIRECCIÓN FINANCIERA, BIENES Y SERVICIOS UNIDAD DE BIENES Y SERVICIOS PROVEEDURIA INSTITUCIONAL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AL REGISTRO DE PROVEEDORES REQUISITOS: 1. Fotocopia cédula jurídica vigente. 2. En caso de ser persona física adjuntar fotocopia vigente de cédula de identidad por ambos lados. 3. Presentar certificación original o fotocopia autenticada de la personería jurídica. 4. Presentar certificación vigente original o fotocopia autenticada de la naturaleza y propiedad de las cuotas y acciones de la sociedad (Artículo N° 10 del Reglamento Registro de Proveedores). 5. Presentar declaración jurada original de que no los afecta las prohibiciones a que se refiere el Artículo N° 22 de la Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento. 6. Certificación que se encuentre al día en el Pago de las Cuotas Obrero Patronales, según Sección IV Artículo N° 85, inciso Q, Artículos N° 74 y 74.3, de la Ley de Protección al Trabajador o en su defecto que no aparece como patrono en la Caja Costarricense del Seguro Social. 7. Como requisito indispensable la empresa a inscribirse debe contar con factura timbrada o dispensada. 8. Razón Social (Nombre de la Empresa o Persona Física): 9. Número de Cédula Jurídica o Cédula de Persona Física: 10. Vencimiento de la misma: 1 SAN JOSE, COSTA RICA, CALLE 16, AVE. 6 Y 8, EDIFICIO NORTE, TERCER PISO TEL: 2233-2347 – FAX: 2233-2347 – CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] APARTADO 5025-SAN JOSE, COSTA RICA MINISTERIO DE SALUD DIVISIÓN ADMINISTRATIVA DIRECCIÓN FINANCIERA, BIENES Y SERVICIOS UNIDAD DE BIENES Y SERVICIOS PROVEEDURIA INSTITUCIONAL 11. Números de Teléfono: Oficina: Celular: Otro: 12. Número de Fax: 13. Apartado Postal: 14. Dirección exacta: 15. Nombre del Gerente General: 16. Cédula del Gerente General: 17. Correo electrónico: 18. Anote el número de Cuenta Cliente (17 dígitos): 19. Tipo de Proveedor (Marque con X): Fabricante Mayorista Distribuidor Importador Detallista Servicios 2 SAN JOSE, COSTA RICA, CALLE 16, AVE. 6 Y 8, EDIFICIO NORTE, TERCER PISO TEL: 2233-2347 – FAX: 2233-2347 – CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] APARTADO 5025-SAN JOSE, COSTA RICA MINISTERIO DE SALUD DIVISIÓN ADMINISTRATIVA DIRECCIÓN FINANCIERA, BIENES Y SERVICIOS UNIDAD DE BIENES Y SERVICIOS PROVEEDURIA INSTITUCIONAL 20. Acepta forma de Pago de la Institución (Orden de Compra): Sí: No: 21. Monto mínimo de venta: 22. Apoderados: Nombre Cédula Cargo Tipo de Poder 23. Aportar Fotocopia (s) vigente (s) de la (s) cédula (s) física (s) del o los apoderado (s) generalísimo (s). 24. Artículos o Servicios que brinda: Descripción de Artículos o Servicios Ofrecidos Cantidad Mínima de Participación Marca o Modelo Tipo de Empaque Se pueden utilizar hojas adicionales, si la cantidad de Artículos o Servicios, excede las líneas del formulario, indicando las características solicitadas en el mismo. 3 SAN JOSE, COSTA RICA, CALLE 16, AVE. 6 Y 8, EDIFICIO NORTE, TERCER PISO TEL: 2233-2347 – FAX: 2233-2347 – CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] APARTADO 5025-SAN JOSE, COSTA RICA MINISTERIO DE SALUD DIVISIÓN ADMINISTRATIVA DIRECCIÓN FINANCIERA, BIENES Y SERVICIOS UNIDAD DE BIENES Y SERVICIOS PROVEEDURIA INSTITUCIONAL 25. Representante de Casas Extranjeras: Si su empresa representa más de una casa extranjera. Favor suministrarnos anexo listado de artículos que suple cada casa representada. IMPORTANTE Cualquier cambio en la información suministrada debe comunicarlo a la mayor brevedad a ésta Proveeduría. Dicho requisito es responsabilidad de la Empresa a la cual usted representa. Cualquier duda favor comunicarse al teléfono 2233-5594 con el Encargado de Registro de Proveedores. _________________________ Licda. Vanessa Arroyo Chavarría Proveedora Institucional Unidad de Bienes y Servicios _________________________ Firma Representante Legal (Sello de la Empresa) 4 SAN JOSE, COSTA RICA, CALLE 16, AVE. 6 Y 8, EDIFICIO NORTE, TERCER PISO TEL: 2233-2347 – FAX: 2233-2347 – CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] APARTADO 5025-SAN JOSE, COSTA RICA