Obras Sociales - Facultad de Ciencias Económicas

SEMINARIO DE INTEGRACIÓN Y
APLICACIÓN
Prof. Dr. Antonio Lavolpe
TEMA: OBRAS SOCIALES.
ORGANIZACIÓN. ACTUACIÓN DEL
PROFESIONAL EN CIENCIAS ECONOMICAS.
1
Morrongiello Carolina, Registro N° 178.229
Diciembre 2001
INDICE
1-INTRODUCCION...............................................................................................................1
2- SEGURIDAD SOCIAL. EL DERECHO A LA SALUD.................................................1
2.1- INSERCIÒN DE LAS OBRAS SOCIALES EN EL CAMPO DE LA SEGURIDAD
SOCIAL..................................................................................................................................2
2.2-SISTEMA DE SALUD....................................................................................................3
2.2.1- DEFINICION...............................................................................................................3
2.2.2- ESTRUCTURA
DEL
SISTEMA
DE SALUD EN LA REPUBLICA
ARGENTINA.........................................................................................................................4
2.2.3- ESQUEMA DEL SISTEMA DE SALUD...................................................................4
3- OBRAS SOCIALES.........................................................................................................5
3.1- BREVE SINTESIS DE LA EVOLUCION DE LA ACTIVIDAD.................................5
3.2- ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO..................................................................6
3.3- DEFINICION...................................................................................................................7
3.4- NATURALEZA JURIDICA...........................................................................................7
3.5- DE LA ADMINISTRACION..........................................................................................8
3.5.1- ESQUEMA DE TIPO DE OBRA SOCIAL, PERSONERIA JURIDICA Y SUS
ORGANOS DE ADMINISTRACION...................................................................................8
3.6- DE LA FINANCIACION DEL SISTEMA.....................................................................9
3.7- CARACTERISTICAS GENERALES. RESUMEN........................................................9
4- ACTUACION DEL PROFESIONAL DE CIENCIAS ECONOMICAS DENTRO DE
LAS OBRAS SOCIALES.....................................................................................................10
4.1- MODALIDADES DE CONTRATACION...................................................................11
4.2- PARTICIPACION PROFESIONAL EN INFORMES
SEGÚN
NORMAS
LEGALES.............................................................................................................................11
5- PRINCIPALES ASPECTOS DE AUDITORIA EXTERNA...........................................13
5.1- INTRODUCCION.........................................................................................................13
5.2- AMBIENTE DE CONTROL........................................................................................ 13
5.2.1- EROGACION DE FONDOS......................................................................................14
5.2.1.1- FACTURACION DE FEDERACIONES, CIRCULOS PROFESIONALES,
MEDICOS, CLINICAS E INSTITUCIONES O CENTROS...............................................14
5.2.1.2- REINTEGRO POR PRESTACIONES A LOS AFILIADOS.................................14
5.2.1.3- FACTURACIONES DE FARMACIAS, LABORATORIOS, ORTOPEDIAS,
ETC.......................................................................................................................................14
5.2.2- INGRESOS DE FONDOS.........................................................................................14
2
5.2.3- AREAS DE RIESGO.................................................................................................14
5.2.3.1- PADRON DE AFILIADOS....................................................................................15
5.2.3.2- IDENTIFICACION. SISTEMA..............................................................................15
5.2.3.3- AUTORIZACIONES DE PRACTICAS.................................................................15
5.2.3.4- RECURSOS.............................................................................................................15
5.2.3.5- EROGACIONES.....................................................................................................16
5.2.3.6- GESTION DE COMPRAS Y VENTAS.................................................................16
5.2.3.7- ACREDITACION DE PRESTADORES................................................................16
5.2.3.8- BIENES DE CONSUMO Y PARA COMERCIALIZACION EN EL AREA DE
LA SALUD...........................................................................................................................16
5.2.3.9- RIESGOS OPERATIVOS O FUNCIONALES......................................................16
5.3- EVALUACION DE LAS ACTIVIDADES DE CONTROL........................................17
5.3.1- CONSIDERACIONES GENERALES.......................................................................17
5.3.2- EVALUACION PRELIMINAR Y DE AREAS DE RIESGO...................................17
5.3.2.1- GENERALIDADES................................................................................................17
5.3.2.2- PARTICULARIDADES..........................................................................................17
5.3.2.3- EVALUACION DE LAS DIFERENTES AREAS DE RIESGO...........................18
5.4- PRUEBAS SUSTANTIVAS DE VALIDACION DE SALDOS..................................21
5.5- TRATAMIENTO IMPOSITIVO..................................................................................22
5.6- INFORME PROFESIONAL.........................................................................................22
6- PROCESO DE RECONVERSION..................................................................................23
6.1- EJERCICIO PROFESIONAL EN PROCESOS DE RECONVERSION......................23
6.2- ETAPAS DE UN PROCESO DE RECONVERSION..................................................24
6.2.1- OBJETIVOS DE LOS PROCESOS DE RECONVERSION.....................................24
6.2.2- LABOR A DESARROLLAR.....................................................................................25
6.2.3- PROPUESTAS Y CONCLUSIONES........................................................................27
7- CONCLUSIONES............................................................................................................30
8- BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................31
3
1- INTRODUCCION
En principio corresponde considerar al capital humano como el más valioso. Es la
fuente en la cual se nutren todos los otros y a su valor y desarrollo están ligados y
subordinados los factores de la economía de una sociedad y de un país.
Respecto al cuidado de dicho “patrimonio” durante los últimos años, se ha
experimentado una complejidad creciente en los métodos y prestaciones de salud,
originada, por una parte, en el desarrollo científico y tecnológico de la medicina moderna y
por la otra en las mayores expectativas de la comunidad de beneficiarios con estos avances.
Las “Obras Sociales” han aparecido en nuestro derecho como un fenómeno
particular y moderno de las últimas décadas, y de inserción indudable en el campo de la
Seguridad Social. Originalmente, de fuente voluntaria algunas, producto de acuerdos
colectivos profesionales, y otras establecidas por leyes especiales, fueron desplegándose y
ampliándose en número y tipología, mereciendo un tratamiento jurídico especial dado el
particular fin perseguido por ellas y en cuya protección hállase también y directamente
interesado el Estado.
2- SEGURIDAD SOCIAL. EL DERECHO A LA SALUD
El ser humano es un ser con múltiples necesidades, muchas de ellas de imperiosa
satisfacción, y que precisa como elemento vital desde el primer momento mismo de su
existencia de la ayuda de los demás. No sólo es un ente espiritual dotado de inteligencia y
libertad que requiere de un orden ético moral, sino también un ente material que se
alimenta, vive, se reproduce, descansa y asimismo se enfrenta a riesgos y contingencias que
lo pueden afectar: se enferma, daña, envejece y perece.
Aislado, es un ser indefenso, incapaz de bastarse a sí mismo y de afrontar los
riesgos a que lo expone el mero hecho de vivir, y le resultaría imposible el desarrollo de su
existencia como tal. Es, así, un ente constitutivamente social; y es en esa vida social donde
experimenta nuevas necesidades, producto ahora de las desigualdades naturales propias
entre los hombres (diferencias en los talentos, en los ingenios, en la salud, en las fuerzas), y
otras veces, de desigualdades no naturales, arbitrariamente establecidas por los propios
hombres.
Durante muchísimo tiempo la persona humana se vio expuesta a afrontar
individualmente la satisfacción de muchas de sus necesidades, como así también las
contingencias que lo damnificaban.
4
Muchas veces la solución a los hechos desgraciados que la afectaban (infortunios
del trabajo, enfermedades, desempleo, etc.) era desde ninguna a poquísima ayuda social
dada por la inexistencia o falta de desarrollo de esquemas basados en una responsabilidad
de tipo social y la falta de mecanismos jurídicos apropiados.
Las reglas del derecho clásico resultaban inadecuadas para proveer soluciones
compensatorias. La necesidad de encontrar caminos alternativos para procurar una mínima
seguridad, aceptable y compatible con la dignidad que le viene dada por su sola condición
de ser hombre, ante los riesgos o contingencias a que se veía expuesto y que se acentuaran
grandemente con el maquinismo, llevó a la búsqueda de soluciones diferentes y novedosas
basadas en la ayuda común y de manera más organizada, al par que operó una
transformación de las normas de derecho tradicional por otras de un contenido más social.
Un ejemplo de ello fue el nucleamiento en agrupaciones destinadas a la ayuda entre sus
miembros a través de los esfuerzos comunes (entidades de ayuda mutua o mutualidades,
destinadas a proveer asistencia en casos de daños a la salud).
Pero era necesaria, además, la intervención complementaria, tutelar y ordenadora
del Estado.
La humanidad advirtió que era el esfuerzo mancomunado de todos dentro de un
sentido de responsabilidad social, y con la decidida tutela del Estado, donde había que
buscar las soluciones. Es así que el Estado abandona su actitud individualista y
abstencionista para pasar a encarar una acción más decidida tendiente a una protección en
lo social.
Al producirse ese intervensionismo surgió una nueva legislación, animada de
contenido y finalidad acentuadamente sociales y las viejas ideas de contar con una mínima
seguridad como fundamento de la dignidad, libertad y bienestar del hombre se tornaron en
metas alcanzables. Se buscaba así una seguridad que, sin debilitar la iniciativa individual ni
el sentido de la propia responsabilidad, estimulara el esfuerzo común para precaver al
hombre contra las acechanzas del futuro a partir de una generalizada conciencia de
solidaridad y una concepción dotada de amplio contenido humanista.
Los cimientos de la Seguridad Social moderna habían sido establecidos.
2.1- INSERCIÓN DE LAS OBRAS SOCIALES EN EL CAMPO DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
La enfermedad y los hechos que pueden dañar la salud constituyen una de las varias
contingencias sociales que pueden afectar al hombre.
Hay, en efecto, tantas otras contingencias más, algunas también de origen
patológico (invalidez, accidentes de origen laboral, amén de los extralaborales o
inculpables), otras de origen biológico (maternidad, vejez, muerte) y otras de origen
económico social (desempleo forzoso, cargas de familia), todas las cuales intentan ser
cubiertas de alguna manera por ese sistema de ayuda común que es la Seguridad Social, y
5
que para la protección de aquella contingencia específica de riesgos a la Salud actúa a
través de agentes determinados que en nuestro medio han sido llamados como “Obras
Sociales”.
De esta forma, los que en nuestro país han sido dados en llamar entes de obra social
constituyen sólo un subsistema de un sistema más vasto que es el de la Seguridad Social y
cuya consecución, con carácter integral e irrenunciable, se halla en nuestro derecho
constitucionalmente encomendada al propio Estado Nacional (art. 14 bis Constitución
Nacional).
Así, definimos la Seguridad Social, como un conjunto armónico e integral de
medios técnicos y jurídicos para la protección frente a las contingencias sociales.
En el marco de dicho sistema de Seguridad Social, las Obras Sociales aparecen
como algunas de las instituciones de carácter estatal, paraestatal o privado que , sin
perjuicio de otros servicios sociales, tienden a cubrir una específica de las múltiples
contingencias sociales que pueden afectar a la persona: la contingencia vinculada a la salud,
otorgando, o asegurando al efecto el otorgamiento de las prestaciones médico-asistenciales
correspondientes.
2.2- SISTEMA DE SALUD
2.2.1- DEFINICIÓN
La Organización Mundial de la Salud da una de las definiciones más utilizadas para
la Salud, que dice “Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no
simplemente la ausencia de afecciones”.
Las características de un sistema de salud son:
a) La salud es un derecho natural, primario, inalienable e igualitario.
Natural, porque se origina en las leyes universales de la naturaleza.
Primario, porque forma parte de las leyes de convivencia de la sociedad.
Inalienable, porque ningún integrante de la sociedad puede ser limitado en su
derecho.
Igualitario, porque independientemente de las condiciones sociales, culturales,
económicas, entre otras, todos ellos deben gozar de igual atención sanitaria.
En consecuencia, la equidad del sistema dependerá de la satisfacción de las
necesidades de aquellas personas que poseen pocos recursos.
b) El protagonista del acto de salud es el paciente.
6
En el marco de esta concepción, la medicina dirigida a la salud pública es no sólo la
ciencia y el arte de prevenir enfermedades y prolongar la vida, sino también, de
mejorar la calidad de vida por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad.
2.2.2- ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN LA REPUBLICA
ARGENTINA
La estructura del Sistema de Salud en la República Argentina consta
fundamentalmente de tres sectores.
a) Sector Público:
Brindado por el Estado Nacional, Provincial y/o Municipal. Sus principales
características son: brindar servicios a la totalidad de la población, en forma
igualitaria; su principal fuente de financiación deriva del Presupuesto Público.
b) Obras Sociales – Ley 23.660 – Ley 23.661 – Sistema del Seguro de Salud:
Compuesto por las Obras Sociales y entes adheridas al precitado régimen. Sus
principales características son: brindar servicios a la totalidad de los trabajadores en
relación de dependencia y su grupo familiar primario y jubilados adheridos al
sistema; siendo su principal fuente de financiación los aportes y contribuciones
establecidos en la Ley 23.660.
c) Sector Privado:
Está compuesto por los siguientes sectores:

Solidario: Está compuesto por entidades sin fines de lucro. Su población
beneficiaria son sus asociados. Sus principales características son: brindar servicios
a sus asociados, con aranceles preferenciales y con espíritu solidario; siendo su
principal fuente de financiación las cuotas de sus asociados, venta de servicios a
terceros, y recursos de distinta naturaleza.

Comercial: Es la que brindan los efectores particulares, sea en forma individual o
asociados en sociedades comerciales. Sus principales características son: están
organizadas en forma mercantil; sus beneficiarios son la totalidad de la población, y
compiten en el mercado entre sí y con los otros entes que se dedican a la atención de
la salud; sus recursos provienen de la venta de servicios y/o aportes de los
integrantes de la sociedad.
2.2.3- ESQUEMA DEL SISTEMA DE SALUD
7
SISTEMA
ESTATAL
SUBSISTEMA
PUBLICO
E
N
T
E
S
R
E
C
U
R
S
O
S
USUARIOS
DIRECTOS
USUARIOS
TERCEROS
ESPIRITU
Nacional
Provincial
Municipal
Otros
Entes
Públicos
Ppto. Público
Vta. Servicios
Obras Sociales
Entes Sociales
Entes Comerc.
Otros
Toda
la
población.
Sin cargo salvo
casos de Hosp.
de autogestión
OBRAS
SOCIALES
LEY 23.661
SISTEMA DEL
SEGURO
DE
SALUD
Sindicales
Inst. de Adm.
Mixta
Adm. Nacional
Empresas Púb.
Pers. Dirección
De Empresas
FF. AA.
Aportes
y
Contribuciones
Ley 23.660
Subsidios Ley
23.661
Vta. Servicios
Aportes Extraor.
de Beneficiarios
Otros Ingresos
Beneficiarios.
Abonan
coseguros según
normativa
vigente
PRIVADO
SOLIDARIO
ENTIDADES
SIN FINES DE
LUCRO
Fundaciones
Mutuales
Asoc. Civiles
COMERCIAL
SOCIEDADES
COMERCIALES
O INDIVIDUOS
Sist. Prepagos
Hosp. Privados
Profes. Individ.
Clínicas y Sanat.
Otros tipos de
Servicios
de
Salud
Contribución
Asociados
Vta. Servicios
Obras Sociales
Entes Sociales
Entes Comerc.
Particulares
Vta. Servicios
Particulares
Obras Sociales
Entes Sociales
Entes Comerc.
Otros
Asociados.
Con aranceles
diferenciales o
sin cargo según
tipo
de
prestación
Adherentes
o
Socios.
Con
aranceles
diferenciales o
sin cargo según
tipo
de
prestación.
Obras Sociales Obras Sociales Obras Sociales Particulares
Entes sin fines Entes sin fines Entes sin fines (valores
según
de lucro
de lucro
de lucro
mercado)
Entes Comerc.
Entes comerc.
Entes Comerc.
Obras Sociales
(arancelamiento (arancelamiento (arancelamiento Entes sin fines de
según
según
según
lucro
convenios)
convenios)
convenios)
(arancelamiento
según convenios)
Asistencialista
Solidario
Solidario
Comercial
3- OBRAS SOCIALES
3.1- BREVE SINTESIS DE LA EVOLUCION DE LA ACTIVIDAD
8
El Estado tiene entre sus funciones básicas la de proveer los medios que permitan a
todos los habitantes tener acceso a un sistema de protección de la salud integral,
fundamentalmente de orden preventivo.
Ante la no existencia de este sistema de salud pública ideal, las organizaciones
gremiales de trabajadores comenzaron a constituir mutuales, o entidades similares que
brindaban a sus afiliados las prestaciones para la salud que el Estado no cubría. A partir de
la década del 40, con el auge que tomaron los sindicatos, éstos se organizaron de forma tal
que la mayoría de las entidades gremiales protegían a sus afiliados con sistemas solidarios
de cobertura de salud.
Existen antecedentes de asociaciones mutualistas dentro del ámbito de trabajadores
del sector público, de principios de siglo, las que en distintas etapas fueron convirtiéndose
en Direcciones, Departamentos, etc. de la Administración Central, dejando de tener
individualidad y su dirección, administración y financiación dependía del sector al que
pertenecía, transformándose con posterioridad en Obras Sociales, y a partir de la sanción de
la Ley 23.660 se definieron claramente como entes independientes de los entes a que
estaban integrados.
A principios del año 1970 con la sanción de la Ley 18.610 se inició el régimen de
Obras Sociales dentro de un marco legal, con financiación asegurada, dado que ésta
proviene de aportes y contribuciones obligatorios, los que deberían ser destinados a la
atención de la salud de todos los trabajadores y su grupo familiar primario, sin el requisito
de afiliación al gremio. El principal efecto de esta ley fue “oficializar” y “legalizar” una
realidad ya existente (dado que las Obras Sociales funcionaban de hecho desde mucho
antes de la sanción de esta Ley), incorporándola dentro del régimen de Seguridad Social. Se
creó como órgano de contralor el Instituto Nacional de Obras Sociales (I.N.O.S.).
Esta norma legal fue reemplazada en diversas oportunidades, hasta llegar al sistema
legal vigente conformado por las Leyes 23.660 (Obras Sociales) y 23.661 (Sistema
Nacional del Seguro de Salud).
La configuración de este sistema es originariamente de índole solidaria, donde las
prestaciones son de forma igualitaria en cuanto a los servicios para la salud.
3.2- ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
En el diseño legal del Subsistema de Obras Sociales se encuentran, en la cúpula, el
Ministerio de Salud, luego la Secretaría de Salud Pública de la Nación (autoridad de
aplicación en materia de Seguro de Salud) y luego la Superintendencia de Servicios de
Salud, organismo descentralizado superior en materia de Obras Sociales, creado hacia fines
de diciembre de 1996 (Decreto 1615/96) con base a la fusión del viejo Instituto Nacional de
Obras Sociales (INOS) creado por ley 18.610 y la Administración Nacional del Seguro de
Salud (ANSSal), creada por la ley 23.661.
9
El nuevo organismo descentralizado (la Superintendencia) se desenvuelve en
jurisdicción del Ministerio de Salud, teniendo entre sus funciones la fiscalización y control
de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud.
3.3- DEFINICIÓN
No existe una definición legal en nuestro medio acerca de qué debe entenderse por
“Obras Sociales”. La normativa actual regula su desenvolvimiento y establece que
constituyen sujetos de derecho, los que funcionarán con individualidad jurídica,
administrativa y financiera (art. 2, ley 23.660) sin hacer una definición a su respecto. La
Ley del Seguro de Salud (23.661) a su vez, se limita a señalar que, en cuanto a dicho
sistema respecta, las mismas se consideran agentes naturales del Seguro Social de Salud allí
establecido (arts. 2 y 15).
Según la conceptualización brindada por la doctrina, podría definirse a las mismas
como aquellos entes de la Seguridad Social a cuyo cargo se encuentra la administración de
las prestaciones, prioritariamente médico-asistenciales, para la cobertura de las
contingencias vinculadas a la salud, y a las que pueden adicionar otras prestaciones de
carácter social (subsidios, provisión de viviendas, turismo vacacional, etc.). Constituyen así
agentes de un mecanismo de protección o ayuda común que tiende a socializar ciertos
riesgos propios de la vida y por lo tanto, las cargas financieras para su atención,
concediendo las prestaciones a quienes han sufrido una situación de contingencia o para
precaverse de ella.
En cuanto a su fin principal, su correcta ubicación sería la de agentes de un seguro
de salud cuyo objetivo es el de brindar protección para la salud de todos los trabajadores y
sus grupos familiares primarios, basados en principios de solidaridad, y cuyos servicios
sean igualitarios y accesibles para todos los integrantes de dicho ente.
3.4- NATURALEZA JURÍDICA
En cuanto a su ubicación en el derecho, algunos autores atribuyen a las Obras
Sociales condición de entes públicos, con base al fin de interés público (la salud)
perseguido por las mismas. En este sentido, se darían varios de los presupuestos que la
doctrina administrativa sostiene para una caracterización de este tipo:
a) fin de interés público que persigue la entidad;
b) otorgamiento de prerrogativas de poder público;
c) obligación del ente hacia el Estado de cumplir sus fines propios;
d) control intenso de su actividad por parte de la autoridad estatal;
10
e) recursos que provienen de aportaciones obligatorias de personas incorporadas a
ellas.
En el panorama normativo actual, cabrá señalar que existen hoy día diversos tipos
de Obras Sociales y que muchas de ellas han sido creadas por una decisión asociativa
privada y bajo la forma de entes privados no estatales (Obras Sociales de empresas
privadas, de personal de dirección, Obras Sociales sindicales, mutuales que adhieren al
subsistema, etc.), condición que no parecerían dejar de mantener aún cuando el objeto
perseguido sea indudablemente un bien de interés público.
Se puede concluir, que en el marco de la legislación actual en la materia (leyes
23.660 y 23.661) y por así definirse en ella, existen Obras Sociales de distinta naturaleza
jurídica: unas públicas no estatales, y otras privadas, todas las cuales tienen en común la
finalidad perseguida (brindar la cobertura de salud).
3.5- DE LA ADMINISTRACIÓN
Las Obras Sociales, conforme a lo reglamentado por la Ley 23.660, de acuerdo a la
tipificación dada por el Artículo 1º, tendrán distinto tipo de administración, destacándose
que las mismas tendrán una conducción colegiada, que en la mayoría de los casos existe
una participación de los representantes de los trabajadores.
“Las Obras Sociales Sindicales, serán conducidas y administradas por una autoridad
colegiada de hasta 5 (cinco) integrantes, cuyos miembros serán elegidos por la Asociación
Sindical con personería gremial signataria de los convenios colectivos de trabajo que
corresponda, a través de su secretariado nacional, consejo directivo nacional o asamblea
general de delegados congresales, conforme al estatuto de la Obra Social Sindical. No
existirá incompatibilidad en el ejercicio de cargos electivos en el régimen de la presente ley
y la correspondiente asociación sindical.”1
3.5.1 ESQUEMA DE TIPO DE OBRA SOCIAL, PERSONERÍA JURIDICA Y
SUS ORGANOS DE ADMINISTRACION
ART. 1
INC.
A
1
OBRA SOCIAL
DEFINICIÓN
Obras Sociales sindic.
correspondientes a las
asociaciones gremiales
de trabajadores con
personería
gremial,
signatarias
de
PERSONERIA ART. 12
JURIDICA
INC.
CONCEPTO
Individualidad
a
administrativa,
contable y fciera.
y
tendrán
el
carácter de sujeto
de derecho con el
ADMINISTRACION
COMPOSICION
Serán conducidas y
administradas
por
autoridad colegiada de
hasta 5 integrantes,
cuyos miembros serán
elegidos
por
la
Ley 23.660, Artículo 12, Inciso a.
11
Convenios
de Trabajo
Colectivos alcance que el
Código
Civil
establece en el
inc.
2
del
apartado del art.
33
3.6- DE LA FINANCIACION DEL SISTEMA
asociación sindical con
personería gremial.
Para atender financieramente los servicios de cobertura de salud que se brindan a
través de las Obras Sociales en nuestro medio hubo de seguirse, básicamente, un esquema
que podría definirse como “criterio mixto” ello es, basado por un lado en “cotizaciones”,
las que son de origen profesional (el trabajo) y de las que participan los sujetos protegidos y
también los empleadores.
A ello hubo de adicionarse, por otra parte, también el Estado, quien contribuye no
sólo cuando actúa como empleador, sino además, con la cobertura de los carenciados
(personas carentes de cobertura y que no cotizan al sistema) con mecanismos asistenciales,
y ello a través de los hospitales públicos y pensiones no contributivas (con fondos
públicos).
Es decir que el mecanismo mixto de financiación implica cotizaciones de
trabajadores y empleadores, por un lado, y del Estado con recursos públicos por otro lado.
De acuerdo a la Ley 23.660 (modificado con posterioridad por el Decreto 2609/93 y
sus modificatorias, que estableció regímenes de reducciones) se financiarán con una
contribución a cargo del empleador del 5%; un aporte a cargo del empleado del 3% de sus
remuneraciones; y un aporte adicional del 1,5% sobre la misma base, por cada familiar a
cargo del afiliado titular a que se refiere el artículo 9º de la citada Ley (padres, suegros y
otros familiares a su cargo que no integren el grupo familiar primario). El ingreso de tales
aportes y contribuciones correspondiente a la Obra Social es del 90%, siendo el 10%
restante destinado a la A.N.S.Sal.
La Ley 23.660 establece normas sobre la distribución de los ingresos, los que deben
destinar como mínimo el 80% de su recaudación a la prestación de los servicios de atención
de la salud establecidos por el seguro para todos sus beneficiarios (artículo 5º) y en
aquellos casos que la recaudación se efectúe en forma centralizada deberá remitir en forma
mensual el 70% de la originada en cada jurisdicción para que ésta atienda las necesidades
de salud para los beneficiarios residentes en la misma jurisdicción.
Así también establece que para los gastos administrativos las Obras Sociales no
podrán disponer de un porcentual superior al 8% de sus recursos brutos (artículo 22º).
3.7- CARACTERÍSTICAS GENERALES. RESUMEN
12

Normativa aplicable: Ley Nro. 23.660 y 23.661, complementariamente
Decreto 2284/91 de Desregulación de Obras Sociales.

Ámbito de acción: Las Obras Sociales brindan cobertura para todo tipo de
enfermedades, incluso las preexistentes, congénitas y crónicas a todos sus
afiliados. Se contemplan prestaciones de baja, mediana y alta complejidad,
sin topes ni límites. Se atienden además, asistencias adicionales tales como
audífonos, marcapasos, etc., disponiendo también de subsidios por
fallecimiento, escolaridad diferenciada, etc.

Autoridad de contralor: La Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.S.)

Obtención de recursos: A partir de los aportes y contribuciones realizados
por las empresas a través del Sistema Único de Seguridad Social (SUSS) a
mes vencido. Se integran con un porcentaje fijado por ley que no tiene en
cuenta la edad, siniestralidad, conformación del grupo familiar, ni límites de
cobertura.

Documentos y Registros: Cada Obra Social debe elaborar su propio estatuto,
el que deberá presentarse ante la Dirección Nacional de Obras Sociales para
su registro. Deberá llevar un Registro de Beneficiarios.
Anualmente deben presentar ante la S.S.S.:
o Programa de prestaciones médico asistenciales para sus beneficiarios.
o Presupuesto de gastos y recursos para su funcionamiento y la ejecución del
programa.
o Memoria General y Balance de Ingresos y Egresos Financieros del período.
o Copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que
celebren durante el mismo período, a efectos de confeccionar un registro de
los mismos.
4- ACTUACION DEL PROFESIONAL DE CIENCIAS
ECONOMICAS DENTRO DE LAS OBRAS SOCIALES
En toda entidad pública o privada, que orienta su actividad en el área de la salud,
corresponde a su Dirección la responsabilidad de administrar los intereses que se le confían
adoptando decisiones sobre información confiable y oportuna, dejando su ejecución a los
profesionales especializados en el área de la salud.
13
Creo firmemente que dicha información no escapa a la incumbencia del profesional
en Ciencias Económicas, que su participación se hace necesaria y que debería actuar
interdisciplinariamente con profesionales de la salud.
El profesional en Ciencias Económicas puede brindar su aporte al desarrollo de
metodologías que permitan alcanzar los objetivos de las organizaciones, contribuyendo a
eficientizar las tareas de control que requieren las entidades dedicadas a la salvaguarda de
la salud de la comunidad.
La actuación de los profesionales en Ciencias Económicas dentro de las Obras
Sociales son las propias de las incumbencias establecidas en las legislaciones
jurisdiccionales y, en el ámbito de la Capital Federal, por lo establecido en la Ley 20.488,
en sus artículos 11º (Licenciado en Economía), 12º (Doctor en Ciencias Económicas), 13º
(Contador Público), 14º (Licenciado en Administración) y 16º (Actuario).
Esta actuación profesional debe ser ejercida conforme a la legislación vigente, y a
los Códigos de Ética que rigen para cada jurisdicción, las que deben ser respetadas y
cumplidas, en concordancia a los requerimientos técnicos en los informes que se deben
brindar a los distintos órganos de control, ya sean estos específicos para las Obras Sociales:
Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.Sal.), Dirección Nacional de Obras
Sociales (Di.N.O.S.), Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.S.), Programa de
Reconversión de Obras Sociales (P.R.O.S.), y de tipo general: A.F.I.P.-D.G.I., D.G.R. de
las distintas provincias, etc.
4.1- MODALIDADES DE CONTRATACION
Las modalidades de desempeño profesionales dentro del sistema de Obras Sociales
se realiza de acuerdo al sistema de contrato celebrado, que puede ser:
a- Relación de Dependencia
a.1- Funciones Técnicas
a.2- Funciones Directivas
a.3- Funciones de Control Interno
a.4- Funciones de Asesor.
b- En Forma Independiente
b.1- Asesoramiento Permanente.
b.2- Auditorías
b.3- Asesoramiento Temporario (generalmente por intermedio de Consultoras en
procesos de reconversión).
b.4- Contratados por Organismos de Control para tareas externas a la Obra Social
(Sindicaturas).
4.2- PARTICIPACION PROFESIONAL EN INFORMES SEGÚN NORMAS
LEGALES
14
Conforme a la normativa de la A.N.S.Sal., los profesionales en Ciencias
Económicas deben intervenir en la elaboración y certificación de la documentación que se
detalla a continuación:
RESUMEN DE INFORMES
CON PARTICIPACIÓN PROFESIONAL
NORMATIVA
DESCRIPCIÓN
- Ley 23.660 Art. 4 - Presupuesto de Gtos. Y
Inc. b
Recursos
Res.
330./91 Lineamientos
para
su
ANSSAL
presentación
- Ley 23.660 Art.4 Inc. - Memoria Gral. Y Balance de
c
Ingresos y Egresos
- Res. 980/81 INOS
- Presentación conforme a
Res.
349/90 Resoluciones Técnicas de la
ANSSAL Art. 3
FACPCE
- Plazo de presentación
Res.
349/90 - Estado de Origen y Aplicación
ANSSAL Art. 4 Anexo de Fondos
I
Res.
3490/90 - Estado de Situación Financiera
ANSSAL Art. 4 Anexo Corriente
II
Res.
519/96 - Presupuesto Operativo de
ANSSAL Anexo B Ingresos y Egresos
Punto 2-b Solicitud de
Apoyo Fciero.
Res.
349/90 Ejecución
Presupuestaria
ANSSAL Anexo B posterior al Estado de Situación
Punto 2-c Solicitud de Fciera.
Apoyo Fciero.
Res.
349/90 - Estado de Situación Fciera.
ANSSAL Anexo B Trimestral de los últimos 4
Punto 2-e Solicitud de trimestres
Apoyo Fciero.
PRESENTACIÓN
FORMA
Anual
PLAZO
90 días antes del
inicio
del
ejercicio.
Anual
90 días después
del cierre del
ejercicio
Mensual
Ultimo día hábil
mes siguiente.
Mensual
Ultimo día hábil
mes siguiente
Anual
Inicio
mes
posterior
al
Estado
de
Situación Fciera.
30 días final del
Presupuesto
indicado en 2-b
Trimestral
Trimestral
La actuación no debe ser limitada al cumplimiento de los aspectos formales
establecidos en el cuadro anterior sino que debe ser fundamentalmente de asesoramiento y
control de la gestión. Para lo cual es indispensable integrar equipos multidisciplinarios,
fundamentalmente con profesionales del arte de curar (Médicos, Odontólogos,
Farmacéuticos, Bioquímicos, etc.), del derecho, de informática, de ciencias sociales, etc. lo
que lleva implícito lograr una visión integral de la organización, y no limitada a los
aspectos económicos financieros.
15
Estas tareas conllevan a tener una imagen total de la organización, lo que en caso de
elaboración de presupuestos, se tomen en cuenta las necesidades prestacionales, la
distribución geográfica, las posibilidades técnicas, la factibilidad de las mejoras en los
servicios, y la posibilidad de financiar los programas. Estas tareas deben efectuarse en
equipos de trabajo, generando tormenta de ideas, para lograr los proyectos que permitan la
financiación de los programas de salud realizados por los profesionales del área.
Así también se debe intervenir en forma activa en la elaboración de la totalidad de
los programas de informática a emplear, dando las pautas de control a aplicar.
Otra de las tareas a llevar a cabo, es la de establecer los sistemas de control interno.
También deben ser realizados en forma multidisciplinaria, y de esta forma tener un control
económico, financiero, prestacional (está a cargo de los profesionales de la salud, quienes
no sólo deben establecer los parámetros de cantidad de prestaciones, sino que
fundamentalmente deben tener en cuenta la calidad de los servicios que se brindan).
5- PRINCIPALES ASPECTOS DE AUDITORIA EXTERNA
5.1- INTRODUCCIÓN
Dada la importancia de esta labor del profesional en Ciencias Económicas dentro de
las Obras Sociales, se analizará la auditoría externa de tales entes en forma separada.
El desarrollo de una labor independiente sobre la información contenida en los
Estados Contables de este tipo de instituciones, implica necesariamente tomar
conocimiento sobre las características de la actividad, las particularidades de su
desenvolvimiento operativo y la estructura del sistema de control interno implementado.
Dicha tarea ha de ser encarada de manera tal de conformar una evaluación
preliminar de la entidad en cuanto a sus operaciones, su situación económico-financiera y
su organización gerencial y humana, la que debe reflejarse finalmente, en la extensión,
naturaleza y oportunidad de los procedimientos de auditoría que se lleven a la práctica.
5.2- AMBIENTE DE CONTROL
La evaluación de las actividades de control de cualquier ente, en general está
orientado a asegurar:
a) Que las transacciones se realicen dentro del marco de las normas del ente.
b) Que toda transacción esté autorizada por los funcionarios y órganos que tienen
autoridad para hacerlo.
16
c) Que todas las transacciones que se realicen estén bajo control administrativo y se
reflejen en los registros contables del ente.
d) Que exista una adecuada segregación de funciones entre quienes toman las
decisiones sobre los fondos y quien registra contablemente.
e) La salvaguarda física de bienes, registros y valores.
El Contador Público debe evaluar la trascendencia y significatividad de cada uno de
estos ciclos de operaciones dentro de los sistemas pertinentes a su revisión.
Las particularidades de este tipo de actividad imponen la necesidad de considerar la
forma en que se originan y se dispone de los fondos y de los servicios que se prestan.
5.2.1- EROGACION DE FONDOS
5.2.1.1FACTURACIÓN
DE
FEDERACIONES,
CIRCULOS
PROFESIONALES, MEDICOS, CLINICAS E INSTITUCIONES O CENTROS
Estos prestadores efectúan la atención médica primaria a los afiliados. Entendemos
como tal, la que reciben en su primer contacto con el sistema de salud que brinda la Obra
Social.
Las Federaciones o Colegios Médicos facturan a las Obras Sociales las prestaciones
efectuadas por los profesionales médicos en consultorio o a domicilio por medio de
presentaciones globales que pueden incluir las atenciones efectuadas en establecimientos
especializados, clínicas o sanatorios u hospitales privados adheridos a la entidad madre.
5.2.1.2- REINTEGRO POR PRESTACIONES A LOS AFILIADOS
Estos reintegros pueden dividirse en:
a) Reintegros con presupuesto previo.
b) Reintegros con recibo directo sin presupuesto previo.
5.2.1.3- FACTURACIONES
ORTOPEDIAS, ETC.
DE
FARMACIAS,
LABORATORIOS,
Las mismas son presentadas por las propias farmacias, laboratorios, ortopedias, etc.
en forma individual o a través de los colegios, federaciones o cámaras que las agrupan.
17
5.2.2- INGRESOS DE FONDOS
Los ingresos del sistema ya han sido explicados en el punto 3.6-
5.2.3- AREAS DE RIESGO
5.2.3.1- PADRÓN DE AFILIADOS (Sistema de altas, bajas y modificaciones)
El padrón de afiliados es una nómina sistematizada de las personas habilitadas para
recibir las prestaciones de salud que brinda el establecimiento. Es en todos los sistemas una
herramienta absolutamente fundamental. Está integrado por:

Afiliados titulares y su grupo familiar (trabajadores en relación de dependencia
en empresas del gremio o ajenas a él).

Afiliados adherentes (la Obra Social funciona con éstos como si fuera una
empresa de medicina prepaga).

Jubilados y pensionados que mientras estuvieron en actividad realizaron sus
aportes a la misma Obra Social.

Bajas por despido, renuncia, retiro voluntario, muerte.

Movimientos de familiares directos algunos de los cuales sufren bajas
automáticas por vencimiento de las condiciones necesarias (mayoría de edad,
casamiento).

Traspaso de y a otras Obras Sociales.
En forma trimestral las Obras Sociales están obligadas a enviar al A.N.S.Sal. una
serie de estadísticas detallando la cantidad de afiliados por edad, por zona, titulares y
adherentes, cantidad de altas y bajas producidas en el período, etc.
5.2.3.2- IDENTIFICACIÓN. SISTEMA (recibo de sueldo, tarjeta magnética
con o sin fotografía)
Método por el cual se puede acreditar la condición de afiliado o beneficiario.
Definida la forma de acreditación debe brindar la misma información existente en el
padrón.
5.2.3.3- AUTORIZACIONES DE PRACTICAS
18
Procedimiento definido por la alta conducción del ente en el cual se debe establecer
las bocas de expendio de las autorizaciones que habilitan al afiliado/beneficiario para que
acceda a un servicio. Además deberán especificarse los requisitos que se deben cumplir
con los niveles de autorización en función de la importancia y costos de las prestaciones.
5.2.3.4- RECURSOS
Conjunto de partidas económicas cuyo origen puede ser por aportes voluntarios (por
adhesión) o por aportes definidos por ley.
5.2.3.5- EROGACIONES
Relacionado con la aplicación de los recursos necesarios a la gestión del ente en la
concreción de sus objetivos.
5.2.3.6- GESTION DE COMPRAS Y VENTAS
Relacionado con normas de procedimiento definidas por la Dirección del ente para
garantizar la transparencia y economía en las políticas empleadas.
5.2.3.7- ACREDITACION DE PRESTADORES
Consiste en verificar o reconocer las habilitaciones pertinentes, recursos físicos,
instrumentales y humanos de la institución de acuerdo a la normativa en vigencia que rija
su funcionamiento.
5.2.3.8- BIENES DE CONSUMO Y PARA COMERCIALIZACION EN EL
AREA DE LA SALUD
Representa aquellos elementos de uso diario necesario para aprovisionar a los
pacientes y/o asociados en su momento de atención médica, en operaciones quirúrgicas, a
través de reintegros y/o en la provisión de prótesis.
Pueden presentarse además como un complemento de los servicios a través de la
comercialización de los prestadores (farmacias sindicales, entrega de elementos, etc.).
Deberán especificarse los requisitos que se deben cumplir en materia de controles
de stock (inventarios permanentes, reposición, niveles de autorización para retiro de drogas,
etc.), los niveles de autorización en caso de reintegros, de provisión directa, o a través de
concesionarios, etc., las bocas de expendio autorizadas, los prestadores de servicios,
controles a los padrones de asociados, la relación de los precios de acuerdo a contratos
firmados y a listas oficiales de proveedores.
19
5.2.3.9- RIESGOS OPERATIVOS O FUNCIONALES
Se refiere a la identificación de las responsabilidades de las instituciones con
relación a daños cometidos sobre un paciente y/o beneficiario por quienes brindan el
servicio asistencial (responsabilidad profesional, mala praxis).
Se deberá evaluar los riesgos de la exposición de la institución ante procedimientos
quirúrgicos, número de servicios de cuidados especiales, número de internaciones, etc.
Dentro de este capítulo se incluyen las acciones relacionadas con los riesgos
potenciales motivados en la disposición de residuos patológicos, material descartable,
material quirúrgico, de extracciones, etc.
5.3- EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE CONTROL
5.3.1- CONSIDERACIONES GENERALES
En este punto se identifican aquellos procedimientos de auditoría relacionados con
actividades específicas para los entes orientados a la salud, destinados a evaluar el
funcionamiento de los controles establecidos. No se describen en consecuencia, aquellos
que por la naturaleza del proceso u operación considerado, resulten comunes a cualquier
tipo de organización.
5.3.2- EVALUACIÓN PRELIMINAR Y DE AREAS DE RIESGO
5.3.2.1- GENERALIDADES
En la primera etapa de la auditoría es necesario conocer los sistemas administrativos
en su conjunto a fin de poder determinar las áreas de riesgo propias de cada entidad.
Es fundamental en este aspecto considerar el sistema informático utilizado en la
entidad para evaluar el grado de integridad de los sistemas administrativos, ya que ello
jugará un papel preponderante en la adaptación de los procedimientos de auditoría.
Asimismo, el hecho de que los aspectos médicos y los aspectos contables estén
interrelacionados en el sistema informático, no sólo mejora el nivel de información, al
evitar la existencia de información extracontable que en la mayoría de los casos no se ajusta
con la contabilidad, sino que permite llevar adelante pruebas de cumplimiento para evaluar
el riesgo de control en dicho ente.
5.3.2.2- PARTICULARIDADES
20
Partiendo de las áreas de riesgo comunes a estas entidades, cabe la aplicación de los
procedimientos generales, tanto en lo atinente a gastos en personal, gastos administrativos
(limitados por ley), evaluación del sistema informático, gestión de compras, entre otros,
debiendo ajustar los mismos en las áreas donde se diferencian las Obras Sociales: ingresos
de fondos y erogaciones de fondos. En estas áreas que afectan tanto a resultados como a
créditos y deudas, cumple un rol de relevancia el padrón de afiliados, necesario para
controlar los gastos en prestaciones médicas tanto propias como contratadas y los ingresos
por aportes y contribuciones; por tal razón es necesario verificar que el mismo sea
mantenido adecuadamente y actualizado en forma oportuna.
5.3.2.3- EVALUACIÓN DE LAS DIFERENTES AREAS DE RIESGO
En los puntos siguientes se detallan los pasos sobre los que deben evaluarse la
existencia y funcionamiento de los controles internos:

Padrón de afiliados (sistema de altas, bajas y modificaciones)
o
o
o
o
o
Analizar el padrón base del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Controlar la actualización de sus registros y padrones de beneficiarios.
Verificar la existencia del registro de beneficiarios.
Verificar si el afiliado se encuentra trabajando en relación de dependencia, si son
jubilados o pensionados.
Analizar los casos de beneficiarios que optaron por la libre elección de la Obra
Social.
Controlar si los beneficiarios no titulares cumplen con los requisitos de tener
derecho a dicha afiliación (Ley 23.660 arts. 8 y 9).
Si ya no existiera relación de dependencia, verificar que no se extienda el período
permitido por ley para seguir como beneficiario.
Controlar la incorporación de beneficiarios adherentes.

Identificación. Sistema.
o
o
o
o Verificar los sistemas de acreditación para acceder a distintas prestaciones.
o Constatar si los recibos de sueldo corresponden a empleados actuales en relación de
dependencia, verificando sus datos con los formularios enviados por los
empleadores correspondientes al ingreso de cargas sociales.
o Comparar los recibos de sueldo con los documentos de identidad o carnets.

Autorización de Prácticas.
o Verificar que las prácticas y/o prestaciones a brindar cuenten con el nivel de
autorizaciones definidas.

Recursos.
21
o Análisis de apoyos financieros del Fondo de Redistribución.
o Verificar la contabilización y exposición por separado, bajo cuentas específicas de
los movimientos originados por los ingresos de fondos vinculados con los
beneficiarios sin goce de remuneración, con licencias sin goce de remuneración por
razones particulares del trabajador y mujeres en situación de excedencia.
o Controlar los ingresos ordinarios con los formularios de cargas sociales enviados
por los diferentes empleadores.
o Analizar los convenios vigentes entre Prepagas y Obras Sociales determinando su
alcance.
o Controlar las liquidaciones de tarjetas de crédito y cuentas bancarias a efectos de
constatar el ingreso de los montos adicionales que no cubren los aportes y
retenciones de ley.
o Controlar el efectivo ingreso de fondos no operativos (donaciones, etc.).
o Verificar la razonabilidad en el manejo de la cartera de afiliados morosos.
o Controlar la realización de conciliaciones bancarias mensuales de las acreditaciones
giradas por la D.G.I. en cuenta corriente bancaria con la información enviada por
dicho organismo, como así también del seguimiento que corresponda efectuar por
los reclamos de información o de depósitos en caso de existir diferencias.
o Controlar la registración de pasivos generados por acreditaciones efectuadas por la
D.G.I. correspondiente a otras Obras Sociales.
o Controlar que la acreditación girada por la D.G.I. respecto de una empresa,
corresponda a la totalidad de empleados afiliados.
o Controlar sobre la base de las remuneraciones informadas por las empresas, que los
depósitos efectuados correspondan a la totalidad de aportes y contribuciones; en
caso de detectar faltante, verificar que tipo de seguimiento se ha efectuado al
respecto.
o Relevar y evaluar los circuitos correspondientes al área de Verificación de la Obra
Social y su integración al sistema general.
o Analizar las demoras en el sistema de altas, bajas y modificaciones del padrón y las
consecuencias que ello genera.

Erogaciones.
o Verificar si se destina como mínimo el 80% de los recursos brutos, deducidos los
aportes al Fondo Solidario de Redistribución, a la prestación de los servicios de
atención de la salud establecidos por el seguro, a sus beneficiarios.
o Verificar que los gastos administrativos alcancen hasta un máximo del 8% de sus
recursos brutos deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución.
o Verificar que las facturas o recibos presentados para su reintegro cumplimenten la
reglamentación vigente sobre facturación.
o Verificar que los montos de reintegros no superen las sumas o los porcentajes
estipulados sobre la prestación si ésta no fuera una suma fija.
o Verificar que el sistema utilizado (sea manual o computarizado) para el pago de
reintegros, incluya controles que permitan detectar la presentación reiterada de
dichos reintegros.
22
o Verificar que el reintegro se efectivice a afiliados del padrón general de la
prestadora y que su monto no supere los pagos establecidos contractualmente con el
afiliado.
o Analizar respecto a la facturación de farmacias, los convenios sobre descuentos
acordados entre los organismos de salud y aquellas.
o Verificar la existencia de controles en la correspondencia del consumo de
medicamentos conforme a la historia clínica del afiliado.
o Controlar los precios facturados según lista de precios autorizados.
o Respecto a las liquidaciones de profesionales externos, laboratorios u otros
organismos prestadores controlar si los mismos se encuentran bajo convenio de
prestación.
o Evaluar los controles que aseguren que las facturaciones vayan acompañadas de la
conformidad necesaria que certifique la prestación del servicio.
o Controlar la coincidencia de los montos facturados con los aranceles pre-estipulados
o nomenclados.
o Verificar que los pacientes atendidos estén incluidos en el padrón de la prestadora y
en condiciones de recibir la prestación.
o Analizar la asiduidad y correspondencia de pacientes a determinados servicios.

Gestión de Compras y Ventas.
o Analizar las licitaciones públicas y privadas.

Acreditación de Prestadores.
o Requerir constancia de habilitaciones y categorizaciones tramitadas.
o Verificar la pertenencia de bienes declarados como de propiedad de la institución
analizando la documentación respaldatoria de su adquisición o incorporación al
patrimonio, ya sea por compra, legado o donación.
o Verificar a partir de los legajos del personal la documentación que avale las
categorías, títulos o habilitaciones profesionales que se manifiesten.

Bienes de Consumo y para Comercialización.
o Verificar los sistemas de acreditación interna (médicos y enfermeras) para acceder a
las entregas de consumibles.
o Constatar la existencia de inventarios y niveles de autorización para retiros de
material descartable y el cumplimiento de las mismas a través de muestras al azar.
o Analizar la existencia de políticas y estadísticas sobre consumo de material
descartable y el grado de cumplimiento de las normas de control.
o Verificar la existencia de normas, políticas y estadísticas sobre consumo de drogas y
material de alta toxicidad y el cumplimiento de normas estatales al respecto.
o Controlar la existencia y cumplimiento de normas y procedimientos escritos sobre
esterilización de material no descartable de uso común.
o Verificar las normas y/o procedimientos sobre el suministro de medicamentos a
afiliados en internación, la facturación de los mismos y el control de stock.
23
o Constatar la existencia y el correspondiente grado de cumplimiento de las políticas
de reposición de elementos habituales.
o Verificar que la totalidad de las facturas recibidas cumplimenten la reglamentación
vigente sobre facturación.

Riesgos Operativos o Funcionales.
o Analizar la vigencia de las pólizas que contemplen el acto médico evaluando la
razonabilidad de las sumas aseguradas respecto a la potencialidad del riesgo cuya
cobertura se pretende.
o Requerir de la institución manifestaciones escritas respecto a sus políticas y
procedimientos relacionados con el tratamiento de residuos.
o Obtener documentación respaldatoria que avalen la disposición final de residuos
evitando con ello riesgos de contaminación.
5.4-PRUEBAS SUSTANTIVAS DE VALIDACIÓN DE SALDOS
Se indican a continuación los procedimientos de auditoría sobre saldos,
recomendables para este tipo de entes.
Procedimientos
Rubros
CAJA Y BANCOS
Cuenta Recaudadora
Caja Chica
INVERSIONES
CREDITOS
Por aportes y contribuc.
En cuenta corriente
BIENES CAMBIO
Drogas y Medicamentos
Consumibles
Medicam. En Operación.
Prótesis
BIENES DE USO
PASIVO
Deudas por reintegro
Provisión Mala Praxis
INGRESOS
Convenio con 3ros.
Padrón afiliados
Cuotas afiliados
EGRESOS
Reintegro Afiliados
Reintegro a Farmacias
CR VR IO
*
*
*
*
*
*
CD CM RC IR
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
RO
*
*
*
*
GR ED DE PI
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
24
Reintegro a Sanatorios
*
*
*
*
*
*
*
Referencias:
CR: Cotejo de los Estados Contables con los Registros de Contabilidad
VR: Verificación de los Registros con la Documentación Respaldatoria
IO: Inspecciones Oculares
CD: Confirmación Directa de Terceros
CM: Comprobaciones Matemáticas
RC: Revisiones Conceptuales
IR: Confirmación de la Información Relacionada
GR: Comprobaciones Globales de Razonabilidad
ED: Examen de Documentos
DE: Confirmación Escrita de los Directivos del Ente
PI: Confirmación Escrita sobre las Políticas Implementadas
RO: Revisión de Operaciones o Hechos Posteriores.
5.5- TRATAMIENTO IMPOSITIVO
Respecto del tratamiento impositivo, que en la realización de la auditoría debe ser
tomado en cuenta por el auditor externo, se han considerado los Impuestos que se detallan a
continuación:

A las Ganancias: Exento, art. 20 inc. f

Al Valor Agregado: Exenta, art. 7 inc. 6

A los Ingresos Brutos : la exención dependerá del respectivo Código Tributario o
Código Fiscal de cada provincia.
5.6- INFORME PROFESIONAL
El Contador Público Independiente puede brindar un servicio con alto valor
agregado al organismo emisor, analizando la razonabilidad de la información considerada
como base en la determinación de los ratios.
Si bien el sistema de Seguridad Social se basa en los principios de solidaridad,
igualdad y subsidiariedad, su gestión debe ser avalada por los de economía, eficiencia y
eficacia.
El primero estará definido por la utilización programada de los recursos, la
eficiencia por el nivel e actividades realizadas con relación a las programadas y la eficacia
resultará de los objetivos alcanzados frente a los propuestos.
25
Respecto al Informe Profesional, debemos remitirnos al Informe Nro. 26 “Informes
y Certificaciones” de la Comisión de Estudios de Auditoría del Consejo Profesional de
Ciencias Económicas de la Capital Federal.
El producto final de la auditoría externa realizada en una organización del área de la
salud no debería tener características diferentes a los informes profesionales que
correspondan a entidades dedicadas a otras actividades.
6- PROCESO DE RECONVERSION
Se entiende como proceso de reconversión de una Obra Social a la aplicación de las
tecnologías más adecuadas en materia administrativa, financiera, económica, prestacional,
legal, contractual y contable, que nos permita transformar una entidad deficitaria,
ineficiente e ineficaz, en una entidad equilibrada presupuestariamente, eficaz y eficiente en
la prestación de los servicios para la salud de la totalidad de sus beneficiarios, y en sus fases
administrativas, contables y de control interno, con una optimización de los recursos, ya
sean estos financieros, económicos, humanos, etc.
Los objetivos básicos de un proceso de reconversión son sintéticamente los
siguientes:

Asegurar la cobertura de la población afiliada, con prescindencia de su
ubicación geográfica.

Mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención para la salud,
mediante la extensión de la cobertura, con acciones de la mejor calidad posible y
minimizar el costo económico y social.

Disminuir los riesgos evitables de morbimortalidad, mediante actividades
destinadas a las poblaciones carentes de estructura sanitaria adecuada.

Optimizar el uso racional de los recursos disponibles, financieros, económicos y
humanos disponibles.
6.1- EJERCICIO PROFESIONAL EN PROCESOS DE RECONVERSION
Las tareas propias del profesional de ciencias económicas en un proceso de
reconversión se pueden enfocar desde los siguientes puntos de vista:

Profesional en relación de dependencia en la entidad.
Ventajas: una de las principales ventajas es el conocimiento profundo de la
organización en los siguientes ítems:
26






Situación económico-financiera.
Estructura Organizacional.
Sistemas Contables y Administrativos.
Personal con que se cuenta.
Áreas de poder, formal e informal.
Composición y comportamiento de los afiliados, por edad, sexo, ubicación
geográfica.
Desventajas: una de las principales, consiste en la falta de objetividad, en los
siguientes ítems:
 Organizacionales, Contables, Administrativos, Financieros, etc.
 Objetividad Positiva: por sentirse autor, conductor o realizador de los mismos.
 Objetividad Negativa: por sentirse marginado de la toma de decisiones en los
mismos, lo que incrementa su visión crítica.
 Recursos Humanos: por prejuicios hacia los integrantes de la organización
(positivos o negativos), por lo que pueden estar influenciados sus informes.
 Considerar que el proceso puede afectar su estabilidad laboral, ya sea en su
posición jerárquica o laboral.

Profesional independiente relacionado con la empresa:
En términos generales, cuando su relación con la empresa es continua y de cierta
antigüedad, puede tener las ventajas y desventajas del profesional en relación de
dependencia, con la fortaleza adicional de poder tener conocimiento de la situación de
entidades similares; y la desventaja de un conocimiento e integración parcial.

Profesional miembro de consultora:
 Tendrá como ventaja básica la independencia de criterio en la formación de los
diagnósticos, dado que por la no pertenencia a la entidad su labor profesional no
se verá influenciada por juicios previos, ya sean estos positivos o negativos
sobre la organización, sus miembros, sistemas, situación económico-financiera,
etc.
 La desventaja fundamental es el desconocimiento profundo de la organización,
lo que lleva implícito una labor de reconocimiento de la misma, como la de sus
miembros, situación, sistemas, etc.
De lo antes expresado surge que dentro de la misma profesión, se debe trabajar en
equipo integrado por los sectores internos y externos de la organización.
Una vez definidos los objetivos políticos del proceso de reconversión (definición
política dada por las autoridades de la Obra Social) se inician las tareas profesionales.
6.2- ETAPAS DE UN PROCESO DE RECONVERSION
6.2.1- OBJETIVOS DE LOS PROCESOS DE RECONVERSIÓN
27
Se detallan, los objetivos que se consideran prioritarios en todo proceso de
reconversión, los que no deben limitarse a equilibrios financieros, reducción de personal, e
implementación de sistemas informáticos, siendo los mismos:

Institucional: obtener un informe que contenga el diagnóstico, una propuesta de
cambio con los cursos de acción a seguir, y como consecuencia de estos se logre
una mejora de la imagen de la Obra Social.

Prestacional: lograr el cumplimiento del P.M.O., siendo accesible a la totalidad de la
población afiliada, y cuyos costos sean autofinanciables.

Contables: un sistema contable, que cumpla con las normas legales y sea una
herramienta útil para la toma de decisiones por parte de la Dirección.

Financieras: lograr una situación de equilibrio financiero, mediante la
implementación de sistemas de recaudación eficaces, la optimización de los
recursos, y racionalización de los egresos, sin que impliquen una merma de la
calidad de los servicios.

Administrativas: una organización funcional, con sus manuales de procedimientos,
rediseño de formularios, racionalización de los recursos humanos, y manuales de
control interno.
6.2.2- LABOR A DESARROLLAR
Las labores a llevar a cabo para el logro de los objetivos consisten en relevamientos,
análisis, reuniones con los miembros de la Obra Social, y elaboración de informes,
manuales, etc. para las distintas áreas según se detalla a continuación:

Institucional
Descripción de la Obra Social, con sus antecedentes, comportamiento de sus
afiliados, modalidades y políticas prestacionales, población, distribución geográfica,
estructura organizacional, sistemas de información, sistemas de control, metodología de
trabajo, imagen interior y exterior de la Obra Social, etc.

Prestacional
Modelo prestacional, descripción de los servicios propios y/o contratados, sistemas
de contratación de los servicios para la salud, sistemas de autorizaciones de prestaciones,
metodología de auditorías médicas, distribución de los centros de atención por zona
geográfica, etc.
Elaborar un modelo prestacional para el cumplimiento de la normativa legal
vigente, tal como el Programa Médico Obligatorio, y demás programas de prevención y
28
atención de la salud, ya sean estos de orden legal y/o estatutarias, y que su accesibilidad
esté al alcance de toda la población usuaria.

Contables
Análisis de los sistemas contables:
Cumplimiento de las normas técnico profesionales, como disposiciones normativas,
tales como la Resolución 980/INOS que establece el Plan de Cuentas y Manual de
Cuentas, y el cumplimiento de los requisitos técnicos y formales en materia de
Registros Contables, dispuestos por el Decreto 509/73 PEN (Libro Inventario –
Libro Caja – Libro Diario – Libro Mayor – Registro de Aportes y Contribuciones).
Análisis de Información Contable Financiera:
o Balances: (mínimo últimos tres ejercicios)
El análisis debe efectuarse en aspectos formales, tanto a la presentación y los
contenidos de éstos que deben ser elaborados conforme a las disposiciones
normativas, Resolución 247/89 I.N.O.S. y Resolución 980/81 I.N.O.S. y Resolución
330/91 A.N.S.Sal., y normas técnico profesionales.
En sus aspectos sustanciales se deben elaborar índices de tipo económico, que
indiquen la evolución de la situación financiera, de endeudamiento, evolución de
ingresos y egresos, evolución de ingresos y costos por afiliado, etc.
o
Estado de Origen y Aplicación de Fondos y Estado de Situación Financiera
Corriente: (mínimo 24 meses)
Aspectos formales, Resolución 349/90 A.N.S.Sal. en su Artículo 4° y Anexos I y II.
Aspectos sustantivos, elaboración de los indicadores económicos y financieros, su
análisis con los presupuestos y la de determinación de las tendencias.
Análisis de los rubros más significativos en cuanto a su evolución, y variaciones
estacionales, tanto sean en los Estados de Origen y Aplicación de Fondos, y en los
Estados de Situación Financiera Corriente.
o
Presupuesto de Gastos y Recursos: (por los períodos correspondientes a los
Balances por los ejercicios analizados):
Aspectos formales, Resolución 330/91 A.N.S.Sal., y la aprobación de los mismos
por las autoridades de la Obra Social.
Aspectos sustantivos, análisis de sus bases de cálculo, desagregación por área
geográfica, comparación con los ejecutados, determinación e informes sobre las
causales de los desvíos, técnicas prespuestarias aplicadas, etc.

Financieras:
29
Análisis de los sistemas de administración financiera, planes de pagos, sistemas de
recaudación, sistemas de control de recaudaciones, análisis de programas de pago, análisis
de antigüedad de deudas, etc.
Modelo de contratación, en sus aspectos financieros, plazos, montos, etc.

Administrativas
Estructura orgánica funcional.
Descripción.
Evaluación de la superposición de la informal con la formal, escalas jerárquicas,
delegación de autoridad, etc.
Manuales de procedimiento administrativo.
Análisis del grado de conocimiento y cumplimiento de las normas derivadas de
éstos por parte del personal, viabilidad de las normas.
Sistema de información.
Estudio y diseño de sistemas informáticos que conlleven una mayor eficacia y
eficiencia de las tareas administrativas, incluyéndose las de índole prestacional, desde el
otorgamiento de turnos de atención de servicios propios, control de prestaciones, etc.
Estudio de formularios y rediseño de los mismos, procurando la racionalización de
materiales y de esfuerzo físico.
Recursos humanos.
Planta de personal, conformación, funciones y tareas realizadas, estructura de
autoridades y responsabilidades, ya sean las formales como las informales.
Estudio, en caso de ser necesario, de la racionalización del personal, con
reasignación de funciones conforme a la capacitación de los mismos.
Sistemas de control interno.
Análisis de los sistemas de control interno vigentes, con detalle de las funciones de
cada área y verificación de formación de equipos de auditoría integral, compuesto por
profesionales de las distintas especialidades.
6.2.3- PROPUESTAS Y CONCLUSIONES
30
Del relevamiento efectuado, las consultas, sugerencias y necesidades efectuadas y
recibidas por parte de todos los niveles de la Obra Social, y teniendo en cuenta los objetivos
políticos de la reconversión, se realizan las propuestas, en los aspectos que competen al
ejercicio de nuestras profesiones, y aquellas que en el marco de un trabajo en equipo
multidisciplinario se elaborará un informe que contenga un diagnóstico de la situación
integral de la Obra Social, con las propuestas y cursos de acción a seguir, que se detallan a
continuación, conforme a las áreas en que se efectuó el relevamiento:

Institucional
Con el conocimiento de la Obra Social, su pasado, presente y perspectivas de futuro,
las conductas de los distintos factores humanos que la integran, afiliados, empleados,
empleadores, prestadores, proveedores, dirigentes, etc., se elabora un diagnóstico que
contendrá las medidas a implementar para el logro del objetivo institucional, y se propondrá
un plan de acción que contendrá las acciones de una política de imagen corporativa.

Prestacional
Si bien, en este rubro, las incumbencias profesionales son muy limitadas, se
propondrán, en los aspectos económicos financieros, los modelos y tipos de contratación,
que sean autofinanciables y no impliquen costos adicionales por intermediación
innecesaria. Así también se establecerá la metodología de costos prestacionales, ya sean
propias y/o contratadas. Todo lo antes expresado para cumplir el objetivo de brindar el
P.M.O.

Contables
Informe sobre la evolución económica financiera de la entidad, que contendrá los
índices de evolución, estados proyectados, y niveles de ejecución presupuestaria.
Plan de cuentas: El que tendrá en cuenta las normas técnico-profesionales y será
concordante con las normas establecidas por los organismos de control. Así también este
plan de cuentas brindará los elementos para que la contabilidad sea una herramienta
fundamental para la toma de decisiones.
Manual de Cuentas: Contendrá claramente los conceptos a imputar y un capítulo
especialmente dedicado a efectos de determinar con total claridad los criterios de
devengamiento a utilizar.
Presupuesto: Sistema de presupuestación, que incluye el plan de cuentas
presupuestario, con niveles de desagregación jurisdiccional y conceptual, compatible con
las disposiciones normativas vigentes.
Sistema de control de gastos y recursos: Utilizando como base los presupuestos
jurisdiccionales y conceptuales.
31

Financieras
Informe de la situación financiera, que incluya evolución de los principales
deudores y acreedores, según la antiguación de las mismas.
Un sistema de control de recaudaciones, consistente en inspecciones a los
empleadores, control de transferencias por parte de la A.F.I.P.-D.G.I., la que se realizará en
forma preventiva con datos estadísticos, y luego mediante muestreos de la información
obtenida in situ por parte de los inspectores de la Obra Social, documentación solicitada a
los empleadores, padrón de afiliados con los montos transferidos.
Generación de recursos adicionales, tales como la de venta de servicios a terceros de
recursos adicionales, en caso de contar con servicios propios, ya sean de índole
prestacional, turística, etc.
Plan de inversiones transitorias, en caso de existir excedente financieros de corto
plazo.
Metodología de presupuestación financiera a corto plazo, con una optimización de
los recursos.
Modelo de cláusulas financieras para los contratos a celebrarse.

Administrativas
Los productos a entregar en este ítem son los siguientes:
Organigrama funcional: Conforme a las necesidades estructurales de la Obra
Social, con delimitación clara de funciones, situación jerárquica y asignación de autoridad y
responsabilidad de los distintos niveles de conducción. Esta estructura tenderá a superponer
la autoridad formal con la informal, en una sola persona.
Manual de procedimientos administrativos: Entrega de un manual concordante con
la estructura funcional, que contenga las premisas básicas de la organización, permitiendo
su adecuación a los cambios tecnológicos y/o funcionales que puedan producirse.
Sistemas de información: Diseñado conforme a las necesidades de la Obra Social y
los medios técnicos con que cuenta. Tendrá factibilidad de adaptarse a nuevas tecnologías y
ser expandido a mayores requerimientos por parte de los usuarios. Este sistema no podrá
ser modificable, sin la intervención de los niveles superiores en los subsistemas de control
financiero (ingresos y egresos), contables, y todo aquel que requiera controles especiales.
Formularios: Diseño de formularios conforme a las necesidades de la Obra Social,
los que serán compatibles con los sistemas de información diseñados.
Recursos Humanos: Con el relevamiento del personal, la estructura funcional
definida, se procederá a las tareas de hacer entrega de un informe, cuya desagregación será
32
conforme a los niveles jerárquicos, en el que constarán entre otros datos, la evaluación
objetiva y subjetiva, los estudios cursados, los grados de compromiso con la organización
detectados, etc.
Una propuesta de recategorización de todos los niveles, una reasignación de
funciones y tareas, de acuerdo a las necesidades de cada sector y aptitudes de cada
empleado.
Un sistema de capacitación del personal, tanto para las funciones asignadas, como
de las tecnologías más modernas a aplicar.
Propuestas de políticas de promoción e incentivación del personal en todas las áreas,
sin distinción de funciones, y nivel jerárquico.
Sistema de control interno: Manual de control interno, con detalle de la metodología
a emplear por parte de la Auditoría Interna, la que debe ser de índole integral llevada a cabo
por equipos multidisciplinarios. Cronograma de las Auditorías Internas a llevar a cabo en el
ejercicio.
Sistemas de control prestacional, de cantidad y calidad, los que pueden en parte ser
tercerizados, en sus aspectos de cantidades, quedando en poder de la entidad, los controles
de calidad de servicio. Estos controles deben ser demostrativos si los modelos de
contratación vigentes (capitas, por prestación, módulos, etc.) sin que esto conlleve a que la
Obra Social delegue en terceros las tareas de gerenciamiento prestacional.
Sistema de control interno, consistente fundamentalmente en la calidad de los
servicios y no de magnitudes financieras, para los modelos contractuales vigentes, en su
mayoría capitados, establecen que los prestadores autorizan o niegan servicios a los
afiliados, tareas que se consideran , desde la óptica de este trabajo, indelegables, por lo que
el costo de estas prestaciones negadas por la prestadora, debe ser por cuenta de la Obra
Social. También este tipo de contratos genera una intermediación, que se considera
innecesaria en la prestación de servicios, lo que lógicamente produce un costo adicional.
Sistema de control interno para las Obras Sociales que abarcan zonas geográficas de
más de una jurisdicción, donde la primera herramienta de control es el presupuesto
confeccionado de acuerdo a las normas presupuestarias indicadas, de distribución
jurisdiccional, no sólo a efectos de una imputación correcta de gastos, sino
fundamentalmente para el cumplimiento de la distribución de los ingresos por jurisdicción
de origen de los mismos de acuerdo a lo establecido por la Ley 23.660 en su artículo 5°.
7- CONCLUSIONES
Desde los albores de la República el tema de la Salud fue creciendo acompañando
los cambios sociales y económicos que se fueron produciendo. La presencia de la
33
inmigración, en la segunda mitad del siglo pasado, determinó el surgimiento de hospitales
de distintas colectividades. Las agrupaciones de trabajadores y las entidades mutuales
constituyen igualmente manifestaciones concretas de la necesidad de las personas de
procurar una adecuada organización y protección de la salud.
En los últimos años la Argentina ha introducido profundas reformas estructurales en
su economía, que en el sector de lo que se denomina “El Sistema de Seguridad Social” ha
provocado ciertos desequilibrios que requieren la adopción de una reforma profunda
integral del funcionamiento y financiamiento de las principales instituciones que conforman
ese sistema.
En toda entidad, corresponde a su Dirección la responsabilidad de administrar los
intereses que se le confían, adoptar decisiones en el área de la salud que le compete y dejar
su ejecución a los profesionales especializados.
La palabra “administrar” lleva implícita los conceptos de servicio, dirección,
ejecución y coordinación. Para que estas acciones puedan llevarse a cabo, es necesario
contar con una estructura de organización diseñada de manera tal que sea perfectamente
clara, para que todos conozcan quién es responsable por cada uno de los resultados
alcanzados.
Este concepto de responsabilidad y autoridad comienza con:
a) compenetrarse respecto a los fines de los entes de salud (en este caso Obras
Sociales) y de los medios de que se dispone.
b) entender la función de organizar el proceso de conducción administrativa como
una secuencia lógica, racional y coherente de las actividades a realizar, en función de los
objetivos trazados y la coordinación de las diversas áreas del ente.
De esta manera, la Dirección podrá responder a las expectativas de la comunidad
que a través de su aporte le brinda sustento económico.
La complejidad creciente en el contexto funcional de estos entes, ofrece al
Profesional en Ciencias Económicas (Contador Público) un campo de desarrollo fecundo,
aportando su capacidad técnica.
8- BIBLIOGRAFÍA
Ley 23.660 “Obras Sociales”
Ley 23.661 “Ley del Seguro de Salud”
Obras Sociales y Desregulación, Gnecco L., Ed. La Ley
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Las Obras Sociales Sindicales y los principios del Derecho Colectivo del Trabajo y
la Seguridad Social, Podetti H., Rev. Derecho del Trabajo.
Las Obras Sociales y la Cobertura de Salud, Mera J., en Medicina y Diálogo vol.3
Auditoría de Obras Sociales, elaborado por el C.P.C.E.C.F.
Sistema de Obras Sociales, trabajos varios Superintendencia de Seguros de Salud
Actuación del Profesional de Ciencias Económicas en las Obras Sociales, Racca.
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