TRANSPORTES DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS

INFORME TÉCNICO N° <Nº de ITF>-CD- 051- <año>
Para:
Expediente:
CERTIFICADO
DE
DISEÑO
DE
OBRA
DE
CONSUMIDOR DIRECTO DE
<ELEGIR SI ES: Capacidad Total:
COMBUSTIBLES LÍQUIDOS/ OTROS PRODUCTOS
DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS>
1. DATOS GENERALES
1.1. TITULAR:
Nombres y
Apellidos o Razón
Social:
Documento
de Identidad
o RUC:
1.2. REPRESENTANTE LEGAL:
Nombres y
Apellidos:
Documento
de Identidad:
1.3. DOMICILIO LEGAL:
Departamento
Teléfono:
Provincia
Fax:
Distrito
E.mail:
2. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
2.1. IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO
051
ESTABLECIMIENTO
CONSUMIDOR DIRECTO DE <COMBUSTIBLES LÍQUIDOS / OTROS
PRODUCTOS DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS>
2.2. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Departamento
Provincia
Distrito
2.3. COORDENADAS UTM (Coordenadas para uso exclusivo de OSINERGMIN)
NORTE
ESTE
VERTICE 1
VERTICE 2
VERTICE 3
VERTICE 4
Formato de posición: UTM/UPS; Mapa Datum: WGS 84; Unidades: Métrico; Referencia Norte: Magnético
2.4. ACTIVIDAD PRINCIPAL QUE DESARROLLA
<Ejemplo: Empresa Textil dedicada a la fabricación de polos perteneciente al sector industrias>
Firma:
Fecha:
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REQUISITOS SOLICITADOS PARA EL OTORGAMIENTO DEL CERTIFICADO DE
DISEÑO DE OBRA PARA CONSUMIDOR DIRECTO DE ACUERDO AL TUPA (D.S.
042-2006-PCM)
3. INSTALACIONES
4.1 Descripción de las instalaciones:
4.2 Capacidad de Almacenamiento (Galones)
Tanque N° <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad Total
(Glns)
CAPACIDAD TOTAL ( Glns )
4.3 N° Dispensadores y Surtidores / Islas
Atiende por
Isla
N°
4.4
N° de
Dispensadores
N° de
Surtidores
Dos
lados
Un
lado
N° de Mangueras
<Producto1>
<Producto2>
<Producto 3>
<Producto 4>
Productos envasados
Envase
<Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad Total
(Gls)
<Envase 1>
<Envase 2>
CAPACIDAD TOTAL ( Glns )
5
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO EN OSINERGMIN
5.1 Presentación de solicitud del Informe Técnico Favorable
N° de escrito en
OSINERGMIN
Descripción
Fecha
Informe Técnico Favorable de Consumidor Directo de <elegir si es: Combustibles
Líquidos u Otros Productos Derivados de los Hidrocarburos>
<fecha de ingreso día/mes/año>
5.2 Supervisiones de OSINERGMIN
Firma:
Fecha:
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Supervisor
<Apellidos, Nombre del supervisor de 1º visita>
Fecha de Supervisión
<Fecha de 1º visita: Nº del Día de Mes del
año>
5.3 Nombre del supervisor responsable de la evaluación del expediente
Apellidos y Nombres
N° del C.I.P.
5.4 Oficios de OSINERGMIN notificando observaciones
Nº de oficio
Fecha de Notificación
<Fecha de notificación: Nº del Día de Mes
<Nº del 1º oficio>
del año>
5.5 Escritos presentados por el administrado con Levantamientos de observaciones:
N° de escrito de registro
Fecha de presentación
Nº Folio
<Escrito Nº>
< fecha de presentación>
<Nº de folio>
6.- AUTORIZACIONES Y APROBACIONES PREVIAS
Descripción
N° de Documento
Fecha
Institución
<indicar tipo de documento>
<nombre de la institución emisora>
7.- DE LA EVALUACIÓN
7.1
NOMBRE DE LA EMPRESA SUPERVISORA Y/O SUPERVISOR RESPONSABLE
Apellidos y Nombres
N° del C.I.P.
7.2 RESULTADO
Luego de la evaluación efectuada a la documentación que obra en el expediente, se ha
verificado que el titular de la solicitud ha cumplido con los requisitos establecidos en el
ítem 11 A contenido en el Anexo III del Texto Único de Procedimientos Administrativos
de OSINERGMIN aprobado por Decreto Supremo N° 042-2006-PCM para lo
correspondiente al otorgamiento del Certificado de Diseño de Obras a efectos de
obtener el Informe Técnico Favorable de <indicar si es: Combustibles Líquidos/ Otros
Productos Derivados de los Hidrocarburos>; asimismo, cumple con lo requerido en el
Reglamento para la Comercialización de Combustibles Líquidos y otros Productos
Firma:
Fecha:
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Derivados de los Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 045-2001-EM, con el
<elegir norma(s) que corresponde(n): Reglamento de Seguridad para el
Almacenamiento de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM /
Reglamento de Seguridad para Establecimientos de Venta al Público de Combustibles
Derivados de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM / NFPA 30 /
(de ser necesario se podrá indicar otras normas que sean indispensables consignar)> y
demás normas legales vigentes; por lo que el presente Informe Técnico tiene dictamen
FAVORABLE para el otorgamiento del Certificado de Diseño de Obras.
7.3 OTROS
8. DEL EVALUADOR DE OSINERGMIN
8.1 Nombre y Apellidos
8.2 Fecha de emisión del Informe Técnico
8.3 Firma del Supervisor
Firma:
Fecha:
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