Solicitud Placas RCF - Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía

SOLICITUD
DE INSCRIPCION EN EL RCF
(REGISTRO DE CENTROS DE FISIOTERAPIA)
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y Apellidos / Razón Social
N. I. F. / C. I. F.
Fecha copia
13/11/2015
F0 060-01.0
18/02/2012
Página 1 de 1
Número de Colegiado
Teléfonos
Fijo:
Móvil:
Fax:
Correo electrónico
Dirección
Código Postal
Población
Provincia
DATOSFDEL
O CENTRO
TO
Denominación del Centro de Fisioterapia
Código Postal
Dirección
Población
Provincia
NICA
Conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) le informamos que los datos facilitados, así como los posibles documentos justificativos adjuntados,
podrán formar parte de los ficheros de titularidad del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía y cuya finalidad es la de verificar la existencia del hecho que genera el derecho al que se
aspira mediante la presente solicitud a este Ilustre Colegio. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ejercerse por escrito, con prueba fehaciente de la identidad del peticionario,
en la dirección del Colegio, C/ Conde de Cifuentes nº 6, 41004 de Sevilla
TIPO DE PLACA SOLICITADA
( OPCIONAL: puede seleccionar una, las dos o ninguna de ellas )
Placa para exterior
Placa para interior
Acepto la domiciliación bancaria del cargo correspondiente al precio de cada placa, en vigor al día de la fecha.
Si
No, autorizo la publicación en los distintos medios de Información del Colegio de mi nombre, apellidos y número de colegiado, así como del hecho de la
inclusión o exclusión del centro acreditado en el Registro de Centros de Fisioterapia del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía.
NOTA: Cualquier modificación relativa a los datos del NICA, deberá ser comunicada a la mayor brevedad posible.
EXPONE
Que estando al corriente de pago de las cuotas de colegiación y en plenitud de derechos colegiales, declara que el citado
centro cumple los requisitos exigidos por el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (ICPFA) para su
incorporación al Registro de Centros de Fisioterapia (RCF), comprometiéndose a mantenerlos vigentes y a comunicar
cualquier variación, ya sea del titular de esta solicitud o del centro referenciado, que afecte a dichos requisitos.
SOLICITA
Ante el Secretario General de este Ilustre Colegio, que tenga por presentada esta solicitud y proceda a la inscripción de
dicho centro en el RCF del ICPFA, así como a expedir la/s correspondiente/s placa/s acreditativa/s, a cuyo fin adjunto la
siguiente documentación:
a) Copia de la resolución por la que se concede la autorización de funcionamiento expedida por la
correspondiente Delegación Provincial de Salud, donde figure claramente el Número de
Identificación de Centro Autorizado (NICA).
b) Copia de la resolución por la que la Agencia de Protección de Datos da por inscritos los ficheros
de datos personales correspondientes a los pacientes.
c) Relación de trabajadores del centro de Fisioterapia, con indicación de su categoría profesional.
____________________________ , a __ de __________ de 2.0 __
Firmado por el/la Solicitante
NOTA: Como titular y firmante de esta solicitud y en caso de que se hubiera procedido a la inscripción del centro en el RCF de este
Ilustre Colegio y haya solicitado la pertinente placa identificativa del RCF, ya sea de interior, exterior o ambas, asumo su
inmediata retirada si así lo decidiera el ICPFA ante la posterior evidencia de incumplimiento de lo exigido para su concesión,
entendiendo que la negativa a ello o su impedimento podrá derivar en un expediente sancionador.
www.colfisio.org
SECRETARÍA GENERAL DEL ILUSTRE COLEGIO PROFESIONAL DE FISIOTERAPUTAS DE ANDALUCÍA
[email protected]