Ficha de inscripción - Escuela Boca Juniors Pilar
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ACADEMIA FORMATIVA BOCA JRS. FICHA DE INSCRIPCION 1 ……./….../…… Sres. Padres/ Tutores Por medio de la presente solicitamos a Uds. Completen los campos detallados a continuación, con letra clara y legible (Imprenta mayúsculas de ser posible). De esta manera en la Academia de futbol BJ quedara un registro completo y adecuado de cada alumno, con los datos de contacto necesarios para comunicarnos ante cualquier eventualidad, así como también para desarrollar rutinas de índole administrativa. Días y horarios en que se inscribe el alumno: Lu Mi Ma Mi Ju Datos del Padre: Apellido y nombre: ……………………………………………………….. DNI: ………………………......................... Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………... Tel. Particular: ………………………………………. Cel: ……………………………………………………………... Dirección de correo electrónico: …………………………………………………………………………………………. ¿Es responsable económico?* SI - NO Datos de la madre: Apellido y nombre: ……………………………………………………….. DNI: ………………………......................... Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………... Tel. Particular: ………………………………………. Cel: ……………………………………………………………... Dirección de correo electrónico: …………………………………………………………………………………………. ¿Es responsable económico?* SI - NO Debito automatico SI - NO De ser positivo enviarnos por mail datos: Tarjeta, numero, fecha de vencimiento, cod seg. * El termino responsable económico implica indicar si esa persona es quien asume el pago de la cuota mensual de la academia de futbol del alumno, a los efectos de emitir la correspondiente factura dicho nombre. Si el responsable académico fuese una persona distinta del padre o madre, se ruega completar los mismos campos, indicando vinculo de parentesco con el alumno. Ejemplo: Vinculo de parentesco con el alumno: (ejemplo tío) …………………………………………………………………….. Apellido y nombre: ……………………………………………………….. DNI: ………………………......................... Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………... Tel. Particular: ………………………………………. Cel: ……………………………………………………………... Dirección de correo electrónico: …………………………………………………………………………………………. ……………………………. Firma ………………………………………… Aclaración ………………………………. N Documento ACADEMIA FORMATIVA BOCA JRS. CERTIFICADO DE APTITUD FISICA Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………………………………... Datos Personales: Apellido y nombres: ……………………………………………………………………………………………………… Fecha de nacimiento: …………………………………. Edad: ………….. DNI ………………………………………... Domicilio: …………………………………………….. Localidad: …………………………….. C.P: ………………... Tel: ……………………………………………………. Tel. cel: madre/padre: ………………………………………… Grupo sanguineo: …………………………… Factor RH: ………………….. Antecedentes de enfermedad ¿Tenes alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento y control medico? NO …… SI ,,,,,,,, ¿Cuál? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. ¿Ha sido operado? NO …. SI …….. ¿De que? ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ¿Tiene algún tipo de alergia? NO …... SI ,,,,,,,,,, En caso afirmativo describa sus manifestaciones: ……………………………………………………………………….. La alergia se debe a: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Recibe tratamiento permanente? NO ……. SI …….. Tratamientos ¿Recibe tratamiento medico? NO ….... SI ……. Especifique: …………………………………………………… ¿Psicológico? NO ……. SI …….. Motivo: ………………………………………………………... ¿Presenta alguna limitación física? NO……. SI…….. Otros problemas de salud Enfermedades que ha padecido …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Antecedentes de lesiones ¿Traumatismo de cráneo? …………………………. Politraumatismos; ……………………………………………….. Fractura de algun miembro ………………………... ¿Cuál? ……………………………………………………………. ¿Fue tratado con yeso o fue operado? ………………………. ¿Esguince o Luxaciones? ………………………………. ¿Dolores frecuentes en las rodillas? ………………………¿En los tobillos? …………… ¿En los hombros? …………. ¿En las manos? ………………… ¿En la espalda o cintura? ……………………. ¿En otras articulaciones? …………... ¿Cuál? ……………………………………………. ¿Tiene pie plano? ………………………………………………….. Si su hijo/a tiene algún problema de salud o emergencia Avisar a familiar: Apellido y nombres: …………………………………………………………………………….. Direccion: …………………………………………………….. Tel: …………………………… Avisar al medico: Apellido y nombres: …………………………………………………………………………….. Direccion: …………………………………………………….. Tel: …………………………… Recurrir a: Sanatorio/ clínica: : ……………………………………………………………………………………. Direccion: …………………………………………………….. Tel: …………………………………. Obra Social / Medicina Prepaga NO …….. SI ……… ¿Cuál? ………………………………………………………………………………………….. N Afiliado: ……………………………………………………………………………………………………………… Observaciones …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… El que suscribe declara que los datos que ha suministrado son reales sin omitir y falsear información acerca de la salud y/o cuidados especiales que pudiera necesitar su hijo/a, comprometiéndose a informar cualquier novedad que surgiera durante el transcurso del año; y toma conocimiento y autoriza para que su hijo/a realice actividad física en las academias formativas monumental, o representando a la escuela en un torneo o encuentro. Autorizo a las autoridades de la Academia formativa Boca Jrs. A trasladar a mi hijo/a a la clínica o sanatorio detallado arriba ----------------------------------------------------Firma del padre, madre o tutor …………………………………………………. Aclaración CERTIFICO QUE EL ALUMNO/A ……………………………………………………………………. DNI ………………………………. ESTA APTO PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES FISICAS Y DEPORTIVAS EN LAS ACADEMIAS FORMATIVAS DE FUTBOL D10. …………………………………….. Firma del medico ……………………………………………. Sello del medico
