Planilla Solicitud de Licencia para Operadores Transportistas de

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SOLICITUD DE LICENCIA PARA OPERADORES TRANSPORTISTAS DE SUSTANCIAS
QUIMICAS CONTROLADAS
Seleccione:
Inscripción
Modificación
Nº Solicitud
Vigencia
PARA USO DEL RESQUIMC
I. IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA
NOMBRE DEL OPERADOR
ACTIVIDAD COMERCIAL
Nº PATENTE INDUSTRIA COMERCIO
R.I.F:
N° PERMISO RASDA
Nº SOLVENCIA MUNICIPAL
Nº SIEX
REGISTRO MERCANTIL (ACTA CONSTITUTIVA)
ESTADO
TOMO
Nº
FECHA
REGISTRO MERCANTIL (ULTIMA MODIFICACION)
ESTADO
TOMO
Nº
FECHA
DIRECCIÓN FISCAL
CIUDAD
TELÉFONO
FAX
MUNICIPIO
ESTADO
CORREO ELECTRONICO
EJERCICIO FISCAL
Nº FORMA DPJ-99026
FECHA DE PAGO
Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR
EJERCICIO FISCAL
Nº FORMA DPJ-99026
FECHA DE PAGO
Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR
EJERCICIO FISCAL
Nº FORMA DPJ-99026
FECHA DE PAGO
Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR
REPRESENTANTE LEGAL
CI
RIF
CARGO EN LA EMPRESA
DIRECCION FISCAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCION DE HABITACION
CIUDAD
MUNICIPIO
ESTADO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
CIUDAD
MUNICIPIO
ESTADO
TELÉFONO
FAX
RESPONSABLE DE COMERCIO PRINCIPAL
CORREO ELECTRONICO
CI
CARGO EN LA EMPRESA
RIF
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN DE HABITACION
RESPONSABLE DE COMERCIO SUPLENTE
CI
CARGO EN LA EMPRESA
RIF
DIRECCIÓN DE HABITACION
II. IDENTIFICACION DE LOS VEHICULOS
MARCA
MODELO
AÑO
COLOR
TIPO
III. INFORMACIÓN DE LOS CONDUCTORES
NOMBRE
C.I
NACIONALIDAD
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DIRECCION DE HABITACIÓN
PLACA
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IV. SUSTANCIAS MOVILIZADAS
NOMBRE
CANTIDAD (KGS)
PRESENTACION
V. INFORMACIÓN DEL CLIENTE
NOMBRE
DIRECCIÓN
TELÉFONO
FAX
N° DE
LICENCIA
(RESQUIMC)
N° RIF
VI. OBSERVACIONES

Si la información solicitada excede los espacios de este formulario, deberá presentarse anexo al mismo, en un listado impreso en papel
membretado y firmado por el Representante Legal.

El Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas Controladas podrá verificar los datos suministrados en este formulario,
de conformidad con lo establecido en el Artículo 78 de la Ley Orgánica de Drogas.

El Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas podrá anular la presente solicitud conforme a lo dispuesto en el
articulo 82 de la Ley Orgánica de Drogas
VII- DECLARACIÓN JURADA
Yo, __________________________________________________, cédula de identidad Nº ____________, en mi carácter de
Representante Legal de la referida empresa, suficientemente autorizado de acuerdo a los estatutos, declaro bajo fe de juramento,
que todos los datos expresados en este formulario son verdaderos, completos y exactos. A tal efecto autorizo al Registro Nacional
Único de Operadores de Sustancias Químicas Controladas, a verificar la veracidad de la información presentada.
Firma:
Fecha
VIII. CONSIGNACION DE LA SOLICITUD
Persona responsable en consignar la solicitud
NOMBRE
CEDULA DE IDENTIDAD
CARGO
FIRMA
IX USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN
RECEPTOR
SUPERVISIOR
ANALISTA
SUPERVISIOR
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
SELLO
PEGUE AQUÍ
EL TIMBRE FISCAL
SELLO
SELLO
VALIDO SIN ENMIENDAS
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SELLO