2008R110

RESOLUCION Nº 110/08
Vistos:
El reclamo presentado por la señora ... contra ... en el que solicita que aquella le otorgue
cobertura bajo la póliza SOAT No. ... a la operación de cirugía plástica con la que pretende
reparar las lesiones en la frente que sufrió en un accidente de tránsito producido el 15 de
mayo de 2006.
Que analizado dicho reclamo esta Defensoría determina que el mismo se encuentra dentro
de su ámbito de competencia material, y que ha sido presentado dentro del plazo
establecido en el Reglamento, ya que la decisión de la compañía de seguros de no otorgar la
carta de garantía le fue comunicada a la reclamante mediante carta de fecha 18 de junio de
2008, y ésta presentó su reclamo13 de agosto de 2008.
Que notificada la compañía de seguros, ésta cumplió con entregar la documentación
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que ambas partes fueron invitadas y concurrieron a exponer sus posiciones ante la
Defensoría el 13 de octubre de 2008.
Que, en resumen, la reclamante manifiesta que el 15 de mayo de 2006 fue víctima de un
accidente de tránsito en virtud al cual sufrió una serie de lesiones en distintas partes del
cuerpo. Señala que solicitó a la compañía de seguros que le otorgue una carta de garantía
para una operación de cirugía plástica reconstructiva sobre la lesión que presenta en la
frente, la misma que le fue ocasionada a raíz del accidente de tránsito. Precisa que la
compañía de seguros rechazó la cobertura alegando que se trata de una cirugía estética,
pero que eso no es correcto ya que el procedimiento tiene por objeto minimizar las lesiones
sufridas a raíz del accidente de tránsito.
Que también en síntesis, la compañía de seguros señala que ha cubierto los gastos de
atención médica de la reclamante, y que también le ha pagado una indemnización por
incapacidad temporal y otra por invalidez permanente. Con relación a la carta de garantía,
la compañía de seguros señala que ésta fue observada ya que se trata de una cirugía estética
que no cuenta con cobertura. Precisan que la cirugía reparadora tiene por objeto la
reparación o reposición de estructuras superficiales que afecten a la forma y función
corporal, y que la cirugía estética tiene por objeto mejorar ciertos aspectos de la apariencia
física de una persona. Según señalan, el texto del artículo 29 del Decreto Supremo Nº 0242002-MTC las coberturas de gastos médicos se circunscriben a aquellos tratamientos que
tengan como fin la rehabilitación de los accidentados y no aquellos con fines únicamente
estéticos, como lo es la cobertura que solicita la reclamante.
Considerando:
Primero: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Es un hecho no controvertido en este proceso que las lesiones que presenta la
reclamante en la frente, y que se pretenden corregir con la cirugía solicitada, son producto
del accidente de tránsito ocurrido el 15 de mayo de 2006.
Tercero: El artículo 29 de Decreto Supremo Nº 024-2002-MTC, Texto Único Ordenado del
Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de
Tránsito (Reglamento SOAT), establece que: “Los gastos médicos comprenden la atención
pre-hospitalaria, los gastos de atención médica, hospitalaria, quirúrgica y farmacéutica y
otros gastos que sean necesarios para la rehabilitación de las víctimas.”
Cuarto: De acuerdo a lo señalado por la compañía de seguros, la redacción del artículo 29
del Reglamento SOAT excluye la cirugía solicitada por la reclamante debido a que dicho
artículo sólo comprende como gastos quirúrgicos aquellos derivados de una cirugía plástica
reparadora, es decir aquella que requiera reparación o reposición de estructuras
superficiales que afecten la forma y función corporal.
Quinto: De la redacción del artículo 29 del Reglamento SOAT se comprueba que no hay
una regulación específica que otorgue un tratamiento diferenciado para la cirugía plástica
estética o la reparadora, sino tan solo una mención genérica a los gastos de atención
quirúrgica. Por lo tanto, le corresponde a esta Defensoría determinar si la cirugía solicitada
por la reclamante constituye un gasto de atención quirúrgica destinada a su rehabilitación.
Sexto: A criterio de esta Defensoría, los gastos médicos a que se refiere el artículo 29 del
Reglamento SOAT tienen por objeto restituir a la víctima de un accidente de tránsito, en la
medida de lo posible, al estado anterior al accidente.
Sétimo: Esta Defensoría no encuentra razón para limitar o circunscribir la rehabilitación a
que hace referencia el artículo 29 del Reglamento SOAT a aquellas cirugías plásticas
destinadas a reparar o reponer aquellas estructuras superficiales que afecten la forma y
función corporal. Esta Defensoría entiende que la rehabilitación de la víctima del accidente
de tránsito es integral, y comprende la reparación o corrección de las lesiones derivadas del
accidente de tránsito, ya sea que éstas tengan una incidencia en la forma y función corporal,
o sólo en la forma. En tal sentido, y a criterio de esta Defensoría, para determinar si un
gasto por atención quirúrgica está cubierto por una póliza de SOAT, es necesario
determinar si la lesión se produjo a consecuencia del accidente, y si la atención quirúrgica
tiene por objeto restituir a la víctima al estado anterior del accidente.
Octavo: En caso de acoger la interpretación propuesta por la compañía de seguros, se
estarían excluyendo de cobertura otras cirugías, tales como la reparación de un tabique
nasal roto en un accidente de tránsito, o la reparación del tejido dañado por una quemadura
también producida en un accidente de tránsito, alegando que dichas lesiones no afectan la
función corporal ya sea porque la víctima puede aún respirar por la nariz o porque la
quemadura no impide que movilice la zona afectada. A criterio de esta Defensoría, en
ambos casos estaríamos ante gastos de atención quirúrgica destinados a reparar lesiones
producidas por un accidente de tránsito con el objeto de rehabilitar a la víctima, es decir, de
reponerla al estado en que se encontraba antes del accidente de tránsito.
Noveno: Esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta y, al amparo del
artículo 196° y 197° del Código Procesal Civil y el artículo 6° de su Reglamento,
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo presentado por la señora ... contra ..., y en consecuencia dicha
compañía de seguros deberá otorgarle cobertura bajo la póliza SOAT No. ... a la operación
de cirugía plástica con la que pretende reparar las lesiones en la frente que sufrió en un
accidente de tránsito producido el 15 de mayo de 2006.
Lima, 27 de octubre de 2008.