Academia Dr. Nacional de Medicina - Salón Biblioteca

Academia Dr. Nacional de Medicina - Salón Biblioteca - 2º Ciclo Científico Cultural
“El surgimiento de la diplomacia en salud y su desarrollo en la Argentina”
Pier Paolo Balladelli, Representante de la OPS/OMS en Argentina
Martes 6 de agosto de 2013
A. El surgimiento de la diplomacia en Salud
La “diplomacia en salud” es un concepto relativamente reciente y ha sido desarrollado
teóricamente más que nada por Graduate Institute of International Studies (Suiza) por Ilona
Kickbush y su grupo de Ginebra.
Sin embargo, en la práctica, el ejercicio de la diplomacia en salud no es para nada nuevo y
podemos remontarnos a mediados del s. XIX, ocasión en que tuvo lugar la primera conferencia
internacional europea para discutir sobre cooperación en tema cólera, plaga y fiebre amarilla,
por citar un ejemplo.
1. A nivel internacional, cronológicamente, la historia de la “diplomacia en salud” podría
estructurarse en 5 períodos:
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- La primera Conferencia Internacional en París. El Consejo Supremo de Costantinopolis
para Atención de la Salud fue fundado en 1839 para controlar barcos extranjeros en
puertos turcos. Control cólera. Luego Egipto y Marruecos. En 1851 la primera Conferencia
Sanitaria Internacional se organiza en París sobre enfermedades infecciosas y su impacto
sobre el comercio y la navegación con participación de delegaciones de diplomáticos y
médicos. Los diplomáticos guiaron las negociaciones. Otras 10 conferencias sanitarias.
Adopción de acuerdos sanitarios no mandatorios. Luego de la paz y la guerra, la salud fue
una de las primeras temáticas. 1863 nace ICRC.
- En la segunda fase lo más relevante de la salud global fue el establecimiento de cuerpos
relacionados con salud a nivel regional e internacional. La Oficina Sanitaria Panamericana
fue establecida en el año 1902, la Oficina Internacional de la Higiene Pública (OIHP) en
1903 y la Liga de Organización Naciones de Salud (LNHO) en 1920. Se iniciaron los
primeros foros internacionales en donde la salud se posicionó como tema de
interacciones formales entre los estados. En 1919 IFRC y en 1913 la Fundación Rockfeller
que empezó a mover capitales privados para salud.
- En la tercera fase, en 1948 nace una organización internacional unificadora de OIHP y
LNHO: la OMS. Para respetar las diferencias de contexto regional y la presencia de la OPS,
la OMS establece 6 oficinas regionales. OPS servirá como oficina regional de la OMS. A la
OMS fue asignado un mandato amplio: ‘actuar como la autoridad de dirección y
coordinación sobre la labor internacional en salud’. Mandato se extiende más allá de los
confines para el control de la difusión de las enfermedades para proteger la salud como
un derecho humano.
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- En 1978 la agenda de salud internacional da un paso decidido gracias a la Conferencia de
Salud Primaria de Salud en Alma Ata. Reafirmación de la salud como un derecho
fundamental. Atención primaria de salud para ‘lograr un nivel aceptable de salud para
todas las poblaciones’’ y enfatiza rol de los gobiernos en garantizar salud para Todos en el
nivel nacional. Reconoció además de los gobiernos el rol fundamental de los Actores no
Gubernamentales, así como la influencia de los actores sociales y económicos. La Carta de
Promoción de Ottawa de 1986 construyó a partir de las estrategias definidas en Alma Ata.
- El período desde el año 2000 hacia un mundo multi-polar. Se deja de hablar de salud
internacional prefiriéndole el término de salud global. En la segunda parte del vigésimo
siglo, cambios económicos y políticos alteran la manera en que la diplomacia fue
conducida. Con el fin de la guerra fría, la redistribución del poder, la intensificación de la
globalización, la brecha del desarrollo y la resurgencia de amenazas en salud (incluyendo
a VIH/SIDA, TB, e influenza) plasman un nuevo contexto político. En este período el sector
financiero y privado tomaron un rol más importante en la salud internacional (BM) y se
volvieron muy importantes compañías público-privadas como la Alianza GAVI y el Fondo
Mundial para el VIH-malaria-tuberculosis. Además ONG internacionales como Oxfam y
MSF que jugaron un rol en la salud internacional empezaron a jugar un rol más
importante en llamar la atención global hacia temas adentro y afuera de los confines
nacionales. Se ha retomado y redefinido gradualmente el concepto de seguridad.
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La evolución del debate sobre salud: varios cambios de paradigma
- Enfermedades infecciosas como una barrera al comercio > Enfermedades Crónicas como un
producto de la globalización. En materia de semanas la interconectividad y globalización
existentes puede determinar que se difundan costumbre y actitudes que son determinantes
para crear hábitos en alimentación, vestimenta, cultura, salud.
- Temas de salud internacional para países de bajo ingreso > Salud global que afecta a todos
los países. Cuando se empieza a utilizar el término de salud global, se quiere poner énfasis y
un nuevo enfoque más bien en sus similitudes y preocupaciones compartidas.
- Servicios de salud como costos del desarrollo > Salud como una inversión para el desarrollo.
La interdependencia entre salud y desarrollo crea las oportunidades de potenciamiento
reciproco a través de un circulo virtuoso.
- Salud como exclusiva preocupación de los Ministerios de Salud > Determinantes de la salud
impactados por todas las políticas. Apertura para la intersectorialidad en que el liderazgo
del sector salud puede ser un eje para avanzar. Nace la estrategia de Salud en Todas las
Políticas que marca la importancia del aporte desde otros sectores de gobierno a salud y
bienestar.
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- Ministerios de Salud preocupados para la salud nacional > Ministerios preocupados de
incidir en la salud global por ser los países muy permeables a los beneficios y daños
globales. El concepto y la atención transita desde salud como una preocupación nacional a
Salud como un bien público global. La creciente comprensión de la interconectividad de la
salud de distintas poblaciones han llevado a un cambio del rol de los Ministros de Salud.
En la política de Salud el Ministro de Salud hoy tiene una responsabilidad dual: promover
la salud en el propio país y avanzar los intereses de salud en la comunidad global. De
hecho, promoviendo los intereses de salud en la comunidad global también permite
avanzar y proteger la salud de las poblaciones en el propio país.
En un mundo que se conecta incrementalmente más, se consolida la importancia del acceso
a bienes públicos - bienes que generan beneficios compartidos por todos y de los cuales
nadie puede ser excluido – sobre los cuales es oportuno ampliar la reflexión para apoyar una
mejor reflexión.
Los bienes públicos globales generan beneficios como un mundo más seguro, protección en
contra del impacto del cambio climático y mejor salud, que son de vital importancia para
cada individuo y para la sobrevivencia de las generaciones futuras.
Tales bienes, por su naturaleza intrínseca no pueden continuar siendo definidos solo en los
niveles nacionales. Estos bienes transcienden los confines entre los países y llaman por una
convergencia y la armonización de una política nacional más allá de tales confines. Tales
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bienes públicos globales solo pueden ser alcanzados mediante los esfuerzos cooperativos de
todos los estados y todas las poblaciones.
- Los bienes públicos son no-exclusivos y no-competitivos. No-competitivos significa que el
consumo de un bien público no tiene efecto sobre la cantidad disponible a otras personas.
No-exclusivos significa que, una vez que el bien es producido, sus beneficios impactan a
todas las personas.
- Por ese motivo, no sería viable (o seria extremadamente costoso) excluir aquellos que no
pagan del goce del bien público. Un ejemplo podría ser una señal de tránsito: el hecho que
uno mire a la señal no puede prevenir que los demás también lo miren.
- El término público no quiere necesariamente decir que un gobierno es el responsable de
proveer ese bien. El término es más bien empleado por la difusión a toda la población de
sus beneficios.
- Ejemplos de Bienes Públicos Globales pueden incluir como ejemplo investigación
compartida en salud como la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la
viruela, sistemas de vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el Reglamento
Sanitario Internacional.
- En el caso de los medicamentos, la aplicación de los principios de bienes públicos globales
incluiría no solamente la generación y puesto en común del conocimiento científico básico
sino también la aplicación de leyes internacionales justas sobre propiedad intelectual que
permitan equilibrar el incentivo al sector farmacéutico privado para desarrollar y proveer
tales medicinas de forma de garantizar el derecho de las poblaciones al exceso a
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medicamentos. Por tal motivo, a pesar de que las medicinas per se no son bienes públicos,
su desarrollo y uso pueden ser definidos en el marco de bienes públicos globales.
- Salud como una tarea del gobierno > Salud como una responsabilidad de cada uno en la
sociedad.
La creación de nuevos mecanismos internacionales con importantes recursos en salud y de
estructuras que manejan diplomacia global, el surgimiento de la sociedad civil en el contexto
global de salud han traído muchos más actores en el panorama internacional lo que ha
determinado una expansión de la diplomacia en salud desde una tarea de los gobiernos a ONG
y más actores.
- Salud como una amenaza a la seguridad humana > Salud como una fuente de ‘poder blando o
sutil’ que puede ser utilizado en alternativa o complemento por estados poderosos así como
países menos influyentes en término de poder en el mapa mundial y que no para influir la
agenda global pueden usar ‘el realismo periférico’ mediante mecanismos de nivel regional.
(Carlos Escudé, autor de política internacional que fue asesor del canciller Di Tella, escribió
un libro sobre ‘realismo periférico’)
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Salud global también evoluciona a partir de la interacción con la evolución del concepto de
seguridad humana. ‘Un nuevo concepto de seguridad humana, que ecualiza seguridad con
poblaciones antes que territorios, con desarrollo en vez que armas’ (Informe PNUD, 1994).
En Larger Freedom UN Secretary-General Kofi Annan declara que ‘todas las personas tienen
el derecho a la seguridad y al desarrollo’. Estos conceptos hacen de manera que ‘la seguridad
humana es ahora considerada un concepto centrado en la persona, multidimensional,
interconectado, universal que tiene su foco en asegurar seguridad para el individuo y no
para el estado’.
En las siete dimensiones contempladas para la seguridad humana se incluye salud
conjuntamente con economía, alimentación, ambiente, y seguridad personal, política y de la
comunidad. A su vez, estas dimensiones están inter-conectadas con los determinantes
sociales de la salud que son influenciados por fuerzas económicas, políticas y ambientales.
Las condiciones de la Salud Global han sido afectadas por una creciente globalización: viajes,
comercio, flujos de capitales, mercado global y tecnología de la información han trascendido
los confines nacionales de manera incremental.
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- Salud como una preocupación de tipo exclusivamente humanitario > Salud como un derecho
humano
En septiembre del año 2000, 191 estados miembros adoptaron la Declaración del Milenio,
mediante la cual los gobiernos confirmaron su compromiso para combatir la pobreza, el
hambre, las enfermedades, el analfabetismo, la degradación ambiental y la violencia en contra
de las mujeres. De los ocho objetivos del milenio, tres están relacionados a la salud. Salud en un
mundo interconectado y multipolar.
Post 2015. Consulta global para el post 2015 se están impulsando diálogos a nivel de países y
temáticos en que la salud también está incluida como condición para el desarrollo sostenible.
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B. El esarrollo de la diplomacia en salud en la Argentina.
Aquí hay que hacer alusión a la relación política exterior argentina y diplomacia en salud. Si
bien la diplomacia en salud y su desarrollo están vinculados necesariamente a lo dictado por la
política exterior del país y responde a un contexto particular, marcado por aspectos políticos,
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geográficos e institucionales, hemos asistido en estos últimos años a un nivel de información y
coordinación sin precedentes entre sector salud y relaciones exteriores.
En los últimos 20 años la política exterior argentina ha estado caracterizada por aspectos bien
distintos y es extensa la bibliografía que da cuenta de estos aspectos.
Para resumir, quiero comentar sobre dos tendencias muy distintas entre la actitud de
Argentina en los años 90 a los de la última década:
- En los años 90 la Argentina abogó por una rápida y activa adaptación a la situación
coyuntural del sistema internacional, con una claro direccionamiento hacia una alianza
con los Estados Unidos y un fortalecimiento de la diplomacia multilateral.
La ARG decidida a asumir el alineamiento con Estados Unidos, y aún cuando dentro de sus
prioridades se encuentre la integración económica en el ámbito del MERCOSUR, la
administración menemista auspicia desde los organismos internacionales la política de
Washington, interviene en operaciones de paz, se retira del movimiento de No Alineados,
condena al gobierno de Cuba por no respetar los Derechos Humanos, renuncia al Proyecto
Cóndor, ratifica el Tratado de Tlatelolco y participa de conferencias y acuerdos tendientes a la
preservación del medio ambiente, la prohibición de armas químicas y el empleo de la energía
nuclear con fines pacíficos. Se reactiva la participación de la Arg. en organismos internacionales
(ONU y OEA).
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- A partir del 2001 y hasta el presente se percibe una política exterior que pauta lo
internacional a partir de los desarrollos nacionales.
Algunos lineamientos de esta fase:
- aboga por una inserción internacional marcada por el contexto nacional
- continúa fortaleciendo la diplomacia multilateral
- sustenta su accionar en postulados institucionalistas entre los cuales se encuentra el
fortalecimiento del derecho internacional
- desarrolla cooperación sur-sur en temas agrícolas, en salud con tema medicamentos
- caracteriza sus alianzas por cariz geográfico: con Venezuela, Brasil; alianzas regionales de
integración, como UNASUR, MERCOSUR, ALBA, CELAC
- participa activamente en el grupo G-20, defendiendo intereses nacionales y regionales.
Teniendo en cuenta el marco que ofrece la interdependencia compleja (teoría de los regímenes
internacionales de Krasner y Nye), en el 'ámbito multilateral cabe resaltar protagonismo de
ARG en NNUU. Este ano preside Consejo Seguridad como miembro no permanente, desde la
sesión de ayer en NY con la participación de la Presidenta, además de estar activamente en
OMP (operaciones mantenimiento de la paz) y otros foros (Cascos Blancos, etc.), Asamblea
General sobre Crónicas (Septiembre 2011).
Un hecho que fue determinante en la relación MINSAL-MRE fue el SARS y la pandemia en 2009.
Se llevó un excelente liderazgo en la importancia del RSI, mediante un trabajo coordinado con
MRE y otros sectores.
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La participación del MINSAL en el ámbito internacional responde a determinados factores
coyunturales e históricos, que están determinados en alguna manera por lo que ha sido el
desarrollo de la política exterior.
Importante presencia de FO-AR y de la Dirección de la Cooperación Internacional de Cancillería
En este sentido, ¿qué ha pasado en el ámbito de la salud global en la Argentina?
El Ministerio de Salud de la Nación, a través de su Secretaría de Determinantes de la Salud y
Relaciones Sanitarias ha fomentado una participación activa en el ámbito internacional no sólo
en los cuerpos directivos de la Organización (OMS y OPS) sino en el plano regional (Mercosur,
Unasur, Caribe); en noviembre del año pasado en Buenos Aires ha apoyado conjuntamente con
Brasil y otros países la organización de un mecanismo global de OMS sobre la falsificación de
medicamentos), está desempeñándose en varias iniciativas de cooperación sur-sur con países
limítrofes así como de otras regiones del continente, logrando en el junio de este año una
reunión y acuerdo de cooperación triangular con el Caribe y la OPS/OMS sobre temas como
medicamentos, trasplantes, determinantes de la salud, enfermedades crónicas, VIH. De hecho,
podemos afirmar que en algunos de tales temas, Argentina se está convirtiendo en un referente
cualitativo para otros países y regiones.
Todavía son muchos los desafíos en términos de fortalecimiento institucional – para generar
equipos de trabajo interdisciplinarios, desarrollos científicos y teóricos/teoría y práctica que
den cuenta de lo que acontece en este ámbito, continuando la obra de fortalecimiento de la
sinergia con la Cancillería.
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La mayoría de los temas que hacen a la salud global están relacionados con temas que
tradicionalmente se veían identificados con las Cancillerías: seguridad, desarrollo, comercio,
derechos humanos, por mencionar algunos, y que ahora, bajo el dominio de los determinantes
sociales de la salud, se consideran trascendentes para lograr metas de salud sostenibles.
Más allá de las particularidades de cada sector o ámbito, lo que es claro es que cada vez con
mayor fuerza nos necesitamos mutuamente.
En un contexto que se complejiza cada vez más, la salida es la construcción colectiva y
constructiva y la OPS/OMS estará apoyando la labor del país para una tarea que no solo
impacta sobre la salud de los argentinos sino sobre las oportunidades de aportar a la salud
global.
Ilona Kickbusch; Course on Health Diplomacy – The Global Health Institute, Ginebra, 2013
David P. Fidler; The Globalization of Public Health: the first 100 years of International Health
Diplomacy
Francisco Corigliano, Cuatro Décadas de Debates Teóricos (1969-2019): Balance e Impacto en
la Política Exterior Argentina, FLACSO, Octubre 2009
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