Drepanocitosis

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE MEDICINA
GOMEZ PALACIO
HEMATOLOGIA
DREPANOCITOSIS
6TO SEMESTRE
SECCION A
FECHA DE ENTREGA
11 DE NOVIEMBRE DEL 2004
INTRODUCCIÒN
Componentes de la sangre.
La sangre humana está formada por el plasma sanguíneo, los g1óbulos rojos o eritrocitos, los glóbulos blancos
o leucocitos y las plaquetas. Su temperatura es de los 36ºC, y una persona adulta tiene un promedio de unos 5
litros de sangre, lo cual corresponde al 8% del peso de su cuerpo.
El plasma sanguíneo es el componente líquido de la sangre, es decir, una solución que contiene 90−92 % de
agua y transporta sus elementos sólidos (glóbulos y plaquetas). Además, presenta una gran variedad de
sustancias en disolución, como azúcares, proteínas, grasas, sales minerales, etc. que se pueden agrupar en tres
categorías:
Proteínas: Son albúminas, globulinas y fibrinógeno. El fibrinógeno es el responsable de la formación de
coágulos, y la parte de plasma que no lo contiene se denomina suero sanguíneo.
Sales inorgánicas: Se encuentran disueltas en forma de aniones (iones cloro, bicarbonato, fosfato y sulfato) y
cationes (sodio, potasio, calcio y magnesio). Actúan como una reserva alcalina que mantiene constante el pH
y regula el contenido de agua.
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Sustancias de transporte: son moléculas que proceden de la digestión (glucosa, aminoácidos) o de la
respiración (nitrógeno, oxígeno), residuos del metabolismo (dióxido de carbono, urea, ácido úrico), o bien
sustancias absorbidas por la piel, las mucosas, los pulmones, etc.
Los glóbulos rojos o eritrocitos.
Son células de color rojo capaces de captar gran cantidad de oxígeno. En cada milímetro cúbico de sangre
existen entre 4,5 a 6 millones. Esta enorme abundancia hace que la sangre tenga un color rojo intenso. Cuando
una persona padece de anemia, la cantidad de glóbulos rojos baja de los niveles normales, según la edad y
sexo.
Los glóbulos rojos, también denominados eritrocitos o hematíes, son células sanguíneas en forma de disco
bicóncavo: un diámetro de 6−9 micras y un espesor de 1 micra, que aumenta progresivamente hacia los
bordes (2,2 micras). El ser humano cuenta con 4,5 o 5 millones de eritrocitos por mm3, que constituyen el 45
% del volumen de la sangre.
Los eritrocitos se producen en la médula ósea a partir de una célula madre y mediante un proceso de
eritropoyesis. Esta producción es continua porque, cada segundo, los macrófagos del bazo destruyen unos dos
millones de hematíes envejecidos que hay que reemplazar.
Se puede considerar que los glóbulos rojos son células «no vivas», ya que carecen de núcleo y de
mitocondrias, pero esto no les impide realizar su función: el transporte de oxígeno.
En su interior, los glóbulos rojos están formados básicamente por hemoglobina, una proteína constituida por
cuatro cadenas de aminoácidos. Cada cadena se asocia a un grupo molecular, el grupo hemo, cada uno de los
cuales cuenta con un átomo de hierro, que fija una molécula de oxigeno y la transporta desde los pulmones
hasta los tejidos.
La hemoglobina es uno de los derivados nitrogenados de la ferroprotoporfirina. Es una proteína conjugada que
contiene las proteínas básicas incoloras, las globinas y ferroprotoporfirina o hem (el cual consta de una parte
orgánica y un átomo de hierro). Esta proteína es la encargada de transportar el O2 en la sangre, por poseer el
grupo hem, es similar a la mioglobina.
Estructura Primaria
Las hemoglobinas de todos los mamíferos tienen un peso molecular aproximado de 65.000 y en esencia son
tetrámeros, que constan de 4 cadenas péptidas, cada una de las cuales esta unida a un grupo hem. Las
moléculas de hemoglobina se forman por combinación de dos subunidades de una cadena peptídica llamada a
y dos de b donde las cadenas polipeptídicas están constituidas por eslabones de aminoácidos (AA)
denominados residuos; conteniendo 141 residuos la cadena a y 146 la cadena b. Todo ser humano es capaz de
sintetizar (genéticamente) e introducir en la hemoglobina cuatro cadenas polipéptidas designadas a, b, g y d.
Con escasas excepciones las moléculas de Hb se forman por la combinación de dos cadenas a con dos g o d.
La Hb de una persona adulta normal se designa por Hb A = a 2A b 2A y de igual forma, la Hb fetal es Hb A =
a 2Ag 2F Las cadenas b, g, d contienen todas ellas 146 unidades que se asemejan mucho entre sí en la
secuencia de AA, hay solo 39 residuos de AA diferentes entre las cadenas b y g y solo 10 entre b y d.
Estructura Secundaria
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La orientación de las cadenas polipeptídicas puede ser completamente extendida (que no es muy común), por
lo que es mejor clasificarlas como a) alfahélice, b) hoja plegada, c) al azar. El porcentaje de contenido de
alfahélice en las proteínas globulares es bastante variable (0 − 90%), en el caso de la Hb su contenido es de un
75%. Existen dos factores (o mas bien aminoácidos que pertenezcan a la cadena polipeptídica) que pueden
interrumpir la orientación helicoidal: presencia de prolina la cual provoca una torsión de la cadena y, la
presencia de fuerzas electrostáticas localizadas de repulsión debido a un conjunto de grupos −R cargados
positivamente (lisina y argina), o negativamente (ac− glutámico y aspártico).
En la cadena polipeptídica seleccionada (b 36−59), desde el AA 36 al 42 encontramos una estructura que se
forma al enrollarse helicoidalmente sobre si mismo, se debe a la formación de enlaces de hidrógeno entre el
−C = O de un AA y el −NH. Del AA 43 al 52, se forma una estructura de hoja plegada, la cual se identifica
por que no forma una hélice sino una cadena en forma de zigzag. Del AA 53 al 53 encontramos una estructura
helicoidal.
Estructura Terciaria
La Hb es casi esférica (globular), con un diámetro de 55 A, las cuatro cadenas están empaquetadas
conjuntamente en disposición tetraédrica (ver anexo 2b). Los grupos Hemo, están localizados en unas
oquedades cercanas al exterior de la molécula, uno en cada subunidad. Los 4 lugares de unión del oxígeno
están separados, la distancia entre los dos átomos de Fe más próximos es de 25 A e inclinados con ángulos
diferentes.
Cada grupo hemo se encuentra enterrado parcialmente rodeado por grupos −R Hidrofóbicos. Este se halla
unido a la cadena polipeptídica mediante un enlace coordinado del átomo de Fe con la HIS (histidina),
mientras el otro enlace de coordinación del Fe se halla disponible para el transporte del oxigeno. Existe una
gran cantidad de residuos hidrofílicos en la superficie de la cadena, pero el centro de la a − hélice es
especialmente hidrofóbico. Como en todas las proteínas existe una naturaleza anfipática, la cual hace que
existan diferentes regiones que presenten mayor o menor polaridad, esto depende de los tipos de residuos que
compongan la región. También existen fuerzas Vander Walls, aquellos que poseen un componente
electrostático que se presentan cuando dos regiones apolares se encuentran lo suficientemente cerca para que
se forme la fuerza entre los dipolos instantáneos o débiles (determinados residuos) y entre ellos producen un
campo eléctrico, igualmente, las interacciones electrostáticas o puentes salinos, que se presentan cuando
algunos iones se encuentran cercanos a la proteína y modifican el campo eléctrico, son importantes ya que
estos dan estabilidad a la forma de la Hb.
Por último en la estructura de la Hb no hay enlaces de tipo S−S, ya que los residuos Cys (cistina), no son
comunes en la cadena a aunque en la b si hay; pero no es posible que se establezcan este tipo de enlaces entre
las cadenas a y b de las globinas. Cada cadena a está en contacto con las cadenas b, sin embargo, existen
pocas interacciones entre las dos cadenas a o entre las dos cadenas b entre sí.
Estructura Cuaternaria
La Estructura cuaternaria modula las actividades biológicas de las proteínas. Tanto las proteínas
transportadoras (hemoglobina), como las enzimáticas (A,T, C−ASA) pierden buena acción específica al
fraccionarla en subunidades. La proteína íntegra al realizar la catálisis propia, admite una regulación en su
actividad es decir puede frenarse o acelerarse, en respuesta a metabolitos concretos que pueden ser el propio
sustrato o distintos moduladores alostericos, las propiedades alostéricas de la Hb se producen por la
interacción de las subunidades diferentes. La unidad funcional de la Hb es un tetrámero que consta de dos
clases de cadenas polipeptídicas.
La hemoglobina está clasificada dentro del grupo de las proteínas conjugadas ya que además de tener o poseer
aminoácidos contiene además una proporción significativa del grupo prostético hem pues cada cadena del
tetrámero está asociada a uno de estos. En el caso de la estructura de Hb se presenta el tercer caso que es el de
los monómeros de función análoga pero de estructura diferente de tal manera que no se pueden sustituir unos
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por otros sin ciertas restricciones.
La asociación de diferentes tipos de globinas origina las diferentes especies tetraméricas de la Hb siendo
HbAa 2b 2, HbA2a 2d 2, HbFa 2g 2. Se conocen como hemoglobinas anormales como la Hbb 4 o la HbBartz
que es la d 4 con cuatro monómeros idénticos pero son funcionalmente inferiores a las antes mencionadas. En
este caso no son posibles estructuras intermedias con estructura impar de monómeros de cada clase, ejemplo
(a 3b ) Cuando se produce la oxigenación de la desoxihemoglobina, no hay variación alguna de la estructura
terciaria; pero cuando se une el O2 a los grupos hemo de esta, las subunidades a , b que permanecen rígidas,
cambian ligeramente de posición, aproximándose entre sí lo que presenta un cambio de la estructura
cuaternaria. Existen dos clases de regiones de contacto entre las cadenas a y b . Uno de los tipos de contacto
es (a 1b 2) que es idéntico al (a 2b 1); el otro tipo es (a 1b 1) y (a 2b 2). La estructura cuaternaria de la
desoxiHb se denomina forma T tensa o tirante; la oxiHb forma R relajado. El átomo de hierro arrastra con él
la histidina proximal cuando se introduce en el plano de la porfirina. Este movimiento de la histidina F8
provoca una alteración de la estructura hélice F y en los acodamientos EF y FG. Estos cambios
conformacionales se transmiten a las interfases de las subunidades ocasionando la ruptura de los enlaces
salinos intercatenarios lo que provoca que la proteína cambie a la forma R.
Esta estructura cuaternaria le confiere propiedades adicionales extraordinarias (ausentes en la hemoglobina)
que la adaptan a sus papeles biológicos únicos y permiten una regulación precisa de sus propiedades. Las
fuerzas que mantienen unidas las cadenas peptídicas para dar una estructura cuaternaria suelen ser de tipo
fisicoquímico (asociación hidrofóbica), y el ensamblaje de monómeros se realiza espontáneamente, ocurre así
la ordenación cuaternaria adoptada, representa un mínimo de energía libre para la molécula.
En este trabajo se hablará específicamente de un tipo de hemoglobinopatia muy común denomina
Drepanocitos, anemia de células falciformes o de células en hoz, algunos datos históricos dan a conocer
aunque existen datos contradictorios sobre el hecho, en la primavera de 1945 tuvo lugar durante un viaje en
tren en Estados Unidos una conversación entre dos científicos destacados, William Castle y Linus Pauling, en
la cual especularon sobre un posible origen de las enfermedades más allá del nivel celular, es decir, molecular,
citando como caso posible la drepanocitosis. Este hecho cambiaría el curso de la historia de la medicina y
permitiría descubrir el origen molecular de un trastorno de salud.
Cuatro años después, Paulin (único ganador en dos oportunidades del Premio Nobel junto a Marie Curie)
reportó que la enfermedad de células en forma de hoz (falciformes) −descrita por primera vez por Herrick en
1910− podía tener origen en la alteración de una sola molécula del compuesto que transporta el oxígeno a los
tejidos, la hemoglobina (del griego haimatos, sangre).
DREPANOCITIS
La drepanocitosis o anemia de hematíes falciformes es un padecimiento hereditario, ampliamente distribuido
en todo el mundo como gen autosómico codominante. Los sujetos heterocigotos (AS) se designan como
portadores, o que tiene el rasgo drepanocítico. Los homocigotos (SS) sufren de anemia drepanocítica.
Distribución geográfica.
Es probable que el padecimiento se haya originado en África, en donde en algunas zonas hay una prevalencia
de portadores que oscila entre 20 y 40%. En Estados Unidos, de 0.1 a 0.2% de la población de origen africano
sufre anemia drepanocítica (SS) y 8% es portador (AS) de la anormalidad.
Entre los descendientes de los esclavos de raza negra traída al Continente Americano, durante la época de la
colonización Española, la prevalencia de heterocigotos en algunas regiones es análoga a la de África Tropical.
En el Caribe, Centroamérica, Venezuela y Brasil, las anormalidades frecuente y, en algunos lugares, es muy
elevada, como ocurre en ciertas localidades de Panamá, en donde los heterocigotos ocupan hasta el 30% de la
población.
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En México, Lisker y colaboradores demostraron que en ciertas zonas de las costas de Golfo y del Pacifico la
Hb S es frecuente y existen algunas poblaciones con alta prevalencia de portadores (fig 1.1).
Algunos investigadores han propuesto que la mutación de la Hb otorga resistencia, pero no inmunidad a uno
de los parásitos que causa el paludismo, Plasmodium Falciparum. Cuando los eritrocitos parasitados adoptan
la forma semilunar o drepanocítica, el parásito muere. Por otro lado, las áreas geográficas en donde prevalece
el P. Falciparum coinciden con las zonas donde han encontrado portadores de la Hb S.
Fisiopatología.
La Hb S (B6[A3]Glu Val) es el resultado de la sustitución de la base timina por la adenina en el codón 6 del
gen B de globina (GAG TC) con sustitución del glutámico (GLU) por Valina (Val) (fig. 1.2). La localización
superficial del aminoácido (residuo) mutado y su diferente carga eléctrica, explica que la Hb S pueda
distinguirse fácilmente de la Hb A normal por su menor movilidad electroforética. Como consecuencia de esta
mutación, cuando la hemoglobina se desoxigena (deoxi−Hb) sufre un proceso espontáneo despolimerización
por lo que adopta la estructura de un gel cristalino conocido como cuerpo tactoide. La estructura de este
polímero, se ha deducido a partir de estudios realizados mediante difracción de rayos X y microscopía
electrónica de transmisión. Cada polímero está formado por catorce tetrámeros de deoxi−Hb que se disponen
formando haces longitudinales unidos entre sí (Fig. 1.3). Esta alteración configura una estructura cilíndrica
insoluble y rígida que modifica drásticamente la forma del eritrocito, el cuál adopta una morfología que
recuerda a una hoz, el proceso de polimerización (drepanocitosis) no es instantáneo, si no que va precedido de
un periodo de latencia durante el cuál las moléculas de deoxi−Hb establecen contacto (formación de pequeños
agregado o nucleación) para finalmente polimerizar deforma explosiva en haces o fibras de cuerpos tactoides
insolubles que vuelven rígidos a los eritrocitos. Estos cambios impiden que la sangre circule normalmente por
los tejidos y se produce un estancamiento (fig 1.4). Este proceso requiere de un conjunto de factores
facilitadores entre los de destaca mucho el descenso de la presión parcial de oxígeno (PO2) cuando esto
sucede hay formación de cuerpos tactoides provocando el estancamiento y haciendo que la PO2 desciende
más aún originándose un círculo vicioso: los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento, deciente
más la PO2 y la falciformación se acentúa (fig. 1.5)
Otros factores facilitadores de la drepanocitosis son la concentración de Hb S (aumento de la CCMH), la
disminución de la temperatura, la fuerza iónica del medio (disminución del pH) y la interacción de la Hb S
con otras hemoglobinas normales ( Hb A, Hb A2 o Hb F) o patológicas (Hb C, Hb D, Hb O−Arab, Hb−J,
principalmente). La interacción de la Hb S con otras hemoglobinas explica por qué la mezcla de cantidades
proporcionales de Hb S y Hb A reduce la intensidad de la polimerización al 50% o que ésta sea nula si en
lugar de Hb A existe Hb F. Este efecto de la Hb F sobre la polimerización es de gran interés, ya que explica la
disminución de la expresividad clínica de la hemoglobinopatía S cuando coexiste con otras
hemoglobinopatías, cono B y &B talasemias o la persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF).
Además permite investigar opciones terapéuticas basadas en la inducción de síntesis de Hb F durante la edad
adulta. Aunque el fenómeno de la falciformidad es reversible, entre el 5 y el 50% de los eritrocitos falciformes
no pueden recuperar su forma original, por lo que son inmediatamente eliminados de la circulación por el
mononuclear fogacítico (SMF). La proporción entre drepanocitos reversibles (DR) y drepanocitos
irreversibles (DI) varía de un paciente a otro, aunque, generalmente, siempre existe un predominio de DR que
recupera su forma normal (disco bicóncavo) en presencia de oxígeno. Los (DI) no recuperan la forma normal
ni en presencia de oxígeno a elevada concentración y se caracteriza por presentar un elevado descenso del
VCM (<70 fl) y aumento de CCMH(<370g/L). La concentración de CCMH pone de manifiesto un grado
extremo de deshidratación celular que se explica por las alteraciones de polimerización irreversible de la
deoxi−Hb s ejerce sobre la membrana eritrocitaria. Una de ellas es la alteración de sus propiedades
fisicoquímicas. Así la formación de cuerpos tactoides intraeritrocitarios se acompaña de la formación de
sustancias oxidantes (Ion superóxido, peróxido de hidrógeno, y radicales libres) que alteran la estructura de la
membrana (modificación de composición y distribución de fosfolípidos en la bicapa) y condicionan un
aumento de la permeabilidad pasiva al potasio y un exceso de calcio intraeritrocitario por el efecto Gardos).
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Otras alteraciones de la membrana del drepanocito son una levada tendencia a adherirse al endotelio vascular
y una mayor sensibilidad al efecto de los fagocitos. Esta mayor adherencia de los drepanocitos al endotelio
vascular resulta facilitada por sustancia como la trombospondina, resultado de la activación plaquetaria y la
fibronectina. La trombospondina es una agente de adhesión especialmente activo debido a su afinidad por el
antígeno CD36 presente en la membrana de los reticulocitos presentes en la crisis de anemia falciforme.
Igualmente sucede con la fibronectina gracias también al mayor contenido de los reticulocitos en receptores
alfa4B1(VLA 4). Esta mayor adhesión de los drepanocitos y reticulocitos al endotelio vascular constituye uno
de los principales factores desencadenantes de las crisis vasooclusivas, características de la drepanocitosis.
Igualmente, el estímulo de la actividad macrofágica favorece la eliminación de los eritrocitos sensibilizados
por el SMF.
La hemólisis de la anemia falciforme es intravascular y extravascular. El carácter intravascular resulta de la
lisies de drepanocitos por acción del complemento (mayor sensibilidad de complemento). Y la pérdida de
deformabilidad por la falciformación (mayor fragilidad al cizallamiento de la circulación sanguínea). El
carácter de vasooclusión tiene un origen multifactorial y en su aparición pueden intervenir factores tan
diferentes como la polimerización de la deoxi−Hb s, la pérdida de deformabilidad, y aumento de viscosidad
sanguínea, mayor adherencia al endotelio vascular y activación de la hemostasia, variaciones de la tonicidad
vascular, efectos directos de los granulocitos o plaquetas y también la presencia de factores facilitadores del
entorno ambiental. De todos ellos, no obstante el que parece más importante es la adherencia de los
drepanocitos al endotelio vascular. Este proceso puede ser desencadenado por un proceso infeccioso o
inflamatorio, con activación de granulocitos y plaquetas. Ambas activación es por mecanismos diferentes,
pero convergentes, aumentan la adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular y junto con la disminución de
la deformabilidad, facilitan la obstrucción vascular y con ello la crisis vasooclusiva. Hay que señalar que la
vasooclusión constituye un factor local que implica por efecto de la hipoxia local el proceso de la
falciformación y enlentecimiento de la circulación sanguínea local.
Manifestaciones clínicas
Existen dos formas clínicas de Hb S: Homocigoto (HbSS), en la que los pacientes sufren anemia falciforme
(anemia hemolítica y crisis vasooclusivas), y heterocigótica (HbAs), generalmente asintomática. La forma
más frecuente de la Hb S es el rasgo heterocigoto, del que se cree que existe en el mundo mas de 35 millones
de individuos afectados. La intensidad de las manifestaciones clínicas puede depender también de la
coexistencia de otras hemoglobinopatías asociadas.
Hemoglobina (S) o forma heterocigota (portadores o rasgo drepanocítico)
Los sujetos se hallan habitualmente asintomáticos y la exploración física es negativa. No obstante, es
conveniente descubrirlos porque algunos pueden llegar a sufrir hematurias secundarias a necrosis papilar
renal; otros padecen infartos de bazo o trombosis cerebrales. Estas complicaciones casi siempre ocurren
cuando los portadores se exponen a situaciones de hipoxia prolongada, como en las anestesias generales con
inadecuada aportación de oxigeno, en los procesos neumónicos y durante los viajes en aviones desprovistos de
cabina con presión. La exposición al frío intenso puede precipitar también estas complicaciones. Como estas
últimas son excepcionales, se ha recomendado considerar a los portadores como personas sanas, pues se ha
comprobado que muchos de ellos pueden tolerar esfuerzos físicos intensos. En apoyo a esto, cabe señalar que
cerca del 7% de los jugadores de raza negra de la Liga Nacional de Fútbol Americano de Estados Unidos son
portadores de Hb S. Se conoce también el vaso de un excampeón de boxeo, portador de la anormalidad.
Datos de laboratorio. Casi nunca existe y la morfología de los eritrocitos es normal. De manera excepcional se
encuentran drepanocitos en los extendidos convencionales se sangre. Para descubrir a los portadores se
requiere practicar pruebas de inducción de los drepanocitos y de solubilidad que son positivas. La
electroforésis de hemoglobina en acetato de celulosa, pH 8.4−8.6, que nunca debe omitirse, puede demostrar
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el componente S de la hemoglobina, de motilidad electroforética más lenta que la Hb A. La combinación de
un patrón electroforético AS y una prueba de solubilidad positiva establecen el diagnóstico de portador (AS)
de esta variedad de hemoglobina.
Hemoglobina (S) homocigota (SS) o anemia drepanocítica.
En el caso de Hb SS la intensidad del cuadro clínico varía ampliamente de un paciente a otro y su inicio
debido al efecto protector de la Hb F durante el periodo neonatal, es siempre pasado de 6 a 4 meses de vida.
Los enfermos, en su mayoría de raza negra con rasgos negroides, generalmente son altos, delgados, con
cráneo en torre y articulaciones hiperextensibles (fig 1.6). Su crecimiento y maduración sexual están
generalmente retardados. Al examinarlos se aprecia ictericia conjuntival y no es raro que este dato desoriente
al médico no familiarizado con esta enfermedad y establezca el diagnóstico clínico de hepatitis. Los enfermos
sufren úlceras maleolares o cicatrices de úlceras antiguas. En el fondo de ojo, los vasos retinianos se
encuentran tortuosos o en tirabuzón.
Las crisis vasculares oclusivas son características de la afección, resultado de la oclusión de los vasos por
acumulación de drepanocitos que origina estancamiento e infarto.; aquellas ocurren a cualquier edad y tienen,
como denominador común, antecedentes de hipooxigenación excesiva, como la secundaria a procesos
infecciosos, deshidratación, ejercicios violentos, trabajo de parto y grandes altitudes, como a las que se
exponen las personas cuando viajan en aviones desprovistos de cabina de presión. La fiebre moderada
menudo se asocia con crisis vasoclusivas.
En los niños de nueve meses de edad, las crisis oclusivas que afectan a los huesos pequeños de manos y pies
determinan dactilitis o síndrome de mano−pie (fig. 1.7), caracterizado por la inflamación dolorosa del dorso
de estas regiones. A menudo ésta es la primera manifestación clínica de la enfermedad.
Las crisis aplásticas son resultado de la interrupción brusca de la eritropoyesis, con descenso de la
reticulocitosis y de los niveles de hemoglobina. La caída de ésta última puede ser muy grave y causar
insuficiencia cardiaca y muerte en pocas horas. Las crisis aplásticas se han asociado a diversas causas. Sin
embargo, algunos estudios epidemiológicos han demostrado infecciones por parvovirus B19 constituyen la
causa de la mayoría de ellas, y es posiblemente la de todas, las crisis aplásticas resultantes de la toxicidad
directa del parvovirus en los precursores eritroides, especialmente de las unidades formadoras de colonias
eritrocíticas.
En el desarrollo de de la anemia falciforme pueden considerarse tres fases evolutivas con sintomatologías
características: a) Fase estacionaria. B) Fase de expresividad aguda y fase de expresividad crónica.
Fase estacionaria.
Corresponde generalmente a los primeros años de vida (uno a cuatro años) y sus manifestaciones clínicas son
las propias de un síndrome hemolítico crónico moderado o intenso, (anemia, palidez cutaneomucosa,
subictericia conjuntival y retraso del crecimiento óseo y gonadal). En esta fase es característica una intensa
retención eritrocitaria esplénica (hiperesplenismo) con complicaciones vasooclusivas de carácter local y
progresivo que condicen a la pérdida de la función esplénica o autoesplenectomía. Esta puede ponerse
fácilmente de manifiesto mediante la visualización de vacuolas (pits) eritrocitarias cuando se observa una
suspensión de sangre con glutaraldehido mediante microscopia convencional y óptica de NOMARKI
Fase de expresividad aguda
Se inicia a partir de los cuatro años de edad con agravamiento agudo del cuadro anémico (Hb <80g/L) y
aparición de diversas manifestaciones clínicas de carácter agudo debidas a la crisis vasooclusivas que afectan
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de forma importante diversos órganos aunque muy especialmente pulmón, riñón, y tejido óseo. Estas se
caracterizan por un dolor muy intenso en los territorios afectados (tórax, huesos, y zonas distales de las
extremidades), generalmente acompañadas de infecciones que suelen ser recidivantes.
Las crisis de dolor agudo constituyen, de hecho, la manifestación más característica de la anemia falciforme y
muchas veces su primer síntoma. Aunque pueden aparecer espontáneamente, suelen ser desencadenadas por
situaciones tan diversas como hipoxia, fiebre, infecciones, deshidratación, frío., cambios estacionales o
menstruación. Obedecen a oclusiones de la microvasculatura que pueden afectar distintos territorios del
organismo (crisis vasooclusivas). Una de sus manifestaciones más características es el dolor óseo generalizado
o limitado a huesos largos (húmero, fémur, tibias) en sujetos adultos o pequeños de las extremidades
superiores e inferiores (dactilitis) en los niños. La dactilitis da lugar al conocido síndrome mano−pie, consiste
en un dolor agudo y muy intenso con tumefacción subcutánea de la superficie dorsal de las manos y pies
acompañado de impotencia funcional. Este síndrome puede confundirse fácilmente de con acceso de fiebre
reumática o artritis séptica.
Otras regiones que también suelen afectarse en las crisis dolorosas son la condrocostal (dolor torácico),
vertebral (dolor dorsolumbar) y el vaso (cuadro de dolor abdominal agudo). En un gran número de pacientes,
la tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía ósea permite detectar precozmente estas lesiones. Otro
territorio también afectado por las crisis vasooclusivas es el mesenterio, dando lugar a infartos de vasos
mesentéricos que son causa de dolor abdominal muy intenso y de carácter agudo (síndrome mesentérico).
Igualmente, la oclusión de los vasos cerebrales es causa frecuente de accidente neurológico agudo como
hemiplejía, monoplejía y convulsiones.
Las infecciones constituyen la complicación de la anemia falciforme y las responsables de un elevado
porcentaje de fallecimientos en estos pacientes. Ello obedece a que solo constituyen una complicación del
cuadro drépanocitico sino que son, en sí mismas, un factor desencadenante de la crisis. La incidencia de las
infecciones va disminuyendo progresivamente con la edad, ya que en los niños, está facilitada por la pérdida
de la función inmunitaria del bazo como consecuencia de la autoesplenectomía por micro infartos de
repetición (hiposplenia o asplenia), aunque en los menores de cinco años, la hepatoesplenomegalia es
frecuente pero, a medida que se producen infartos en el bazo, se reduce su tamaño y la víscera acaba por
desaparecer. Esto es tan frecuente que cuando se encuentra esplenomegalia en los enfermos de más edad, hay
que dudar si verdaderamente seas homocigotos (SS) o dobles heterocigotos (heterocigotos compuestos), como
es el caso de pacientes con las combinaciones genéticas SC, SD y S−talasemia B, en quieres la
autoesplenectomía no ocurre.
Como infecciones más frecuentes destacan las debidas a S.Pneumonidae y H.Influensae, aunque también
suele observarse osteomielitis producida casi siempre por bacterias del género salmonella. La complicación
infecciosa más grave del cuadro drepanocítico es la septicemia posmeningitis por S.Pneumonidae o
H.Influensae, cuyas manifestaciones clínicas, siempre muy aparentes, suelen asociarse a coagulación
intravascular diseminada (CID). Con menos frecuencia pueden aparecer infecciones pulmonares de carácter
muy grave con complicaciones tromboembólicas casi siempre producidas por M.Pneumonidae.
La aparición de fiebre taquipnea e incluso dolor torácico (síndrome torácico) constituye la causa más
frecuente de hospitalización con anemia falciforme. El síndrome torácico pone de manifiesto una afección del
sistema vascular pulmonar que casi siempre se acompaña de infección o hipertensión pulmonar y que suele
cursar con una insuficiencia cardiorrespiratoria que puede causar la muerte.
Menos frecuentes que las complicaciones pulmonares son las oclusiones vasculares agudas de otros territorios
en los que destacan la retina, el sistema nervioso central (SNC) y los cuerpos cavernosos del pene. La
trombosis de la arteria central de la retina puede constituir una causa de ceguera (amaurosis) y la de los
cuerpos cavernosos del pene de priapismo que, con el tiempo, se transforma en impotencia por fibrosis de los
tejidos esponjosos eréctiles del pene. Ambas complicaciones son en general menos frecuentes que la
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trombosis cerebral, causa relativamente frecuente de apoplejía.
Fase de expresividad crónica
Es propia de los pacientes que han logrado sobrevivir la primera infancia, por lo que es característica de la
adolescencia y edad adulta (tabla).
El carácter evolutivo crónico de la anemia falciforme afecta de forma importante el crecimiento y desarrollo
corporal, el sistema nervioso central, cardiovascular, pulmonar, hepatobiliar y gastrointestinal. Asimismo,
condiciona lesiones de función renal y trastornos visuales que pueden conducir a la ceguera. Finalmente, otra
complicación relativamente frecuente de la drepanocitosis en su fase crónica son las úlceras maleolares de
evolución tórpida.
Retraso del crecimiento y lesiones osteoarticulares
Una de las manifestaciones más evidentes de la drepanocitosis en su fase crónica es el retraso de crecimiento,
puesto de manifiesto por un peso y altura inferiores a los que corresponden a la edad cronológica. Ello se
acompaña de un retraso de desarrollo gonadal con hipogonadismo y aparición tardía de la pubertad y la
menstruación. También la cronificación de los episodios agudos de dolor conduce a una destrucción
progresiva de los huesos y articulaciones afectadas con aparición de osteonecrosis en epífisis de huesos largos
(cabeza del fémur) y vértebras (aplastamiento vertebral) junto a derrames articulares que pueden acompañarse
de dolor intenso, fiebre y leucocitosis. Con menor frecuencia puede observarse también afectación de la calota
craneal con engrosamiento del diploe e imagen radiológica en cepillo, cuyas características son superponibles
a las que se observan en la talasemia mayor.
Todas estas alteraciones óseas pueden ponerse fácilmente de manifiesto mediante examen radiológico o
gammagrafía ósea.
Sistema nervioso central
Durante la fase crónica, aunque pueden observarse crisis de apoplejía, los trastornos más comunes son la
existencia de cierto retraso psicomotor que explica las dificultades de aprendizaje y el déficit neuropsicológico
que suelen presentar estos pacientes durante la edad escolar. Para evitar lo posible estas complicaciones,
resultado del sufrimiento cerebral crónico, es muy recomendable prevenir en lo posible su desarrollo mediante
técnicas que determinan la fluidez de la circulación cerebral, por ejemplo el Doppler transcraneal o que
facilita su observación precoz, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM)
Aparato cardiocirculatorio
La cronicidad de la anemia falciforme suele acompañarse de una cardiomegalia e insuficiencia ventricular
izquierda, en cuyo desarrollo pueden intervenir varios factores, como los infartos múltiples de arterias
pulmonares y miocárdicas, la hemosiderosis miocárdica postransfusional y la hipertensión arterial secundaria
a la insuficiencia renal. En estos casos, la ecocardiografía pone de manifiesto el aumento de tamaño
ventricular y la sobrecarga funcional cardiaca impuesta por la anemia crónica y la hipertensión arterial. En
ocasiones, aparecen signos clínicos de infarto agudo del miocardio sin afectación coronaria o aterosclerosis.
Sistema pulmonar
En la fase crónica de la anemia falciforme es frecuente observar signos de insuficiencia respiratoria
obstructiva secundaria a la afección pulmonar por micro infartos de repetición y sobreinfecciones que
desembocan con el tiempo en una fibrosis pulmonar progresiva. En este trastorno al favorecer la hipoxia,
contribuye a incrementar la frecuencia de las crisis de drepanocitosis y con ello agravar el cuadro clínico.
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Sistema hepatobiliar
En la anemia falciforme la hepatomegalia constituye un signo clínico prácticamente constante, casi siempre
consecuencia del proceso hemolítico crónico (hemosiderosis) y de infecciones víricas postransfusionales. Esta
hepatopatía se acompaña de signos biológicos de afección hepatobiliar (aumento moderado de las
transaminasas o fosfatasa alcalina del plasma) e histológicos de eritrofagocitosis con aumento de pigmentos
de hemosiderina y una grado variable de fibrosis periportal, otra consecuencia hepatobiliar de la hemólisis
crónica e hipercatabolismo de la hemoglobina es la litiasis biliar, que afecta a un 10−15% de los pacientes.
Función Renal
Las complicaciones renales de la anemia falciforme son relativamente frecuentes y obedecen
mayoritariamente a la necrosis papilar que aparece como consecuencia de microtrombosis en la región de las
asas de Henle. El aumento local del hematocrito, osmolaridad y la disminución del Th y PO2 hacen de esta
región un lugar idóneo para la falciformación y microinfartación de las papilas y pirámides de la pelvis renal.
La consecuencia fisiopatológica de este trastorno es la pérdida de la capacidad renal para concentrar y diluir la
orina (hipostenuria9 y la eventual aparición de hematuria macroscópica. Esta última puede ser también
consecuencia de una glumerulonefritis estreptocócica, complicación relativamente frecuente de la Hb S14. El
síndrome nefrótico, aunque posible, no constituye una complicación tan frecuente como la anterior y suele
acompañarse de hipertensión , hematuria y disminución progresiva de la función renal. Incluso en ausencia de
manifestaciones clínicas y afectación renal, un elevado número de pacientes con anemia falciforme presentan
proteinuria y un moderado aumento de la creatinina plasmática lo que pone de manifiesto la frecuencia de la
afectación renal crónica en ésta enfermedad. Aunque la insuficiencia renal aparece solo en un 4% de pacientes
con anemia falciforme, constituye una importante causa de muerte en la edad adulta. La hemodiálisis y la
administración de eritropoyetina recombinante (HrEpo) en caso de anemia intensa, constituyen, en este caso,
medidas terapéuticas de elección.
Trastornos oculares
Las complicaciones oculares obedecen a oclusiones de los pequeños vasos de la retina que ocacionan
subfusiones hemorrágicas y signos proliferativos característicos de neoformación vascular compensadora.
Debido a ello se produce una retinopatía proliferativa cuyas características y evolución son muy similares a
las de la retinopatía diabética: alteraciones de la visión con la aparición de fotopsias, moscas volantes, y
adherencias corioretinianas que con el tiempo pueden facilitar el desprendimiento de la retina. Otra
complicación relativamente frecuente, de la anemia falciforme, es el hifema o su fusión hemorrágica en la
cámara anterior de globo ocular.
Ulceras maleolares
Este trastorno se ha descrito siempre como una compli8caciñon característica de la anemia falciforme, ya que
se observa en más del 50% de pacientes. Constituye una complicación menos grave en comparación con las
mencionadas anteriormente y su aparición resulta favorecida por traumatismos y ciertas infecciones
(linfangitis y osteomielitis) aunque no son muy dolorosas las úlceras presentan un carácter torpido que
dificultan su resolución definitiva.
Impotencia
Consecuencia de la fibrosos de los cuerpos cavernosos del pene como resultados de las trombosis crónicas con
priapismo.
Rasgo falciforme
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El rasgo falciforme corresponde al fenotipo de los portadores heterocigotos del gen B5 y se caracterizan por la
ausencia de signos clínicos de la enfermedad. La hemoglobinopatía solo puede ponerse de manifiesto
mediante procedimientos de laboratorio (electroforesis de Hb). Por ello, cuando en un individuo portador de
rasgo falciforme se aprecian signos clínicos de hemólisis es prudente revisar de nuevo el diagnóstico por si tal
manifestación pudiera corresponder a otra causa, el examen morfológico de los eritrocitos no muestra
alteración alguna y la concentración en sangre de reticulocitos, así como los índices eritrocitarios (BCM,
HCM y CCMH), son normales. Excepcionalmente la enfermedad puede manifestarse en situaciones de estrés
como disminuciones importantes de la PO2, altitud, submarinismo o anestesia., o tras la realización de un
ejercicio físico intenso ésa última posibilidad podría explicar la muerte súbita de deportistas o soldados
después de una marcha extenuante en cualquier caso, las manifestaciones clínicas del rasgo heterocigoto
cuando existen se refieren más a alteraciones vasooclusivas que a la anemia hemolítica. Así, una de ellas es la
afectación del riñones (hipostenuria con hematuria) por microinfarto de la médula renal o el dolor abdominal
agudo por microinfarto esplénico.
Diagnóstico de laboratorio
La confirmación diagnóstica de la anemia falciforme o de su carácter portador. Precisa la realización de
diversas pruebas de laboratorio en las que se destacan: el hemograma, la electroforesis de hemoglobinas a pH
alcalino y las pruebas de solubilidad de Hb y de la falciformación.
El hemograma muestra una anemia normocítica, o ligeramente macrocítica, con valores de Hb que suelen
oscilar entre 70 y 90 g/L y una reticulocitosis casi siempre superior a 150 x 10−9/L y que, en ocasiones, puede
llegar a 600 x 10−9/L. en individuos adultos con Hb SS, el VCM y el CCMH mediante sistemas
independientes. En cualquier caso en examen morfológico de la extensión de sangre muestra una proporción
variable de eritrocitos falciformes, junto a una leucocitosis neutrofílica moderada (15−30x109/L) y ligera
trombocitosis.
La prueba de solubilidad es el procedimiento más simple para complementar la información aportada por el
hemograma y el examen morfológico de los eritrocitos, esta prueba consiste en observar la precipitación de la
Hb S cuando el bemolizado se incuba en presencia de bitionito sódico que actúa como agente reductor. La
prueba de la solubilidad puede complementarse con la llamada prueba de desoxigenación que consiste en
inducir la formación de eritrocitos falciformes in Vitro, exponiendo la sangre total a un estado de hipoxia.
Para ello se coloca una suspensión de eritrocitos sobre un portaobjetos, se añade una agente desoxigenante
(metabisulfito o ditionito sódico al 2%) y se cubre con un cubreobjetos sellando las esquinas para evitar en lo
posible el contacto de la sangre con el O2 ambiental, pasados unos minutos se observan en un microscopio la
posible inducción de eritrocitos falciformes. La erectroforésis de Hb a Ph alcalino es el procedimiento
diagnóstico que por su simplicidad, precisión y bajo costo ofrece un mayor rendimiento. Empleando esta
técnica los individuos homocigotos muestran una fracción de Hb mayoritaria que migra algo por detrás de la
Hb F y ausencia de Hb A. en caso de portadores heterocigotos se aprecian dos fracciones hemoglobínicas de
intensidad simi8lar y un moderado aumento de HbF en ambas situaciones la Hb A2 es normal. El empleo de
isofocalización y cromatografía líquida de alta resolución (CLAR) puede ser útil para la realización de
estudios familiares extensos o escrutinio de loa hemoglobinopatía.
Los problemas diagnósticos en casos de anemia falciforme surgen cuando junto a la Hb S coexisten otras
hemoglobinopatías estructurales o talasemias. La asociación de hB sC no suele crear problemas ya que le
electroforesis permite apreciar claramente las dos fracciones, S y C muy bien separadas. En caso de
Hbs−talasemia, por el contrario pueden existir dificultades. Estas aparecen caso de Hb S SB−talasemia, donde
existe un claro predominio de la Hb F sobre la A normal, (10−30%). Esta situación se diferencia de la
drepanocitosis heterocigoto, caracterizada por un moderado predominio de la Hb A sobre la S, en caso de la
Hb SB−0−talasemia y Hb S A−Talasemia el patrón electroforético es idéntico al de la drepanocitosis
homocigoto, excepto que en ambos casos suele observarse un aumento de la Hb A−2, junto a la disminución
del BCM. Por ello en ambas situaciones el diagnóstico diferencial exige el empleo de la biología molécular
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aunque ninguna de ella debe olvidarse de una transfusión reciente puede falsear el patrón electroforético y
hacerse muy similar al de la drepanocitosis heterocigoto, debido a la perfusión de eritrocitos normales que
solo contienen HbA.
En resumen
El diagnóstico de laboratorio de hemoglobinopatía S se establece con los siguientes estudios:
• Prueba de inducción de los drepanocitos positiva o, mejor aún.
• Prueba de solubilidad positiva. Hay que recordar que todos los enfermos con genotipo S (SS, AS, SC, SD y
S−talasemia B) tienen esta prueba positiva.
• El estudio electroforético de la hemoglobina en acetato de celulosa, pH 8.4−8.6 compatible con el genotipo
SS.
• Determinación de Hb F generalmente aumentada (10−20%)
• Fracción A2 de hemoglobina dentro de los límites normales.
Prevención y pronóstico de la anemia falciforme
La incorporación del diagnóstico precoz la educación sanitaria, y las posibilidades terapéuticas, has
significado una sensible mejora en el pronóstico y calidad de vida en los pacientes afectados de drepanocitos
homocigoto, es un hecho bien conocido que este trastorno presenta características clínicas muy variable, en
unas áreas geográficas es prácticamente asintomático en otros reviste la gravedad de las crisis vasooclusivas y
sus complicaciones. Actualmente se conocen los tres moduladores de la expresión clínica sobre los que se
podría intentar actuar con finalidades terapéuticas : concentración de hb F, coexistencia de genes talasemicos
y el sexo. La Hb F no participa en el proceso de polimerización de la desoxi−Hb S, por lo que cuando su
concentración intraeritrocitaria es elevada existe una menos tendencia ala falciformación, resulta evidente, por
tanto, que la concentración de Hb F constituye un factor de gran importancia pronostica de la anemia
falciforme. La mayor o menos concentración de Hb F comprende de varios factores en gran parte
constitucionales entre ellos destacan la edad, sexo, el numero de genes A, los aplotipos del gen B, y la
actividad del locus FCP. El locus FCP es un gen que regula la producción de Hb F en los pacientes con
anemia falciforme y se haya situado en el cromosoma sexual X (Xp22.2) lo que explica que la producción de
Hb F sea superior en mujeres independientemente de que sean portadores del gen Bs. Debido a ello, las
mujeres con anemia falciforme portadoras del aplotipo poseen mayor Hb F que los varones con idéntico
aplotipo la existencia de polimorfismos en el gen beta de globina parece determinar las diferencias de
comportamiento clínico entre razas africanas, mediterráneas y asiáticas, así, mientras en las proporciones
africanas y del mediterráneo el aplotipo predominante es el Benin, en las asiáticas es el cenagal. La asociación
de este ultimo a una mayor síntesis de Hb F explica su mejor comportamiento clínico y menor predisposición
a padecer crisis vasooclusivas o sus complicaciones la coexistencia en un mismo individuo de un gen beta 5
alfa talasemia, es poco frecuente y se caracteriza pro una menor anemia y un moderado aumento de la
fracción Hb A2 con valores de VCM y CCMH algo disminuidos. Este comportamiento hematológico junto
con una menor proporción de drepanocitos irreversibles, explica la relativa benignidad del cuadro clínico y su
mejor pronóstico, por el contrario, la coexistencia de alfa−talasemia, al acompañarse con un valor de
hematocrito más elevado puede tener un riesgo mayor de crisis vasooclusivas, en cualquier caso una de las
mejores opciones para estos pacientes es prevenir en lo posible la aparición de cuadros agudos de
vasooclusión ya que constituyen la manifestación clínica más grave de dicha anemia. Para ello el Sickle Cell
Information Center de Georgia (EEUU) propone seguir las pautas que brevemente se prescriben a
continuación:
• Tomar ácido fólico diariamente para garantizar el funcionamiento de la eritropoyesis
• Administración de penicilina con carácter preventivo hasta los 6 años de edad para evitar en lo posible las
infecciones graves.
• Mantener un buen estado de hidratación mediante la ingestión de 8 a 10 vasos al día en adultos.
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• Evitar en lo posible ambientes excesivamente fríos o calurosos.
• Evitar ejercicio intenso y estados de estrés.
• Procurar descansar al máximo
• Realizar controles médicos periódicos
Tratamiento
La anemia falciforme debe ser tratada siempre teniendo en cuenta su carácter crónico, y la frecuencia de sus
complicaciones, por ello, el tratamiento debe ser ante todo preventivo, sobre todo con el consejo genético y
explicar los puntos importantes sobre su transmisión familiar:
También prevenir evitando las situaciones que favorecen loas crisis vasooclusivas como son las infecciones,
acidosis, hipoxemia y la exposición al frío, si no puede evitarse las crisis agudas, con aparición de dolor y
fiebres altas lo más pudente es la hospitalización del paciente para mejorar su estado de oxigenación, evitar la
deshidratación y administrar antibióticos. Cuando se presente deshidratación o como prevención se
administrará por vía parenteral o digestiva, liquido en cantidad de 2 a 4 L/m2 cada 24H.
Infecciones
La elevada frecuencia de infecciones neumococicas en la anemia falciforme especialmente en niños de corta
edad obliga a la inmunización, los principales agentes, se dará administración penicilina VP cada tres
semanas, el peligro de sobreinfecciñón vírica transfucional puede prevenirse mediante de epavax. Junto a ello
es aconsejable la administración de una dosis de penicilina
Anemia
Los pacientes con anemia falciforme presentan un elevado grado de adaptación a ella inclusive para valores
muy bajos de concentración de Hb, en ocasiones no obstante la evolución en crisis de anemia agua hacen
necesarios recurrir a las transfusiones de sangre total o de eritrocitos esta practica debe indicarse en los casos
solo imprescindibles, ya que como es conocido, las transfusiones son causa de complicaciones como
inmunización alogénica, hemosideroris e infecciones víricas. En general consisten en la administración de
concentrados eritrocitarios hasta conseguir valores de concentración de Hb en sangre entre 100−120/L. es
muy importante no superar este limite ya que podrirán aparecer complicaciones por aumento de viscosidad y
bolemia en la sangre, se requiere administración simultánea de diuréticos.
Agentes antidrepanociticos.
Desde hace tiempo se han ensayado la administración por vía oral y parenteral de compuestos de triple
finalidad de disminuir la polimerización de desoí−Hb S, aumentar la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno y mejorar las propiedades biológicas eritrocitarias. Estos compuestos, conocidos como agentes
antidrepanociticos, han basado su acción en un aumento de la síntesis de Hemoglobina fetal o en una
inhibición de la polimerización de desoí−Hb s a través
Datos de laboratorio. La anemia, habitualmente normocítica normocrómica, es grave. Oscila entre 5 a 9g/dL,
se inicia entre los seis y nueve meses de edad y se mantiene toda la vida. La anisocitosis es frecuente y se
observan numerosos dianocitos (eritrocitos en forma de diana)y drepanocitos. Los ovalocitos y esquistocitos
(eritrocitos fragmentados) también se encuentran. Se observan, asimismo, policromatofilia, eritrocitos
nucleados (normoblastos) y reticulocitosis. Como en todas las anemias hemolíticas, se demuestra
hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada); incremento de la deshidrogenasa láctica; disminución de los
niveles de haptoglobina en suero; acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos, e hiperplasia eritroide en
médula ósea.
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Tratamiento.
Por ahora no se dispone de ningún tratamiento específico. Ciertas medidas profilácticas y precauciones
generales contribuyen a reducir las crisis, como evitar cambios bruscos de temperatura, la deshidratación, y
las infecciones. Entre estas últimas las ocasionadas por Streptococcus pneumoniae pueden evitarse con el uso
de una vacuna específica y la aplicación profiláctica de penicilina de acción retardada, particularmente en
niños de cuatro meses a cinco años. Las vacunas en contra del Haemophilus influenzae, virus de la influenza y
de hepatitis b, ofrecen protección adicional a los pacientes. Como en todos los procesos hemolíticos crónicos,
debe administrarse ácido fólico permanentemente para impedir su déficit. Dentro de estas medidas
profilácticas puede incluirse la detección intrauterina de homocigotos, empleando técnicas de ADN
recombinante, cada día más perfeccionadas y con menor riesgo para el producto, pero aún limitadas a los
centros que las practican.
Las crisis vasoclusivas se tratan con reposo, rehidratación, oxigenación y analgésicos. Las infecciones se
investigan por medio de cultivos pertinentes y se tratan con antibióticos y agentes quimioterápicos requeridos.
La administración de eritrocitos empacados se utiliza cuando los síntomas y signos físicos lo sugieran. Hay
que tener en cuenta que muchos pacientes que padecen anemia crónica toleran muy bien las cifras muy bajas
de hemoglobina.
De algunos años a la fecha ha sido estudiado el empleo de varios compuestos químicos que impiden la
polimerización de la hemoglobina S o preservan la integridad de la membrana de los eritrocitos.
Desafortunadamente no se ha encontrado aún el medicamento idóneo, pero todo hace suponer que a la postre
habrá de descubrirse.
Entre los fármacos empleados pueden señalarse intravenosa, el cinato de sodio, el nitrógeno de mostaza y los
compuestos que preservan la integridad de la membrana como zinc, el cetiedil, el telurito. El transplante de
médula ósea constituye una alternativa para algunos pacientes. El consejo genético debe proporcionarse en
parejas de riesgo.
6. Bibliografía
http://www.araucaria2000.cl/scirculatorio/sistemacirculatorio.htm
http://uvirtual.sld.cu/
http://www.saludhoy.com/htm/adoles/articulo/drepanoc.html
BOHINSKI, Robert. Bioquímica. Edit. Fondo Educativo Interamericano. 1976
LA BASE MOLECULAR DE LA VIDA. Blume Ediciones. 1978
MACARULLA, Jose. Biomoléculas: Lecciones de Bioquímica estructural. Editorial Reverté.1978 España
STRYER, Lubert. Bioquímica, Tomo 1. Edit. Reverté, 4º edición
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Fig., 1.2 Hemoglobina S
Fig. 1.3 Cuerpos tactoides
Con microscopía electrónica los polímeros de HbS se ven como haces de 14 fibras que se orientan en el
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sentido longitudinal de la célula.
La velocidad y extensión del polímero depende de tres variables independientes:
1.−Del grado de oxigenación de la célula.
2.−De la concentración intracelular de Hb.
3.−De la presencia o ausencia de HbF.
Fig. 1.7 Síndrome de mano−pie en un paciente con anemia drepanocítica.
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