La medicina clínica preventiva: el futuro de la prevención L. Salleras Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalidad de Cataluña. medicina preventiva, promoción de la salud, educación sanitaria, quimioprofilaxis, vacunación, inmunización Introducción Tradicionalmente la medicina ha sido definida como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades1-3 . La medicina tendría pues dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la curación de la enfermedad 1-3. La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública la cual, en su concepción más moderna, comprende el «conjunto de actividades organizadas de la comunidad dirigidas al fomento, defensa y restauración de la salud de la población » 3-10. Se trata de los esfuerzos organizados de la comunidad para fomentar y defender la salud de sus ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos esfuerzos es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial3,4. Concepto actual de medicina clínica preventiva Para comprender el concepto actual de medicina preventiva es fundamental analizar antes una serie de conceptos relacionados con la vertiente «preventiva» de la salud pública, es decir, con las actividades organizadas de la comunidad para la defensa y fomento de la salud de la población. Las acciones de los Sistemas de Salud dirigidas al fomento y defensa de la salud se acostumbran a clasificar en dos grandes grupos (fig. 1), según incidan sobre el medio ambiente («Protección de la salud») o sobre el individuo («Promoción de la salud y prevención de la enfermedad»)3,4. Las acciones de protección de la salud están dirigidas al control sanitario del medio ambiente, en su sentido más amplio. A nivel operativo se acostumbra a realizar una distinción entre las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación del agua, del aire y del suelo (control sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental) y las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación de los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene alimentaria)4,8. Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados de la contaminación física, química o biológica del medio ambiente donde el hombre vive y trabaja, y de los alimentos Correspondencia: Dr. L. Salleras. Dirección General de Salud Pública. Travessera de Les Corts, 131-159 Pavelló Ave Maria. 08028 Barcelona. Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 5-12 que consume. Estas acciones se basan en conocimientos científicos aportados por ciencias distintas de la medicina (veterinaria, farmacia, biología, bromatología o ingeniería sanitaria) y son llevadas a cabo por profesionales sanitarios no médicos (veterinarios, biólogos, farmacéuticos, bromatólogos o ingenieros sanitarios). Las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad tienen por objetivo el fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades, mediante actuaciones que inciden sobre las personas. Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades y de prevenir las enfermedades específicas cuya historia natural sea conocida y se disponga de instrumentos de prevención primaria o secundaria efectivos y eficientes (inmunizaciones, quimioprofilaxis y quimioprevención, educación sanitaria, cribados)3,4. Algunos autores llevan a cabo una distinción clara entre las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad. Las primeras pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo que adopten estilos de vida saludables, lo que se podría conseguir mediante intervenciones de información y educación sanitaria desarrolladas en las escuelas, a través de los medios de comunicación de masas y en los centros de atención primaria. Como es lógico, para que sean efectivas estas acciones deben recibir el soporte de los grupos organizados de la comunidad y ser apoyadas por las medidas políticas y legislativas que se estimen necesarias11-16. Con la prevención de la enfermedad», en cambio, se trataría de reducir la incidencia de enfermedades específicas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los conocimientos científicos aportados por las ciencias médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis y quimioprevención, cribados), aplicadas por el médico o su equipo, en general, en el marco de la atención primaria, aunque en algunos casos también se pueden llevar a cabo en otros ámbitos (escuelas, fábricas, etc.). Esta separación de la promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad fue defendida por el gobierno americano en su famoso informe «Healthy People: Health Promotion and Disease Prevention »17. También ha recibido el soporte de los profesionales no médicos (sociólogos o psicólogos) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones internacionales (OMS)18. Stacthenko y Jenicek han efectuado recientemente un análisis exhaustivo de las diferencias entre la «promoción de la salud» y la «prevención de la enfermedad», tanto desde el punto de vista conceptual como en el enfoque epidemiológico19. En la práctica, no obstante, es difícil realizar la distinción entre ambos tipos de medidas. Si bien las acciones de prevención específica (vacunaciones, quimioprofilaxis o cribados) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es indudable que las acciones dirigidas a modificar los esti- 5 MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994 Fig. 1. los de vida insanos (alimentación desequilibrada, falta de ejercicio físico, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, consumo de drogas) contribuyen también a prevenir todo un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes), cuyos factores de riesgo son precisamente estos hábitos insanos. Es por ello que en nuestro medio, por lo general, no se hace distinción entre uno y otro concepto y se usan asociados, normalmente, bajo el epígrafe de «promoción de la salud», el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad que se ejecuten en las personas. Las acciones de «protección de la salud» (saneamiento ambiental e higiene de los alimentos) se ejecutan, siempre, sobre una base colectiva (potabilización del agua de bebida, evacuación higiénica de excretas, higienización de la leche, fluoración del agua de bebida). Las acciones de «promoción de la salud», en cambio, pueden ejecutarse tanto sobre una base colectiva (campañas de información y educación sanitaria de la población, campañas de vacunaciones, cribados masivos) como individual (consejo médico, vacunaciones personalizadas, quimioprofilaxis y quimioprevención, cribados en la modalidad de búsqueda activa de casos, en el ámbito clínico asistencial). Estas dos modalidades de ejecución de las actividades de «promoción de la salud» nos introducen en el concepto actual de medicina preventiva, mejor dicho, en los conceptos actuales de medicina preventiva, porque no hay uno solo sino dos, el amplio y el restringido (fig. 1). Tal como señala Hoggarth 20, en los ámbitos de la administración sanitaria se tiende a adoptar un concepto amplio de medicina preventiva, aplicando este término a las actividades sanitarias organizadas de la colectividad para el fomento y defensa de la salud de la población mediante acciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad. Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva la hacen equivalente a la promoción de la salud. Para ellos, la medicina preventiva incluiría todas las actividades preventivas de los servicios de salud pública que inciden sobre las personas, tanto si se realizan en una base individual (vacunación de un niño en una consulta médica, búsqueda activa de casos en una adulto sano en el consultorio, educación sanitaria mediante el diálogo de la entrevista) como colectiva (campañas masivas de vacunaciones, cribados de población, campañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas). En última instancia todas estas acciones inciden sobre el individuo y son ejecu- 6 tadas por los servicios médicos y de enfermería según conocimientos científicos aportados por la ciencia médica. Contrariamente, las acciones de fomento y defensa de la salud que inciden sobre el medio ambiente (sanidad ambiental e higiene alimentaría), es decir, lo que hoy día se conoce como protección de la salud, no las ejecuta el médico sino los otros profesionales de la salud pública (farmacéuticos, veterinarios, biólogos, ingenieros sanitarios), y sus bases científicas no son aportadas por la medicina sino por otras ciencias (ingeniería sanitaria, arquitectura, tecnología de los alimentos)3. En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en donde interesan las actividades de medicina preventiva que se pueden llevar a cabo en el marco de los servicios de atención primaria, se adopta, en general, el concepto más clásico y restringido de medicina preventiva: «actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico o sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los servicios clínicos asistenciales y según conocimientos científicos aportados por la medicina». Este concepto está muy próximo al de medicina clínica preventiva, adoptado recientemente por la «Association of Teachers in Preventive Medicine Foundation» (ATPHF): «La medicina clínica preventiva la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la medicina clínica, el objetivo de los cuales es el mantenimiento de la salud y la reducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte.»21 En definitiva, tal como señala Last22, el término «medicina preventiva» aun en su versión más amplia implica un encuentro más personal (inmunizaciones, cribados, educación sanitaria) entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportan las actividades de protección de la salud. En este caso, el personal sanitario no médico no entra en contacto en ningún momento con el paciente. En la figura 1 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fácilmente comprensible. A principios de siglo, cuando la patología predominante era de naturaleza infecciosa, el saneamiento ambiental era prácticamente inexistente y el nivel de renta y de instrucción de la población eran bajos, la mejora de la salud de la población dependía fundamentalmente de las medidas de «protección de la salud» desarrolladas por personal sanitario no médico (saneamiento ambiental e higiene alimentaria)23,24. En la actualidad, en los países occidentales desarrollados en los que la contaminación del medio ambiente (agua, aire o alimentos) está ya en gran medida controlada, y en los que los problemas de salud predominantes son las enfermedades crónicas y los accidentes, la mejora de la salud de la población L. SALLERAS.- LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA. EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN Fig. 2. La historia natural de la enfermedad. Fuente: Leavell HR y Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community. 2.ª ed. Nueva York, Mc Graw Hill, 1958, (modificado). depende principalmente de medidas preventivas del área de la «promoción de la salud», es decir, de las actividades preventivas que se ejecutan sobre las personas 25-29. De ellas, las que los profesionales sanitarios pueden aplicar directamente a sus pacientes (consejo médico, vacunaciones, cribados, quimioprofilaxis y quimioprevención) son las más importantes y lo serán cada vez más en el futuro30-35. Spitzer y Mann expresan muy claramente este cambio cuando afirman que «hoy día la salud de la población está más en manos de los médicos clínicos que de los sanitarios», a diferencia de lo que ocurría en el pasado36. De ahí que el futuro de la prevención esté claramente en la medicina clínica preventiva. De hecho, el mayor potencial para la mejora de la expectativa de vida en buena salud de la población de Cataluña, igual que en los demás países desarrollados, está actualmente en las actividades preventivas que pueden aplicar los profesionales sanitarios a sus pacientes en el curso de su labor diaria profesional. De aquí que una parte importante de las actividades preventivas propuestas en el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña, y en el Plan de Salud de Cataluña, 1993-1995, publicados en mayo de 1991 y enero de 1993, respectivamente por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña, pertenezcan al área de la medicina clínica preventiva37,38. Las de mayor potencial de incremento de la expectativa de vida en buena salud han sido incorporadas al Llibre blanc. Bases per a la integració de la prevenció a la pràctica assistencial, publicado recientemente por el Departamento39. Niveles de prevención Cualquier enfermedad o condición mórbida es el resultado de un proceso dinámico. Los agentes causales o factores de riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan, después de un período de incubación variable (en general, corto en las enfermedades infecciosas transmisibles y los accidentes, y largo en las enfermedades crónicas no transmisibles), con el huésped (cuya mayor o menor susceptibilidad a la enfermedad viene condicionada en gran medida por su car- ga genética) dando lugar a la enfermedad 40,41 . En ausencia de tratamiento, ésta sigue su curso, que puede llevar a la curación, a la cronicidad, a la invalidez o a la muerte. Con tratamiento, si es efectivo, el curso se modifica favorablemente hacia la curación. La enfermedad no es, pues, estática, sino dinámica y sigue un curso o historia natural40. La historia natural o curso que sigue la enfermedad a lo largo del tiempo es muy importante en medicina preventiva. Leavell y Clark distinguen tres períodos más o menos bien definidos en la historia natural de la enfermedad: prepatogénico, patogénico y de resultados (fig. 2)41. El período prepatogénico o de susceptibilidad se caracteriza porque están presentes los factores que favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. Estos factores pueden ser ambientales (agentes de naturaleza infecciosa, física, química), conductuales (consumo excesivo de grasas o hidrocarbonados, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, uso de drogas ilegales) o endógenos (sexo, edad, predisposición familiar). En algunos casos los factores son de origen mixto (obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia) ya que en su eclosión influyen los factores ambientales y conductuales actuando sobre una predisposición endógena de origen genético42. Algunos de estos factores son necesarios (pero no suficientes) para que se produzca la enfermedad. El ejemplo más claro es el de los agentes productores de enfermedades infecciosas (bacterias, virus)42. Otras veces el factor no es absolutamente necesario para que se produzca la enfermedad, que puede ocurrir en su ausencia, pero su presencia comporta una probabilidad incrementada de aparición de la afección. Este es el caso de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas (hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad)42. Los factores de riesgo pueden ser inmutables o susceptibles de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son factores inmutables que no pueden ser modificados pero ayudan a identificar a los grupos de personas que requieren mayor vigilancia y supervisión. Otros factores, por el contrario, son susceptibles de modificación. Por ejemplo, el tabaquismo puede ser eliminado y la hipertensión, controlada con un buen tratamiento1-3 . 7 MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994 Fig. 3. Niveles de prevención. Fuente: Leavell HR y Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community. 2.ª ed. Nueva York, Mc Graw Hill, 1958, (modificado). Hay que señalar que la presencia de una fuerte asociación estadística entre un factor de riesgo y una enfermedad no significa que todos los individuos con el factor de riesgo deban desarrollar necesariamente la enfermedad, ni que la ausencia de dicho factor de riesgo asegure que ésta no aparezca. Ello se debe a que hasta el momento la epidemiología ha sido incapaz de identificar todos los factores que contribuyen al desarrollo de las enfermedades, lo que limita la capacidad de predecir la ocurrencia de una determinada afección en pacientes individuales42. En la mayoría de enfermedades la interacción de todos estos factores con el huésped acaba desencadenando el estímulo productor de la enfermedad (comienzo biológico), momento en que se inicia el período patogénico. El período patogénico tiene dos estadios: el estadio presintomático y el de enfermedad clínica. Durante el período presintomático no hay signos clínicos de la enfermedad, pero como consecuencia del estímulo causal citado el comienzo biológico ya se ha producido y se han iniciado ya los cambios anatomopatológicos responsables de la enfermedad (arteriosclerosis en las arterias coronarias o alteraciones premalignas en los tejidos)42,43. En el estadio clínico los cambios en los órganos y tejidos son ya suficientemente importantes como para que aparezcan signos y síntomas de la enfermedad en el paciente 42,43. El último período de la historia natural de la enfermedad refleja el resultado del proceso: muerte, incapacidad, estado crónico o recuperación de la salud. Para comprender los objetivos y las actividades de la medicina preventiva es fundamental el estudio de los niveles de prevención. La definición más amplia de prevención es la formulada por la «Canadian Task Force on Periodic Health Examination» (1979): «Cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien interrumpir o aminorar su progresión»30. Se trata, pues, no sólo de evitar la ocurrencia de la enfermedad o afección, que es lo que clásicamente se ha entendido como prevención sino también de, una vez aparecida la enfermedad, detener su 8 curso hasta conseguir la curación o, en caso de imposibilidad, retardar su progresión el máximo posible. La aplicación del concepto de niveles de prevención es posible porque, tal como se acaba de mencionar, todas las enfermedades presentan en su «historia natural» unos períodos más o menos bien definidos, en cada uno de los cuales es posible la aplicación de algún tipo de medidas preventivas41. Aunque los expertos en epidemiología y medicina preventiva no están del todo de acuerdo en los límites precisos entre cada uno de los niveles que se pueden establecer, las diferencias son más semánticas que sustanciales21. En general, en la actualidad las actividades preventivas se clasifican en tres niveles: prevención primaria, secundaria y terciaria 21. Las dos primeras son las únicas de interés en medicina clínica preventiva. La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de ocurrencia de las afecciones y enfermedades. Desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir su incidencia22. Las medidas de prevención primaria actúan en el período prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped dé lugar a la producción del estímulo provocador de la enfermedad 41 . Hoy día se suelen distinguir dos tipos de actividades de prevención primaria: las de protección de la salud, que se ejecutan sobre el medio ambiente, y las de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que se ejecutan sobre las personas (fig. 3)3. La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o si ha existido pero ha fracasado. Una vez se ha producido y ha actuado el estímulo productor de la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la interrupción de su progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo que en algunos casos mejora el pronóstico de la afección en relación al tratamiento efectuado después del diagnóstico habitual. Mediante la aplicación de procedimientos de selección a personas sanas (cribados) se puede efectuar la detección precoz de L. SALLERAS.- LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA. EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN algunas enfermedades crónicas en la etapa presintomática y una vez confirmado el diagnóstico efectuar el tratamiento precoz43-45. Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria pretende reducir la prevalencia de la enfermedad preclínica. Cuando las lesiones patológicas son irreversibles y la enfermedad está bien establecida y ha pasado a la cronicidad, hayan aparecido o no secuelas (limitación funcional somática o psíquica) interviene la prevención terciaria20. Su objetivo es retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades cuando existan 22. Cualquier medida que evite la progresión de la enfermedad hacia la invalidez y mejore las funciones residuales en el caso de invalideces ya establecidas se considera como prevención terciaria. En todos estos casos la rehabilitación y reinserción social del enfermo con objeto de que se pueda valer y cuidar por sí solo y se pueda integrar a su vida normal en la sociedad son fundamentales. Los métodos de la medicina clínica preventiva La medicina clínica preventiva, es decir, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad mediante acciones que inciden sobre las personas, ejecutadas en el ámbito clínico, se lleva a cabo mediante cuatro grandes grupos de acciones preventivas, tres de prevención primaria (educación sanitaria, inmunizaciones preventivas y quimioprofilaxisquimioprevención) y una de prevención secundaria (cribados)30-35,46,47 . Inmunizaciones preventivas Las inmunizaciones son el instrumento más clásico de la medicina preventiva. La inmunización activa se inició a finales del siglo XVIII con la vacuna antivariólica (Jenner, 1798 )48. La pasiva, a finales del XIX, con los sueros antidiftérico y antitetánico (Behring y Kitasato, 1890)48. Mediante la «inmunización activa» (vacunación) se administra al huésped susceptible antígenos preparados a partir del agente infeccioso, con el fin de estimular una respuesta inmunitaria específica de tipo humoral o celular, que le proteja en el futuro contra el agente virulento correspondiente 49,50 . Mediante la «inmunización pasiva» (suero o inmunoglobulina profilaxis), se administra al sujeto sano susceptible anticuerpos preformados en otros huéspedes, con objeto de proporcionarle de forma inmediata una protección específica pasiva frente al agente infeccioso al que haya estado expuesto o esté en riesgo de exposición 49,50. La protección conferida con este tipo de inmunización, como es lógico, es corta, de unas semanas a unos meses, a diferencia de la protección vacunal que es de duración variable, pero que puede llegar a ser de toda la vida en las vacunas virales atenuadas. Lo que justifica que, siempre que sea posible, se prefiera la inmunización activa a la pasiva 50. Las vacunas han sido en el pasado, lo son en el presente y lo serán aún más en el futuro un instrumento fundamental de la medicina clínica preventiva51-57. Muchas enfermedades infecciosas de interés actual en salud pública (sarampión, rubéola congénita, hepatitis B, poliomielitis) no disponen de un tratamiento específico para su curación, pero pueden ser prevenidas eficazmente mediante la vacunación50. Otras enfermedades infecciosas de la misma trascendencia sanitaria disponen de algún medio de tratamiento específico a base de antitoxinas (difteria, tétanos) o antibióticos (tos ferina), pero su eficacia no es absoluta (la letalidad del tétanos todavía se mantiene alrededor del 30-40 % y la tos ferina de los lactantes tiene un cierto potencial de letalidad a pesar del tratamiento antibiótico), lo que refuerza el papel de las vacunaciones50. Por último, no hay que olvidar que la primera enfermedad infecciosa erradicada mundialmente, la viruela, fue también la primera en disponer de una vacuna eficaz. Esta enfermedad no tenía un tratamiento específico, y todo el mérito de la erradicación debe ser atribuido a la vacunación antivariólica 48-51. Además, las vacunaciones preventivas también son muy eficientes. Su coste, con algunas excepciones (p. ej., la vacuna antihepatitis B y la antineumocócica), es bajo y perfectamente soportable por el sistema de salud. En todas las vacunas de aplicación sistemática, y en muchas de las de aplicación no sistemática, la razón beneficio-coste es superior a la unidad, siendo considerable el beneficio económico marginal52. En la actualidad hay disponibles más de 20 vacunas que han resultado ser eficaces y seguras, y constituyen un instrumento fundamental de la medicina clínica preventiva. Probablemente no exista en medicina preventiva ninguna medida que sea tan eficaz y efectiva como las vacunaciones y cuya relación beneficio/coste y beneficio/riesgo se incline tan favorablemente al numerador 51. Desde el punto de vista sanitario, las vacunaciones se clasifican en sistemáticas y no sistemáticas50. Las vacunaciones sistemáticas son de interés individual y comunitario, ya que además de proteger a los individuos vacunados también protegen a los no vacunados a través de la inmunidad de grupo. La excepción es la vacuna antitetánica que sólo es de interés individual, ya que únicamente protege a los individuos vacunados. Se aplican de forma rutinaria a toda la población de acuerdo con una pauta preestablecida o calendario vacunal. En Cataluña son de aplicación sistemática las vacunas contra la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis, el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Recientemente (1990), se ha incorporado a este grupo la vacuna antihepatitis B37,38 . Las vacunaciones no sistemáticas, en cambio, sólo son de interés individual, ya que sólo están indicadas en las personas con riesgo de contraer la enfermedad. Las principales vacunaciones no sistemáticas que se aplican en Cataluña, previa prescripción médica, en ciertas circunstancias individuales o ambientales son la antigripal, la antineumocócica, la antihepatitis B (en la indicación de grupos de alto riesgo), la antirrubeólica, la antirrábica, la antitifoidea, la antipoliomielítica intramuscular, la antimeningocócica tipo A y C, la anticolérica, la antifiebre amarilla y la antihepatitis A. La vacuna antitetánica puede considerarse también como no sistemática cuando se aplica en personas no vacunadas como profilaxis postexposición juntamente con la inmunoglobulina específica. Las vacunas antigripal, antineumocócica, antihepatitis B, antirrubeólica y antitetánica son las únicas incluidas en el Plan de Salud de Cataluña, por el hecho de ser intervenciones prioritarias que contribuyen a la prevención de problemas de salud prioritarios y están indicadas en amplios colectivos de la población adulta 37,38 . Las vacunaciones se han venido aplicando clásicamente en nuestro país en los servicios sanitarios municipales, es decir, independientes de los servicios de asistencia sanitaria. Hoy día nadie discute la necesidad de la integración de estas medidas preventivas con las asistenciales a nivel primario. En algunos casos, no obstante, por razones operativas, es conveniente aplicar las vacunas en otros ámbitos como el ejército, las escuelas (vacunación triple vírica de los niños de 11 años y antihepatitis B de los de 12 años) y hospitales (vacunación antineumocócica )50. Quimioprofilaxis y quimioprevención Esta profilaxis consiste en la administración de fármacos (antibióticos o aspirina) o productos biológicos (estrógenos o antiestrógenos) a personas asintomáticas como prevención 9 MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994 primaria para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad 50,58-61. En general se utiliza el término quimioprofilaxis cuando el objetivo es la prevención de una enfermedad infecciosa y el de quimioprevención si se trata de prevenir una enfermedad crónica. La quimioprofilaxis ha sido utilizada ampliamente en la prevención de las enfermedades transmisibles (isoniacida para prevenir la tuberculosis, rifampicina para la prevención de la enfermedad meningocócica y de la infección por Haemophillus influenzae tipo b, cloroquina para la prevención del paludismo, etc.)11. Más reciente es la introducción de la quimioprevención para la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles (aspirina para la prevención del infarto de miocardio en los sujetos varones asintomáticos de más de 40 años de edad en alto riesgo de padecer la enfermedad, estrógenos en mujeres posmenopáusicas asintomáticas pero en alto riesgo de desarrollar osteoporosis) 58,59. En la actualidad se están efectuando numerosos ensayos controlados para evaluar la eficacia y seguridad de la quimioprevención con diferentes fármacos (betacarotenos, vitamina A, retinoides) en la prevención primaria de diferentes tipos de cáncer. En el Instituto Nacional del cáncer de Estados Unidos se llevan a cabo 23 de estos estudios 60. Para la prevención del cáncer de mama se ha propuesto recientemente la realización de ensayos controlados de quimioprevención con tamoxifeno, en las mujeres posmenopáusicas, estando en este momento en curso de realización varios estudios piloto61. Si se demuestra su eficacia y seguridad, el papel de estos agentes en la medicina clínica preventiva del futuro será muy importante. Educación sanitaria La educación sanitaria impartida mediante el consejo médico en el ámbito asistencial es el instrumento que presenta un mayor potencial preventivo de la medicina clínica preventiva3,4. Los comportamientos y estilos de vida insanos constituyen el principal de los determinantes de la salud en los países industrializados en la actualidad 4. En estos países, la promoción de la salud es principalmente una cuestión de comportamientos (conductas en relación con la alimentación, ejercicio físico, sueño, reposo, recreación, relaciones interpersonales)4. Del mismo modo, la prevención de la enfermedad está también relacionada en gran medida con el control de los factores conductuales ya que, en la actualidad, los estilos de vida son una de las causas más significativas de las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, cirrosis hepática) de los accidentes (sobre todo de los de tráfico) y de otros muchos problemas de salud (enfermedades venéreas, drogodependencias, embarazo no deseado)4. Por último, la participación activa (autoexamen) o pasiva (cribados) de la población en el diagnóstico precoz de las enfermedades crónicas depende en gran medida de la educación sanitaria3,4. La escuela, los medios de comunicación de masas y los servicios clínicos asistenciales, en especial los de atención primaria, son los principales ámbitos donde se desarrollan las actividades de educación sanitaria 4. En este último, el ámbito clínico, los responsables de su aplicación, los profesionales sanitarios (médicos, profesionales de enfermería), además de tener un importante papel educativo activo como responsables de la ejecución del consejo médico, tienen también un importante papel pasivo o ejemplar como «modelos» en el caso de hábitos muy extendidos entre la población (p. ej., tabaco y alcohol) 62-65. Desde hace años, los expertos en medicina preventiva y los comités que han emitido informes sobre las intervenciones 10 preventivas a aplicar a los pacientes asintomáticos de los médicos generales vienen llamando la atención sobre la importancia de la modificación de los hábitos insanos en la prevención de los problemas de salud actuales y sobre la necesidad de la inclusión de la educación sanitaria, en la modalidad del «consejo médico», entre las actividades preventivas a proporcionar a los pacientes asintomáticos, de forma periódica y escalonada, en el marco de la práctica asistencial, cualquiera que sea el motivo de la consulta30-36. El primer paquete preventivo institucional que incluyó la educación sanitaria entre las actividades preventivas a ofrecer a la población adulta fue el del Institute of Medicine de la National Academy of Sciences de los Estados Unidos, elaborado en 197866. Todos los informes emitidos posteriormente (el informe canadiense 30 , el del American College of Physicians67, el de la American Medical Association68 y el de la US Preventive Services Task Force) 32, han insistido en la importancia del consejo médico. Precisamente el último emitido, el informe de la US Preventive Services Task Force de los Estados Unidos, publicado en 1989, destaca entre sus conclusiones que entre las medidas preventivas disponibles por los clínicos, para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades que mayor impacto sanitario y social causan en aquel país, las más importantes son las dirigidas a modificar los estilos de vida insanos de sus pacientes. El informe citado llama la atención sobre este punto y destaca que las actividades de la medicina convencional (p. ej., las diagnosticas o los chequeos) pueden ser de menos valor para los pacientes que otras actividades, por ejemplo la educación sanitaria de personas asintomáticas que tradicionalmente se ha considerado que no formaban parte del papel de médico práctico32. En nuestro país la situación es similar. Igual que en los Estados Unidos, la prevención primaria mediante el consejo médico de factores de riesgo tan importantes como el consumo de tabaco, la falta de actividad física, la alimentación desequilibrada, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de drogas ilegales o la falta de uso del cinturón de seguridad para conducir vehículos a motor, etc., tienen mucha mayor importancia para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades que afligen a los ciudadanos que la prevención secundaria, mediante el cribado de las enfermedades crónicas y factores de riesgo seguido de su tratamiento precoz. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social así lo ha reconocido en el recientemente publicado Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña37 y en el Llibre blanc. Bases per a la integració de la prevenció a la pràctica assistencial38. En este último que contiene una propuesta de actividades preventivas a aplicar a la población adulta asintomática de Cataluña, en los diferentes ámbitos asistenciales (vacunaciones, quimioprofilaxis, educación sanitaria y cribados), el consejo médico en materia de alimentación y nutrición, ejercicio físico, tabaco, enfermedades de transmisión sexual, accidentes, enfermedades bucodentales y consumo excesivo de alcohol, ocupa un lugar destacado. Cribados (screenings) Al estudiar los niveles de prevención, se ha definido la prevención secundaria y ha quedado claro que la aplicación a personas sanas de procedimientos de selección (cribados) con objeto de detectar precozmente la presencia de enfermedades o factores de riesgo, para así poder someterlas a tratamiento precoz, es la estrategia fundamental de la prevención secundaria. De las dos modalidades posibles de cribado, el «masivo» (mass screening) y la «búsqueda activa de casos» (case finding), este último es el que más se ajusta a las necesida- L. SALLERAS.- LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA. EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN des y conveniencias de los servicios de salud, de los médicos prácticos y de los pacientes, ya que permite llevar a cabo la detección precoz en el marco de los servicios clínicos asistenciales69. Mediante la búsqueda activa de casos, el médico de atención primaria busca, a través del interrogatorio, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes, enfermedades o problemas de salud no relacionados con los signos o síntomas que han llevado al paciente a su consulta. Según un calendario y un esquema de trabajo preestablecido, el médico investiga la posible presencia de un factor de riesgo o enfermedad en su paciente y, si lo encuentra, procede, una vez confirmado el diagnóstico, a tomar las medidas oportunas para su corrección 44,69. Según Gray y Fowler, la asistencia primaria es el marco ideal para las actividades de cribado mediante la búsqueda activa de casos, porque proporciona acceso a toda la población, permite la integración de las actividades preventivas con las curativas, y los problemas descubiertos son diagnosticados y tratados en los mismos servicios, lo que favorece el seguimiento del problema hasta su solución69. No obstante, es preciso reconocer que, hasta muy recientemente (años setenta), los cribados se efectuaban mayoritariamente fuera del ámbito clínico: en las escuelas, fábricas, ejército y centros de reconocimiento médicos privados (exámenes de salud para la obtención del carnet de conducir, para la suscripción de una póliza de seguro de vida, chequeos para ejecutivos) en la modalidad de cribado masivo. En los años veinte, la American Medical Association y la Metropolitan Life lnsurance Company habían recomendado la práctica del examen médico anual (exámenes periódicos de salud multifásicos o chequeos) a todas las personas adultas, por considerarlo beneficioso a largo plazo para la salud de los examinados70,71 . Desde entonces hasta muy recientemente, el chequeo anual fue considerado, junto con las vacunaciones, el paradigma de la medicina preventiva por los médicos prácticos de todo el mundo. Hacia los años setenta el coste creciente de estos exámenes, las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta en marcha de métodos refinados para el estudio de la eficacia y de la efectividad de los cribados, pusieron en duda el valor de los chequeos anuales72,74 . Hoy día, la mayoría de expertos y sociedades científicas recomiendan el abandono de los «exámenes periódicos de salud multifásicos» (chequeos anuales) y su sustitución por «intervenciones preventivas escalonadas», programadas según un calendario y un paquete de intervenciones preestablecido, de acuerdo con los problemas de salud prevalentes en la comunidad y la edad y el sexo del paciente30-36 . Es de destacar que el paquete incluye algunos de los cribados clásicos de los chequeos, pero también intervenciones de prevención primaria (vacunaciones, educación sanitaria , etc.)30-36. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Salleras L. Le basi scientifiche della medicina preventiva. Riv ltal Med Com 1986; 4: 5-11. 2. Salleras L. 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