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AYUNTAMIENTO DE LA PUEBLA DE ALFINDÉN
RECLAMACIÓN PATRIMONIAL
APORTANDO PARTES MÉDICOS
Solicitante :
En nombre y representación de:
D.N.I. / C.I.F.
Teléfono:
C.P.:
Municipio:
Domicilio a efectos de notificación:
Provincia:
EXPONE:
SOLICITA:
PARA ELLO, APORTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:
La Puebla de Alfindén, a ________ de _____________________de __________
Firma.
Fdo.:______________________________________
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LA PUEBLA DE ALFINDEN
Pza. España, 1 , C.P. 50171 , tlf. 976 10 70 41 , fax 976 10 70 76 , www.lapuebladealfinden.es
De acuerdo con la L.O 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales, le informamos
que los datos aportados en el presente expediente tramitado en este Ayuntamiento, serán almacenados
en el fichero de Procedimientos Administrativos titularidad del Ayuntamiento de La Puebla de Alfindén,
con la única finalidad de gestionar el expediente administrativo.
Mediante la firma del presente documento, Ud, autoriza expresamente al Ayuntamiento de La Puebla
de Alfindén, a la recogida y tratamiento de sus datos personales incluidos aquellos que la normativa
sobre protección de datos considera especialmente protegidos, como pueden ser los datos relativos a su
salud, los cuales han sido facilitados por Ud mismo mediante la presentación de diversos partes médicos,
con la finalidad citada anteriormente.
Asimismo, le informamos de la posibilidad que Ud tiene de ejercitarlos derechos de acceso, rectificación
y cancelación, en relación a sus datos personales, en los términos establecidos por la Agencia Española
de Protección de Datos Personales, dirigiéndose a dicho Ayuntamiento. Sus datos no serán cedidos a
terceros salvo que la ley lo permita o exija expresamente.
La Puebla de Alfindén, a ________ de _____________________de __________
Firma.
Fdo.:______________________________________