FUT NUEVOB-IIb

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUARAL
ENTIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS/RAZON SOCIAL
CIUDADANO
DOC.IDENTIDAD/RUC
WALDO ANTONIO LEYVA MIRANDA
78447545
CODIGO:
REPRESENTANTE
DOC.IDENTIDAD
LEGAL
(De ser el caso)
R.U.S N°
R.U.C. N’
URBANIZACION /ASENTAMIENTO HUMAJ’IO
DOMICILIO FISCAL PSJ. LOS NARANJOS
DISTRITO
LOTE/NRO
S/N
PROVINCIA
CHANCAY
CALLE/JR/AV.
DPTO/OFC.
PROLONG. LOPEZ DE ZUÑIGA
DEPARTAMENTO
HUARAL
REGIÓN
LIMA - PROVINCIAS
LIMA
TELEFONO N”
EMAIL
DENOMINACION DEL PROCEDIMIENTO (según TUPA)
PAG. Nº
ORDEN Nº
FOLIOS
V°Bº RECEPCION
SOLICITO LICENCIA CONDUCIR
CAT. B II-B
SOLICITUD
DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑA
1. COPIA DNI
2. CERTIFICADO DE ESTUDIOS O RENIEC
3. CERTIFICADO DE EXAMEN PSICOSOMATICO
4. CERTIFICADO DE EXAMEN DE NORMAS APROBADO
5. EXAMEN DE MANEJO APROBADO
6. FOTOS
7. RECIBO DE PAGO
TOTAL
Los datos consignados en el presente formulario y la información contenida en los documentos que acompaño son verdaderos y ti enen caracter de DECLARACIÓN
JURADA, los mismos que están sujetos a Fiscalización Posterior, que en caso se acreditase falsedad o fraude, me someto a las sanciones de Ley.
POR LO TANTO:
Es causa de Justicia que espero (amos) alcanzar.
Firma del ciudadano/ Representante Legal
RUTA DEL EXPEDIENTE (llenado por personal de la Municipalidad)
AREA DESTINO
FECHA/HORA
FOLIOS
ENVIADO POR
01 Procede
07 Proyectar Resolución
02 Agregar sus antecedentes
08 Coord. conmigo
l 1 Informe lnmed.
14 Su Opinión
03 Devolver
09 Preparar respuesta
12 Su atención
15 Archivo
Observaciones:
10 Estudio e informe 13 Prioridad