8 - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM
Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With
Thoracic Aortic Disease
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/121/13/e266
(resumidas y traducidas)
8.6.1.5. Recomendaciones para el manejo inicial de la Disección Aórtica
Clase I
1. El tratamiento inicial de la Disección de Aorta Torácica se debe dirigir a
disminuir la tensión de la pared Aórtica mediante el control de la la frecuencia cardíaca
y de la presión arterial de la siguiente manera:
a. En ausencia de contraindicaciones, debe iniciarse tratamiento con
betabloqueantes por vía intravenosa, para lograr una frecuencia cardiaca de 60 latidos
por minuto o menos. (Nivel de Evidencia: C)
b. En los pacientes con contraindicaciones claras a los betabloqueantes, deben
ser utilizados como una alternativa para el control de la frecuencia agentes bloqueantes
de los canales de calcio no dihidropiridínicos (Diltiazem, Verapamilo). (Nivel de
Evidencia: C)
c. Si la TA sistólica siguen siendo mayor a 120 mm Hg después un adecuado
control del ritmo cardíaco, se deben administrar por vía intravenosa IECA’s y/o otros
vasodilatadores para reducir aún más la TA manteniendo una adecuada perfusión de los
órganos diana. (Nivel de Evidencia: C)
d. Los betabloqueantes deben utilizarse con precaución en el contexto de
insuficiencia Aórtica aguda, ya que pueden inhibir la taquicardia compensadora (Nivel
de Evidencia: C)
Clase III
1. El tratamiento vasodilatador, no debe iniciarse antes de control de la
Frecuencia Cardiaca a fin de evitar la taquicardia refleja asociada que puede aumentar
la tensión de la pared Aórtica, lo que lleva a la progresión o la ampliación de la
Disección de la Aorta Torácica. (Nivel de Evidencia: C)
8.6.1.6. Recomendaciones para el tratamiento definitivo de la Disección Aórtica
Clase I
1. Se deberá cursar consulta quirúrgica urgente para todos los pacientes con
diagnóstico de Disección de Aorta Torácica con independencia de la localización
anatómica (Ascendente o Descendente) tan pronto como hay confirmación o alta
sospecha del diagnóstico. (Nivel de Evidencia: C)
2. La Disección Aguda de Aorta Torácica Ascendente debe ser evaluada con
urgencia para reparación quirúrgica de emergencia debido al alto riesgo de
complicaciones asociadas que conllevan riesgo vital, como la ruptura. (Nivel de
Evidencia: B)
3. La Disección Aguda de Aorta Torácica Descendente debe ser manejada con
tratamiento médico, a menos que se desarrollen complicaciones que amenazen la vida
(por ejemplo, Síndrome de mala perfusión, Progresión de la Disección, crecimiento del
Aneurisma, incapacidad para controlar la presión arterial o los síntomas). (Nivel de
Evidencia: B)
8.6.4. Recomendación para la intervención quirúrgica para de la Disección Aguda
de Aorta Torácica
Clase I
1. En los pacientes con Disección de Aorta Torácica Ascendente, toda la Aorta
aneurismática y la extensión proximal de la Disección deben ser resecadas. Una Raíz
Aórtica parcialmente disecada puede ser reparada con resuspensión de la Válvula
Aórtica. Una Disección de la de la Raíz Aórtica extensa debe ser tratada con el
reemplazo de la Raíz Aórtica con un injerto compuesto o con una prótesis valvular que
evite el reemplazo de la raiz Aórtica. Si una Disección DeBakey tipo II está presente,
toda la Aorta disecada debe ser reemplazado. (Nivel de Evidencia: C)
8.6.6.3. Recomendación para el hematoma intramural sin defecto de la íntima
Clase IIa
1. Es razonable tratar el hematoma intramural de forma similar a una Disección
Aórtica que afecte al mismo segmento Aórtico. (Nivel de evidencia: C)
9.1. Aproximación general al paciente
9.1.1. Recomendación referente a la historia y examen físico en enfermedad de la
Aorta Torácica
Clase I
1. En los pacientes que se presentan con historia de insuficiencia cardiaca aguda
y síntomas no cardíacos, que se asocien con elevada probabilidad de enfermedad de la
Aorta Torácica, el clínico debe realizar un examen físico exhaustivo, incluyendo una
búsqueda cuidadosa y completa de las diferencias de perfusión arterial en la parte
superior e inferior de las extremidades, busqueda de signos de isquemia visceral,
búsqueda de déficit neurológico focal, auscultación de posibles soplos de regurgitación
Aórtica, y búsqueda de signos de taponamiento cardíaco. (Nivel de evidencia: C)
9.2.1. Recomendación para el tratamiento médico de los pacientes con
Enfermedades de Aorta Torácica
Clase I
1. En los pacientes con Aneurismas pequeños que no requieren cirugía, o que no
son candidatos a injertos con stent, se debe establecer un control estricto de la
hipertensión, optimizar el perfil lípidico, dejar de fumar, y otras medidas para reducción
de riesgo de aterosclerosis (Nivel de Evidencia: C)
9.2.1.1. Recomendaciones para el control de presión arterial
Clase I
1. Debe administrarse tratamiento antihipertensivo a los pacientes hipertensos
con enfermedades de la Aorta Torácica para conseguir una TA < de 140/90 mm Hg
(pacientes sin diabetes) o menos de 130/80 mm Hg (en pacientes con diabetes o
enfermedad renal crónica) para reducir el riesgo de infarto cerebral, infarto de
miocardio, insuficiencia cardíaca, y muerte cardiovascular. (Nivel de Evidencia: B)
2. Deben administrarse Beta-bloqueantes adrenérgicos a todos los pacientes con
síndrome de Marfan y Aneurisma Aórtico para reducir la dilatación Aórtica, a menos
que estén contraindicado. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. En los pacientes con Aneurisma de Aorta Torácica, es razonable reducir la TA con
Beta-bloqueantes e IECA’s o bloqueadores de los receptores de la angiotensina, hasta
el límite más bajo que los pacientes puedan tolerar sin efectos adversos. (Nivel de
Evidencia: B)
2. Es razonable utilizar un bloqueador del receptor de la angiotensina (losartán) en
pacientes con síndrome de Marfan, para reducir la tasa de dilatación de la aort, aa
menos que esté contraindicado. (Nivel de Evidencia: B)
9.2.1.2. Recomendación para la dislipidemia
Clase IIa
1. El tratamiento con una estatina para lograr un objetivo de LDL < 70 mg / dl es
razonable para los pacientes con un riesgo equivalente a la enfermedad coronaria, tales
como pacientes con aterosclerosis no coronaria, Aneurisma Aórtico aterosclerótico, y
enfermedad coronaria coexistente con alto riesgo de eventos coronarios isquémicos.
(Nivel de Evidencia: A)
9.2.1.3. Recomendación para dejar de fumar
Clase I
1. Se recomienda dejar de fumar y evitar la exposición al humo ambiental del
tabaco en el trabajo y el hogar. El seguimiento, la remisión a programas especiales, y / o
farmacológicos (incluyendo reemplazo de nicotina, bupropión o vareniclina) son útiles,
así como lo es la adopción una estrategia por etapas destinada a dejar de fumar (las 5
A’s: son Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange). (Nivel de Evidencia: B)
9.2.2. Tratamiento quirúrgico y endovascular según la localización de la enfermedad
9.2.2.1. Aorta ascendente senos aórticos
9.2.2.1.1. Recomendaciones
para los pacientes asintomáticos con aneurisma de
Aorta Ascendente
Clase I
1. Los pacientes asintomáticos con Aneurisma Torácico degenerativo, Disección
Aórtica crónica , hematoma intramural, úlcera aterosclerótica penetrante, Aneurisma
micótico, o pseudoAneurisma, que además sea candidatos adecuados y para quienes la
Aorta Ascendente o el diámetro del seno Aórtica sea de 5,5 cm o más deben ser
evaluados para reparación quirúrgica. (Nivel de Evidencia: C)
2. Los pacientes con Síndrome de Marfan u otros trastornos genéticos (Síndrome
vascular de Ehlers-Danlos, Síndrome de Turner, Válvula Aórtica bicúspide, o
Aneurisma y Disección de Aorta Torácica familiar) deben ser sometidos a cirugía
electiva a partir de menores diámetros (4,0 a 5,0 cm en función de la condición, véase
la sección 5) para evitar Disección aguda o ruptura (Nivel de Evidencia: C)
3. Los pacientes con un crecimiento a ritmo de más de 0,5 cm / año en una Aorta
que es inferior a 5,5 cm de diámetro deben ser considerados para operación. (Nivel de
Evidencia: C)
4. Los pacientes sometidos a reparación de la Válvula Aórtica o sustitución y
que tienen una Aorta Ascendente o de la Raíz Aórtica es superior a 4,5 cm deben ser
considerados para la reparación concomitante de la Raíz Aórtica o la sustitución de la
Aorta Ascendente. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. La sustitución Aórtica electiva es razonable para los pacientes con síndrome
de Marfan, otras enfermedades genéticas, o Válvula Aórtica bicúspide, cuando el
cociente entre el area máxima de la Raíz Aórtica ( r2) en cm2, dividido por la altura del
paciente en metros supere la cifra de 10. (Nivel de Evidencia: C)
2. Es razonable para los pacientes con síndrome de Loeys-Dietz, o mutación
TGFBR1 o TGFBR2 confirmada, someterse a la reparación Aórtica cuando el diámetro
de la Aorta llega a 4,2 cm o más según ecocardiograma transesofágica (Diámetro
interno) , o 4,4 - 4,6 cm o más por TAC o RMN (Diámetro Externo). (Nivel de
Evidencia: C)
9.2.2.1.2. Recomendación para los pacientes sintomáticos con aneurisma de Aorta
Torácica
Clase I
1. Los pacientes con síntomas sugestivos de expansión de un Aneurisma
Torácico deben ser evaluados para intervención quirúrgica urgente, a menos que la
esperanza de vida por otras condiciones de comorbilidad sea limitada, o la calidad de
vida esté considerablemente mermada. (Nivel de Evidencia: C)
9.2.2.1.4. Recomendaciones para la cirugía abierta de Aneurisma de Aorta
Ascendente
Clase I
1. Se recomienda el reemplazamiento separado de la Válvula Aórtica y de la Aorta
Ascendente en pacientes sin dilatación significativa de la Raíz Aórtica, en ancianos, o
en pacientes jóvenes con dilatación mínima que tengan enfermedad de Válvula Aórtica.
(Nivel de Evidencia: C)
2. Los pacientes con Síndromes de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers Danlos y otros
pacientes con dilatación de la Raíz Aórtica y de los senos de Valsalva deben someterse
a la extirpación de los senos en combinación con una reimplantación modificada de
David si técnicamente esviable o, si no, a sustitución de la Raíz Aórtica por un injerto
valvulado. (Nivel de Evidencia: B)
9.2.2.2. Recomendaciones para los Aneurismas Aórticos Arco
Clase IIa
1. En Aneurismas de Aorta Torácica que también afecten al Arco Aórtico, es
razonable el reemplazamiento parcial junto con la reparación de la Aorta Ascendente
usando perfusión arterial de arteria subclavia derecha o arteria axilar con parada
circulatoria en hipotermia. (Nivel de Evidencia: B)
2. La sustitución de todo el Arco Aórtico es razonable en presencia de Disección
aguda, cuando el Arco es aneurismático o hay una amplia destrucción del Arco Aórtico
y fugas. (Nivel de Evidencia: B)
3. La sustitución de todo el Arco Aórtico es razonable en presencia en
Aneurismas de todo el Arco, o en la Disección crónica cuando el Arco está agrandado, y
para los Aneurismas distales del Arco que también afecten a la Aorta Torácica
Descendente proximal, utilizándose por lo general el procedimiento de trompa de
elefante (véase Figura 14). (Nivel de Evidencia: B)
4. En pacientes con bajo riesgo operatorio con un Aneurisma aislado
degenerativo o aterosclerótico del Arco Aórtico, el tratamiento quirúrgico es razonable
en pacientes asintomáticos cuando el diámetro del Arco es superior a 5,5 cm. (Nivel de
la evidencia: B)
5. En pacientes con Aneurisma aislado del Arco Aórtico menor de 4,0 cm de
diámetro, es razonable seguimiento a intervalos de 12 meses con TAC o RMN, para
detectar el agrandamiento del Aneurisma. (Nivel de Evidencia: C)
6. En los pacientes con Aneurisma de Arco Aórtico aislado de 4,0 cm o más de
diámetro, es razonable seguimiento a intervalos de 6 meses con TAC o RMN, para
detectar el agrandamiento del Aneurisma. (Nivel de Evidencia: C)
9.2.2.3. Aorta Torácica Descendente y Aorta Toracoabdominal
9.2.2.3.1. Recomendaciones para Aneurismas de Aorta Torácica Descendente y
Aneurismas Toracoabdominales
Clase I
1. En los pacientes con Disección crónica, sobre todo si se asocia con un
trastorno del tejido conectivo, pero sin comorbilidad significativa, y con un diámetro de
la Aorta Torácica Descendente superior a 5,5 cm, se recomienda la reparación abierta.
(Nivel de Evidencia: B)
2. En los pacientes con Aneurismas degenerativos o traumáticos de la Aorta
Torácica Descendente de diámetro superior a 5,5 cm, o con Aneurisma sacular, o con
pseudoAneurismas postoperatorios, el injerto de stent endovascular debería ser
fuertemente considerado cuando sea posible (Véase el Cuadro 10). (Nivel de Evidencia:
B)
3. En los pacientes con Aneurisma Toracoabdominal, en quienes la opción de
stent endovascular sean limitadas y la morbilidad quirúrgica sea elevada, se recomienda
cirugía electiva si el diámetro Aórtico supera 6,0 cm, o menos si hay alteraciones de
tejido conjuntivo, tales como S de Marfan o S de Loeys-Dietz. (Nivel de Evidencia: C)
4. En los pacientes con Aneurisma Toracoabdominal e isquemia órganos diana
o estenosis significativa por enfermedad aterosclerótica de las arterias viscerales, se
recomienda un procedimiento adicional de revascularización. (Nivel de Evidencia: B)
10.3.1. Recomendaciones para el consejo y tratamiento de la enfermedad Aórtica
crónica en el embarazo
11.1. Recomendaciones para el Ateroma y Enfermedad ateroembólica del Arco
Aórtico y de la Aorta Torácica
Clase IIa
1. El tratamiento con una estatina es una opción razonable para los pacientes con
ateroma del Arco Aórtico para reducir el riesgo de ACV (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
1. La terapia oral de anticoagulación con warfarina (INR, 2,0 a 3,0) o la terapia
antiplaquetaria puede ser considerada en pacientes con ACV y ateroma de Arco
Aórtico de 4,0 mm o mayor para evitar las recurrencias de ACV. (Nivel de Evidencia:
C)
14. Cuidados peroperatorios en la reparación quirúrgica abierta o endovacular de la
Aorta
14.1. Recomendaciones para la evaluación preoperatoria en la reparación
quirúrgica abierta o endovacular de la Aorta.
Clase I
1. Se recomienda efectuar estudios de imagen adecuados para establecer la
extensión de la enfermedad y los posibles límites del procedimiento proyectado en la
preparación para la cirugía. (Nivel de Evidencia: C)
2. Los pacientes con la enfermedad de Aorta Torácica que requieran
intervención con cirugía o catéter, y que tengan síntomas u otros hallazgos de isquemia
miocardica deben ser sometidos a estudios adicionales para determinar la presencia de
enfermedad coronaria. (Nivel de Evidencia: C)
3. Los pacientes con síndromes coronarios inestables y enfermedad coronaria
significativa deben ser sometidos a revascularización, previa o en el momento de la
cirugía de la Aorta Torácica o de la intervención endovascular, mediante prcedimiento
coronario percutáneo o bypass coronario concomitante. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. Es razonable realizar pruebas adicionales para cuantificar estados comórbidos
y desarrollar un perfil de riesgo. Estas pueden incluir pruebas de función pulmonar,
cateterismo cardíaco, aortografía, examen no invasivo de la arteria carótida, Holter-24
horas, imágenes del cerebro, ecocardiografía y pruebas neurocognitivas. (Nivel de
Evidencia: C)
2. Para los pacientes que deban someterse a la cirugía para el ascenso o en el
Arco enfermedades de la Aorta, y que han clínicamente estable, pero significativo
(Limitador de flujo), enfermedad arterial coronaria, es razonable realizar bypass arterial
coronaria concomitante la cirugía del injerto. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
1. En los pacientes que deban someterse a cirugía o intervención endovascular
para enfermedad de la Aorta Torácica Descendente, y que tienen enfermedad arterial
coronaria clínicamente estable, pero significativa (limitadora de flujo), los beneficios de
la revascularización coronaria no están bien establecidos. (Nivel de Evidencia: B)
14.2. Recomendaciones para la elección del anestésico y las técnicas de vigilancia
Clase I
1. La elección de las técnicas anestésicas y de monitorización debe adaptarse a
cada paciente para facilitar las técnicas quirúrgicas y de perfusión y el control
hemodinámico y de las funciones orgánicas. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. La ecocardiografía transesofágica es razonable en todas las cirugías abiertas
de reparación de la Aorta Torácica, a menos que existan contraindicaciones específicas
para su uso. La ecocardiografía transesofágica es razonable para monitorización y
seguimiento en procedimientos endovasculares de Aorta Torácica, y para detección de
fugas del injerto. (Nivel de Evidencia: B)
2. La monitorización de los potenciales evocados somatosensoriales o motores
puede ser útil cuando los datos puedan ayudar a guiar la terapia. Es razonable basar la
decisión de utilizar monitorización neurofisiológica en las distintas necesidades de los
pacientes, los recursos institucionales, la urgencia del procedimiento, y las técnicas
quirúrgicas o de perfusión que se emplearán en la reparación de la Aorta Torácica
abierta o endovascular. (Nivel de la evidencia: B)
Clase III
1. No se recomiendan técnicas anestésicas regionales en pacientes con riesgo de
formación de hematomas neuroaxiales debido a tratamiento antiplaquetario con
tienopiridina, heparinas de bajo peso molecular, o anticoagulación clínicamente
significativa. (Nivel de Evidencia: C)
2. No es recomendable el cambio rutinario de tubo endotraqueal de doble luz
por tubos de una sola luz al final de los procedimientos quirúrgicos complicados por
edema importante de vía aérea superior o hemorragia. (Nivel de Evidencia: C)
14.4. Recomendación para la política de Transfusión y Anticoagulación en cirugía de la
Aorta Torácica
Clase IIa
1. Es razonable utilizar un enfoque algorítmico de la transfusión, antifibrinolíticos, y
manejo de la anticoagulación tanto en reparaciones abiertas como endovascular es de
Aorta Torácica durante el período perioperatorio. Las variaciones en la capacidad
institucional de efectuar pruebas de coagulación y la disponibilidad de los productos de
transfusión y otras agentes protrombóticos y antitrombóticos son consideraciones
importantes a valorar en la definición de tal enfoque. (Nivel de Evidencia: C)
14.5. Proteción de Organos
14.5.1. Recomendaciones para la protección del cerebro durante la cirugía de Arco
Aórtico Ascendente y Transverso
Clase I
1. La estrategia de protección cerebral para prevenir el ACV y preservar la
función cognitiva debe ser un elemento clave de la cirugía, de la anestesia, y de las
técnicas de perfusión utilizadas para llevar a cabo las reparaciones de Aorta y Arco
Aórtico ascendente y transverso. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. El paro circulatorio hipotérmico profundo , la perfusión cerebral selectiva
anterógrada, y la perfusión cerebral retrógrada son técnicas que solas o en combinación
son razonables para minimizar la lesión cerebral durante las reparaciones quirúrgicas de
la Aorta Ascendente y Arco Aórtico transverso. La experiencia institucional es un factor
importante en la selección de estas técnicas. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III
1. La hipertermia cerebral perioperatoria cerebro no se recomienda en caso de
reparaciones de la Aorta Ascendente y Arco Aórtico transverso, ya que probablemente
es perjudicial para el cerebro. (Nivel de Evidencia: B)
14.5.2. Recomendaciones para la protección de la Médula Espinal durante la
reparación abierta o endovascular de la Aorta Descendente
Clase I
1 . Se recomienda el drenaje de líquido cefalorraquídeo, como estrategia de
protección de la médula espinal, en la reparación quirúrgica abierta o endovascular de la
Aorta Torácica con alto riesgo de lesión isquémica de la médula espinal. (Nivel de
Evidencia: B)
Clase IIa
1. La optimización de la presión de perfusión de la médula espinal mediante
técnicas como el mantenimiento de la presión Aórtica proximal y la perfusión distal
Aórtica, es razonable como parte integrante de los procedimientos quirúrgicos, de
anestesia, y de estrategia de perfusión en la reparación quirúrgica abierta o endovascular
de la Aorta Torácica, en pacientes con alto riesgo de lesión isquémica de la médula
espinal. (Nivel de Evidencia: B)
2. La hipotermia sistémica moderada es razonable para la protección de la
médula espinal durante las reparaciones abiertas de la Aorta Torácica Descendente
(Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La utilización de técnicas complementarias para aumentar la tolerancia de la
médula espinal a la alteración de la perfusión pueden ser consideradas durante la
reparación abierta o endovascular de Aorta Torácica en pacientes de alto riesgo de
lesión de la médula espinal. Incluyen la perfusión distal, la irrigación epidural con
soluciones hipotermicas, la altas dosis de glucocorticoides sistémicos, la diuresis
osmotica con manitol, la papaverina intratecal, y la supresión metabólica celular con
agentes anestésicos. (Nivel de Evidencia: B)
2. La monitorización neurofisiológica de la médula espinal (potenciales
evocados somatosensoriales o motores) pueden considerarse como una estrategia para
la detección de la isquemia de la médula espinal y para guiar el reimplante de las
arterias intercostales y / o la optimización hemodinámica para evitar o tratar isquemia
de la médula espinal. (Nivel de Evidencia: B)
14.5.3. Recomendaciones para la protección renal durante la reparación
quirúrgica abierta o Endovascular de Aórta Descendente
Clase IIb
1. La hidratación preoperatoria y la administración de manitol intraoperatorio
pueden ser estrategias razonables para la preservación de la función renal en la
reparación abierta de la Aorta Descendente. (Nivel de Evidencia: C)
2. Durante las reparaciones de la Aorta Toracoabdominal o Descendente con
exposición de las arterias renales, la protección renal, con cristaloides o perfusión de
sangre puede ser considerada. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III
1. La furosemida, el manitol o la dopamina no deben administrar únicamente a
efectos de protección renal en las reparaciones de Aorta Descendente. (Nivel de
Evidencia: B)
14.8.2. Recomendaciones para la vigilancia de la enfermedad de la Aorta Torácica
en pacientes con reparación previa
Clase IIa
1. La obtención de imágenes con TAC o RMN Aorta Torácica es razonable
después de la Disección de tipo A o B Aórtica o después de la reparación profiláctica
de la Raíz Aórtica o la Aorta Ascendente. (Nivel de Evidencia: C)
2. Es razonable la obtención de imágenes con TAC o RMN 1, 3, 6 y 12 meses
postdissection y, posteriormente, si es estable, cada año de manera que cualquier
amenaza de crecimiento pueda ser detectada en el momento oportuno. (Nivel de
Evidencia: C)
3. Cuando después de los pacientes con imágenes, la utilización de la misma en
la modalidad de misma institución es razonable, de modo que similares imágenes de
igualar segmentos anatómicas se puede comparar uno al lado del página. (Nivel de
Evidencia: C)
4. Si un Aneurisma de Aorta Torácica es sólo moderado en tamaño y sigue
siendo relativamente estable en el tiempo, la vigilancia con RMN en vez de con TAC es
razonable para minimizar la exposición a la radiación del paciente. (Nivel de Evidencia:
C)
5. En pacientes con hematoma intramural la vigilancia de imagen similar a la de
la Disección Aórtica es razonable. (Nivel de Evidencia: C)
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Figure 22. Acute surgical management pathway for AoD
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Figure 26. Acute AoD management pathway
http://circ.ahajournals.org/content/vol121/issue13/images/large/18FF26.jpeg
Figure 25. AoD evaluation pathway