Dra Pilar Arrazola Martinez.

INMUNIZACIONES en PACIENTES TRASPLANTADOS
María Pilar Arrazola Martínez
José Ramón de Juanes Pardo
Servicio de Medicina Preventiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
En las últimas décadas del siglo XX se ha producido un aumento sin precedentes en el
número de individuos con alteraciones crónicas del sistema inmune. Esto es atribuible, entre
otros factores, a un mejor conocimiento del sistema inmune y, por tanto, de lo que entendemos
por inmunidad “normal” o alterada”, al reconocimiento de deficiencias inmunitarias
inespecíficas asociadas a algunas enfermedades crónicas (p.ej. diabetes, cirrosis, alcoholismo,
enfermedad renal) y a las edades extremas, al aumento de personas con ausencia o disfunción
esplénica, a la expansión de las terapias inmunomoduladoras (como tratamiento p.ej., de
enfermedades autoinmunes o algunas patologías inflamatorias), a la pandemia de infección
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), al incremento en el desarrollo y uso de
terapias para enfermedades neoplásicas, trasplantes de médula ósea y otros órganos y al
aumento de la esperanza de vida de los pacientes afectados por estas patologías.
En este contexto, la protección frente a enfermedades infecciosas de estas personas no
sólo hay que plantearla como un problema individual, sino que un incremento en el número de
pacientes inmunocomprometidos susceptibles también puede tener importancia desde la
perspectiva de la salud pública, ya que podrían convertirse en reservorio de ciertas
enfermedades, reduciendo la eficacia de los programas nacionales de inmunización.
Las personas con inmunocompromiso tienen, en general, un mayor riesgo de
infecciones, oportunistas y no oportunistas, que, además, pueden ser más severas o cursar
con más complicaciones que en los individuos inmunocompetentes. La falta de tratamiento
adecuado para gran cantidad de virus y el desarrollo de resistencias antimicrobianas de
muchos patógenos, hace que la vacunación deba ser considerada una medida fundamental
en la prevención de las enfermedades infecciosas.
La eficacia de la mayoría de las vacunas disponibles ha sido claramente establecida en
receptores inmunocompetentes; sin embargo, existe una importante falta de experiencia sobre
la acción de las vacunas en individuos inmunocomprometidos. Como norma general se acepta
que las vacunas muertas o inactivadas, los toxoides y las vacunas polisacarídicas no plantean
problemas de tolerancia y seguridad; sin embargo, la replicación del microorganismo vacunal
tras la administración de vacunas vivas atenuadas puede estar aumentada en estos
pacientes, por lo que normalmente están contraindicadas. En cualquier caso, la decisión de
recomendar o no una determinada vacuna a un paciente inmunocomprometido dependerá
de un análisis riesgo-beneficio individualizado.
Al hablar de pacientes inmunocomprometidos se puede caer en el error de
considerarlos un grupo homogéneo. En realidad, las múltiples causas de inmunosupresión
presentan peculiaridades distintivas en muchos aspectos, incluyendo el de la inmunización.
El tipo y severidad de las infecciones, así como la respuesta a las vacunas y sus posibles
complicaciones, son distintas en los pacientes inmunocomprometidos por esplenectomía,
infección por VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamientos quimioradioterápicos o por
trasplantes, por ejemplo.
Vacunación de pacientes receptores de TPH
En los últimos años no sólo ha aumentado el número de pacientes sometidos a
trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), sino que su supervivencia a largo plazo
también se ha incrementado. Muchos de estos pacientes permanecen inmunosuprimidos
durante largos períodos de tiempo como consecuencia de la interacción entre el injerto y el
huésped (enfermedad injerto contra huésped – EICH), siendo susceptibles a distintas
infecciones cuya prevención resulta esencial.
Las infecciones son las complicaciones más comunes del trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) y la principal causa de muerte relacionada con el procedimiento en
el TPH alogénico y de mortalidad precoz postrasplante (< 90 días) en el TPH autólogo. Por
esto, el uso de las vacunas en estos pacientes es fundamental y debería considerarse una
práctica rutinaria en todos los receptores de TPH, con una estrecha colaboración entre los
Servicios de Hematología y de Medicina Preventiva.
La vacunación pre-TPH del paciente hay que considerarla no eficaz como norma
general y es necesaria la reinmunización postrasplante, con repetición completa de las
series de vacunación. Las vacunas de microorganismos vivos generalmente están
contraindicadas.
Las variables que más influyen en la respuesta vacunal son: el tiempo transcurrido
desde el trasplante hasta la vacunación (en general mejor respuesta cuanto más tiempo),
tipo vacuna (célula T dependiente mejor respuesta vs T independiente), número de dosis
(las vacunas T dependientes aumentan la respuesta al aumentar el número de dosis
administradas), la presencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH) o el tratamiento
inmunosupresor que recibe el paciente.
Las vacunas que deben ser consideradas en receptores de TPH están en función del
riesgo y severidad de las infecciones inmunoprevenibles en estos pacientes (Tabla 1).La
respuesta a las vacunas generalmente es pobre en los primeros 6 meses postrasplante. Sin
embargo, en los receptores de trasplante alogénico se ha demostrado una mejor respuesta a
la vacunación temprana si el donante también es inmunizado en el caso de vacuna de
hepatitis B, tétanos, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y vacuna antineumocócica
conjugada (no con la vacuna antineumocócica de polisacáridos), por lo que también hay
que considerar la vacunación del donante (al menos 10-14 días antes de la obtención de la
médula) (Tabla 2). Otra posibilidad para reducir el riesgo de enfermedad en los receptores
de TPH es disminuir la probabilidad de exposición, lo que puede conseguirse con la
vacunación de los contactos (p.ej. familiares, sanitarios) p.ej. frente a gripe y varicela
(Tabla 3).
Vacunación de pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS)
La necesidad de inmunizar a receptores de trasplante de órgano sólido puede surgir
de tres factores: el déficit inmune causado por la enfermedad subyacente, el rechazo del
órgano injertado y la terapia inmunosupresora administrada tras el trasplante.
El momento en el que se administran las vacunas parece ser crítico para optimizar la
respuesta. Como norma general, la inmunización primaria debería ser administrada antes
del trasplante, tan pronto como sea posible en el curso de la enfermedad. En cuanto al
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postrasplante, los primeros 6 meses se asocian a una respuesta muy escasa y, por tanto,
ausencia de protección, ya que normalmente es cuando los pacientes reciben mayores dosis
de inmunosupresores; además es conveniente retrasar la inmunización hasta que exista una
función estable del injerto, lo que puede no ocurrir hasta 6-12 meses después del trasplante.
El grado de inmunosupresión depende de la enfermedad de base, la presencia o no de
rechazo del órgano y del tipo de terapia inmunosupresora.
Las vacunas vivas generalmente están contraindicadas en estos pacientes desde un
mes antes del trasplante y en el postrasplante (excepto el uso de la vacuna de la varicela,
que es controvertido y la vacuna frente a rubéola, que se recomienda en mujeres en edad
fértil). Las vacunas inactivadas, de toxoides y polisacarídicas pueden administrarse en
cualquier momento pre o postrasplante, sin riesgo de mayor reactogenicidad; entre éstas se
recomiendan las vacunas frente a neumococo, gripe (sobre todo en pacientes con
enfermedad cardiaca o pulmonar), hepatitis A (especialmente en candidatos a trasplante de
hígado), hepatitis B, tétanos y difteria. La vacuna frente a Hib está recomendada en niños
antes o después del trasplante hasta completar la pauta vacunal habitual; también debería
administrarse a todos los receptores de trasplante de pulmón. En caso de riesgo se
recomienda una dosis de refuerzo de vacuna frente a polio inactivada (VPI) a partir de los
12 meses del trasplante.
En caso de administrar vacunas vivas antes del trasplante, hay que completar la
pauta vacunal 4-6 semanas antes del mismo y los pacientes no deberían recibir tratamiento
inmunisupresor durante la vacunación.
Aunque existen dudas teóricas sobre el posible papel de la vacunación como
desencadenante del rechazo del órgano trasplantado, no existe evidencia científica que
avale esta circunstancia. Es más, hay estudios que sugieren que ciertos agentes infecciosos
(influenza B, adenovirus) sí pueden ser causa de rechazo y que, por tanto, una
inmunización efectiva podría ser protectora.
Los convivientes y el personal sanitario que atiende a pacientes trasplantados deben
ser inmunes a Hib, sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, hepatitis A y B, tos ferina y
gripe.
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Tabla 1.- Recomendaciones para la inmunización en pacientes sometidos a trasplante
de progenitores hemopoyéticos (TPH)
VACUNAS
Recomendación
Nº de dosis
Meses
Tétanos – difteria
3
12, 13, 18
Hepatitis B
3
6,7,12
1 (anual)
---
Meningococo A+C
1
7
Hib
3
6-8-10 / 6-8-18
Neumococo 23-v (polisacarídica)
2
6, 18
Polio inactivada
3
12, 13, 18
1-2
 24
1
 24
Gripe
Triple vírica
Varicela
Tabla 2.- Recomendaciones para la inmunización del donante (en caso de trasplante
de progenitores hematopoyéticos alogénico (TPH)
VACUNAS
*
Recomendación
Neumococo – vacuna conjugada
Sí
Haemophilus influenzae tipo b
Sí
Tétanos
Sí
Hepatitis B*
Sí
Inmunizar con pauta rápida: 0, 1, 2, 12 meses; en caso de no disponer de tiempo
suficiente, pueden administrarse 2 dosis (0, 15 días) 1 mes antes del trasplante.
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Tabla 3.- Recomendaciones para la inmunización de familiares y otros contactos de
pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
VACUNAS
Recomendación
Gripe
Sí
Triple vírica
Sí
Varicela*
Sí
*
Si la persona vacunada desarrolla un exantema en las 4-6 semanas tras la
primera o segunda dosis, debe evitarse el contacto con el trasplantado hasta que
haya desaparecido completamente.
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