una alternativa para el soporte nutricional en cirugía

Cáncer de mama: reconstrucción inmediata con colgajo miocutáneo de gran dorsal
477
M.A. Rodrigo Cucalón. J. Vinué Melero. J. Esarte Muniáin. V. Rodrigo Vinué
Introducción. Presentamos 20 años de experiencia con nuestra técnica personal de amputación
reconstrucción simultánea más mastectomía subcutánea contralateral profiláctica en el cáncer
de mama.
Pacientes y métodos. De 943 pacientes tratadas por carcinoma de mama, 642 lo han sido con
la técnica quirúrgica original, que se desglosa en tres tiempos, siendo el primero el de carácter
puramente oncológico, el segundo para la obtención del colgajo miocutáneo, que permitirá en
el tercer tiempo la reconstrucción de la mama amputada y la mastectomía subcutánea
contralateral, en el mismo acto quirúrgico.
Resultados. Desde el punto de vista oncológico, los resultados son superponibles a los de otros
autores que realizan cirugía radical, siendo la supervivencia global a los 10 años del 70% y no
detectándose recidivas locales en los estadios I y II a los 5 años frente a las altas tasas que se
describen en la cirugía conservadora (8-25%). Hemos podido detectar en nuestras pacientes
un 12% de multicentricidad en la mama afectada y un 6,4% de bilateralidad.
Desde el punto de vista estético, nuestras pacientes refieren un alto nivel de satisfacción
(96%).
La tasa de complicaciones se sitúa en torno al 4%.
Conclusión. Consideramos que el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama debe ser
oncológico radical y reconstructor en un mismo tiempo, condiciones que reúne la técnica que
se describe, siendo de elección en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.
Palabras clave: Cáncer de mama. Reconstrucción inmediata. Colgajo miocutáneo de gran
dorsal y mastectomía subcutánea.
Breast cancer: immediate reconstruction using a latissimus dorsi myocutaneous flap
Introduction. We present 20 years of experience using our own technique for simultaneous
amputation and reconstruction plus prophylactic contralateral subcutaneous mastectomy in
breast cancer.
Patients and methods. Of the 943 patients we have treated for breast cancer, 642 have
undergone this original surgical technique, which can be broken down into three stages: the first
of purely oncologic nature, the second to obtain the myocutaneous flap with which the
amputated breast is reconstructed in the third stage, during which contralateral subcutaneous
mastectomy is also performed.
Results. From the oncologic point of view, our results are similar to those of other authors using
radical surgery, with an overall 10-year survival rate of 70% and no evidence of local recurrence
in stages I and II at 5 years, in comparison with the high rates associated with conservative
surgery (8% to 25%). We have observed a rate of multicentricity of 12% in the affected breast
and bilaterality in 6.4% of cases.
From the cosmetic point of view, 96% of our patients are highly satisfied.
We have recorded a rate of complications of approximately 4%.
Conclusion. We consider that breast cancer should be treated with radical and reconstructive
surgery at the same time, conditions which the technique described here fulfills. Therefore, we
consider it the treatment of choice in breast cancer patients.
Keywords: Breast cancer. Immediate reconstruction. Latissimus dorsi myocutaneous flap.
Subcutaneous mastectomy.
Cir Esp 2000; 67: 477-485
I ntroducción
Consideramos nuestra técnica personal de amputación reconstrucción simultánea más
mastectomía subcutánea contralateral profiláctica en el cáncer de mama, como técnica de
elección ideal en el tratamiento de esta enfermedad1,2. Nuestra experiencia de 20 años y los
resultados obtenidos, tanto estéticos como oncológicos, apoyan nuestra afirmación.
Nuestra técnica se fundamenta en la reconstrucción inmediata de la mama tras mastectomía
radical con criterio oncológico con colgajo miocutáneo de gran dorsal y mastectomía
subcutánea contralateral profiláctica, con objeto de disminuir el traumatismo psicológico que
crea la amputación, evitar una segunda intervención para la reconstrucción secundaria,
eliminar el carcinoma contralateral sincrónico o metacrónico.
Las pacientes, que saben de la reconstrucción, acuden antes al médico, lo que favorece un
diagnóstico más temprano.
La reconstrucción inmediata no interfiere ni retrasa los tratamientos complementarios con
quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia, ni el diagnóstico de una posible recidiva
locorregional.
Pacientes y métodos
Hemos tratado a 943 pacientes afectadas de carcinoma de mama. De éstas, 243 han sido
mastectomías radicales sin reconstrucción, 27 mastectomías subcutáneas bilaterales por
carcinoma in situ no infiltrante y 29 mastectomías subcutáneas bilaterales y limpieza axilar
homolateral en carcinoma in situ infiltrante. Nuestra técnica personal de amputaciónreconstrucción simultánea con colgajo miocutáneo más mastectomía subcutánea contralateral
profiláctica en el cáncer de mama la hemos realizado en 644 pacientes afectadas de carcinoma
de mama palpable. De las 644, en 2 casos la reconstrucción se realizó con colgajo miocutáneo
de recto anterior del abdomen y en las 642 restantes con colgajo miocutáneo de gran dorsal,
técnica que describimos a continuación.
Técnica quirúrgica
Marcaje preoperatorio: Se realiza incisión de Stewart 3 en la mama afectada y de mastopexia en
la contralateral con el patrón de Wise4 (fig. 1) y en la espalda marcaje de la isla cutánea sobre
el gran dorsal de 15 * 8 cm aproximadamente.
Distinguimos 3 tiempos quirúrgicos:
1. En el primer tiempo o tiempo de resección, habitualmente realizamos mastectomía radical
modificada tipo Patey5 (fig. 2a), aunque excepcionalmente se han tratado con Halsted 6 (fig. 2b),
o Madden7 (fig. 2c). Previamente a la mastectomía procedemos a la extracción del complejo
areola-pezón y extirpamos la base del mismo para su estudio anatomopatológico
intraoperatorio; si el resultado del estudio de dicha base fuera de no invasión, guardaremos el
complejo areola-pezón para reinjertarlo posteriormente.
En la linfadenectomía axilar (de los 3 niveles) es obligado anatomizar la salida de los vasos
escapulares inferiores siguiendo caudalmente hasta su bifurcación en escapular inferior
propiamente dicha y vasos toracodorsales, que disecamos hasta su entrada en el músculo gran
dorsal. Estos vasos van acompañados en este territorio del nervio del gran dorsal, formando
todos ellos el pedículo neurovascular que va a ser el nutriente del colgajo miocutáneo a
emplear en la reconstrucción. Terminada la mastectomía, este tiempo finaliza con la
desinserción distal del pectoral mayor hasta su línea esternal.
2. Segundo tiempo o de extracción del colgajo. Colocamos a la paciente en decúbito lateral e
incindimos sobre las marcas del colgajo miocutáneo de gran dorsal 8-12, hasta alcanzar el plano
muscular del gran dorsal, que disecamos ampliamente. Para una correcta disección del colgajo
hemos descrito 3 túneles13 (fig. 3a), partiendo del borde superior del gran dorsal; una vez
anatomizado en su totalidad (fig. 3b) lo transponemos al defecto de la mastectomía y cerramos
la superficie cruenta de la espalda por aproximación directa o mediante injerto de piel total.
3. Tercer tiempo o de reconstrucción y mastectomía subcutánea contralateral. Colocamos a la
paciente en decúbito supino y con los brazos en aducción, procedemos a la readaptación del
colgajo miocutáneo de gran dorsal sobre el defecto de la mastectomía radical y practicamos la
mastectomía subcutánea contralateral.
En la mastectomía subcutánea nos situamos por encima de los ligamentos de Cooper, dejando
unos colgajos cutáneos finos, e incluimos en la pieza la fascia del pectoral mayor, cola de
Spencer y las adenopatías más bajas del nivel I de la axila 14 (fig. 3c), dejando únicamente los
conductos distales del pezón, que no suponen ni el 1% del tejido glandular. Tras la
readaptación de los colgajos cutáneos introducimos una prótesis de gel de silicona para dar
volumen, que queda ubicada retropectoralmente en su porción superior.
En la mama reconstruida, tras la readaptación del colgajo miocutáneo introducimos una
prótesis de gel de silicona por un pequeño ojal, dejado a tal efecto.
Para la reconstrucción del complejo areola-pezón, marcamos el área que se va a
desepidermizar para injertar la areola, cuando ésta puede ser utilizada (fig. 3d). En el caso
contrario, cuando hay afectación de la base o la desechamos por la proximidad del tumor, la
reconstruimos con un injerto de piel total de la cara interna de muslo y el pezón del
contralateral o con 4 colgajos dérmicos.
Colocamos drenajes aspirativos de Redón y vendaje ligeramente compresivo.
Resultados (figs. 4-8)
La duración de esta intervención es de 3 a 3 horas y media.
Nuestros resultados, desde el punto de vista oncológico, son superponibles a los de otros
autores que realizan cirugía radical sin reconstrucción. A los 10 años, el resultado global era de
un 70% de supervivencia. De las 8 pacientes con carcinoma bilateral encontrado a los 5 años,
en la actualidad, 15 años después (20 años de postoperatorio) siguen vivas 2 pacientes (un
25%) y libres de enfermedad.
Nunca se ha detectado enfermedad neoplásica a posteriori en la mama que hemos practicado
la mastectomía subcutánea, y tampoco nunca hemos evidenciado una recidiva local cuando
hemos reinjertado el complejo areola-pezón.
No tenemos recidivas locales en estadios I y II a los 5 años de control postoperatorio y un 4%
en estadio III.
Encontramos un 12% de multicentricidad y un 6,4% de bilateralidad.
El 96% de las pacientes refieren estar satisfechas o muy satisfechas.
Hemos detectado un 4% de complicaciones.
Complicaciones inmediatas
En la mama reconstruida, en 6 casos se ha producido un desplazamiento de la prótesis a la
axila. En 6 ocasiones se produjo linforragia que coincidió con los 6 casos de desplazamiento de
la prótesis a la axila. En 22 pacientes se produjo una dehiscencia parcial de la sutura de la
espalda y en tres un hematoma de esta zona. En 5 casos se produjo una necrosis parcial del
colgajo (en el tercio distal), que afectó sólo a la parte cutánea y que no obligó a retirar la
prótesis. En 10 pacientes se apreció una necrosis parcial del complejo areola-pezón.
Presentaron lin forragias el 1,2% de las pacientes.
En la mama contralateral, en 21 pacientes se apreció necrosis parcial de la areola, en 20 se
produjo una dehiscencia de la rama vertical y en 6 una extrusión de prótesis.
Complicaciones a distancia
En la mama reconstruida hemos apreciado una despigmentación del complejo areola-pezón,
más acusada en las pacientes sometidas a radioterapia, en torno al 20%, aplanamiento del
pezón en el 20% de los reinjertados y en un 40% de los reconstruidos, extrusión de prótesis en
6 casos, contractura en un 20% de los casos, apreciándose una mayor incidencia en las
pacientes sometidas a radioterapia (40%), linfedema en el 20%, plexopatía braquial en 2 casos
posradioterapia.
En la mama contralateral hemos tenido 3 extrusiones de prótesis y contracturas en el 10% de
las pacientes. En 15 casos se ha producido rotura espontánea cuando utilizábamos prótesis
hinchables salinas. Asimetría en un 30%.
Se produjo un fallecimiento atribuible a un embolismo pulmonar en el noveno día de
postoperatorio.
Discusión
Como cirujanos generales, hasta finales de los años setenta nos satisfacía el resultado
obtenido con una mastectomía radical, plenamente indicada entonces ante todo cáncer de
mama, pero como cirujanos plásticos nos preocupaba e intranquilizaba, como a las pacientes
tratadas, el trauma psicológico que les provocaba esta mutilación.
Muchas pacientes evitaban ir al cirujano por el temor a que las amputasen, aun a pesar de
haberse palpado una masa, por el pánico que les ocasionaba que el médico les diagnosticase
un cáncer y les propusiese como tratamiento la mastectomía, con la consiguiente minusvalía
desde el punto de vista orgánico, psíquico y sexual que acarrea una pérdida tan importante
para una mujer, símbolo de la maternidad y la sexualidad. Ante esta situación el diagnóstico
era tardío, de mal pronóstico y abocado a la pérdida de la mama.
Esta problemática nos sirvió de estímulo para intentar realizar la cirugía oncológica y
reconstruir en un mismo acto quirúrgico. En enero de 1979 logramos realizar, en el mismo acto
quirúrgico, la primera mastectomía radical tipo Halsted y reconstrucción inmediata con colgajo
miocutáneo de gran dorsal y biopsia reducción de los 4 cuadrantes de la mama contrala
teral15,17.
Presentamos las primeras pacientes amputadas y reconstruidas en el mismo acto quirúrgico en
la Mesa redonda de Reconstrucción mamaria, en la Clínica Planas en septiembre de 1979 16.
Fueron años de intensos ataques dialécticos por gran parte de los cirujanos plásticos, no así de
los oncólogos ni cirujanos generales. En febrero de 1980 presentamos la técnica en el
Congreso Nacional de Oncología en Zaragoza y el mismo año, en el Congreso Nacional de
Cirugía en Barcelona, sin sufrir ninguna crítica desde el punto de vista oncológico ni quirúrgico;
en octubre de 1980 tras la lectura de la tesis doctoral: Contribución a la radiobiología de las
prótesis mamarias17, se asentaron las conclusiones que son plenamente vigentes en la
actualidad.
En 1981 se presentó el trabajo en el II Congreso Internacional de Senología en Barcelona, no
sufriendo crítica alguna porque la técnica quirúrgica cumplía escrupulosamente los requisitos
de cirugía radical oncológica y reconstrucción inmediata, no interfiriendo ni retrasando los
tratamientos complementarios de radioterapia y quimioterapia.
Algunos cirujanos plásticos, tal vez por la incomprensión del tratamiento del cáncer de mama,
como su evolución y resultados, se empecinaban en que las prótesis podían interferir el
tratamiento radiante postoperatorio, en que había que esperar 5 años para descartar una
radionecrosis, en que las pacientes no valoraban la reconstrucción inmediata y era mejor que
se vieran mutiladas y, entonces, aunque el resultado no fuese bueno, siempre apreciaban más
la reconstrucción. Eran críticas sin bases en argumentos científicos, tal vez por el natural
rechazo a lo nuevo que siempre se acoge con escepticismo y precaución, y más cuando se
trata de un compatriota. Si el innovador hubiera tenido otra procedencia, posiblemente la
aceptación hubiese sido más rápida y menos suspicaz.
Fueron años de fuerte rechazo en los congresos de cirugía plástica, pero que fueron
reafirmando nuestro criterio, porque era de total aceptación por parte de los oncólogos y
cirujanos generales y porque estaba avalado por nuestros trabajos de investigación, que
motivaron una tesis doctoral17, en los que demostramos que nuestra técnica de reconstrucción
inmediata era perfectamente oncológica, cumplía los requisitos de cumplimentar los
tratamientos adyuvantes, evitaba o disminuía el trauma de la amputación e indirectamente
intentaba un diagnóstico precoz, porque las pacientes acudían antes al cirujano, ya que
perdían el miedo a la amputación.
Durante el inicio de nuestra técnica se empezaban a implantar las técnicas de la cirugía
conservadora (en nuestro criterio insuficiente), basándose en teorías de que las células
cancerosas no seguían la teoría halstediana de una colonización ganglionar escalonada, sino
que había saltos de las células por vía hematógena, y que ya no era preciso hacer una cirugía
tan ablativa; y en estos momentos vuelve a tomar fuerza la teoría halstediana basándose en el
ganglio centinela, que tampoco compartimos.
Creemos que la propagación del cáncer de mama puede seguir las teorías descritas por
Halsted y Fisher18, y tenemos pacientes que corroboran ambas. Puesto que ignoramos qué
casos van a evolucionar según una u otra, nuestra actitud quirúrgica es la de ser más agresivos
desde el punto de vista locorregional y no realizamos nunca cirugía conservadora.
Los defensores de la cirugía conservadora i ban aumentando, unos por convicción y otros
porque su formación quirúrgica, coincidiendo con Tejerina19, no muy familiarizada con la cirugía
oncológica radical, les inducía más acogerse a este criterio y actitud quirúrgica.
Toda la cirugía del cáncer en cualquier territorio orgánico, sigue la teoría halstediana de la
mama, según la cual se extirpan el órgano y las vías de drenaje linfático (estómago, útero, etc.)
porque en estos territorios los pacientes no ven que es lo que se les ha hecho; pero en la
mama, como es una parte anatómica visible y de gran calado psíquico, se han creado nuevas
teorías para justificar nuevas cirugías menos agresivas. Hoy por hoy, a pesar de todos los
tratamientos sistémicos, coincidimos con Broder, director del National Cancer Institute, que
demostró que las estadísticas nacionales de oncología respecto a tasas de mortalidad por
cáncer mamario apenas han cambiado en los últimos 15 años, a pesar de las actitudes
triunfalistas de los oncólogos estadounidenses. Se acepta que los tratamientos sistémicos
coadyuvantes perturban la evolución natural del cáncer mamario, prolongando el tiempo hasta
la recaída, pero no han provocado una disminución global de las tasas de mortalidad 20.
Todos conocemos los índices de supervivencia, complicaciones y pautas de la cirugía radical o
de nuestra técnica; hay intentos de demostrar con nuevas teorías y series que la cirugía
conservadora obtiene los mismos resultados21: pero la realidad demuestra que no se están
cumpliendo los objetivos de disminuir la mortalidad. Así pues, creemos que habrá que
reconsiderar la técnica de la cirugía conservadora por varias razones de peso:
1. No se ha disminuido la mortalidad, aun a pesar de realizar las intervenciones en estadios
favorables (I y II).
2. Si se practica una cuadrantectomía, sumada a los 5.000 + 2.000 rads de refuerzo en la zona
quirúrgica con iridio o electrones (no en todos los servicios disponen de estos medios
terapéuticos)22 y la mama se reduce a un cuarto menos que la contralateral, con cicatriz,
discromía de la radioterapia, riesgo de recidiva local, controles exhaustivos, aumento ostensible
de biopsias, ¿qué mama se está conservando? Es una seudomama antiestética y de alto
riesgo.
3. Si se practican tumorectomías para no deformar la mama y conseguir un resultado perfecto,
la cirugía oncológica brilla por su ausencia, pero los controles exhaustivos y el riesgo de
recidivas son más altos que en el caso anterior.
4. Precisamente en los estadios que indican la cirugía conservadora, con cirugía radical y
reconstrucción mamaria se obtienen los mejores resultados, sin tener que someter a las
pacientes al estrés de los controles, la radioterapia postoperatoria y el riesgo de recidiva,
mejorando la calidad de vida, con lo que coinciden Ganz23 y Lizón24.
5. Al no actuar sobre la mama contralateral no se evita el 8% de bilateralidad, que
evidenciamos en las 100 primeras pacientes, cuando practicábamos biopsia de los 4
cuadrantes y pexia en la mama contralateral; este 8% de bilateralidad fue el que nos indujo a
practicar desde entonces (1984) mastectomía contralateral profiláctica25-27.
El análisis de estos datos permite extraer las siguientes conclusiones:
Si hoy día se están operado más casos en estadios I y II que en épocas anteriores, con el
consiguiente buen pronóstico y resultado de supervivencia óptimo, se está haciendo en estos
casos cirugía conservadora, acompañada de dosis altas de radioterapia (70 Gray) y
quimioterapia coadyuvante que, sin embargo, no han disminuido las tasas de mortalidad con
respecto a casuísticas anteriores en que se hacía cirugía radical, con o sin radioterapia, con o
sin poliquimioterapia en los mismos estadios clínicos. Para nosotros está claro que si las
pautas radiológicas son más altas que antes, la quimioterapia más contrastada y de aplicación
a todas las pacientes y, a pesar de esas mejoras técnicas en diagnóstico y tratamiento, la
mortalidad por cáncer de mama crece lentamente, según Donado et al 28, esto se debe a que la
cirugía conservadora, única terapia que se ha modificado, no es lo suficientemente resolutiva
para que con los tratamientos coadyuvantes mejore la supervivencia o, como dice Broder,
disminuya la mortalidad20.
Hemos objetivado en el seguimiento postoperatorio a los 5 años la ausencia de recidivas
locales en los estadios I y II, y una tasa inferior al 4% en estadios III (12 casos), carcinomas
agudos (3 casos) y en 4 casos que ya habían sido tratados en otros centros con cirugía
conservadora, que acudieron a nuestra consulta con recidiva local, para cirugía radical y
reconstrucción.
Al realizar localmente una cirugía más amplia, el porcentaje de las recidivas locales es menor,
lo que se suma a la menor tensión de los colgajos cutáneos por la interposición del colgajo
miocutáneo de gran dorsal y el aumento de la vascularización que aporta el mismo. El bajo
índice de recidiva local lo ha ratificado.
El mayor porcentaje de recidivas locorregionales (80-90%) aparecen en el intervalo de los
primeros 2 años. Shimkin29, Devitt30, Spratt31, Kaae32, Millard33, etc., llaman la atención sobre el
alto índice de recidivas locales que se comunican en los trabajos sobre cirugía conservadora:
Pérez Manga34 publica un estudio sobre 3.156 pacientes de varios autores sometidas a
tratamiento conservador y la recidiva local es de un 10,9% global, Rissanen 35 comunica un
20% y Mustakallio un 25%36.
En las pacientes con estadios III, carcinomas agudos y cánceres exteriorizados la indicación
quirúrgica es de mastectomía radical, dejando a las pacientes mutiladas. Lógicamente, también
en estos casos la indicación quirúrgica para nosotros es de mastectomía radical y
reconstrucción inmediata, que en nuestra casuística es del 50,6% de las pacientes.
Las pacientes en estadios I y II suponen en nuestro medio el 17,8% de estadios I y el 31,6% de
estadios II; si de estos casos excluimos las pacientes en las que no está indicado realizar la
cirugía conservadora (en tumores mayores de 3 cm, los de localización retroareolar ni en
cuadrantes internos, ni los próximos al surco submamario, en carcinomas intraductales, en
tumores multicéntricos, cuando hay microcalcificaciones difusas, mamas muy ptósicas o
hipertrofias marcadas, mamas hipoplásicas y tumores de aumento rápido) 37, según nuestra
casuística en teoría las tributarias de cirugía conservadora se reducirían a un 10%
aproximadamente.
Si a este dato añadimos el alto índice de recidiva local hallado de un 8 a un 25%, según las
series, practicando cirugía conservadora y la ausencia de la misma en nuestra serie en
estadios I y II, con cirugía radical y reconstrucción inmediata, nos inclinamos por nuestra
técnica cualquiera que sea el estadio, evitando a la vez la angustia de la paciente y del médico
ante la posible recidiva y el aumento de citologías y biopsias.
Desde 1984 somos partidarios de realizar mastectomía subcutánea contralateral profiláctica,
debido al 8% de carcinomas metacrónicos encontrados, siendo todos de estadio clínico
avanzado25-27,38, aunque sea inferior a la bilateralidad encontrada por Urban (14%)39 y Leis
(17%)40. Desde entonces hemos bajado la bilateralidad global al 6,4%, siendo todos ellos
carcinomas in situ, sin afectación ganglionar, desapareciendo el carcinoma metacrónico y sin
que se evidenciara en las 531 mastectomías contralaterales profilácticas realizadas hasta la
actualidad, la presencia clínica ni radiológica de un carcinoma. Por este motivo creemos que
hemos mejorado el pronóstico en un 8%.
En los estadios II (tumores mayores de 3 cm), estadios III, carcinomas agudos, etc., evitamos el
trauma psicológico de verse mutiladas, con lo que coinciden con nosotros Stevens 41 y
Noguchi42, con lo que se adaptan psicológicamente mejor a su situación.
Ni la obesidad ni la edad (mayores de 60 años) son contraindicación para la reconstrucción
inmediata. En nuestra casuística, la paciente de mayor edad amputada y reconstruida tenía 74
años.
Siempre que hay indicación de amputación la hay de reconstrucción inmediata con colgajo
miocutáneo de gran dorsal, como ya demostramos en 1979. En la actualidad son muchos los
autores, Corral y Mustoe43, Hughes44, Martínez-Villoria45, etc., que llegan a las mismas
conclusiones que publicamos en 1980.
Todas las reconstrucciones inmediatas que hemos realizado han sido efectuadas con colgajo
miocutáneo de gran dorsal y en dos pacientes con colgajo miocutáneo de recto anterior del
abdomen46,47, con islas cutáneas amplias.
La reconstrucción inmediata con implantación de prótesis no provoca alteraciones del
colágeno, coincidiendo con nosotros Schusterman48, como comprobamos en 125 pacientes a
las que se les practicó sistemáticamente controles de inmunoglobulinas C-3, C-4, ANA y factor
reumatoide.
La reconstrucción inmediata no retrasa ni interfiere el tratamiento radioterápico 49, ni
quimioterápico, en lo que coinciden Johnson50 y Elliott51.
Algunos autores creen que hay riesgo de trasplantar un carcinoma al injertar el complejo
areola-pezón52. Ésta es una complicación que nunca hemos observado y siempre realizamos
anatomía patológica peroperatoria de la base del pezón; es más, si es intraductal difuso y/o
próximo a la base del pezón, lo desechamos aunque la anatomía patológica sea negativa.
La reconstrucción no aumenta el riesgo de recidiva local, ni regional, no retrasa el diagnóstico,
ni su tratamiento, así como tampoco la supervivencia, coincidiendo con nosotros Georgiade 53,
Johnson50, Slavin54, Frazier55, Feller56, Kroll57, Grotting58 y Martínez-Villoria45.
La reconstrucción inmediata no sólo no aumenta el riesgo de recidiva local ni regional, sino que
lo hemos disminuido notablemente por:
1. La resección cutánea es mucho más amplia, ya que cerramos el defecto del tórax, si es
grande, sin ninguna dificultad porque siempre podremos hacer el colgajo miocutáneo de gran
dorsal mucho mayor.
2. Al aportar el colgajo miocutáneo de gran dorsal aportamos vascularización a la zona donde
se va a irradiar, mejorándola desde el punto de vista radiobiológico.
3. La aparición de una recidiva no ha supuesto ningún retraso en el diagnóstico clínico, porque
siempre han sido las pacientes las que se lo han descubierto y nosotros lo hemos confirmado
clínica y radiológicamente, no retrasando ni interfiriendo su tratamiento.
Si analizamos, finalmente, costes, gastos, controles, etc., tanto a las pacientes como al
Ministerio de Sanidad les es mucho más rentable la reconstrucción inmediata que la cirugía
conservadora porque: en estadio I y II (tumores menores de 3 cm) con la amputaciónreconstrucción se evita la radioterapia postoperatoria, la angustia generada por los controles
continuados, biopsias, etc., sin garantizar la aparición de recidivas, cuyo porcentaje en una
paciente joven es elevado, y aumenta la posibilidad cada año que transcurre así como la
posibilidad de la bilateralidad. La reconstrucción inmediata no aumenta las complicaciones
postoperatorias (4%), con lo que coinciden Jarrett59 y Taylor60, disminuyendo
considerablemente el número de linforragias al 1,2%. Disminuimos el número de intervenciones
y el gasto, también de acuerdo con Elkowitz61, el número de ingresos hospitalarios y, como
consecuencia, los períodos de recuperación, lo que conlleva menos bajas laborales.
Nos achacaron en un tiempo que nos preocupaba sobre todo la estética: no era sencilla la
defensa, porque nunca lo es cuando se llega al punto de tener que demostrar obviedades.
Como, por ejemplo, la de que en todo momento practicábamos, como primer recurso, una
cirugía oncológica de base, con reconstrucción. Ahora, el reproche es el de que la intervención
quirúrgica es excesiva. ¿Cómo explicar más claramente a quien no desea oír (o leer) que son
estos críticos poco objetivos quienes debieran preocuparse seriamente por las consecuencias
de lo que hacen, al dejar una mama operada con riesgo de recidiva locorregional y posibilidad
de metástasis, más el adicional de la mama contralateral que en un 8% de los casos se traduce
en carcinoma bilateral?
Cierto que hay casuísticas para todos los gustos, susceptibles de ser utilizadas en apoyo de
cualquier tipo de intervención quirúrgica (más o menos agresiva), pero supeditar la
supervivencia de la paciente a la conservación de un órgano como es la mama, que hoy día
tras las operaciones de reconstrucción inmediata o secundaria, sin riesgo recidiva, obtiene
óptimos resultados, nos parece una postura en la que la paciente resulta sometida de forma
innecesaria a un serio riesgo, tal vez por la plena convicción en que el facultativo está actuando
correctamente, tal vez para enmascarar su falta de familiaridad con la técnica de la cirugía
radical, o de cirugía radical con reconstrucción inmediata. Son profesionales que no explican a
sus pacientes, sea por la causa que fuere, las posibles complicaciones y riesgos de la cirugía
conservadora ni las ventajas de la cirugía radical con reconstrucción.
Creemos firmemente que el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama debe ser mutilante y
reconstructor en el mismo acto, por lo que nuestra técnica de amputación-reconstrucción
inmediata y mastectomía subcutánea contralateral profiláctica y prótesis, que cumple ambos
objetivos, es la técnica de elección en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama 1,2.
Conclusiones
1. La técnica descrita de la reconstrucción de la mama, la poscirugía radical en un solo tiempo,
es perfectamente realizable, bien tolerada y no prolonga el postoperatorio.
2. La intervención que describimos no crea problemas técnicos, permitiendo realizar
normalmente el tratamiento radioterápico, quimioterápico y hormonoterápico postoperatorio.
3. La intervención quirúrgica descrita mejora la vascularización y, por tanto, la oxigenación de
los tejidos de la zona que posteriormente se va a irradiar. Este hecho tiene una gran
importancia radiobiológica cuando se utilizan radiaciones de baja energía lineal transferida
(fotones y electrones), como sucede habitualmente en nuestro medio.
4. La prótesis utilizada no sufre alteraciones ni se polimeriza con dosis de radiaciones muy
superiores a las habituales de radioterapia clínica.
5. No se han detectado, desde el punto de vista físico, efectos de incremento positivo ni
negativo en la interfase prótesis-tejido.
6. No hemos objetivado ninguna alteración de las inmunoglobulinas (C-3, C-4, ANA ni del factor
reumatoide), en 125 pacientes estudiadas, y ninguna enfermedad del colágeno en las
pacientes de nuestra casuística (640 pacientes).
7. Desde el punto de vista estético, morfológico y subjetivo ha sido beneficioso en todos los
casos.
8. Pese a la mejoría observada en los últimos 250 casos, consideramos que el diagnóstico del
cáncer de mama sigue siendo tardío (estadio I, 26%; estadio II, 36%; estadio III, 38%) en
contraposición con los 100 primeros casos, cuya estadificación fue estadio I, 4%; estadio II,
22%; estadio III, 74%; y con el global de los 500 casos: estadio I, 17,8%; estadio II, 31,6% y
estadio III, 50,6%.
9. El 12% de multicentricidad nos reafirma en nuestro criterio de mastectomía radical
modificada (tipo Patey).
10. La baja incidencia de recidivas locorregionales (< 4%) y ninguna en estadios I y II nos
reafirma en nuestro criterio de amputación-reconstrucción inmediata.
11. El 6,4% de bilateralidad nos reafirma en nuestro criterio de mastectomía subcutánea
profiláctica de la mama contrala teral.
12. Siempre que hay indicación de amputación la hay de reconstrucción inmediata y
mastectomía subcutánea contralateral profiláctica con inclusión de prótesis, salvo
contraindicación de orden general o negativa expresa de la paciente.
Referencias Bibliográficas:
1. Rodrigo Cucalón MA Amputación-reconstrucción inmediata con colgajos miocutáneos en el cáncer de mama. Zaragoza:
Institución Fernando el Católico, 1997.
2. Rodrigo Cucalón MA Amputation and immediate reconstruction with myocutaneous flaps in breast cancer. Zaragoza:
Institución Fernando el Católico, 1998.
3. Stewart FT Amputation of the breast by a transverse incision. Ann Surg 1915; 62: 250-251.
4. Wise RJ A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956; 17: 367.
5. Patey DH, Dyson WH The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br J Cancer
1948; 2: 7-13.
6. Halsted WS The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June,
1889 to January, 1894. Ann Surg 1894; 20: 497.
7. Madden J Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1965; 121: 121-122.
8. Tansini I Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mamella. Gazetta Med Italiana 1906; 57: 141.
9. Olivari N The latissimus dorsi flap. Br J Plast Surg 1976; 29: 126. [Medline]
10. McCraw JB, Dibbell DG, Carraway JH Clinical definition of independent myocutaneus vascular territories. Plast Reconstr
Surg 1977; 60: 341. [Medline]
11. Bostwick J, Vasconez LO, Jurkiewicz MJ Breast reconstruction after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61:
682-693. [Medline]
12. Mathes SJ, Nahay F Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St. Louis: Mosby. Co., 1979; 363-391.
13. Rodrigo Cucalón MA Tiempo de extracción del colgajo miocutáneo. En: Rodrigo Cucalón MA, editor. Amputaciónreconstrucción inmediata con colgajos miocutáneos en el cáncer de mama. Zaragoza: Institución Fernando el Católico, 1997;
70-95.
14. Bader K, Pellettiere E, Curtin JW Definitive surgical therapy for the "premalignant" or equivocal breast lesion. Plast Reconstr
Surg 1970; 46: 120. [Medline]
15. Rodrigo Cucalón MA Amputación-reconstrucción y reducción simultánea en el cáncer de mama. Cir Plast Ibero-Latinoam
1982; 8: 337-345.
16. Rodrigo Cucalón MA Amputación mamaria y reconstrucción simultánea. VI Curso de cirugía plástica y estética. Barcelona:
Clínica Planas, 10, 11 y 12 de septiembre, 1979.
17. Rodrigo Cucalón MA Contribución a la radiobiología de las prótesis mamarias [tesis doctoral]. Universidad de Zaragoza,
octubre 1980.
18. Fisher ER, Fisher B, Sass R, Wickerham L Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (protocol
n.o 4). XI. Bilateral breast cancer. Cancer 1984; 54: 3002-3011. [Medline]
19. Tejerina González F, Tejerina Gómez A Tratamiento del cáncer de mama. Barcelona: Salvat Edit S.A., 1986; 169-301.
20. Baun M Tendencias en el tratamiento primario del cáncer de seno: Orientación actual. En: Cáncer mamario. Estrategias
para el decenio de 1990. México: Clin Quir North Am, 1990; 5: 1195-1199.
21. Vaquero MA, Pérez JP, Rodríguez JA, Granado de la Fuente A, García Sancho Martín L Cirugía conservadora del cáncer
de mama. Supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Cir Esp 1998; 64: 531-535.
22. Serra C, Arlandis F, Del Río J, Bengoechea M, Bou R, Martínez R et al Reconstrucción inmediata con prótesis tras
mastectomía en la enfermedad benigna y maligna de la mama. Cir Esp 1999; 65: 130-134.
23. Ganz P, Cocarelli Shag A, Lee JJ, Polisky ML, Tan SJ Breast conservation versus mastectomy. Is there a difference in
psychosocial adjustment or quality of life in the year after surgery? Cancer 1992; 69: 1729-1738.
24. Lizón Giner J Cáncer de mama calidad de vida y tratamiento. En: Díaz-Rubio E, editor. Cáncer de mama. Madrid: Edit
Glaxo 1993; 177-197.
25. Rodrigo Cucalón MA, Vinué Melero J, Valero Barroeta MA, Esarte Muniáin J Comunicación a Congreso de la Asociación
Española de Senología y Patología mamaria. IV Reunión Nacional: Sevilla 1985.
26. Rodrigo Cucalón MA, Vinué Melero J, Valero Barroeta MA, Esarte Muniáin J Video a Congreso de la Asociación Española
de Senología y Patología mamaria. IV Reunión Nacional: Sevilla, 1985.
27. Rodrigo Cucalón MA, Vinué Melero J, Esarte Muniáin J, Valero Barroeta MA Amputación-reconstrucción y biopsiareducción en el tratamiento del cáncer de mama. Revisión a los 5 años. Video-Revista de Cirugía 1985; 2: 7-9.
28. Donado Campos C, Nieto Rubio A, Velasco Cruz, Gil Miner M Mortalidad por cáncer en mujeres: España 1951-1984.
Oncología 1992; 15: 140-148.
29. Shimkin MB, Lucia EL, Low-Beer BVA, Bell HG Recurrent cancer of de breast. Cancer 1954; 7: 29.
30. Devitt JE The local control of carcinoma of the breast. Can J Surg 1963; 6: 316.
31. Spratt JS Locally recurrent cancer after radical mastectomy. Cancer 1967; 20: 1051. [Medline]
32. Kaae S, Johansen H Simple mastectomy plus postoperative irradiation for mammary carcinoma. Ann Surg 1969; 170: 895.
[Medline]
33. Millard DR Jr Breast reconstruction after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 283. [Medline]
34. Pérez Manga G Cáncer de mama. Barcelona: MCR, 1989; 125-170.
35. Risannen PM A comparison of conservative and radical surgery combined with radiotherapy in the treatment of stage II
carcinoma of the breast. Br J Radiol 1969; 42: 423. [Medline]
36. Mustakallio S Conservative treatment of breast cancer. Review of 25 years follow-up. Clin Radiol 1972; 23: 110. [Medline]
37. Pérez Manga G, Estecha S, Palomero MI, Arranz JA, González del Val R Tratamiento conservador del cáncer de mama.
En: Díaz-Rubio E, editor. Cáncer de mama. Madrid: Edit Glaxo, 1993; 55-78.
38. Rodrigo Cucalón MA, Vinué Melero J, Valero Barroeta MA, Esarte Muniáin J, Alfonso Sanjuán JA, Tor Palau M Nuestro
procedimiento para relleno del hueco infraclavicular. Cir Plast Ibero-Latinoamer 1991; 3: 207-214.
39. Urban JA Bilateral breast cancer. Cancer 1969; 24: 1310-1313. [Medline]
40. Leis HP Jr Selective elective prophylactic contralateral mastectomy. Cancer 1971; 28: 956-961. [Medline]
41. Stevens LA, McGrath MH, Druss RG, Kister SJ, Gump FE, Forde KA The psychological impact immediate breast
reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 619. [Medline]
42. Noguchi M, Kitagawa H, Kinoshita K, Earashi M, Miyazahi I, Tatsukuchi S et al Psychologic and cosmetic self assessments
of breast conserving therapy compared with mastectomy and immediate breast reconstruction. J Surg Oncol 1993; 54: 260.
[Medline]
43. Corral CJ, Mustoe TA Controversias en la reconstrucción de la mama. Problemas especiales en el tratamiento del cáncer
mamario. Clin Chir North Am 1996; 2: 305-321.
44. Hughes KS, Lee AK, Rolfs A Controversias en el tratamiento del carcinoma ductal in situ. Problemas especiales en el
tratamiento del cáncer mamario. Clin Chir North Am 1996; 2: 241-262.
45. Fernández-Villoria JM Reconstrucción de mama. Cir Esp 1998; 63: 3-4.
46. Drever JM The epigastric island flap. Plastic and Reconstructive Surgery 1977; 59: 242.
47. Hartrampf CR Jr, Scheflan M, Black PW Breast reconstruction following mastectomy with transverse abdominal island flap.
Anatomical and clinical observations. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 216. [Medline]
48. Schusterman MA, Kroll SS, Reece GP, Miller M J, Ainslie N, Halabi S et al Incidence of autoimmune disease in patients
after breast reconstruction with silicone gel implants versus autogenous tissue: A preliminary report. Ann Plast Surg 1993; 31: 1.
[Medline]
49. Navarrete Campos S, Castillo Ramírez A, Escó Barón R, Bellosta Ferrer R, López Marín P Contribución al tratamiento en
enfermas mastectomizadas con reconstrucción estética en el mismo acto quirúrgico. Radiología 1982; 24: 63-66.
50. Johnson CH, van Heerden JA, Donohue JH, Martin JK Jr, Jackson IT, Ilstrup DM Oncological aspects of immediate breast
reconstruction following mastectomy for malignancy. Arch Surg 1988; 124: 819. [Medline]
51. Elliott LF, Eskenazi L, Beegle PH Jr Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutive cases. Plast Reconstr
Surg 1993; 92: 217. [Medline]
52. Bouvier B Problems in breast reconstruction [carta]. Med J Aust 1977; 1: 937. [Medline]
53. Georgiade GS, Georgiade N, McKarty K Jr, Seigler H Rationale for immediate reconstruction of the breast following
modified radical mastectomy. Ann Plast Surg 1982; 8: 210.
54. Slavin SA, Love SM, Golwyng MD Recurrent breast cancer following immediate reconstruction with myocunateous flaps.
Plast Reconstr Surg 1994; 93: 1191. [Medline]
55. Frazier TG, Noone RB An objective analysis of immediate simultaneous reconstruction in the treatment of carcinoma of the
breast. Cancer 1985; 55: 1202. [Medline]
56. Feller WF, Holt R, Spear S, Little JW Modified radical mastectomy with immediate breast reeconstruction. Am Surg 1986;
52: 129. [Medline]
57. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, Schusterman MA The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined
with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 17. [Medline]
58. Grotting JC Immediate breast reconstruction using the free TRAM flap. Clin Plast Surg 1994; 21: 207. [Medline]
59. Jarrett JR, Cutler RG, Teal DF Aesthetic refinements in prophylactic subcutaneous mastectomy with submuscular
reconstruction. Plast Reconst Surg 1982; 69: 624.
60. Taylor GI, Corlett R, Boyd JB The extended deep inferior epigastric flap: a clinical technique. Plast Reconstr Surg 1983; 72:
751. [Medline]
61. Elkowitz A, Colen S, Slavin S, Seibert J, Weinstein M, Shaw W Various methods for breast reconstruction after mastectomy:
an economic study. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 79