Guía de Práctica Clínica Evidencias y Recomendaciones Diagnóstico y Tratamiento del
Anuncio
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Evidencias y Recomendaciones Número de Registro: DIRECTOR GENERAL 1 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF. Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki). México; Secretaria de Salud, 2010. Esta Guía puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trámite 2 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) B99X Otras enfermedades infecciosas y las no especificadas Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Autores Alonzo Vázquez Felipe Manuel Infectólogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Trejo Infectólogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Diemond Hernández Juan Bernardo Infectólogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Rábago Rodríguez María del Rocío Valenzuela Flores Adriana Abigail Médica Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Caballero Amilcar Médica Pediatra Coordinación de Hospitales, Delegación Yucatán, Mérida Yucatán. México. UMAE Hospital GinecoObstetrícia No. 23 Dr. Ignacio Morones Prieto. Monterrey, Nuevo León. México. Hospital de Infectología: UMAE Hospital General. Centro Médico Nacional. La Raza. México, DF. HGZ 1A “Los Venados”. México, DF Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, División de Excelencia Clínica. México, DF. Validación Interna Infectólogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Infectólogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social García Campos Jorge Alberto Manuel Alberto de Anda Gómez UMAE No. 25. Centro Medico Nacional del Noreste Monterrey, N.L. México. UMAE Hospital de GínecoPediatría 48. León, Guanajuato 3 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Índice 1. Clasificación ....................................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta Guía...........................................................................................................6 3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................7 3.1 Antecedentes ..........................................................................................................................................7 3.2 Justificación .............................................................................................................................................8 3.3 Propósito .................................................................................................................................................8 3.4 Objetivos de esta Guía ............................................................................................................................8 3.5 Definición ................................................................................................................................................9 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10 4.1 Prevención Secundaria ........................................................................................................................ 11 4.1.1 Diagnóstico clínico....................................................................................................................... 11 4.1.2 Pruebas Diagnósticas .............................................................................................................. 17 4.1.3 Diagnóstico Diferencial ............................................................................................................... 20 4.1.4 Tratamiento .................................................................................................................................. 21 4.1.4.1 Tratamiento Farmacológico .................................................................................................... 21 4.1.5 Complicaciones ........................................................................................................................... 28 4.2 Criterios de Referencia ........................................................................................................................ 29 4.2.1 Técnico-Médicos .......................................................................................................................... 29 4.2.1.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atención.......................................................... 29 4.2.1.2 Contrarreferencia a Primer y Segundo Nivel ......................................................................... 30 4.3 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 30 Algoritmos ........................................................................................................................................................ 33 5. Definiciones Operativas.............................................................................................................................. 36 6. Anexos ......................................................................................................................................................... 37 6.1 Protocolos de Búsqueda ...................................................................................................................... 37 6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ....................................... 39 6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 41 6.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 46 7. Bibliografía ................................................................................................................................................... 48 8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 50 9. Comité Académico ...................................................................................................................................... 51 10. Directorio .................................................................................................................................................. 52 11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica............................................................................................. 53 4 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 1. Clasificación Registro: ______________. PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD NIVEL DE ATENCIÓN CATEGORÍA DE LA GPC USUARIOS POBLACIÓN BLANCO INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD METODOLOGÍA MÉTODO DE VALIDACIÓN Y ADECUACIÓN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN Médico Infectológo Pediatra, Médico Pediatra B99X Otras enfermedades infecciosas y las no especificadas Primer, segundo y tercer nivel de atención Diagnóstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento Médico Familiar, Médico General, Médico de Urgencias, Médico Pediatra, Médico Infectólogo Pediatra, Médico Dermatólogo, Médico Reumatólogo Hombres y mujeres de 0 a 16 años de edad Criterios diagnósticos. Estudios de laboratorio: biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, examen general de orina, aminotransferasas sanguíneas. Radiografía de tórax postero anterior, electrocardiograma Ultrasonido transtorácico del corazón Tratamiento farmacológico: gammaglobulina humana intravenosa , esteroides, acido acetilsalicilico Diagnóstico oportuno Estudios especificos de laboratorio y gabinete Prevención de la afección coronaria Referencia oportuna y efectiva Tratamiento oportuno Satisfacción con la atención Mejora de la calidad de vida Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 40 Guías seleccionadas: 0 Revisiones sistemáticas: 3 Ensayos controlados aleatorizados: 1 Ensayos controlados no aleatorizados: 2 Estudios de cohorte: 1 Estudios descriptivos: 16 Revisiones clínicas: 11 Comité de expertos: 5 Reporte de casos: 1 Validación del protocolo de búsqueda ______________________________________ Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisión externa : Academia Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 5 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 2. Preguntas a responder por esta Guía 1. ¿Cuáles son los datos clínicos del síndrome mucocutáneo linfonodular? 2. ¿Cuáles son los criterios para realizar el diagnóstico del síndrome mucocutáneo linfonodular ? 3. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular ? 4. ¿Cuál es el tratamiento médico para los pacientes con síndrome mucocutáneo infonodular? 5. ¿Cuáles son las complicaciones del síndrome mucocutáneo linfonodular? 6. ¿Cuáles son las indicaciones para referir a un paciente con síndrome mucocutáneo linfonodular al segundo y al tercer nivel de atención? 7. ¿Cuáles son las medidas de vigilancia y seguimiento que se deben llevar a cabo en el paciente con síndrome mucocutáneo linfonodular? 6 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 3. Aspectos Generales 3.1 Antecedentes El Síndrome de Kawasaki o Síndrome Mucocutáneo Linfonodular se ha descrito en todos los grupos étnicos, así como en todo los rangos de la edad pediátrica. Sin embargo, ocurre con mayor frecuencia en Japón y en niños con antecedentes de familiares japoneses. Anualmente, la incidencia en ese país es alrededor de 112 casos por cada 100 mil niños menores de 5 años, al año (AHA, 2004). El 85% de los casos se describen en niños con menos de 5 años de edad; reportándose el mayor número en niños de 6 a 11 meses de edad para Japón y, en aquellos de 25.7 meses de edad, para los Estados Unidos de Norteamérica. Afecta en mayor proporción a los hombres que a las mujeres (2.8:1:1.5, respectivamente.) y predomina en niños de nivel socioeconómico alto. El mayor número de admisiones hospitalarias se registra durante los meses de diciembre a marzo (Santaella IO, 2004, Holman RC 2010). En México, a partir del primer caso publicado en 1977, se han realizado diversas investigaciones sobre este síndrome. En un estudio de 17 pacientes realizado en dos hospitales del IMSS en Guadalajara, Jalisco, Quezada-Chavarría reportó que el 82% de los casos ocurrió en el grupo de menores de cinco años, la edad promedio de inicio fue a los tres años un mes (rango: 15 meses a 11 años) con predomino en el sexo masculino (2.4:1). Además, la mayoría de los casos se presentaron en la primavera (Quezada-Chavarria G, 2008). Otro estudio realizado en un Centro de Especialidades Médicas de los Servicios de Salud de Veracruz del Instituto Mexicano del Seguro Social, informó una prevalencia de 0.42%; es decir, se identificaron 15 casos de este síndrome entre 3,561 egresos hospitalarios del Departamento de Pediatría en un periodo de 5 años, la edad promedio de presentación fue a los 35 meses con predomino en el sexo masculino [2.7:1] (Del Angel AA, 2009). La mortalidad asociada (0.17% en Estados Unidos) se atribuye a secuelas cardiacas; siendo la causa más frecuente el infarto de miocardio por trombosis de aneurisma, que suele suceder un año después de haber padecido el síndrome mucocutáneo linfonodular (Camacho L, 2009). En las series reportadas en México por Sotelo y Quezada-Chavarría señalan complicaciones aneurismáticas en el 30% y 36% de los pacientes, respectivamente (Sotelo N 2007, Quezada-Chavarria G 2008). La etiología del síndrome mucocutáneo linfonodular se ha investigado de forma exhaustiva sin llegar aún a una resolución. No obstante, diversos aspectos clínicos y epidemiológicos del síndrome sugieren un origen infeccioso (Santaella IO 2004, Espinoza TM 2009). La inflamación de las arterias de tamaño medio extraparenquimatosas (en especial de las arterias coronarias) constituye la característica patológica más relevante y la activación del sistema inmune, el factor patogénico cardinal. En la fase aguda, las concentraciones de citocinas proinflamatorias y cimocinas están elevadas y pueden ser las responsables de varios de los signos y síntomas (Santaella IO, 2004). El Síndrome Mucocutáneo Linfonodular se caracteriza por fiebre, conjuntivitis bilateral no exudativa, labios y mucosa oral eritematosos, cambios en las extremidades con eritema y edema de manos y pies, 7 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) así como exantema y linfadenopatía cervical. Su importancia se debe a que el 15-25% de los niños sin tratamiento adecuado desarrollan aneurismas en las arterias coronarias o ectasias que pueden conllevar a infarto de miocardio, muerte súbita o enfermedad isquémica cardiaca. (Camacho L, 2009). No existe una prueba específica para realizar el diagnóstico y éste debe basarse en los criterios clínicos y la exclusión de otras enfermedades (Brogan PA 2002). Un tratamiento oportuno en el niño con síndrome mucocutáneo linfonodular puede reducir la inflamación y por lo tanto, prevenir el desarrollo de aneurismas coronarios y de trombosis arteriales (Santaella IO, 2004). 3.2 Justificación El síndrome mucocutáneo linfonodular es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en la infancia. (Del Ángel AA, 2009). Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y no existe una prueba diagnóstica específica, por lo que, la certeza para establecer el diagnóstico es fundamental para la calidad de vida en este grupo de pacientes; ya que la identificación temprana y el tratamiento oportuno contribuyen a reducir la incidencia de complicaciones y la mortalidad asociada. 3.3 Propósito La Dirección de Prestaciones Médicas a través de la División de Excelencia Clínica se dio a la tarea junto con un grupo de expertos clínicos, de elaborar esta Guía con la intención de ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, de los niños con síndrome mucocutáneo linfonodular con base en la mejor evidencia científica disponible. 3.4 Objetivos de esta Guía La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki)” forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. 1. Identificar los datos clínicos del síndrome mucocutáneo linfonodular 2. Proporcionar los criterios clínicos para el diagnóstico del síndrome mucocutáneo linfonodular. 3. Diferenciar el síndrome mucocutáneo linfonodular entre otros padecimientos con similares características clínicas. 4. Establecer los criterios para el inicio del tratamiento médico en los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular 5. Indentificar las complicaciones más comunes del síndrome mucocutáneo linfonodular 8 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 6. Precisar los criterios de referencia de pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular al segundo y tercer nivel de atención médica 7. Establecer recomendaciones de vigilancia para los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular 3.5 Definición El síndrome mucocutáneo linfonodular o síndrome de Kawasaki es una vasculitis aguda, autolimitada, de etiología desconocida presuntamente infecciosa, caracterizada por fiebre, conjuntivitis bilateral sin secreción, inflamación de las mucosas con eritema de los labios y de la mucosa oral, cambios en las extremidades con edema y eritema de manos y pies, exantema y linfadenopatía cervical que ocurre predominantemente en lactantes y pre-escolares. 9 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 4. Evidencias y Recomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud 2++ (GIB, 2007) En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007 confirmada Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. 10 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: E Evidencia R Recomendación /R Buena Práctica 4.1 Prevención Secundaria 4.1.1 Diagnóstico clínico E Evidencia / Recomendación La fiebre es alta con un patrón en “agujas,” se caracteriza por presentarse en forma remitente con picos, por lo general, >39°C (102ºF) y en muchos casos >40°C (104ºF). Cuando el tratamiento es adecuado, la fiebre se resuelve en un periodo de 2 días. En ausencia de un tratamiento apropiado, la fiebre persiste por al menos 11 días, pero puede continuar por 3 ó 4 semanas y en raras ocasiones, prolongarse más de este tiempo. E Cuando el tratamiento es adecuado, la fiebre se resuelve en un periodo de 2 días; de lo contrario, persiste al menos 11 días, y puede continuar por 3 ó 4 semanas. En raras ocasiones, la fiebre puede prolongarse más de este tiempo. Nivel / Grado IV [E. Shekelle] AHA, 2004 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 11 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E E E E E E E El signo clínico más importante en los primeros 10 días de la enfermedad es fiebre elevada, frecuentemente de 39-40°C que no responde con los antibióticos. La presencia de fiebre remitente, de 40°C o más es característica de la fase aguda y por lo común, anuncia el inicio de la enfermedad. El primer día de la fiebre se considera como el primer día de la enfermedad, aunque algunos pacientes pueden presentar uno o más de los otros síntomas clínicos el día anterior al inicio de la fiebre. En la fase aguda suelen aparecer eritema de palmas y plantas e induración firme (y en ocasiones dolorosa) de las manos o pies que pueden ocasionar que el niño evite tomar objetos o que deambule. III [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 III [E. Shekelle] Kim SD, 2006 III [E. Shekelle] Prego-Petit J, 2003 III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 Dos ó tres semanas después del inicio de la fiebre suele aparecer descamación en la región periungueal que puede extenderse a las palmas y plantas. Uno o dos meses después del inicio de la fiebre es posible observar las líneas de Beau (surcos transversales profundos en las uñas secundarios a la detención temporal de su crecimiento por afección de la matriz ungueal durante el proceso inflamatorio). III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 Un estudio retrospectivo de 243 pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular, reportó que el 68% de los niños presentó descamación de cualquiera de los dedos, de las palmas o de las plantas durante el período de un mes después del inicio de la fiebre. III [E. Shekelle] Wang S et al, 2009 A los 5 días del inicio de la fiebre suele aparecer un exantema eritematoso que puede presentarse de diversas formas, la más frecuente es una erupción maculopapular difusa inespecífica; en ocasiones se manifiesta como urticaria, exantema escarlatiniforme, eritrodermia, exantema similar al eritema multiforme o menos frecuente como una III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 12 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) erupción micropustular. El exantema habitualmente es extenso y se localiza en el tronco y las extremidades y se acentúa en la región perineal donde puede aparecer una descamación temprana. No se han descrito formas bullosas, vesiculares ni petequias. E E E E E La hiperemia conjuntival bilateral aparece poco después del inicio de la fiebre, afecta de forma característica la conjuntiva bulbar y no se asocia a exudado, edema conjuntival, ulceración corneal ni a dolor. III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 Los cambios en la cavidad oral incluyen: eritema, sequedad, fisuras, descamación, grietas y sangrado de los labios, lengua aframbuesada (indistinguible de la escarlatina) y eritema difuso de la mucosa orofaríngea; no suelen aparecer úlceras orales ni exudado faríngeo. III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 La linfadenopatía cervical suele ser unilateral y localizada en el triángulo cervical anterior, los ganglios son firmes, no fluctuantes y sin eritema en la piel. Para que sea criterio de diagnóstico de síndrome mucocutáneo linfonodular debe haber al menos una linfadenopatía mayor de 1.5 cm de diámetro. III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 El diagnóstico de síndrome mucocutáneo linfonodular solo puede hacerse con el reconocimiento de una constelación de datos clínicos, ninguno de los cuales es patognomónico. El diagnóstico se puede facilitar mediante la selección de los criterios propuestos por la Asociación Americana del Corazón. III [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 Ante la ausencia de una prueba de laboratorio específica o de un dato clínico patognomónico, se han establecido criterios clínicos para auxiliar a los profesionales médicos en el diagnóstico del síndrome mucocutáneo linfonodular. III [E. Shekelle] Kim SD, 2006 13 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Considerar el diagnóstico de síndrome mucocutáneo linfonodular clásico ante la presencia de : R E E A. Fiebre persistente por 5 días o más B. Presencia de cuatro o más de los siguientes cinco criterios principales: Cambios en extremidades: En las primeras dos semanas: eritema en palmas y plantas, y edema de manos y pies Después de la segunda semana: descamación periungueal Exantema polimorfo Hiperemia conjuntival bulbar bilateral sin exudado Cambios en labios y cavidad oral: eritema, labios eritematosos, y agrietados, lengua aframbuesada, hiperemia difusa de la mucosa oral y faríngea Linfadenopatía cervical mayor de 1.5 cm de diámetro, habitualmente unilateral C. Exclusión de otras enfermedades con características similares Los criterios pueden no encontrarse al inicio del padecimiento, se presentan, en la mayoría de las veces, en la segunda semana del síndrome (Anexo 6.3, cuadro 1 y figuras 1 a 3). C [E. Shekelle] Kim SD, 2006 C [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 D [E. Shekelle] AHA, 2004 C [E. Shekelle] Camacho L, 2009 C [E. Shekelle] Wang S et al, 2009 C [E. Shekelle] Prego-Petit J, 2003 Se pueden identificar en los enfermos otras manifestaciones clínicas que no constituyen parte de los criterios diagnósticos del síndrome mucocutáneo linfonodular; cuyas frecuencias son variables y se relacionan tanto con el aparato cardiovascular como con otros órganos y sistemas. III [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 La afección cardiovascular ocurre en la fase aguda de la enfermedad y contribuye a la morbilidad a largo plazo, puede encontrarse: Miocarditis (50%) Derrame pericárdico (30%) Enfermedad valvular (< 1%) Arritmias auriculares o ventriculares III [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 III [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 14 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E E E La auscultación cardíaca del niño con síndrome mucocutáneo linfonodular en la fase aguda puede revelar precordio hiperdinámico, taquicardia, ritmo de galope o soplo. III [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 Las artralgias o la artritis tienden a involucrar pequeñas articulaciones (interfalángicas) en la primera semana de la enfermedad y grandes articulaciones (rodillas y tobillos) en la segunda. III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 Las manifestaciones gastrointestinales y su frecuencia en los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular son las siguientes: E E Vómito, diarrea, dolor y distención abdominal: 30% Afección hepática (manifestada generalmente por elevación de transaminasas): 50% Distención alitiásica aguda de la vesícula biliar (manifestada por dolor en hipocondrio derecho): 15% Rara, datos clínicos de abdomen agudo Un signo de gran valor y que está presente en más del 90% de los niños (particularmente en los lactantes), es la irritabilidad intensa. En ocasiones los niños con síndrome mucocutáneo linfonodular presentan manifestaciones neurológicas como son: convulsiones, alteraciones del estado de conciencia, hemiplejia, parálisis facial, ataxia, sordera neurosensorial, infarto cerebral o derrame subdural. III [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 III [E. Shekelle] Prego Petit J, 2003 III [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 III [E. Shekelle] Prego Petit J, 2003 15 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) R E E R Buscar intencionadamente otros signos y síntomas cardiovasculares y no cardiovasculares que pueden estar presentes en los niños con síndrome mucocutáneo linfonodular, debido a que su presencia puede ayudar al diagnóstico del síndrome y descartar otras posibles enfermedades (Anexo 6.3, cuadro 2). C [E. Shekelle] Prego Petit J, 2003 C [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 D [E. Shekelle] AHA, 2004 C [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 C [E. Shekelle] Camacho L, 2009 El síndrome mucocutáneo linfonodular debe considerarse en el diagnóstico diferencial de niños con fiebre de varios días de duración, exantema y conjuntivitis no purulenta, especialmente en niños menores de 1 año de edad y en adolescentes (en quienes el diagnóstico con frecuencia es difícil de identificar). IV [E. Shekelle] AHA, 2004 Un número importante de casos de la enfermedad no reúne las características clásicas (es decir, alrededor de un 10% de los casos presentan criterios de diagnóstico incompletos) y cerca de un 40% de los pacientes que desarrollan alteraciones coronarias tienen presentaciones atípicas o incompletas. Estos casos son más frecuentes en niños pequeños, sobre todo lactantes, en donde la probabilidad de desarrollar aneurismas coronarios es mayor. III [E. Shekelle] Prego Petit J, 2003 Considerar el diagnóstico de síndrome mucocutáneo linfonodular en aquellos menores de 6 meses de edad y adolescentes con criterios clínicos incompletos para el diagnóstico. D [E. Shekelle] AHA, 2004 C [E. Shekelle] Prego Petit J, 2003 16 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 4.1.2 Pruebas Diagnósticas (Laboratorio y gabinete) E E E R E Evidencia / Recomendación Ningún estudio de laboratorio se considera criterio diagnóstico del síndrome mucocutáneo linfonodular, sin embargo algunos de estos estudios pueden ser útiles para el diagnóstico en aquellos casos cuyas manifestaciones clínicas son incompletas. Los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular presentan anemia normocítica normocrómica y en casi todos hay elevación de los reactantes inflamatorios de fase aguda: velocidad de eritrosedimentación globular (VSG) y, proteína C reactiva (PCR). Es común, la leucocitosis con neutrofília, así como elevación de las plaquetas de 1,000,000/mm3 o más, en la segunda semana del padecimiento. Nivel / Grado III [E. Shekelle] Burns JC et al, 2004 III [E. Shekelle ] Sundel R, 2009 Se considera factor de riesgo (predictor) para el desarrollo de aneurismas cifras de albúmina sérica menor a 3.5 g/dL IV [E. Shekelle] AHA, 2004 En todo paciente con sospecha de síndrome mucocutáneo linfonodular se recomienda realizar los siguientes estudios: Biometría hemática completa incluyendo cuenta plaquetaria (esta última se debe repetir en dos semanas) Velocidad de eritrosedimentación globular Proteína C reactiva Determinación de albúmina en suero Los niños con síndrome mucocutáno linfonodular con frecuencia presentan piuria de origen uretral que puede no ser detectada en muestras de orina tomadas por sondeo vesical. La leucocituria, en general, está dada por la presencia de mononucleares, que no en la orina por la prueba de estearasa leucocitaria en tira reactiva. C [E. Shekelle] Burns JC et al, 2004 C [E. Shekelle ] Sundel R, 2009 D [E. Shekelle ] AHA, 2004 III [E. Shekelle ] Shike H et al, 2009 III [E. Shekelle ] Watanabe T et al, 2007 17 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) R Se recomienda realizar examen microscópico del sedimento urinario para la búsqueda de piuria. No es recomendable tomar la muestra por sondeo vesical, ni usar las pruebas de laboratorio en tira reactiva. E Aproximadamente el 30% de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular presentan elevación moderada de las aminotransferasas. Solo una minoría presenta ictericia obstructiva por distención aguda alitiásica de la vesícula biliar. R Se recomienda realizar determinación de los niveles de aminotransferasas sanguíneas. E De acuerdo a una serie de casos de niños con síndrome mucocutáneo linfonodular alrededor del 39.1% de los casos pueden presentar en el líquido cefaloraquídeo: pleocitosis con normoglucorraquia y normoproteinorraquia. La cuenta celular varia de 7 a 320 (promedio: 22.5) células/mm3 con valores promedios de 6% en neutrófilos (rango: 0-79%) y 91.5% en mononucleares (rango: 11-100%). R No realizar de forma rutinaria, el estudio de líquido cefaloraquídeo para citoquímico o cultivo; se recomida efectuarlo sólo en aquellos casos con sospecha de complicación infecciosa a nivel de sistema nervioso central. E R En el estudio del líquido sinovial de las articulaciones en pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular puede encontrarse pleocitosis que va desde 12,000 a 300,000 células/mm3 con predominio de neutrófilos. No tomar de rutina muestra de líquido sinovial de las articulaciones inflamadas para estudio de citoquímico y cultivo a menos de que se sospeche una complicación infecciosa. C [E. Shekelle ] Shike H et al, 2009 C [E. Shekelle ] Watanabe T, 2007 III [E. Shekelle ] Burns JC et al, 1991 C [E. Shekelle ] Burns JC et al, 1991 III [E. Shekelle] Dengler LD et al, 1998 C [E. Shekelle] Dengler LD et al, 1998 III [E. Shekelle ] Sundel R, 2009 C [E. Shekelle ] Sundel R, 2009 18 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E Los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular desarrollan hipertrigliceridemia con disminución de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). R No realizar determinaciones de triglicéridos, LDL ni VLDL como estudios de rutina. IV [E. Shekelle ] Salo E et al, 1991 IV [E. Shekelle ] Newburger JW et al, 1991 III [E. Shekelle ] Cabana VG et al, 1997 D [E. Shekelle ] Salo E et al, 1991 D [E. Shekelle ] Newburger JW et al, 1991 C [E. Shekelle ] Cabana VG et al, 1997 Los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular pueden presentar alteraciones en el electrocardiograma consistentes en ondas R de bajo voltaje, prolongación del intervalo PR y QT, y aplanamiento de la onda T. IV [E. Shekelle ] Towbin JA et al, 1992 IIa [E. Shekelle ] Nakanishi T et al, 1988 III [E. Shekelle ] Sundel R, 2009 R En todos los pacientes con sospecha de síndrome mucocutáneo linfonodular, se recomienda tomar un electrocardiograma. D [E. Shekelle ] Towbin, JA, 1992 B [E. Shekelle ] Nakanishi T et al, 1988 C [E. Shekelle ] Sundel R, 2009 E Un estudio que comparó el ecocardiograma transtorácico con la angiografía coronaria, señaló que el ecocardiograma tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para la detección de aneurismas coronarios. IIa [E. Shekelle ] Hiraishi S et al, 2000 E 19 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E El ecocardiograma es útil además para descubrir en forma temprana cambios perivasculares y vasculares (que pueden significar arteritis coronaria), alteraciones de la función ventricular izquierda, insuficiencia mitral y derrame pericárdico. R Realizar ultrasonido transtorácico del corazón para la detección de complicaciones cardiacas. B [E. Shekelle ] Hiraishi S et al, 2000 E La radiografía de tórax puede mostrar anormalidades en cerca de 15% de pacientes con síndrome de Kawasaki. Por lo general se encuentran imágenes de infiltrado intersticial pulmonar y peribronquial que pueden interpretarse en forma errónea como neumonía. Puede encontrarse también derrame pleural y nódulos pulmonares, además de aneurismas coronarios. IV [E. Shekelle ] Sengler C et al, 2004 III [E. Shekelle ] Freeman AF, 2006 R Se recomienda tomar radiografía de tórax como parte del estudio cardiológico integral de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular. IV [E. Shekelle ] AHA, 2004 D [E. Shekelle ] Sengler C et al, 2004 C [E. Shekelle ] Freeman AF, 2006 4.1.3 Diagnóstico Diferencial E E Evidencia / Recomendación Los signos y síntomas del síndrome mucocutáneo linfonodular son, por sí mismos, inespecíficos y con frecuencia observados en otras enfermedades en la edad pediátrica. El polimorfismo de los signos y síntomas del síndrome mucocutáneo linfonodular, obliga a considerar un amplio diagnóstico diferencial que incluye procesos infecciosos, alérgicos, tóxicos y reumatológicos. Nivel / Grado III [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 III [E. Shekelle] Camacho L, 2009 20 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E Un estudio retrospectivo de 280 pacientes señaló que las enfermedades que con mayor frecuencia semejan al síndrome mucocutáneo linfonodular fueron el sarampión y la infección por Streptococcus pyogenes (83% de los casos). R Realizar diagnóstico diferencial del síndrome mucocutáneo linfonodular principalmente, con las enfermedades exantemáticas señaladas en el cuadro 3 (anexo 6.3). E Otros diagnósticos diferenciales posibles que se deben tomar en cuenta incluyen otras infecciones virales (adenovirus, enterovirus, virus Epstein Barr); bacterianas (síndrome de piel escaldada por estafilococo, linfadenitis cervical bacteriana, rickettsiosis, leptospirosis), e hipersensibilidad al mercurio (acrodinia). R Considerar otras posibilidades -menos frecuentes- infecciosas, tóxicas y alérgicas en el diagnóstico diferencial. III [E. Shekelle] Burns AU et al, 1991 C [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 C [E. Shekelle] Camacho L, 2009 C [E. Shekelle] Burns AU et al, 1991 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 D [E. Shekelle] AHA, 2004 4.1.4 Tratamiento 4.1.4.1 Tratamiento Farmacológico (ver anexo 6.4, cuadro 1) Evidencia / Recomendación E El tratamiento en la fase aguda del síndrome mucocutáneo linfonodular consiste en la supresión de la inflamación a todos niveles, en particular de la pared arterial coronaria. Nivel / Grado III [ E. Shekelle ] Yung TC et al, 2002. IV [E. Shekelle] AHA, 2004 21 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E E E E E El tratamiento con inmunoglobulina G no modificada intravenosa mostró una disminución significativa de anormalidades arteriales coronarias (RR: 0.74; IC95%:0.61– 0.9) y una reducción en la aparición de nuevas lesiones en pacientes con anormalidades coronarias, que estaban presentes al momento del diagnóstico, cuando se comparó con el grupo placebo (RR:0.67; IC95%:0.46- 1.0). En un metaanálisis en el que se analizó los resultados de la administración de inmunoglobulina G no modificada intravenosa en una sola dosis de 2 gr/kg, mostró una reducción estadísticamente significativa de anormalidades arteriales coronarias, cuando se compararon con los resultados de una dosis de 400 mg/Kg/día durante un periodo de cinco días (RR: 4.47; IC95%: 0.55-12.8). La eficacia de la administración de inmunoglobulina G no modificada intravenosa intravenosa está demostrada en los pacientes que reciben el tratamiento entre los 7 y 10 días después de iniciado el síndrome mucocutáneo linfonodular. No hay estudios que evalúen la utilidad de la administración de inmunoglobulina G no modificada intravenosa intravenosa posterior al día 10 de los síntomas y signos (cuando no hay datos de inflamación), sin embargo, tampoco hay evidencia para contraindicar su utilización después de éste período de tiempo. Estudios realizados en Japón no han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de aneurismas coronarios, en pacientes con enfermedad mucocutánea linfonodular que recibieron tratamiento con inmunoglobulina G no modificada intravenosa antes del día 4 del síndrome cuando se compararon con los pacientes que recibieron dicho tratamiento entre los días 5 y 9 (OR: 1.01; IC95%: 0.991.03). Ia [ E. Shekelle ] Oates RM et al, 2003. Ia [E. Shekelle] Oates RM et al, 2003. Ia [ E. Shekelle ] Oates RM et al, 2003. III [ E. Shekelle ] Marasini P et al, 1991 IV [ E. Shekelle ] AHA, 2004 IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 III [ E. Shekelle ] Muta H et al, 2004 III [ E. Shekelle ] Muta H et al, 2004 22 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E Los pacientes que recibieron tratamiento en los primeros cuatro días de la enfermedad tienen mayor riesgo de requerir nuevamente un tratamiento que aquellos que recibieron el tratamiento entre los días 5 y 9 (OR, 1.12; IC95%:1.10-1.16). E No se han encontrado diferencias significativas cuando se comparan las distintas preparaciones comerciales de inmunoglobulina G no modificada intravenosa (RR 0.81 [IC95% 0.43 – 1.53]). R En los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular (completo o incompleto) administrar: inmunoglobulina G no modificada intravenosa en dosis única de 2gr/kg entre los días 5 y 10 del padecimiento. III [ E. Shekelle ] Muta H et al, 2004 Ia [ E: Skekelle ] Oates RM et al, 2003 C [ E. Shekelle ] Yung TC et al, 2002. C [ E. Shekelle ] Marasini P et al, 1991 C [ E. Shekelle ] Muta H et al, 2004 D [E. Shekelle ] AHA, 2004 D [E. Shekelle ] AAP, 2004 A [ E: Skekelle ] Oates RM et al, 2003 Aunque la evidencia es limitada, se recomienda inmunoglobulina G no modificada intravenosa (IGIV), en dosis única de 2gr/kg, en los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular (completo o incompleto) con más de 10 días de evolución, en las siguientes situaciones: R Persistencia de la fiebre Titulaciones altas de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva o velocidad de sedimentación globular) Presencia de aneurismas, detectados al momento del diagnóstico clínico. D [ E. Shekelle ] AHA, 2004 23 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) /R /R E E R E Administrar la inmunoglobulina G no modificada intravenosa en infusión continua durante un período de 12 horas, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante para minimizar los efectos indeseables. En los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular de más de 15 días de evolución, con aneurisma y sin fiebre ni elevación de reactantes de fase aguda, no se recomienda el tratamiento con inmunoglobulina G no modificada intravenosa. Un metaanálisis señaló que no hubo una reducción significativa en la incidencia de aneurismas arteriales coronarios en los pacientes con síndrome mucocutáneo que recibieron como tratamiento inicial inmunoglobulina G no modificada intravenosa más esteroides a diferencia de aquellos que recibieron únicamente, inmunoglobulina G no modificada intravenosa al mes (OR: 0.74; IC95%:0.23–2.40) o cuando ésta se aplicó después de un mes ([OR: 0.74; IC95%: 0.37– 1.51) para el tratamiento. Los esteroides utilizados de manera inicial no han demostrado ser útiles para disminuir las complicaciones cardiacas en los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular. No utilizar corticoesteroides en el tratamiento inicial de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular. Aproximadamente del 10 al 23% de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular presentan falla al tratamiento inicial. Buena práctica Buena práctica Ia [ E. Shekelle ] Athappan G et al, 2009 Ib [E. Shekelle] Newburger J et al, 2007 A [ E. Shekelle ] Athappan G et al, 2009 A [E. Shekelle] Newburger J et al, 2007 III [ E. Shekelle ] Wallace CA et al, 2000 AHA, 2004 24 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E R E R En los pacientes con persistencia o recrudescencia de la fiebre 36 horas después de la infusión de inmunoglobulina G no modificada intravenosa, el tratamiento con una segunda dosis ha mostrado una menor incidencia de aneurismas coronarios (p<0.006). En pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular con falla al tratamiento inicial (ver definiciones operacionales) se recomienda una segunda dosis de inmunoglobulina G no modificada intravenosa en dosis única de 2gr/kg por vía intravenosa, con una infusión continua de 12 horas. Estudios que analizaron el efecto de los esteroides en pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular con falla al tratamiento inicial, han mostrado que los esteroides disminuyen la fiebre, sin embargo, los efectos sobre las anormalidades coronarias siguen siendo inciertos. No se recomienda el uso de esteroides para el manejo de los pacientes con falla al tratamiento inicial. III [ E. Shekelle ] Burns J et al, 1998 C [ E. Shekelle ] Burns J et al, 1998 IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 D [E. Shekelle ] AAP, 2004 E Los esteroides son el tratamiento preferido para los niños con síndrome mucocutáneo linfonodular refractario al tratamiento con inmunoglobulina G no modificada intravenosa. IV [E. Shekelle ] Sundel R, 2002 E Con base a los estudios multicéntricos controlados disponibles, el uso de esteroides debe restringirse a los casos refractarios al tratamiento. IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 En los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular refractario al tratamiento (ver definiciones operativas) se recomienda metilprednisolona a dosis de 30mg/kg/día por vía intravenosa en infusión de 2 a 3 horas, y una vez al día por 3 días. D [E. Shekelle ] Sundel R, 2002 D [E. Shekelle ] AAP, 2004 R 25 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E E /R Otros tratamientos como corticosteroides, plasmaféresis, citotóxicos y anticuerpos monoclonales, han mostrado cierto grado de beneficio en pacientes con falla al tratamiento inicial. IV [E. Shekelle ] AHA 2004 IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 Debido a que los datos de estudios controlados son insuficientes, el papel relativo de la plasmaferesis, antagonistas del factor de necrosis tumoral, abciximab y ciclofosfamida en pacientes con enfermedad mucocutánea linfonodular es incierto. IV [E. Shekelle ] Sundel R, 2002 No es recomendable el uso de corticosteroides, plasmaféresis, citotóxicos ni anticuerpos monoclonales en el tratamiento inicial del síndrome mucocutáneo linfonodular ni en los casos de falla al tratamiento inicial. Se recomienda considerar el manejo con infliximab si ocurre falla al tratamiento con metilprednisolona. D [E. Shekelle ] AHA 2004 D [E. Shekelle ] AAP 2004 D [E. Shekelle ] Sundel R, 2002 Buena Práctica E E E E El 25% de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular no tratados presentan inflamación de las arterias coronarias y la posterior formación de aneurismas. IIb [E. Shekelle] Kato H et al, 1996 Durante la fase aguda de la enfermedad se puede presentar trombosis dentro de un aneurisma, infarto de miocardio y arritmias. IIb [E. Shekelle] Kato H et al, 1996 La principal ventaja del diagnóstico temprano del síndrome mucocutáneo linfonodular es la posibilidad de prevenir la complicación de las anormalidades en las arterias coronarias mediante el tratamiento precoz. Ia [E. Shekelle] Baumer H et al, 2009 Con respecto a la eficacia del ácido acetilsalicílico solo o combinado con inmunoglobulina humana normal no ha demostrado reducir el riesgo de enfermedad cardiaca. Ia [E. Shekelle] Baumer H et al, 2009 Ia [E. Shekelle] AHA, 2004 26 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E El uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 100 mg/kg/día en 4 dosis por 14 días, disminuye la fiebre y la sintomatología comparado con la inmunoglobulina humana normal sola. Ia [E. Shekelle] Baumer H et al, 2009 E No existe evidencia suficiente a favor o en contra del uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular Ia [E. Shekelle] Baumer H et al, 2009 El uso de ácido acetilsalicílico en los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular no ha mostrado efectos adversos significativos y disminuye la fiebre y la sintomatología. La base teórica de sus propiedades antiinflamatorias y como antiagregante plaquetario sugiere que puede ser utilizado como coadyuvante de la gammaglobulina humana normal para prevenir complicaciones cardiacas. Ia [E. Shekelle] Baumer H et al, 2009 E E R El ácido acetilsalicilico es utilizado en dosis altas hasta que el niño se encuntre afebril, posteriormente debe reducirse la dosis y continuarla durante 6-8 semanas. El manejo debe mantenerse mientras el paciente manifieste anormalidades coronarias. En los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular (completo o incompleto) utilizar ácido acetilsalicílico en la siguiente forma: Dosis inicial de 80 a 100 mg/kg/día (en cuatro tomas) hasta 72 horas Después de la remisión de la fiebre; utilizar dosis de 3 a 5 mg/kg/día (en una sola toma) por 6 a 8 semanas. Los pacientes con alteraciones cardiacas deben recibirlo hasta que se resuelva el aneurisma o disminuya el riesgo de trombosis. III [Shekelle: E] Del Angel A et al, 2009 IV [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 IV [E. Shekelle] Kim DS, 2006 A [E. Shekelle] Baumer H et al, 2009 B [E. Shekelle] Kato H et al, 1996 C [Shekelle: E] Del Angel A et al, 2009 D [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 D [E. Shekelle] Kim DS, 2006 27 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 4.1.5 Complicaciones E E E E E E E Evidencia / Recomendación La estenosis coronaria secundaria a proliferación de la íntima es una complicación progresiva en pacientes con aneurismas secundarios a síndrome mucocutáneo linfonodular. Nivel / Grado La prevalencia de estenosis sigue un crecimiento lineal en el tiempo, la mayor proporción de progresión de la estenosis ocurre en aquellos pacientes cuyos aneurismas son mas grandes. IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 El flujo turbulento causado por las lesiones vasculares facilita la trombosis coronaria. El infarto al miocardio causado por una oclusión trombótica, estenótica o ambas, es la principal causa de muerte en el síndrome mucocutáneo linfonodular. El riesgo más alto de infarto ocurre en el primer año a partir del inicio del síndrome. Se han observado secuelas cardiacas tardías en individuos adultos con antecedente de síndrome mucocutáneo linfonodular como son: aneurismas coronarios en ausencia de enfermedad aterosclerótica generalizada. En un estudio realizado por Kato y colaboradores encontraron que 55% de los pacientes con aneurismas coronarios tenían regresión de los mismos. La isquemia miocárdica se observó en un 4.7% de los casos y el infarto en 1.9%. La mortalidad fue de 0.8%. Pueden presentarse aneurismas en otras localizaciones diferentes a las coronarias, las más comunes son las arterias subclavia, braquial, axilar, iliaca, femorales y ocasionalmente las renales y la aorta abdominal. IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 IV [E. Shekelle ] AAP, 2004 IV [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 IV [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 IIb [E. Shekelle] Kato H et al, 1996 IV [E. Shekelle] Kim DS, 2006 28 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) R En los pacientes con sindrome mucocutaneo linfonodular se recomienda la búsqueda intencionada de complicaciones: Aneurismas Estenosis y trombosis coronaria Isquemia e infarto miocárdico D [E. Shekelle ] AAP, 2004 D [E. Shekelle] Singh S et al, 2005 B [E. Shekelle] Kato H et al, 1996 D [E. Shekelle] Kim DS, 2006 4.2 Criterios de Referencia 4.2.1 Técnico-Médicos 4.2.1.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atención Evidencia / Recomendación /R Todo paciente con sospecha clínica de síndrome mucocutáneo linfonodular deberá referirse al segundo nivel de atención médica. /R Hospitalizar en el segundo nivel de atención a todos los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular para recibir tratamiento. Egresar hasta que se determine buena respuesta al tratamiento y ausencia de efectos indeseables. /R Referir al tercer nivel de atención al paciente con sindrome mucocutáneo linfonodular en los siguientes casos: Falla al tratamiento inicial Detección de aneurismas coronarios gigantes o múltiples Clasificación de riesgo miocárdico nivel III, IV y V Comorbilidad (inmunosupresión, cardiopatias, nefropatias, neoplasias) Antecedente de alergia a inmunoglobulina G no modificada intravenosa Nivel / Grado Buena práctica Buena práctica Buena práctica 29 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Cuando no se cuente con las medidas de tratamiento específico de la enfermedad (inmunoglobulina G no modificada intravenosa) 4.2.1.2 Contrarreferencia a Primer y Segundo Nivel Evidencia / Recomendación /R /R Contrarreferir del segundo al primer nivel de atención a los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular resuelto sin evidencia de aneurisma coronario. Contrarreferir de tercer a segundo nivel de atención cuando ocurra: Resolución de los aneurismas y las complicaciones (estenosis, trombosis, isquemia o infarto) Consideración del especialista para que el paciente continué su vigilancia en segundo nivel aunque no estén resueltas las secuelas. Nivel / Grado Buena práctica Buena práctica 4.3 Vigilancia y Seguimiento Evidencia / Recomendación E R El seguimiento de los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular debe ser individualizado en función del grado de afectación coronaria. Emplear la escala de estratificación de riesgo de isquemia miocárdica para planear el seguimiento (Anexo 6.3, cuadro 4) Nivel / Grado III [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 III [E. Shekelle] Takahashi M, 2009 C [E. Shekelle] Santaella IO, 2004 C [E. Shekelle] Takahashi M, 2009 30 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E R E R El seguimiento de los pacientes con clasificación de riesgo nivel I, es: 1. No es necesaria la terapia antiplaquetaria después del tratamiento inicial 2. No es necesaria la restricción de la actividad física después de 6 a 8 semanas 3. Debido a que no está determinado el grado de riesgo de isquemia cardiaca en esta categoría se sugiere evaluación cardiovascular cada 5 años 4. No es necesario realizar angiografía coronaria En los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular con una clasificación de riesgo nivel I se recomienda: No continuar el tratamiento con acido acetil salicílico después de 6 a 8 semanas No limitar la actividad física después de 6 a 8 semanas de la enfermedad Revisión por el cardiólogo cada 5 años No realizar angiografía coronaria El seguimiento de los pacientes con clasificación de riesgo nivel II, es: 1. No es necesaria la terapia antiplaquetaria después del tratamiento inicial 2. No es necesaria la restricción de la actividad física después de 6 a 8 semanas 3. Evaluación cardiovascular a intervalos de cada 3 a 5 años 4. No es necesario realizar angiografía coronaria En los pacientes con síndrome mucocutáneo linfonodular con una clasificación de riesgo nivel II se recomienda: No continuar el tratamiento con acido acetil salicílico después de 6 a 8 semanas No limitar la actividad física después de 6 a 8 semanas de la enfermedad Revisión por el cardiólogo cada 3 a 5 años No realizar angiografía coronaria. IV [E. Shekelle] AHA, 2004 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 IV [E. Shekelle] AHA, 2004 D [E. Shekelle] AHA, 2004 31 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) E R /R El seguimiento de los pacientes con clasificación de riesgo nivel III, es: 1. Se requiere terapia antiplaquetaria hasta la regresión del aneurisma 2. No es necesaria la restricción de la actividad física después de 6 a 8 semanas en menores de 11 años. En pacientes de 11 años o mayores, la prueba cardiovascular de isquemia con estrés podría servir de guía para decidir el grado de restricción de la actividad física. No realizar actividad deportiva en competencias de colisión o alto impacto 3. Evaluación cardiovascular anual con ecocardiograma. Se debe realizar una prueba cardiovascular de isquemia con estrés cada 2 años en niños de 11 años o más 4. Angiografía en los pacientes con isquemia miocárdica demostrada con una prueba cardiovascular de isquemia con estrés En los pacientes con síndrome mucocutaneo linfonodular con una clasificación de riesgo nivel III se recomienda: Terapia antiplaquetaria hasta la regresión del aneurisma No limitar la actividad física en los menores de 11 años Limitar la actividad física en los niños de 11 años o más si tienen una prueba cardiovascular de isquemia con estrés positiva Evitar los deportes de contacto y de alto impacto Evaluación cardiológica anual con ecocardiograma y prueba cardiovascular de isquemia con estrés cada 2 años Realizar angiografía coronaria en quienes tengan evidencia de isquemia miocárdica Para los pacientes con una clasificación de nivel de riesgo III, IV y V se recomienda seguimiento y tratamiento por el cardiólogo o cardiólogo pediatra del tercer nivel de atención (Ver anexo 6.3, cuadro 4). IV [E. Shekelle] AHA, 2004 D [E. Shekelle] AHA, 2004 Buena práctica 32 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Algoritmos Algoritmo 1. Diagnóstico del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular 33 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Algoritmo 2. Tratamiento del Niño con Síndrome Mucocutáneo Linfonodular 34 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Algoritmo 3. Tratamiento y Seguimiento del Niño con Síndrome Mucocutáneo Linfonodular 35 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 5. Definiciones Operativas Buena respuesta al tratamiento: remisión de la fiebre 36 horas después del término de la infusión de inmunoglobulina G no modificada intravenosa. Falla al tratamiento: persistencia o recrudescencia de la fiebre sin otra causa aparente 36 horas después del término de la infusión de inmunoglobulina G no modificada intravenosa. Síndrome mucocutáneo linfonodular completo (clásico): pacientes que cumplen con al menos 4 de los criterios diagnósticos (ver anexo 6.3, cuadro 1) Síndrome mucocutáneo linfonodular incompleto (también, conocido como atípico): pacientes que tienen al menos un criterio diagnóstico (pero menos de 4) mas reactantes de fase aguda positiva (VSG ≥ 40mm/hr o proteína C reactiva ≥3.0mg/dl) u otros datos de laboratorio descritos en la enfermedad (ver anexo 6.3, cuadro 1) Síndrome mucocutáneo linfonodular refractario: paciente con síndrome mucocutáneo linfonodular que a pesar del manejo en dos ocasiones con inmunoglobulina G no modificada intravenosa a la dosis recomendada persiste con fiebre Vasculitis : se refiere a la inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Las vasculitis conforman un grupo heterogéneo de enfermedades, que suelen afectar a varios órganos o sistemas, y que presentan con manifestaciones clínicas dependientes de la localización y tamaño de los vasos implicados. 36 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 6. Anexos 6.1 Protocolos de Búsqueda Para el Síndrome Mucocutáneo Linfonodular, la búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusión: Documentos escritos en idioma inglés o español. Publicados durante los últimos 10 años. Documentos enfocados a epidemiología, diagnóstico, tratamiento o complicaciones. Criterios de exclusión: Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés. Estrategia de búsqueda Primera etapa Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica, ensayos clínicos, meta-análisis, ensayos controlados aleatorizados y revisiones relacionadas con el tema: Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular en PubMed. La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés o español, del tipo de documento de ensayos clínicos, meta-análisis, guías de práctica clínica, ensayos controlados aleatorizados y revisiones, se utilizaron términos validados del MeSH. Se utilizó el término MeSH: Mucocutaneous Lymph Node Syndrome. En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): blood, complications, diagnosis, drug therapy, epidemiology, therapy, ultrasonography y se limitó a la población de 0 a 18 años de edad. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 150 resultados, de los cuales se utilizaron 38 documentos por considerarlos pertinentes y de utilidad en la elaboración de la guía. Resultados Obtenidos ("Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/blood"[Mesh] OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/complications"[Mesh] OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/diagnosis"[Mesh] OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/drug therapy"[Mesh] OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/epidemiology"[Mesh] OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/therapy"[Mesh] OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome/ultrasonography"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]) AND "2000/02/16"[PDat] : "2010/02/12"[PDat]) 37 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 1. Mucocutaneous Lymph Node Syndrome[Mesh] 2. Blood [Subheading] 3. Complications [Subheading] 4. Diagnosis [Subheading] 5. Drug therapy [Subheading] 6. Epidemiology [Subheading] 7. Therapy [Subheading] 8. Ultrasonography [Subheading] 9. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 10. #1 AND #9 11. 2000 [PDat]: 2010 [PDat] 12. #10 AND #11 13. Humans [MeSH] 14. #12 AND #13 15. English [lang] 16. Spanish [lang] 17. #15 OR #16 18. #14 AND # 17 19. Clinical Trial [ptyp] 20. Meta-Analysis [ptyp] 21. Practice Guideline [ptyp] 22. Randomized Controlled Trial [ptyp] 23. Review [ptyp] 24. #19 OR # 20 OR #21 OR #22 OR #23 25. #18 AND #24 26. Infant [MeSH] 27. Child [MeSH] 28. Adolescent [MeSH] 29. #26 OR #27 OR #28 30. #25 AND #29 31. #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8) AND #11 AND #13 AND (#15 OR #16) AND (#19 OR # 20 OR #21 OR #22 OR #23) AND (#26 OR #27 OR #28) Segunda etapa Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al no encontrarlas, se procedió a realizarla en sitios Web especializados. En esta etapa se realizó la búsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica clínica, no se encontraron guías sobre Síndrome de Kawasaki 38 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sitio NGC TripDatabase NICE Singapure Moh Guidelines AHRQ SIGN NZ GG NHS Fisterra Medscape. Primary Care Practice Guidelines ICSI Royal College of Physicians Alberta Medical Association Guidelines Fisterra American College of Physicians. ACP. Clinical Practice Guidelines Gobierno de Chile. Ministerio de Salud GIN. Guidelines International Network Totales Obtenidos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utilizados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tercera etapa Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de síndrome mucocutáneo linfonodular. Se obtuvieron 3 revisiones sistemáticas, 2 de los cuales tuvieron información relevante para la elaboración de la guía. 6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L , 1996) 39 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones, así como la escala que se utilizo para esta guía: Escala de evidencia y recomendación (E. Shekelle). Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. Evidencia para meta análisis de estudios clínicos aleatorizados A. Directamente basada en evidencia categoría I. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte B. Directamente basada en evidencia categoría II ó recomendaciones extrapoladas de evidencia I. III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría III o en experimental, tal como estudios comparativos, recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías estudios de correlación, casos y controles y revisiones I ó II. clínicas IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categoría IV o de opiniones o experiencia clínica de autoridades en la recomendaciones extrapoladas, de evidencias categoría materia o ambas II ó III Modificado dE. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593659 40 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad CUADRO 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SINDROME MUCOCUTANEO LINFONODULAR Criterios diagnósticos para el Síndrome mucocutáneo linfonodular Frecuencia de presentación (%) A. Fiebre de 5 o más días de duración 100 B. Presencia de cuatro de los siguientes cinco alteraciones:* 1. Eritema bilateral de la conjuntiva bulbar 85 2. Cambios en los labios y en la mucosa oral Labios con fisuras, secos y eritematosos Lengua en frambuesa Eritema orofaríngeo 3. Cambios en las extremidades Eritema de palmas y plantas Edema de manos y pies Descamación periungueal B. Enfermedad no explicada por causas conocidas 90 75 (o enfermedad no explicada por una causa evidente) * El síndrome mucocutáneo linfonodular puede ser diagnosticado en pacientes con fiebre y menos de cuatro criterios en la presencia de anormalidades en las arterias coronarias. America Hearth Asopciation. Diagnosis, treatment and long-term management of Kawasaki disease. Circulation. 2004;110:2747-2771. 41 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) CUADRO 2. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES Y NO CARDIOVASCULARES, ASOCIADOS AL SÍNDROME MUCOCUTÁNEO LINFONODULAR Entidad por sistemas y orgános/ dato clínico Cardiovascular Aneurismas de arterias coronarias Otros aneurismas en arterias sistémicas Miocarditis Pericarditis Enfermedad valvular Neurológico Irritabilidad extrema en lactantes Meningitis aséptica Parálisis facial Gastrointestinal Diarrea Hepatitis Ictericia obstructiva Distensión aguda alitiásica de la vesícula biliar Genitourinario Uretritis Hidrocele Musculoesquelético Artralgias y artritis Respiratorio Antecedente de enfermedad respiratoria Neumonitis radiológica pero clínicamente no evidente Otras Uveítis anterior Eritema e induración en la cicatriz de BCG Incidencia 25% 2% > 50% 25% < 1% > 90% 40% < 1% 25-50% 50% < 10% 10% 50-90% 25-50% 33% 50-90% 15% 25-50% 36% Santaella O, Camacho LJ, León L. Vasculitis crónicas. Enfermedad de Kawasaki. Pediatr Integral 2004;VIII(9):749-760. 42 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) CUADRO 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME MUCOCUTÁNEO LINFONODULAR Atributos Síndrome Mucocutáneo Nodular Síndrome de Choque Tóxico Escarlatina Síndrome StevensJohnson Artritis Reumatoide Juvenil Sistemica Sarampión Años (edad) Frecuente: <5 Frecuente:>10 Frecuente: 2 y 8 Todas las edades 2a5 <5 Fiebre persistente Común: <10 días Variable Común:<10 días Prolongada Prolongada Habitualmente disminuye o remite 48-72hs después de la aparición del exantema Ojos Conjuntivitis no exudativa, uveitis anterior Eritema difuso, “lengua aframbuesada” Conjuntivitis Normal Conjuntivitis exudativa Normal Conjuntivitis supurativa Eritematosa Faringitis, “lengua aframbuesada” Eritema, ulceración, formación de pseudomembranas Normal Lesiones de Koplik Extremidades Eritema de palmas y plantas, edema indurado, descamación periungueal Edema de manos y pies Descama-ción en colgajos Normal Artritis Normal Exantema Eritema polimorfo, en blanco de tiro o purpúricas Eritroderma Eritroderma papular, lineas de pastía, palidez alrededor de la boca Lesiones en blanco de tiro Transitorio O fugaz Aspecto rosadas o color salmón Exantema con afección inicial y prominente a nivel facial Ganglios linfáticos cervicales Edematosos no purulentas Normal Edema doloroso Normal Adenopatía difusa Normal Otras Artritis Cambios en el estado mental, coagulopatia, choque Cultivo faríngeo positivo para estreptococo del grupo A Artralgias, asociación a infección por herpes (3075%) Pericarditis Descamación fina y aspecto moteado Examenes de laboratorio Leucocitosis Trombocitosis Anemia Aminotransferasemia Trombocito-penia Cultivo faringeo positivo Asociación a infección por herpes (3075%) Inflamación sistémica, anemia Leucopenia y trombocito-penia Mucosa Oral Adaptado de: Sundel R. Clinical manifestations and diagnosis of Kawasaki disease [Online]. [2009] [Cited 2010 Sept 30]. Available from: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=pedirheu/ 43 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) CUADRO 4. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME MUCOCUTÁNEO LINFONODULAR Nivel de riesgo Terapia farmacológica Nivel I (Sin cambios coronarios en cualquier etapa de la enfermedad) Ninguno después de 6 a 8 semanas Nivel II (éctasis coronaria transitoria que remite o desaparece después de 6 a 8 semanas) Nivel III (aneurisma coronario de tamaño pequeño o mediano en una arteria coronaria principal) Ninguno después de 6 a 8 semanas Acido acetil salicilico 3 a 5 mg/kg/día hasta que se documente la regresión del aneurisma Restricción las primeras 6 a 8 semanas de la enfermedad y posteriormente actividad física normal Restricción las primeras 6 a 8 semanas de la enfermedad y posteriormente actividad física normal Para menores de 11 años restricción las primeras 6 a 8 semanas de la enfermedad y posteriormente actividad física normal. De 11 a 20 años de edad la restricción de la actividad física debe guiarse por una prueba de estrés de la función cardiaca o un gamagrama perfusorio. Evitar deportes de contacto y de alto impacto mientras reciban medicación antiplaquetaria riesgo de sangrado Nivel IV (aneurisma coronario grande o gigante o múltiples complejos aneurismáticos en la misma arteria coronaria sin obstrucción) Tratamiento antiplaquetario por largo tiempo y warfarina (meta: INR 2.0:2.5) o heparina de bajo peso molecular (meta: llevar el factor Xa a niveles 0.51.0 U/mL). En caso de aneurismas gigantes combinar warfarina y heparina Nivel V (obstrucción coronarias) Tratamiento a largo plazo con acido acetil salicílico a dosis bajas; o heparina de bajo peso molecular si persisten los aneurismas gigantes. Considerar uso de beta bloqueadores para reducir el consumo de oxígeno miocárdico AHA. Diagnosis, de arterias Treatment, and Long-Term Seguimiento y estudios de diagnóstico Actividad física of Evaluación cardiovascular cada 5 años No se recomiendan Evaluación cardiovascular cada 3-5 años No se recomiendan Evaluación cardiovascular anual con ecocardiograma, electrocardiograma, y evaluación de los factores cardiovasculares de riesgo. Evaluación con prueba de estrés de la función cardiaca o un gamagrama perfusorio, dos al año. Angiografía si algún estudio no invasivo sugiere isquemia Evaluación cardiovascular cada seis meses con ecocardiograma, electrocardiograma, y evaluación anual con prueba de estrés de la función cardiaca/gammagrama perfusorio. Primera angiografía 6 a 12 meses o tan pronto como este indicada clínicamente. por Se debe evitar los deportes de contacto ó alto impacto debido al riesgo de sangrado; la recomendación de otras actividades físicas se basará en la prueba de estrés y en la evaluación con gamagrama de la perfusión miocárdica Se debe evitar los deportes de contacto ó alto impacto debido al riesgo de sangrado; la recomendación de otras actividades físicas se basará en la prueba de estrés y en el resultado del gamagrama de la perfusión miocárdica Management Estudios invasivos Evaluación cardiovascular semetral con ecocardiograma, electrocardiograma. Evaluación anual con prueba de estrés de la función cardiaca/gammagrama perfusorio. Kawasaki Disease. Repetir la angiografía si algún estudio no invasivo, la clínica o laboratorio sugiere isquemia. En algunas circunstancias repetir la angiografía en forma electiva Se recomienda angiografía para evaluar las opciones terapéuticas Circulation. 2004;110:2747-2771. 44 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Figura 1. Eritema y edema de las extremidades Figura 2. Descamación Periungueal Figura 3. Cambios en labios y cavidad oral: eritema, labios agrietados 45 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 6.4 Medicamentos CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME MUCOCUTÁNEO LINFONODULAR Clave 5244 1031 Principio Activo Inmunoglobulina G no modificada intravenosa (IGIV) Acido Acetilsalicilico Dosis recomendada 2 g/kg/dosis en infusión intravenosa de 12 horas Antiinflamatoria: 80-100 mgv/kg/día en 4 dósis, vía oral Antiplaquetaria: 3-5 mg/kg/día en una dosis, Vía oral 4765 Metilprednisolona 30 mg/kg/día una dosis en 2 a 3 horas en infusión intravenosa por 3 días Presentación SOLUCIÓN INYECTABLE Cada frasco ámpula contiene: Inmunoglobulina G no modificada 5 g Envase con un frasco ámpula con 100 ml o envase con un frasco ámpula con liofilizado y frasco ámpula con 90 a 100 ml de diluyente. TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE. Cada tableta soluble ó efervescente contiene: Acido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20 tabletas solubles ó efervescentes. Envase con 50 frascos ámpula y 50 ampolletas con 8 ml de diluyente 500 mg/8 mL Tiempo (período de uso) Una dosis La dosis antiinflamatoria se indica es hasta 72 horas después de la remisión de la fiebre. La dosis antiplaquetaria se indica hasta 6 a 8 semanas dl inicio de la enfermedad o hasta que no tenga riesgo de trombosis según la clasificación de riesgo Tres días Efectos adversos Reacción anafiláctica, hiperemia, cefalea, náusea, vómito, hipotensión y taquicardia Prolongación del tiempo de protrombina, tinnitus, pérdida de la audición, náusea, vómito, hemorragia gastrointestinal oculta, hepatitis tóxica, equimosis, exantema, asma bronquial. Catarata subcapsular posterior, hipoplasia suprarrenal, síndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, Interacciones Contraindicaciones Disminuye la eficacia de la inmunización activa; por lo tanto no debe de vacunarse al paciente durante la utilización de la inmunoglobulina Hipersensibilidad a inmunoglobulinas humanas, especialmente en pacientes con anticuerpos Ig A. Con corticoesteroides aumenta la eliminación del ácido acetilsalicílico y disminuye su efecto con antiácidos. Incrementa el efecto de hipoglucemiantes orales y de anticoagulantes orales o heparina. Ulcera péptica o gastritis activas. Hipersensibilidad al fármaco. Hipoprotrombinemia. Catarata subcapsular posterior, hipoplasia suprarrenal, síndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis , superinfecciones , glaucoma, coma hiperosmolar, hiperglucemia, Tuberculosis activa. Diabetes mellitus. Infección sistémica. Ulcera péptica. Crisis hipertensiva. Insuficiencia hepática y / o renal. Inmunodeprimidos. 46 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentación Tiempo (período de uso) Efectos adversos Interacciones superinfecciones, glaucoma, coma hiperosmolar, hiperglucemia, catabolismo muscular, cicatrización retardada, retraso en el crecimiento, trastorno hidroelectrolítico catabolismo muscular, cicatrización retardada, retraso del crecimiento en niños Contraindicaciones 47 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 7. Bibliografía 1. American Academy of Pediatrics. Diagnosis, treatment and long-term management of Kawasaki disease. Statement for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114;1708-1733. 2. American Heart Association. Diagnosis, treatment and long-term management of Kawasaki disease. Circulation 2004; 110: 27472771. 3. American Heart Association. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease in children. Circulation 2004; 110: 2747 – 2771. 4. Athappan G, Gales S, Ponniah T. Corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease- weight of evidence: a metaanalysis and systematic review of the literature. Cardiovas J Afr 2009;20(4):233-236. 5. Baumer JH, Love SJ, Gupta A, Haines LC, Maconochie I, Dua JS Salicilato para el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki en niños. The Cochrane Library, 2009. 6. Brogan PA, Bose A, Burgner D, Shingadia D, Tulloh R, Michie C, Klein N, Booy R Kawasaki disease: an evidence based approach to diagnosis, treatment, and proposals for future research. Arch Dis Child 2002;86:286-290. 7. Burns J, Caparelli E, Bfrown J, Newburger J, Golde M, Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J. 1998;17: 1144- 1148. 8. Burns JC, Glode MP. Kawasaki syndrome. Lancet 1. 2004; 364:533. 9. Burns JC, Mason WH, Glode MP, Shulman ST, Melish ME, Meissner, et al. Clinical and epidemiologic characteristics of patients referred for evaluation of possible Kawasaki disease. J Pediatr 1991; 118:680. 10. Cabana VG, Gidding SS, Getz GS, Chapman J, Shulman ST. Serum amyloid A and high density lipoprotein participate in the acute phase response of Kawasaki disease. Pediatr Res 1997; 42:65. 11. Camacho LM, Lirola CM. Púrpura de Shönlein-Henoch, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis. Pediatr Integral 2009;XIII(1):3346. 12. Del Angel A, Rodriguez HR, Díaz LJ, Escárcega FJ, Hernández HG, Alonso AJ. Enfermedad de Kawasaki. Experiencia en un hospital de segundo nivel. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2009;32(87):70-76 . 13. Dengler, LD, Capparelli, EV, Bastian, JF, et al. Cerebrospinal fluid profile in patients with acute Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 1998;17:478. 14. Espinoza TM, Edwards CM. Importancia del diagnóstico temprano de la enfermedad de Kawasaki (revisión bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica 2009; LXVI (587) 33-38. 15. Freeman AF, Shulman ST. Kawasaki Disease: Summary Of The American Heart Association Guidelines. Am Fam Physician 2006;74(7): 1143 -8. 16. Hiraishi S, Misawa H, Takeda N, Horiguchi Y, Fujino N, Ogawa N, Hirota H. Transthoracic ultrasonic visualisation of coronary aneurysm, stenosis, and occlusion in Kawasaki disease. Heart 2000;83:400–405. 17. Holman RC, Belay ED, Christensen KY, Folkem AMa, MPH,* Steiner CA, MD, Schonberger LB. Hospitalizations for Kawasaki Syndrome Among Children in the United States, 1997–2007. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 000–000. 18. Kato H, Sugimura T, Akagi T, Sato N, Hashino K, Maeno Y, et al. Long-term Consequences of Kawasaki Disease A 10- to 21-Year Follow-up Study of 594 Patients. Circulation. 1996;94:1379-1385. 19. Kim SD. Kawasaki Disease. Yonsei Medical Journal 2006;47(6):759 - 772. 48 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 20. Marasini M , Pongiglione G, Gazzolo D, Campelli A, Ribaldone D, Caponetto S. Late intravenous gamma globulin treatment in infants and children with Kawasaki disease and coronary artery abnormalities. Am J Cardiol. 1991; 68: 796 – 797. 21. Muta H, Ishi M, Egami K, Furui J, Sugahara Y, Ahagi T. Early intravenous gamma-globulin treatment for Kawasaki disease: the nationwide surveys in Japan. J Pediatr. 2004; 144(4): 496-9. 22. Nakanishi T, Takao, A, Kondoh, C, et al. ECG findings after myocardial infarction in children after Kawasaki disease. Am Heart J 1988; 116:1028. 23. Newburger JW, Burns, JC, Beiser AS, Loscalzo J. Altered lipid profile after Kawasaki syndrome. Circulation 1991;84:625. 24. Newburger J, Sleeper L, McCrindle B, Minich L, Gersony W, Vetter V, et al. Randomized Trial of Pulsed Corticosteroid Therapy for Primary Treatment of Kawasaki Disease. N Engl J Med 2007;356:663-75. 25. Oates RM, Baumer JH, Haines L, love S, Maconochie IK, Gupta A. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4: CD004175. 26. Prego-Petit J. Enfermedad de Kawasaki. Arch Pediatr Urug 2003; 74(2): 99-113. 27. Quezada-Chavarría G, Ramírez-Serrallonga R, Quezada-Cuevas SE, Salazar-Salas J,Fernández-Gómez I, Esparza-Pérez RI. Enfermedad de Kawasaki. Análisis de 17 casos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 61-64. 28. Salo E, Pesonen, I, Vilkari Jl. Serum cholesterol levels during and after Kawasaki disease. J Pediatr 1991; 119:557. 29. Santaella OM, Camacho L, León LJ. Vasculitis crónicas. Enfermedad de Kawasaki. Pediatr Integral 2004;VIII(9):749-760. 30. Sengler C, Gaedicke G, Wahn U, Keitzer R. Pulmonary Symptoms in Kawasaki Disease. Pediatr Infect Dis J 2004;23(8):782-4. 31. Shike H, Kanegaye JT, Best BM, MAS P, Pancheri P. Pyuria associated with acute Kawasaki disease and fever from other causes. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:440. 32. Singh S, Kansra S. Kawasaki disease. J of India 2005;18 (1):20-24. 33. Sotelo N, González LA. Kawasaki disease: A rare pediatric pathology in Mexico Twenty cases report from the Hospital Infantil del Estado de Sonora. Arch Cardiol Mex 2007; 77:299-307. 34. Sundel R. Clinical manifestations and diagnosis of Kawasaki disease [Online]. [2009] [Cited 2010 Sept 30]. Available from: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=pedirheu/ 35. Takahashi M. Cardiovascular sequelae of Kawasaki disease. disease [Online]. [2009] [Cited 2010 Sept 30]. Available from: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_card/ 36. Towbin, JA, Bricker, JT, Garson, Jr A. Electrocardiographic criteria for diagnosis of acute myocardial infarction in childhood. Am J Cardiol 1992; 69:1545. 37. Wallace CA, French JW, Kahn SJ, Sherry DD. Initial intravenous gammaglobulin treatment failure in Kawasaki disease. Pediatrics 2000; 105 (6): E78 38. Wang S, Best BM, Pharm D, Burns JC. Periungual Desquamation in Patients with Kawasaki Disease. The Pediatric Infectious Disease Journal 2009;28(6): 538-539. 39. Watanabe T, Abe Y, Sato S, Uehara Y, Ikeno K, Abe T. Sterile pyuria in patients with Kawasaki disease originates from both the urethra and the kidney. Pediatr Nephrol 2007; 22:987. 40. Yung TC, So LY, Ho HK, Cheung E, Lau YK, CW Leung CW, et al.Clinical Guideline on the Use of Intravenous Gammaglobulin in Children with Kawasaki Disease: Prevention of Coronary Artery Lesions. HK J Paediatr (new series) 2002;7:10-16. 49 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE Dr. Miguel Eloy Torcida González Lic. Salvador Rochin Camarena Dr. Evaristo Hinojosa Medina Dr. Efraín Arizmendi Uribe Dr. Ricardo Aviles Hernández Lic. Alejandro Castro Cordero Dr. Arturo Daniel Bonilla y Calderón Dr. Adalberto Barrón Rivera Dr. Manuel Pacheco Ruelas Dr. Rubén Rosales Clavelina Srita. Laura Fraire Hernández Srita. Alma Delia García Vidal Lic. Cecilia Esquivel González Sr. Carlos Hernández Bautista CARGO/ADSCRIPCIÓN Director UMAE Hospital 23 Dr. Ignacio Morones Prieto. Monterrey, Nuevo León, México. Delegado Estatal Delegación Sur México, DF Jefe de Prestaciones Médicas Delegación Sur México, DF. Delegado Estatal Delegación Norte México, DF. Jefe de Prestaciones Médicas Delegación Norte México, DF Delegado Estatal Delegación Yucatán Mérida, Yucatán. México. Jefe de Prestaciones Médicas Delegación Yucatán Mérida Yucatán. México. Coordinador de Atención Médica Delegación Yucatán Mérida Yucatán, México, Director Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández” UMAE Hospital General de Centro Médico de la Raza. México, DF Director HGZ 1A Los Venados” México, DF Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE México DF. Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE México DF. Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza) México DF. Mensajería División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE México DF. 50 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 9. Comité Académico Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE División de Excelencia Clínica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador 51 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 10. Directorio DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL Secretaría de Salud Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Dr. Fernando José Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atención Médica Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Director General Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Sánchez Coordinadora de Áreas Médicas Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin Titular del organismo SNDIF Petróleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza Director General Secretaría de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretaría de la Defensa Nacional General Guillermo Galván Galván Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General 52 Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mucocutáneo Linfonodular (Síndrome de Kawasaki) 11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Dr. Jorge Manuel Sánchez González Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. Bgda. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Jorge E. Valdez Garcìa Director General de Calidad y Educación en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluación del Desempeño Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Información en Salud M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elías Dib Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía Act. Cuauhtémoc Valdés Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubén Hernández Centeno Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Técnico 53
