Guía de Práctica Clínica Evidencias y Recomendaciones Diagnóstico y Tratamiento de la

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de la
Enfermedad Arterial Periférica
Evidencias y Recomendaciones
Número de Registro: IMSS-007-08
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,
Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.
Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
© Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien
las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. México: Secretaría de Salud; 2009.
Esta Guía puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-08-2
2
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
Autores:
Dra. Elizabeth Enríquez Vega.
Dr. Alfonso Cossío Zazueta.
Dr. Martin H Flores Escartín.
Dr. Raúl González Herrera.
Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos.
Médica con especialidad
en Angiología
Médico con especialidad
en Cirugía General y en
Angiología y Cirugía
Vascular
Médico con especialidad
en Cirugía General y en
Angiología y Cirugía
Vascular
Médico con especialidad
en Cirugía General y en
Angiología y Cirugía
Vascular
Médico con especialidad
en Medicina Familiar
Jefa de departamento clínico de
Angiología y Cirugía Vascular
Hospital HGZ
venados.
Dr. E. Carlos Velasco Ortega.
Médico con especialidad
en Angiología
Dr. Antonio Barrera Cruz.
Médico con especialidad
en Reumatología.
Médica con especialidad
en Medicina Familiar.
Coordinador de Programas
Médicos.
Área Desarrollo de GPC.
División de Excelencia Clínica.
Médico con especialidad
en Angiología.
Médico con especialidad
en Angiología.
Médico con especialidad
en Angiología.
Consejo Nacional de Angiología
y Cirugía Vascular.
Consejo Nacional de Angiología
y Cirugía Vascular.
Presidente del Comité de
Certificación del Consejo
Mexicano de Angiología y
Cirugía Vascular (2007-2009).
Validación Interna:
Dr Rafael Gutiérrez Carreño.
Dr. Carlos Sánchez Fabela.
Dr. Carlos Rubén Ramos López.
Validación Externa:
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna.
Dr. Juan Verdejo Paris
Cirugía General y
Vascular
Cardiología
no.
1
Los
Hospital HGZ no. 1 Los
venados.
Coordinador
Clínico
de
Educación e Investigación en
salud
Jefe de departamento de
Angiología y Cirugía Vascular
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola.
UMAE
Hospital
de
Especialidades Centro Médico
Nacional La Raza
UMAE
Hospital
de
Especialidades Centro Médico
Nacional la Raza
Unidad de Medicina Familiar
No. 36
UMAE Hospital de
Especialidades. Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
División de Excelencia Clínica,
Coordinación de UMAE.
Jefa de Coordinación de UMAE
UMAE
Hospital
Especialidades
CMN
Occidente.
de
de
Academia Mexicana de Cirugía
Academia Nacional de Medicina de Mexico
3
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
Indice
1. Clasificación .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder por esta Guía .................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................. 9
3.1 Justificación .................................................................................................................................. 9
3.2 Objetivo de esta Guía ..................................................................................................................... 10
3.3 Definición ........................................................................................................................................ 11
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 12
4.1 Prevención Secundaria ................................................................................................................... 13
4.1.1 Detección................................................................................................................................. 13
4.2 Diagnóstico ...................................................................................................................................... 15
4.2.1 Diagnóstico Clínico ................................................................................................................. 15
4.2.2 Pruebas Diagnósticas.............................................................................................................. 16
4.2.3 Abordaje de la Angiografía ..................................................................................................... 17
4.2.4 Abordaje de la Angiotomografía ............................................................................................ 18
4.2.5 Abordaje de la Angiografía por Resonancia .......................................................................... 18
4.2.6 Abordaje del Paciente con Isquemia Crítica de la Extremidad Inferior ............................ 19
4.3 Tratamiento .................................................................................................................................... 21
4.3.1 Tratamiento Farmacológico .................................................................................................. 21
4.3.2 Simpatectomia Lumbar en el Segundo Nivel de Atención................................................. 22
4.3.3 Revascularización Aortoiliaca ............................................................................................... 22
4.3.4 Revascularización Infrainguinal ............................................................................................ 23
4.3.5 Tratamiento Trombolítico en Salvamento de a Extremidad.............................................. 25
4.4 Tratamiento No Farmacológico..................................................................................................... 26
4.5 Pronostico de un Paciente Sometido a Amputación ................................................................... 26
4.6 Criterios de Referencia .................................................................................................................. 27
4.6.1 Criterios de Referencia al Segundo Nivel de Atención ....................................................... 27
4.6.2 Criterios de Referencia al Tercer Nivel de Atención ............................................................ 27
4.7 Criterios de Contrarreferencia ....................................................................................................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 32
6. Anexos .................................................................................................................................................... 33
6.1. Sistema de Clasificación de las recomendaciones ....................................................................... 33
7. Bibliografía .............................................................................................................................................. 34
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 35
9. Comité Académico ................................................................................................................................. 36
10. Directorio ............................................................................................................................................. 37
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica........................................................................................ 38 4
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
1. Clasificación
Registro: IMSS-07-08.
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIÓN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORÍA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIÓN
DESARROLLADORA
Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
Primero, segundo y tercer nivel de
atención
Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia
Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HE CMN La Raza
POBLACIÓN BLANCO
Pacientes mayores de 40 años de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial periférica asintomáticos o
sintomáticos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGÍA
MÉTODO DE
VALIDACIÓN Y
ADECUACIÓN
CONFLICTO DE
INTERÉS
REGISTRO Y
ACTUALIZACIÓN
Historia clínica completa, Exploración física Índice Tobillo Brazo
Ultrasonido doppler duplex, Angiografía, Angiotomografía Angioresonancia Magnética
Tratamiento farmacológico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreológicos)
Tratamiento no farmacológico (ejercicio supervisado, medidas para suspensión de tabaquismo), Tratamiento endovascular,
Revascularización aortoiliaca
Tratamiento trombolítico, Amputación.
Disminución de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos
Reducir el número de cirugías de salvamento y amputaciones requeridas
Mejorar la calidad de vida
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 12
Guías seleccionadas: 3 del periodo 2000-2008
Revisiones sistemáticas: 5
Ensayos controlados aleatorizados 3
Reporte de casos 0
Validación del protocolo de búsqueda por la Lic. Cecilia Solís Galicia
Adopción de guías de práctica clínica internacionales: 1
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
Validación Interna: Centro Médico 20 de Noviembre. ISSSTE
Validación Externa : Academia Mexicana de Cirugía / Academia Nacional de Medicina de Mexico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y
propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
Catalogo Maestro: IMSS-07-08. Fecha de Publicación: 2009 Fecha de actualización: de 3 a 5 años a partir de la fecha de publicación
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía,
puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
2. Preguntas a Responder por esta Guía
El grupo realizó reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del año 2007, en la
División de Excelencia Clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social, se sometió a discusión y
consenso la información recabada con la finalidad de definir preguntas clínicas concretas utilizando
la nemotecnia PICO (paciente, intervención, comparador y desenlace).
Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo, establecieron los temas y
preguntas prioritarias a abordar en el presente documento.
1. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica?
2. ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad arterial periférica?
3. ¿En qué grupos de edad es más frecuente?
4. ¿Cuál es el sexo más afectado?
5. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica?
6. ¿Cuál es la repercusión económica de la enfermedad arterial periférica?
7. ¿Cuál es la repercusión de la enfermedad arterial periférica en la calidad de vida del paciente
afectado?
8. ¿Qué proporción de los pacientes con enfermedad arterial periférica, son asintomáticos?
9. ¿Con que frecuencia los pacientes presentan claudicación intermitente?
10. ¿Cuántos de los pacientes con claudicación intermitente llegan a presentar isquemia crítica?
11. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente con claudicación intermitente con tratamiento?
12. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a amputación por enfermedad arterial
periférica?
13. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a revascularización exitosa por enfermedad
arterial periférica?
14. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la claudicación intermitente?
15. ¿Qué porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan claudicación
intermitente?
16. ¿Cómo se sospecha enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos?
17. ¿Cuál es la importancia de la exploración física (signos) en la enfermedad arterial periférica?
18. ¿Qué es y cómo se realiza la prueba del índice tobillo-brazo?
19. ¿Qué Índice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicación intermitente?
6
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
20. ¿Qué es isquemia critica?
21. ¿Cuáles son las formas de presentación de la isquemia critica?
22. ¿Qué índice tobillo- brazo tiene un paciente con isquemia critica?
23. ¿Cuál es el diagnostico diferencial de la isquemia critica?
24. ¿Cuál el diagnostico diferencial de una úlcera isquemica?
25. ¿Cuáles son las características del dolor de reposo?
26. ¿Cuándo se debe de amputar un paciente con dolor isquémico de reposo?
27. ¿Cómo se determina el nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia critica?
28. ¿Cuáles son los criterios para referir al paciente al especialista?
29. ¿Cómo se puede establecer el diagnostico en el primer nivel de atención?
30. ¿Cómo se establece el diagnostico en el 2° nivel de atención?, incluye:

Hiperemia reactiva

Índice tobillo-brazo.

Presiones segmentarias.

Presiones interdigitales.

PVR (Registro de volumen de pulso)

Doppler duplex.

Angiotomografia

Angiografía.
31. ¿Cómo se puede establecer el diagnostico en 3° nivel?, incluye:

Angioresonancia.

Angiografía.
32. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el primer nivel de atención?
a. Medidas de higiene arterial
b. Programa de ejercicio supervisado
c. Modificación del estilo de vida.
d. Tabaquismo
e. Control de los factores de riesgo.
i. Hipertensión arterial sistémica.
ii. Diabetes mellitus.
iii. Hiperlipidemia.
7
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
f. Tratamiento farmacológico
i. Acido Acetil Salicilico.
ii. Clopidogrel.
iii. Cilostazol.
iv. Pentoxifilina.
v. Vasodilatadores.
33. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el segundo nivel de atención?
a. Prostaglandinas
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularización quirúrgica
d. Amputación.
34. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el tercer nivel de atención?
a. Terapia endovascular.
b. Cámara hiperbárica.
c. Electro-estimulación espinal.
35. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?
a. Prostaglandinas.
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularización quirúrgica.
d. Amputación
36. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atención?
a. Revascularización quirúrgica.
b. Tratamiento trombolítico.
c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulación espinal.
8
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
De acuerdo con datos epidemiológicos de Estados Unidos de Norteamérica, se estima que la
enfermedad arterial periférica afecta al 10% de los pacientes mayores de 70 años. La presentación
asintomática es la más frecuente, en el caso de la claudicación el 25% de los pacientes reporta
empeoramiento de los síntomas con el tiempo y la revascularización es necesaria en menos del 20%
de los pacientes a los 10 años de establecido el diagnóstico. Por otra parte, la frecuencia de
amputación es del 1 a 7% a los 5-10 años. Se considera que el tabaquismo, un índice tobillo-brazo
(ITB) menor de 0.6 y la presencia de diabetes mellitus, son factores de mal pronóstico.
La mortalidad de los pacientes con claudicación es del 50% a los 5 años y de los pacientes con
isquemia critica del 70%.4-9
En general, la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) depende de la edad del grupo
estudiado.2-10 La incidencia anual de la EAP se incrementa con la edad como resultado de la
prevalencia de los factores de riesgo de ateroesclerosis.
La incidencia anual por grupos de edad de la claudicación intermitente se ha reportado de la
siguiente forma.11-12
Incidencia de claudicación Intermitente
Incidencia
Grupo de edad
Hombres
Mujeres
30-44 años
6 x 10,000
3 x·10,000
65-74 años
61x 10,000
54 x 10,000
Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American
population. Vasc Med 1996;1:60-4.
Cuando se utilizó el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 años, 8.3%
para sujetos de 60 a 69 años y de 18.8% para mayores de 70 años.13
La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en
mujeres particularmente en grupos etarios jóvenes.2-12
9
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
P
R
E
V
A
L
E
N
C
I
A
%
Grupos de edad
Figura 1. Prevalencia media de la claudicación intermitente (enfermedad arterial periférica sintomática) en estudios basados en
grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier
(1).
3.2 Objetivo de esta Guía
La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica”, forma
parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará
a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y
líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente de la
enfermedad arterial periférica, abordado de una forma integral para su prevención, diagnóstico y
tratamiento, en los tres niveles de atención.

Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia, que
coadyuven a otorgar una atención óptima y de calidad en pacientes con enfermedad arterial
periférica.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razón
de ser de los Servicios de Salud.
10
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
3.3 Definición
Enfermedad arterial periférica.
Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus
ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de
ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de
perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es
consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en
reposo o sometido a esfuerzo.
La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis,
tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia,
antecedente de enfermedad aterosclerosa en la familia y niveles elevados de homocisteína en
sangre.
11
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año
de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clínico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,
metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en
corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y
posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:
Evidencia / Recomendación
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibióticos en 20% en niños con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.
12
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
E
Evidencia
R
Recomendación
/R
Buena Práctica
4.1 Prevención Secundaria
4.1.1 Detección
4.1.1.1 Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendación
E
Existe evidencia de que la prevalencia de
enfermedad arterial periférica aumenta con la
edad y es ligeramente mayor en hombres que
en mujeres
Existe evidencia de aumento del riesgo en los
casos de:
 Antecedentes
de
diabetes,
ateroesclerosis
 Antecedentes
de
tabaquismo,
dislipidemia, hipertensión arterial e
hiperhomocistineima.
 Presencia de síntomas sugestivos de
claudicación, isquemia o dolor durante
el reposo
 Pulso anormal en la extremidad inferior
Nivel / Grado
IIIC
ACC/AHA 2005
13
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
E
R
R
E
R
E
R
R
Los fumadores crónicos y que consumen gran
cantidad de cigarrillos tienen cuatro veces más
riesgo de desarrollar claudicación intermitente
que aquellos que no fuman. La asociación entre
fumadores y enfermedad arterial periférica es
más fuerte que la asociación entre tabaquismo
y enfermedad arterial coronaria.2
A todos los pacientes con hábito tabáquico se
les deberá insistir en forma repetitiva la
conveniencia de suspender el consumo de
tabaco
Todos los pacientes que fuman deberán recibir
sustitutos de nicotina y/o un programa de
apoyo para suspender el hábito tabáquico
La hipertensión arterial sistémica se asocia con
incremento en 2 a 3 veces el riesgo de
enfermedad vascular periférica
Todos los pacientes con hipertensión deberán
tener un control de su presión arterial entre
140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el caso
de diabetes o insuficiencia renal
La DM incrementa el riesgo de presentar
enfermedad vascular periférica tres a cuatro
veces más y duplica el riesgo de claudicación
intermitente. La DM también se asocia a
neuropatía periférica y disminución de la
resistencia a la infección lo cual conlleva a un
incremento en el riesgo de aparición de
ulceración e infección del pie
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
IA
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
IA
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
IA
DCCT. Effect of intensive diabetes management
on macrovascular events and risk factors in the
Diabetes Control and Complications Trial. Am J
Cardiol 1995
Todos los pacientes diabéticos con enfermedad
vascular periférica deberán tener un control
estricto de sus niveles de glucosa con una
hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6%
si es posible.
IA
DCCT. Effect of intensive diabetes management
on macrovascular events and risk factors in the
Diabetes Control and Complications Trial. Am J
Cardiol 1995
IA
ACC/AHA 2005
Todos los pacientes con enfermedad vascular
IA
periférica sintomática deberán mantener sus European guidelines on cardiovascular disease
niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL.
prevention in clinical practice. Third Joint Task
Force of European and other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice,2003
14
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
La modificación de la dieta deberá ser la
intervención inicial para el control de los
lípidos.
IIb B
ACC/AHA 2005
4.2 Diagnóstico
4.2.1 Diagnóstico Clínico
Evidencia / Recomendación
E
La mayoría de los pacientes con enfermedad
arterial periférica son asintomáticos, el rango
de los pacientes sintomáticos y asintomáticos
es independiente de la edad, y varía de 1:3 a
1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes
con
enfermedad
arterial
periférica
sintomáticos, hay otros 3-4 pacientes
asintomáticos.
El índice tobillo-brazo, es una prueba de rutina
que debe realizarse en pacientes con edades
entre los 50-69 años con antecedentes de
diabetes, hipercolesterolemia o de tabaquismo,
y en todos aquellos pacientes de 70 años o
más
 El punto de corte para el diagnóstico de
enfermedad arterial periférica es ITB menor
de 0.90 en reposo.
 La importancia del índice tobillo-brazo es:
 Detecta enfermedad arterial periférica
en
pacientes
asintomáticos
(sedentarios)
 Se usa en el diagnostico diferencial de
síntomas en las extremidades
inferiores, para identificar síntomas
vasculares.
 Identifica
pacientes
con
funcionamiento disminuido de las
piernas (Incapacidad para caminar
distancias definidas o caminar a una
velocidad habitual).
 Proporciona información clave y
pronostico a largo plazo, cuando existe
un ITB bajo, indicando mal pronóstico.
 Amplia asociación con enfermedad
coronaria y cerebral.
Nivel / Grado
IB
ACC/AHA 2005
15
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
R
R
R
Los pacientes con síntomas de claudicación
intermitente o asintomáticos deben ser
sometidos a un examen físico vascular,
incluyendo medición del índice tobillo-brazo
(ITB) con el objeto de ofrecer las
intervenciones terapéuticas enfocadas a
disminuir el riesgo de IAM, EVC y muerte.
Los métodos no invasivos son los más
recomendables para el diagnóstico de EAP
asintomática.
Un ITB menor de 0.9 sugiere la presencia de
EAP.
En los pacientes con síntomas de claudicación
intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y
después del ejercicio. (idealmente en una
banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a
una elevación de 12 grados hasta que se
desarrolle claudicación, en caso de no contar
con banda sin fin el paciente deberá caminar un
máximo de 5 minutos.
Una disminución de 15% del ITB después del
ejercicio es diagnóstico de enfermedad arterial
periférica.
Se debe realizar una historia clínica dirigida en
los adultos de 50 años o más de edad con
factores de riesgo para ateroesclerosis y en
adultos mayores de 70 años con una historia
de empeoramiento al caminar, claudicación,
dolor isquémico en reposo, y heridas que no
sanan
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IC
ACC/AHA 2005
4.2.2 Pruebas Diagnósticas
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
El ultrasonido doppler duplex de las
extremidades es útil para diagnosticar la
IA
localización anatómica y el grado de estenosis
ACC/AHA 2005
en un paciente con enfermedad arterial
periférica.
E
16
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
R
R
El ultrasonido doppler duplex es recomendado
para la vigilancia rutinaria de los pacientes
post-operados
de
una
derivación
femoropoplítea ó femoro-distal
IA
ACC/AHA 2005
El ultrasonido doppler duplex de las
extremidades puede ser útil para seleccionar
pacientes como candidatos a terapia
endovascular, tratamiento quirúrgico o para
seleccionar los sitios de anastomosis de una
derivación.
IIB
ACC/AHA 2005
La imagenología arterial no está indicada para
los pacientes con un ITB normal posterior al
ejercicio.
Esto no aplica si otras causas ateroescleróticas
se sospechan (p. e., síndromes de atrapamiento
o enfermedad oclusiva aislada de la arteria
iliaca).
IIIC
ACC/AHA 2005
4.2.3 Abordaje de la Angiografía
Evidencia/Recomendación
E
R
R
La sensibilidad de la angiografía para detectar
estenosis arteriales menores a 50% es del
94%.
La angiografía con medio de contraste provee
información detallada acerca de la anatomía
arterial y es recomendada en la evaluación de
los pacientes con enfermedad arterial periférica
cuando se contempla un procedimiento de
revascularización.
La angiografía con sustracción digital está
recomendada para estudios angiográficos
contrastados, porque esta técnica permite
captar imágenes con mayor detalle comparados
con los estudios de angiografía convencional.
Nivel/Grado
IA
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
17
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
Los pacientes con insuficiencia renal crónica
deben ser hidratados antes de ser sometidos a
una angiografía de contraste.
R
Se recomienda el tratamiento con nacetilcisteína previo a la angiografía de
contraste en pacientes con insuficiencia renal
crónica (creatinina sérica mayor de 2mg/dl).
IB
ACC/AHA 2005
IIaB
ACC/AHA 2005
4.2.4 Abordaje de la Angiotomografía
Evidencia/Recomendación
R
R
Nivel/Grado
La angiotomografia puede ser considerada para
ubicar la localización anatómica y la presencia
de estenosis significativa en pacientes con
enfermedad arterial periférica de extremidades
inferiores.
IB
ACC/AHA 2005
La angiotomografía de las extremidades puede
ser considerada como un sustituto para la
angiografía por resonancia magnética o
convencional para aquellos pacientes con
contraindicaciones para alguno de estos dos
procedimientos.
IA
ACC/AHA 2005
4.2.5 Abordaje de la Angiografía por Resonancia
Evidencia/Recomendación
E
La angiografía por resonancia magnética de las
extremidades es útil para el diagnostico de la
localización anatómica y el grado de estenosis
de la enfermedad arterial periférica.
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
18
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
La angioresonancia magnética de las
extremidades se recomienda como un método
diagnóstico seguro en aquéllos pacientes que
no pueden ser sometidos a arteriografía o
angiotomografía.
IA
ACC/AHA 2005
4.2.6 Abordaje del Paciente con Isquemia Crítica de la Extremidad Inferior
Evidencia/Recomendación
E
R
R
R
R
En los pacientes con riesgo para isquemia
crítica (aquellos con diabetes, neuropatía,
insuficiencia renal crónica o infección) la
probabilidad de una amputación supracondílea
es del 39%. A esto se suma una mortalidad
perioperatoria del 4%-30% y una morbilidad
perioperatoria del 30-37%, en donde las
principales afecciones son el infarto al
miocardio, el evento vascular cerebral y la
infección de la herida
Los pacientes con isquemia crítica de la
extremidad inferior deben ser sometidos a una
evaluación expedita y tratamiento de los
factores de riesgo que aumentan el riesgo de
amputación
A los pacientes con historia previa de isquemia
critica de la extremidad inferior o que han sido
tratados exitosamente para isquemia crítica,
deben ser evaluados al menos 2 veces por año
por un especialista vascular debido a la alta
incidencia de recurrencia.
A los pacientes con isquemia crítica de la
extremidad inferior en los que se anticipa una
cirugía abierta se les debe realizar valoración
del riesgo cardiovascular
A los pacientes con riesgo para isquemia crítica
(ITB menor de 0.4 en los pacientes no
diabéticos, o cualquier diabético con EAP
conocida) se les debe realizar inspección
regular del pie para detectar signos objetivos
de isquemia crítica.
Nivel/Grado
IC
ACC/AHA 2005
IC
ACC/AHA 2005
IC
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
19
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
R
R
R
E
R
El pie debe ser examinado directamente sin
zapatos ni calcetines a intervalos regulares
después de un tratamiento exitoso para
isquemia crítica.
Se recomienda una evaluación mensual por el
médico tratante y una autoevaluación diaria.
Los pacientes con isquemia crítica y signos de
ateroembolismo (piel marmórea), síndrome de
dedo azul deben ser evaluados para
enfermedad aneurismática (p. e.,aneurismas de
aorta abdominal, poplíteo o de la femoral
común.
Se deben iniciar antibióticos sistémicos en
forma temprana en los pacientes con isquemia
crítica, portadores de úlceras con evidencia de
infección.
Se recomienda dar tratamiento inicial con
dicloxacilina 500mg cada 6 horas durante 10
días.
En casos complicados con úlceras crónicas y
resistencia al tratamiento inicial, realizar
cultivo con antibiograma.
Los pacientes con isquemia crítica y pérdida de
piel deben ser referidos a personal de la salud
especializados en el manejo de heridas
Un metaanálisis demostró que los pacientes en
tratamiento activo tienen un porcentaje de 55
a 35% de sobrevivir y conservar ambas piernas
durante un período de seguimiento. En la
práctica
clínica,
las
prostaglandinas
demostraron beneficio en el 40% de los
pacientes en quienes la revascularización no es
posible
Se recomienda el uso de prostaglandinas para
la prevención de la activación plaquetaria y
leucocitaria en forma parenteral durante un
período de 6 a 8 semanas.
IC
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IaA
ACC/AHA 2005
IaA
ACC/AHA 2005
20
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacológico
Evidencia/Recomendación
E
R
R
R
R
E
Nivel/Grado
Los estudios clínicos comparativos han
IA
demostrado un mejor efecto en la claudicación
ACC/AHA 2005
con el uso del cilostazol comparado con la
Intersociety Consensus for the management of
pentoxifilina para la mejoría en la distancia
peripheral arterial disease (TASC II), 2007
recorrida así como en la calidad de vida.
Un tratamiento de cilostazol a una dosis de
100 mg dos veces al día por un periodo de 3 a
IA
6 meses debe ser la primera línea de la
ACC/AHA 2005
farmacoterapia para el alivio de los síntomas de Intersociety Consensus for the management of
claudicación. Está contraindicado en pacientes peripheral arterial disease (TASC II), 2007
con falla cardiaca
La pentoxifilina (400mg tres veces al día
durante 6 meses) puede ser considerada como
una alternativa después del cilostazol para
mejorar la distancia de caminata en pacientes
con claudicación intermitente.
Todos los pacientes con enfermedad arterial
periférica, con o sin historia de otra
enfermedad cardiovascular deberán de ser
medicados con antiagregantes plaquetarios a
largo plazo para reducir los riesgos de morbimortalidad
cardiovascular
IIbC
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II), 2007
IA
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II) ,2007
El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80
IA
a 150 mgs al día en pacientes con enfermedad
ACC/AHA 2005
vascular periférica que además tienen evidencia
Intersociety Consensus for the management of
clínica de otra enfermedad cardiovascular
peripheral arterial disease (TASC II), 2007
(enfermedad carotídea o coronaria)
El clopidogrel es efectivo para reducir los
IA
eventos cardiovasculares con o sin evidencia
ACC/AHA 2005
clínica de enfermedad cardiovascular en
Intersociety Consensus for the management of
pacientes con Enfermedad vascular periférica
peripheral arterial disease (TASC II), 2007
sintómatica.
21
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
Se considera el uso de clopidogrel a dosis de
75mg al día
IB
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
4.3.2 Simpatectomia Lumbar en el Segundo Nivel de Atención
Evidencia / Recomendación
R
R
Nivel / Grado
La intervención quirúrgica está indicada en
individuos con síntomas de claudicación que
causan un deterioro funcional significativo y
IB
que limita de manera importante su vida
ACC/AHA 2005
profesional o su estilo de vida y que no han Intersociety Consensus for the management of
respondido a un programa de ejercicio y/o peripheral arterial disease (TASC II),2007
farmacoterapia.
Este tipo de intervención quirúrgica no se
recomienda como medio de prevención de la
progresión de la enfermedad de claudicación
intermitente a isquemia critica
IB
ACC/AHA 2005
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007
4.3.3 Revascularización Aortoiliaca
Evidencia/Recomendación
R
En situaciones en donde la revascularización
endovascular y la quirúrgica de una lesión
causante de síntomas de claudicación
intermitente determinen la misma mejoría de
los síntomas a corto y largo plazo, se debe de
preferir la alternativa endovascular.
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
22
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
R
R
R
En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de
elección es el endovascular.
En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento
preferido es el endovascular.
En las lesiones tipo TASC C, en un paciente con
un riesgo quirúrgico aceptable el tratamiento
de
preferencia
será
la
derivación
aortobifemoral
En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de
elección es la interposición de un injerto
aortobifemoral.
IB
ACC/AHA 2005
En situaciones de alto riesgo quirúrgico
cardiológico o pulmonar o en presencia de un
abdomen hostil y en lesiones tipo C y D se
puede optar por la reconstrucción extraanatómica
utilizando
una
derivación
axilofemoral o fémoro-femoral cruzada
IB
ACC/AHA 2005
La endarterectomia iliaca, angioplastia con
parche o derivación iliofemoral en caso de flujo
de entrada aórtico normal puede ser utilizada
para el tratamiento de enfermedad unilateral y
combinada con una derivación fémoro-femoral
cruzada para el tratamiento de enfermedad
bilateral si el paciente no es buen candidato
para una derivación aortobifemoral
La derivación axilo-bifemoral está indicada
para el tratamiento de pacientes con
enfermedad aortoiliaca extensa y que no son
candidatos a ningún otro tipo de intervención.
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
4.3.4 Revascularización Infrainguinal
Evidencia/Recomendación
R
R
El tratamiento endovascular es el de elección
en lesiones tipo TASC A y D.
El tratamiento endovascular es el preferido en
lesiones tipo TASC B y C.
Los puentes arteriales a la arteria poplítea alta
deben ser construidos con vena autóloga.
Nivel/Grado
IB
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
23
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
R
La arteria más distal con flujo continuo y sin
estenosis mayor de 20% debe ser utilizada
como sitio donador para un puente distal.
IB
ACC/AHA 2005
R
La arteria tibial ó pedia capaz de sustentar un
flujo continuo al pie debe ser utilizada como
sitio distal de anastomosis.
IB
ACC/AHA 2005
R
R
R
Las derivaciones fémoro-tibiales deben de ser
construidas con vena autóloga.
La derivación compuesta secuencial, femoropoplítea/ tibial o una derivación a un
segmento aislado de poplítea se considera
adecuado cuando no es posible otro tipo de
revascularización o no se cuenta con vena
autóloga adecuada.
Si no hay vena autóloga disponible, un
conducto sintético puede ser utilizado en una
derivación fémoro- tibial, si la amputación es
inminente.
R
Pueden utilizarse injertos de material sintético
elaborados con politetrafluoroetileno (PTFe)
para construir una derivación infrapoplítea
cuando no haya vena autóloga disponible.
R
En individuos con enfermedad de flujo de
entrada (aorto-iliaca) combinada con lesiones
de flujo de salida (fémoro-poplitea), deben ser
tratadas primero las lesiones de entrada.
R
E
En individuos con enfermedades combinadas
en quienes persisten datos de infección distal y
síntomas después de haber recibido un
procedimiento para mejorar el flujo de entrada
deben ser sometidos a un procedimiento
secuencial o de salida.
En pacientes menores de 50 años la
efectividad del tratamiento quirúrgico es poco
clara, debido a una naturaleza más agresiva de
la ateroesclerosis y una menor tasa de
permeabilidad de la reparación quirúrgica.
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IIaB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IB
ACC/AHA 2005
IIbB
ACC/AHA 2005
24
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
4.3.5 Tratamiento Trombolítico en Salvamento de a Extremidad
Evidencia / Recomendación
E
R
R
La terapia trombolítica intraarterial se ha
asociado con una mayor tasa de salvamento de
la extremidad y reducción de la mortalidad
comparada con la revascularización. Es una
alternativa de más bajo riesgo que una cirugía
abierta en pacientes con comorbilidades
severas.
La trombolisis dirigida por catéter se
recomienda en pacientes con insuficiencia
arterial crónica agudizada en etapa rutherford I
y IIa de menos de 14 días de evolución.
Los dispositivos de trombectomía mecánica
pueden ser utilizados como terapia
coadyuvante para la insuficiencia arterial
crónica agudizada debido a oclusión arterial
periférica
Nivel / Grado
IA
ACC/AHA 2005
IA
ACC/AHA 2005
IIaB
ACC/AHA 2005
25
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
4.4 Tratamiento No Farmacológico
Evidencia/Recomendación
E
R
R
Nivel/Grado
La evidencia muestra que el ejercicio
incrementa la habilidad para caminar en un
150% (74-230%)
Un programa de ejercicio regular supervisado
disminuye síntomas de claudicación.
IA
ACC/AHA 2005
El ejercicio supervisado debe estar disponible
como parte del tratamiento inicial de todos los
pacientes con enfermedad arterial periférica.
IA
ACC/AHA 2005
Los programas más efectivos emplean una
banda sin fin o caminadora que sean de
intensidad suficiente para inducir la
claudicación, seguida del reposo, en el
transcurso de una sesión de 30-60 minutos.
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios
3 veces por semana durante 3 meses
IA
ACC/AHA 2005
4.5 Pronostico de un Paciente Sometido a Amputación
Evidencia / Recomendación
E
La sobrevida a 5 años en los pacientes con
amputación infracondílea es del 57%
Debido a la alta asociación de factores de
riesgo cardiovasculares el pronóstico es malo, y
varía de acuerdo al nivel de amputación.
Nivel / Grado
IIb C
ACC/AHA 2005
26
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
4.6 Criterios de Referencia
4.6.1 Criterios de Referencia al Segundo Nivel de Atención
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
Se deben referir a segundo nivel los pacientes
con factores de riesgo para ateroesclerosis
√
(DMII, hiperlipidemia, tabaquismo crónico,
Buena práctica
hipertensión arterial) y que presenten
claudicación intermitente
/R
4.6.2 Criterios de Referencia al Tercer Nivel de Atención
Evidencia / Recomendación
/R
Se debe considerar referir a todo paciente con un
cuadro clínico que incluya por lo menos 5 de los
siguientes signos o síntomas:
 Paciente con factores de
riesgo para ateroesclerosis
(DMII, hiperlipidemia,
tabaquismo crónico,
hipertensión arterial)
 Claudicación intermitente
(glúteo, Muslo, Pantorrilla)
 Dolor isquémico de reposo
con o sin úlcera isquémica
 Ausencia o disminución de
pulsos, femoral, poplíteo, y
distales
 Soplo abdominal, iliaco ó
femoral
 Hipotermia de extremidades
 Palidez de extremidades
 Llenado capilar prolongado
 Lesiones iquémicas.
Nivel / Grado
√
Buena práctica
27
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
4.7 Criterios de Contrarreferencia
Evidencia / Recomendación





/R



Pacientes que no requieren
tratamiento quirúrgico y que pueden
controlarse con tratamiento médico.
Pacientes con pobre expectativa de
vida
Pacientes con múltiples patologías y
que estas impliquen un riesgo elevado
de maniobras diagnósticas y/o
terapéuticas, con alto riesgo quirúrgico
Pacientes postoperados que recuperan
pulsos distales
Pacientes postoperados que mejoran
pero no recuperan pulsos distales y que
se compensaron después del
procedimiento quirúrgico efectuado
(simpatectomía, injerto, etc)
Pacientes sometidos a procedimientos
endovasculares (angioplastía,
colocación de stent o endoprótesis)
que presentan evolución satisfactoria.
Pacientes cuya sintomatología motivo
de envío no corresponde a patología
vascular.
En la hoja de contrarreferencia irá
indicado
o El tipo de tratamiento médico
y/o quirúrgico a seguir en su
HGZ.
o Tiempo durante el cual deberá
continuar el tratamiento
médico.
o Tiempo probable de
incapacidad.
o Medidas de higiene arterial.
Nivel / Grado
Buena práctica
28
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
Algoritmos
ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. DIAGNÓSTICO INICIAL
5
P a c ie n te a c u d e a
a te n c ió n in ic ia l
F a c to r e s d e
r ie s g o :
1 . ta b a q u is m o
2 . d is lip id e m is
3 . D ia b e te s
m e llitu s
4. H TA
1
R e fie r e a
in te r c o n s u lta a
s e g u n d o n iv e l
c ir u g ía g e n e r a l
y /o a n g io lo g ía
Id e n tific a c ió n d e
fa c to r e s d e r ie s g o
c o n la h is to r ia
c lín ic a
6
2
¿ T ie n e
fa c to r e s d e
r ie s g o ?
No
R e a liz a r d e te c c ió n
o p o r tu n a e n u n
año
In d ic a c io n e s s o b r e
d ie ta , a c tiv a c ió n
fís ic a e h ig ie n e
g e n e ra l
Si
3
A n a m n e s is d e l
p a d e c im ie n to
B u s c a r s ín to m a s d e :
C la u d ic a c ió n in te r m ite n te
F a tig a o d o lo r e n m ú s c u lo s d e la s
e x tr e m id a d e s in fe r io r e s ( p a n to r r illa ,
m u s lo s o g lú te o s ) in d u c id o p o r
e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o .
P o s itiv o
O c lu s ió n v e n o s a s e v e r a
S ín d r o m e c o m p a r ta m e n ta l
c r ó n ic o
E n fe r m e d a d e s lu m b a r e s y
e s te n o s is e s p in a l
O s te o a r tr itis
E n fe r m e d a d e s
in fla m a to r ia s d e lo s
m ú s c u lo s
C iá tic a
D ia g n ó s tic o
d ife r e n c ia l
7
P ru e b a s
e s p e c ífic a s
Ín d ic e to b illo b r a z o (IT B )
S e n s ib ilid a d 9 5 %
E s p e c ific id a d > 9 7 %
L ím ite s d e l IT B :
A r te r io p a tía
S e v e r a < 0 .4 9
M o d e r a d a 0 .5 a 0 .6 9
Leve
0 .7 a 0 .9
8
4
M e d ic in a F a m ilia r
R e a liz a e x a m e n
fís ic o v a s c u la r
B uscar
A u s e n c ia d e v e llo
P ie l d e lg a d a y b r illa n te
U ñ a s e n g ro s a d a s
D e d o s e n g a rra
A tr o fia m u s c u la r e n lo s d is tin to s
c o m p a r tim ie n to s
P a lid e z a l e le v a r la p ie r n a
H ip e r e m ia a l d e ja r la e n d e c liv e
G a n g re n a s e c a o h ú m e d a
Ú lc e r a s e n s a c a b o c a d o d o lo r o s a s y s e c a s
D is m in u c ió n d e la te m p e r a tu r a
R e ta r d o e n e l lle n a d o c a p ila r
P u ls o s p e r ifé r ic o s d is m in u íd o s o a u s e n te s
S o p lo s s o b r e tr a y e c to d e la a r te r ia
D ia g n ó s tic o d e
e n fe r m e d a d
a r te r ia l p e r ifé r ic a
¿ R e q u ie r e m a n e jo
e s p e c ia liz a d o ?
No
R e fie r e a
A n g io lo g ía y
c ir u g ía v a s c u la r
P asa a
A lg o r itm o d e
m a n e jo
Si
C o n tr a r r e fie r e a
M e d ic in a F a m ilia r
Y v a lo r a c ió n e n 6
m eses
A
29
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO
A
11
P a c ie n t e c o n
d ia g n ó s tic o d e
E n fe rm e d a d
A r t e r ia l P e r if é r ic a
R e g re s a
a lg o r it m o 1
M e d id a s p r e v e n t iv a s :
S u s p e n d e r ta b a q u is m o
D ie t a p a r a m a n t e n e r c o le s t e r o l y
líp id o s
E je r c ic io s u p e r v is a d o
C a m in a t a d e 3 0 a 6 0 m in
A n tia g r e g a n te s p la q u e ta r io s ( A S A 8 0 a
1 6 0 m g /d ía )
8
M e d ic @ fa m ilia r
p r e s c r ib e
in d ic a c io n e s p a r a
m o d if ic a r f a c t o r e s
d e r ie s g o
¿ E x is te
M e jo r í a ?
NO
10
V a lo r a c ió n
a n g io lo g í a t e r c e r
n iv e l
12
9
C o n tin u a b a jo
v ig ila n c ia d e l
M é d ic o F a m ilia r
Si
B u s c a r s ín to m a s d e :
C la u d ic a c ió n in t e r m it e n t e
F a t ig a o d o lo r e n m ú s c u lo s d e la s e x t r e m id a d e s
in fe r io r e s ( p a n t o r r illa , m u s lo s o g lú te o s ) in d u c id o
p o r e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o .
In d ic a c io n e s s o b r e
d ie t a , a c t iv a c ió n
f ís ic a e h ig ie n e
g e n e ra l
T r a ta m ie n to
q u ir ú r g ic o p a r a
r e v a s c u la r iz a c ió n
M a n e jo e n c a s o d e s e r
r e v a s c u la r iz a b le :
R e v a s c u la r iz a c ió n
q u ir ú r g ic a o
e n d o v a s c u la r .
S im p a te c to m í a lu m b a r
N o R e v a s c u la r iz a b le :
A m p u ta c ió n
A lg o r it m o 3
R e v a s c u la r iz a c ió n
q u ir ú r g ic a
S o lic it a r
exám enes de Q S
c o n c o le s t e r o l
tr ig lic é r id o s y B H
10
E n v í o a v a lo r a c ió n
a C ir u g ía G e n e r a l
y /o A n g io lo g í a e n
s e g u n d o n iv e l
¿ E x is te
M e jo r í a ?
T r a ta m ie n to M é d ic o e n s e g u n d o n iv e l :
F a r m a c o ló g ic o e s p e c í fic o
P e n t o x if ilin a 4 0 0 m g c a d a 8 h o r a s
A c id o A c e t il S a lic í lic o 1 5 0 m g c a d a 2 4 h o r a s
Si
C o n tin u a b a jo
v ig ila n c ia d e l
M é d ic o F a m ilia r
NO
30
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO
5
R egresa a
algoritm o 2
E studios para determ inar el dx y
extensión de lesión :
D oppler D uplex
A ngio T ac
A ngioresonancia
A ngiografía sustracción
P aciente a angiología
para determ inar
extensión y tipo de
lesión
P resencia de úlceras o
gangrena atribuíble a E A P
A lto R iesgo de pérdida de la
extrem idad
¿ H ay posibilidad de
m ejorar con el
tratam iento
quirúrgico?
No
No
2
TASC C
TASC D
Si
Indicaciones
para enferm edad
A orto Iliaca con
o sin isquem ia
crítica de
acuerdo al tipo
de lesión
M anejo de la
isquem ia crítica de
la extrem idad
inferior
P resenta dolor en reposo
con presión arterial sistólica
a nivel m aleolar < 50 m m hg;
O rtejo 1o. <30 m m hg
Ú lcera isquém ica
con presión arterial sistólica
a nivel m aleolar < 70 m m hg;
O rtejo 1o. <50 m m hg
No
3
¿TASC A
TASC B?
No
Si
V aloración del
riesgo anestésico
y quirúrgico
Si
Si
E nvío urgente al angiólogo y
cirujano vascular
6
7
S alvam ento de la
extrem idad
T ratam iento
m édico
revascularización ,
qx o trom bolisis
A m putación prim aria con :
N ecrosis significativa de los sitios de presión
del pié
C ontracción en flexión incorregible
S epsis
E xpectativa de sobrevida lim itada por
condiciones de com orbilidad
1
Si
T ratam iento endovascular
T A S C A E LE C T IV A
TASC B
P R E F E R E N C IA
R iesgo A lto
(> 8% )
No
4
C irugía de derivación
(B y P ass)
T A S C C P R E F E R E N C IA
TASC D
E LE C T IV A
A lgoritm o 4.
R iesgo qx
31
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
5. Definiciones Operativas
Enfermedad arterial periférica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a
la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstrucción parcial o total
de la luz arterial por placas de ateroma que inician desde la íntima, las cuales provocan cambios
hemodinámicas a nivel del flujo sanguíneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
Índice tobillo-brazo: es el cociente entre la presión sistólica a nivel de tobillo con la presión sistólica
braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido
y análisis espectral permite conocer información anatómica y hemodinámica del vaso interrogado.
Claudicación intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de músculos
específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con analgésico, que
aumenta con la elevación y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacológico.
Isquemia crítica: la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores
provocada por evidente patología arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2
semanas.
Cirugía de revascularización: procedimiento quirúrgico que utiliza injertos autólogos o sintéticos
para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico, el injerto puede seguir la distribución
anatómica normal del vaso afectado o colocarse en posición extra-anatómica.
Cirugía endovascular: procedimientos quirúrgicos que auxiliados por fluoroscopía y utilizando guías
y catéteres especializados permiten realizar angioplastia y colocación de férulas internas (stent) al
vaso para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico.
Amputación: procedimiento quirúrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte
saliente del organismo se ve separada de él. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas
que se realizan sin un procedimiento previo de revascularización, las secundarias son las que se
realizan después de un intento de revascularización. También pueden ser menores o mayores; se
considera menor a la amputación de dedos y antepié que usualmente no requieren rehabilitación u
órtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el nivel
infracondíleo hasta la desarticulación y requieren de un programa intenso de rehabilitación y órtesis
complejas, y no permiten la total reincorporación del enfermo a la vida productiva.
Amputación mayor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento de la
extremidad a nivel supra o infracondíleo.
Amputación menor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento
distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)
Abreviaturas:
DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensión arterial sistémica
ITB = Índice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Periférica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
OMS = Organización Mundial de la Salud
tic Inter-Society Consensus
WIQ= Walking Impairment Questionnaire
SF-36= Short Form-36 Health Survey
TCPO2= Presión de Oxígeno Transcutánea
PGE1= Prostaglandina 1
TASC= TransAtlan
32
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
6. Anexos
6.1. Sistema de Clasificación de las recomendaciones
Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron elaboradas con base en
el siguiente Sistema de Clasificación.
Clase I
Clase II
Clase IIa
Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que un
procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y eficaz.
Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de opiniones
acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento
El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb
La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los
Evidencia /opinión.
Clase III
Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un
procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede ser nocivo.
Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o de
metanálisis.
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo aleatorizado o de estudios
no aleatorizados.
Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de casos o normas
asistenciales
33
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
7. Bibliografía
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Society for Cardiovascular Angiography and Interverntions, Society for Vascular Medicine
and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
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With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular
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34
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de
esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la
organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del
protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIÓN
Srita. Laura Fraire Hernández
Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Srita. Alma Delia García Vidal
Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Sr. Carlos Hernández Bautista
Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel González
Edición
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Edición
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez
35
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
9. Comité Académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos
Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra
Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro
Dra. Aidé María Sandoval Mex
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinador de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo
Coordinador de Programas Médicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernández
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez
Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García
Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
36
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretaría de Salud
Dr. José Ángel Córdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Director de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando José Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atención Médica
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel Ángel Yunes Linares
Director General
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Médicas de
Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Coordinadora de Áreas Médicas
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza
Director General
Secretaría de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional
General Guillermo Galván Galván
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
37
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez
Subsecretaria de Innovación y Calidad
Dr. Mauricio Hernández Ávila
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Jorge E. Valdez Garcìa
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluación del Desempeño
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elías Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Act. Cuauhtémoc Valdés Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubén Hernández Centeno
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernández San Román
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Técnico
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