Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica Evidencias y Recomendaciones Número de Registro: IMSS-007-08 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF. Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. México: Secretaría de Salud; 2009. Esta Guía puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN: 978-607-7790-08-2 2 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica Autores: Dra. Elizabeth Enríquez Vega. Dr. Alfonso Cossío Zazueta. Dr. Martin H Flores Escartín. Dr. Raúl González Herrera. Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos. Médica con especialidad en Angiología Médico con especialidad en Cirugía General y en Angiología y Cirugía Vascular Médico con especialidad en Cirugía General y en Angiología y Cirugía Vascular Médico con especialidad en Cirugía General y en Angiología y Cirugía Vascular Médico con especialidad en Medicina Familiar Jefa de departamento clínico de Angiología y Cirugía Vascular Hospital HGZ venados. Dr. E. Carlos Velasco Ortega. Médico con especialidad en Angiología Dr. Antonio Barrera Cruz. Médico con especialidad en Reumatología. Médica con especialidad en Medicina Familiar. Coordinador de Programas Médicos. Área Desarrollo de GPC. División de Excelencia Clínica. Médico con especialidad en Angiología. Médico con especialidad en Angiología. Médico con especialidad en Angiología. Consejo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Consejo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Presidente del Comité de Certificación del Consejo Mexicano de Angiología y Cirugía Vascular (2007-2009). Validación Interna: Dr Rafael Gutiérrez Carreño. Dr. Carlos Sánchez Fabela. Dr. Carlos Rubén Ramos López. Validación Externa: Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna. Dr. Juan Verdejo Paris Cirugía General y Vascular Cardiología no. 1 Los Hospital HGZ no. 1 Los venados. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en salud Jefe de departamento de Angiología y Cirugía Vascular Dra. Laura del Pilar Torres Arreola. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional la Raza Unidad de Medicina Familiar No. 36 UMAE Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI. División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE. Jefa de Coordinación de UMAE UMAE Hospital Especialidades CMN Occidente. de de Academia Mexicana de Cirugía Academia Nacional de Medicina de Mexico 3 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica Indice 1. Clasificación .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a Responder por esta Guía .................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................. 9 3.1 Justificación .................................................................................................................................. 9 3.2 Objetivo de esta Guía ..................................................................................................................... 10 3.3 Definición ........................................................................................................................................ 11 4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 12 4.1 Prevención Secundaria ................................................................................................................... 13 4.1.1 Detección................................................................................................................................. 13 4.2 Diagnóstico ...................................................................................................................................... 15 4.2.1 Diagnóstico Clínico ................................................................................................................. 15 4.2.2 Pruebas Diagnósticas.............................................................................................................. 16 4.2.3 Abordaje de la Angiografía ..................................................................................................... 17 4.2.4 Abordaje de la Angiotomografía ............................................................................................ 18 4.2.5 Abordaje de la Angiografía por Resonancia .......................................................................... 18 4.2.6 Abordaje del Paciente con Isquemia Crítica de la Extremidad Inferior ............................ 19 4.3 Tratamiento .................................................................................................................................... 21 4.3.1 Tratamiento Farmacológico .................................................................................................. 21 4.3.2 Simpatectomia Lumbar en el Segundo Nivel de Atención................................................. 22 4.3.3 Revascularización Aortoiliaca ............................................................................................... 22 4.3.4 Revascularización Infrainguinal ............................................................................................ 23 4.3.5 Tratamiento Trombolítico en Salvamento de a Extremidad.............................................. 25 4.4 Tratamiento No Farmacológico..................................................................................................... 26 4.5 Pronostico de un Paciente Sometido a Amputación ................................................................... 26 4.6 Criterios de Referencia .................................................................................................................. 27 4.6.1 Criterios de Referencia al Segundo Nivel de Atención ....................................................... 27 4.6.2 Criterios de Referencia al Tercer Nivel de Atención ............................................................ 27 4.7 Criterios de Contrarreferencia ....................................................................................................... 28 Algoritmos ................................................................................................................................................... 29 5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 32 6. Anexos .................................................................................................................................................... 33 6.1. Sistema de Clasificación de las recomendaciones ....................................................................... 33 7. Bibliografía .............................................................................................................................................. 34 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 35 9. Comité Académico ................................................................................................................................. 36 10. Directorio ............................................................................................................................................. 37 11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica........................................................................................ 38 4 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 1. Clasificación Registro: IMSS-07-08. PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CATEGORÍA DE GPC USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros Primero, segundo y tercer nivel de atención Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HE CMN La Raza POBLACIÓN BLANCO Pacientes mayores de 40 años de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial periférica asintomáticos o sintomáticos. FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD METODOLOGÍA MÉTODO DE VALIDACIÓN Y ADECUACIÓN CONFLICTO DE INTERÉS REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN Historia clínica completa, Exploración física Índice Tobillo Brazo Ultrasonido doppler duplex, Angiografía, Angiotomografía Angioresonancia Magnética Tratamiento farmacológico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreológicos) Tratamiento no farmacológico (ejercicio supervisado, medidas para suspensión de tabaquismo), Tratamiento endovascular, Revascularización aortoiliaca Tratamiento trombolítico, Amputación. Disminución de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos Reducir el número de cirugías de salvamento y amputaciones requeridas Mejorar la calidad de vida Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 12 Guías seleccionadas: 3 del periodo 2000-2008 Revisiones sistemáticas: 5 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Validación del protocolo de búsqueda por la Lic. Cecilia Solís Galicia Adopción de guías de práctica clínica internacionales: 1 Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Centro Médico 20 de Noviembre. ISSSTE Validación Externa : Academia Mexicana de Cirugía / Academia Nacional de Medicina de Mexico Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica Catalogo Maestro: IMSS-07-08. Fecha de Publicación: 2009 Fecha de actualización: de 3 a 5 años a partir de la fecha de publicación Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 5 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 2. Preguntas a Responder por esta Guía El grupo realizó reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del año 2007, en la División de Excelencia Clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social, se sometió a discusión y consenso la información recabada con la finalidad de definir preguntas clínicas concretas utilizando la nemotecnia PICO (paciente, intervención, comparador y desenlace). Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo, establecieron los temas y preguntas prioritarias a abordar en el presente documento. 1. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica? 2. ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad arterial periférica? 3. ¿En qué grupos de edad es más frecuente? 4. ¿Cuál es el sexo más afectado? 5. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica? 6. ¿Cuál es la repercusión económica de la enfermedad arterial periférica? 7. ¿Cuál es la repercusión de la enfermedad arterial periférica en la calidad de vida del paciente afectado? 8. ¿Qué proporción de los pacientes con enfermedad arterial periférica, son asintomáticos? 9. ¿Con que frecuencia los pacientes presentan claudicación intermitente? 10. ¿Cuántos de los pacientes con claudicación intermitente llegan a presentar isquemia crítica? 11. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente con claudicación intermitente con tratamiento? 12. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a amputación por enfermedad arterial periférica? 13. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a revascularización exitosa por enfermedad arterial periférica? 14. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la claudicación intermitente? 15. ¿Qué porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan claudicación intermitente? 16. ¿Cómo se sospecha enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos? 17. ¿Cuál es la importancia de la exploración física (signos) en la enfermedad arterial periférica? 18. ¿Qué es y cómo se realiza la prueba del índice tobillo-brazo? 19. ¿Qué Índice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicación intermitente? 6 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 20. ¿Qué es isquemia critica? 21. ¿Cuáles son las formas de presentación de la isquemia critica? 22. ¿Qué índice tobillo- brazo tiene un paciente con isquemia critica? 23. ¿Cuál es el diagnostico diferencial de la isquemia critica? 24. ¿Cuál el diagnostico diferencial de una úlcera isquemica? 25. ¿Cuáles son las características del dolor de reposo? 26. ¿Cuándo se debe de amputar un paciente con dolor isquémico de reposo? 27. ¿Cómo se determina el nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia critica? 28. ¿Cuáles son los criterios para referir al paciente al especialista? 29. ¿Cómo se puede establecer el diagnostico en el primer nivel de atención? 30. ¿Cómo se establece el diagnostico en el 2° nivel de atención?, incluye: Hiperemia reactiva Índice tobillo-brazo. Presiones segmentarias. Presiones interdigitales. PVR (Registro de volumen de pulso) Doppler duplex. Angiotomografia Angiografía. 31. ¿Cómo se puede establecer el diagnostico en 3° nivel?, incluye: Angioresonancia. Angiografía. 32. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el primer nivel de atención? a. Medidas de higiene arterial b. Programa de ejercicio supervisado c. Modificación del estilo de vida. d. Tabaquismo e. Control de los factores de riesgo. i. Hipertensión arterial sistémica. ii. Diabetes mellitus. iii. Hiperlipidemia. 7 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica f. Tratamiento farmacológico i. Acido Acetil Salicilico. ii. Clopidogrel. iii. Cilostazol. iv. Pentoxifilina. v. Vasodilatadores. 33. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el segundo nivel de atención? a. Prostaglandinas b. Simpatectomia lumbar. c. Revascularización quirúrgica d. Amputación. 34. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el tercer nivel de atención? a. Terapia endovascular. b. Cámara hiperbárica. c. Electro-estimulación espinal. 35. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel? a. Prostaglandinas. b. Simpatectomia lumbar. c. Revascularización quirúrgica. d. Amputación 36. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atención? a. Revascularización quirúrgica. b. Tratamiento trombolítico. c. Tratamiento endovascular. d. Electroestimulación espinal. 8 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 3. Aspectos Generales 3.1 Justificación De acuerdo con datos epidemiológicos de Estados Unidos de Norteamérica, se estima que la enfermedad arterial periférica afecta al 10% de los pacientes mayores de 70 años. La presentación asintomática es la más frecuente, en el caso de la claudicación el 25% de los pacientes reporta empeoramiento de los síntomas con el tiempo y la revascularización es necesaria en menos del 20% de los pacientes a los 10 años de establecido el diagnóstico. Por otra parte, la frecuencia de amputación es del 1 a 7% a los 5-10 años. Se considera que el tabaquismo, un índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0.6 y la presencia de diabetes mellitus, son factores de mal pronóstico. La mortalidad de los pacientes con claudicación es del 50% a los 5 años y de los pacientes con isquemia critica del 70%.4-9 En general, la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) depende de la edad del grupo estudiado.2-10 La incidencia anual de la EAP se incrementa con la edad como resultado de la prevalencia de los factores de riesgo de ateroesclerosis. La incidencia anual por grupos de edad de la claudicación intermitente se ha reportado de la siguiente forma.11-12 Incidencia de claudicación Intermitente Incidencia Grupo de edad Hombres Mujeres 30-44 años 6 x 10,000 3 x·10,000 65-74 años 61x 10,000 54 x 10,000 Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc Med 1996;1:60-4. Cuando se utilizó el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 años, 8.3% para sujetos de 60 a 69 años y de 18.8% para mayores de 70 años.13 La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en mujeres particularmente en grupos etarios jóvenes.2-12 9 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica P R E V A L E N C I A % Grupos de edad Figura 1. Prevalencia media de la claudicación intermitente (enfermedad arterial periférica sintomática) en estudios basados en grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier (1). 3.2 Objetivo de esta Guía La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica”, forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente de la enfermedad arterial periférica, abordado de una forma integral para su prevención, diagnóstico y tratamiento, en los tres niveles de atención. Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia, que coadyuven a otorgar una atención óptima y de calidad en pacientes con enfermedad arterial periférica. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razón de ser de los Servicios de Salud. 10 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 3.3 Definición Enfermedad arterial periférica. Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo. La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, antecedente de enfermedad aterosclerosa en la familia y niveles elevados de homocisteína en sangre. 11 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 4. Evidencias y Recomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendación E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007) En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1. 12 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica E Evidencia R Recomendación /R Buena Práctica 4.1 Prevención Secundaria 4.1.1 Detección 4.1.1.1 Factores de Riesgo Evidencia / Recomendación E Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial periférica aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres Existe evidencia de aumento del riesgo en los casos de: Antecedentes de diabetes, ateroesclerosis Antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial e hiperhomocistineima. Presencia de síntomas sugestivos de claudicación, isquemia o dolor durante el reposo Pulso anormal en la extremidad inferior Nivel / Grado IIIC ACC/AHA 2005 13 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica E R R E R E R R Los fumadores crónicos y que consumen gran cantidad de cigarrillos tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar claudicación intermitente que aquellos que no fuman. La asociación entre fumadores y enfermedad arterial periférica es más fuerte que la asociación entre tabaquismo y enfermedad arterial coronaria.2 A todos los pacientes con hábito tabáquico se les deberá insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el consumo de tabaco Todos los pacientes que fuman deberán recibir sustitutos de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el hábito tabáquico La hipertensión arterial sistémica se asocia con incremento en 2 a 3 veces el riesgo de enfermedad vascular periférica Todos los pacientes con hipertensión deberán tener un control de su presión arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el caso de diabetes o insuficiencia renal La DM incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular periférica tres a cuatro veces más y duplica el riesgo de claudicación intermitente. La DM también se asocia a neuropatía periférica y disminución de la resistencia a la infección lo cual conlleva a un incremento en el riesgo de aparición de ulceración e infección del pie IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IA ACC/AHA 2005 IA Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II),2007 IA Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II),2007 IA DCCT. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 1995 Todos los pacientes diabéticos con enfermedad vascular periférica deberán tener un control estricto de sus niveles de glucosa con una hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% si es posible. IA DCCT. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 1995 IA ACC/AHA 2005 Todos los pacientes con enfermedad vascular IA periférica sintomática deberán mantener sus European guidelines on cardiovascular disease niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL. prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice,2003 14 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R La modificación de la dieta deberá ser la intervención inicial para el control de los lípidos. IIb B ACC/AHA 2005 4.2 Diagnóstico 4.2.1 Diagnóstico Clínico Evidencia / Recomendación E La mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos, el rango de los pacientes sintomáticos y asintomáticos es independiente de la edad, y varía de 1:3 a 1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomáticos, hay otros 3-4 pacientes asintomáticos. El índice tobillo-brazo, es una prueba de rutina que debe realizarse en pacientes con edades entre los 50-69 años con antecedentes de diabetes, hipercolesterolemia o de tabaquismo, y en todos aquellos pacientes de 70 años o más El punto de corte para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica es ITB menor de 0.90 en reposo. La importancia del índice tobillo-brazo es: Detecta enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos (sedentarios) Se usa en el diagnostico diferencial de síntomas en las extremidades inferiores, para identificar síntomas vasculares. Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las piernas (Incapacidad para caminar distancias definidas o caminar a una velocidad habitual). Proporciona información clave y pronostico a largo plazo, cuando existe un ITB bajo, indicando mal pronóstico. Amplia asociación con enfermedad coronaria y cerebral. Nivel / Grado IB ACC/AHA 2005 15 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R R R R Los pacientes con síntomas de claudicación intermitente o asintomáticos deben ser sometidos a un examen físico vascular, incluyendo medición del índice tobillo-brazo (ITB) con el objeto de ofrecer las intervenciones terapéuticas enfocadas a disminuir el riesgo de IAM, EVC y muerte. Los métodos no invasivos son los más recomendables para el diagnóstico de EAP asintomática. Un ITB menor de 0.9 sugiere la presencia de EAP. En los pacientes con síntomas de claudicación intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y después del ejercicio. (idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevación de 12 grados hasta que se desarrolle claudicación, en caso de no contar con banda sin fin el paciente deberá caminar un máximo de 5 minutos. Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio es diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Se debe realizar una historia clínica dirigida en los adultos de 50 años o más de edad con factores de riesgo para ateroesclerosis y en adultos mayores de 70 años con una historia de empeoramiento al caminar, claudicación, dolor isquémico en reposo, y heridas que no sanan IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IC ACC/AHA 2005 4.2.2 Pruebas Diagnósticas Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El ultrasonido doppler duplex de las extremidades es útil para diagnosticar la IA localización anatómica y el grado de estenosis ACC/AHA 2005 en un paciente con enfermedad arterial periférica. E 16 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R R R El ultrasonido doppler duplex es recomendado para la vigilancia rutinaria de los pacientes post-operados de una derivación femoropoplítea ó femoro-distal IA ACC/AHA 2005 El ultrasonido doppler duplex de las extremidades puede ser útil para seleccionar pacientes como candidatos a terapia endovascular, tratamiento quirúrgico o para seleccionar los sitios de anastomosis de una derivación. IIB ACC/AHA 2005 La imagenología arterial no está indicada para los pacientes con un ITB normal posterior al ejercicio. Esto no aplica si otras causas ateroescleróticas se sospechan (p. e., síndromes de atrapamiento o enfermedad oclusiva aislada de la arteria iliaca). IIIC ACC/AHA 2005 4.2.3 Abordaje de la Angiografía Evidencia/Recomendación E R R La sensibilidad de la angiografía para detectar estenosis arteriales menores a 50% es del 94%. La angiografía con medio de contraste provee información detallada acerca de la anatomía arterial y es recomendada en la evaluación de los pacientes con enfermedad arterial periférica cuando se contempla un procedimiento de revascularización. La angiografía con sustracción digital está recomendada para estudios angiográficos contrastados, porque esta técnica permite captar imágenes con mayor detalle comparados con los estudios de angiografía convencional. Nivel/Grado IA ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IA ACC/AHA 2005 17 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R Los pacientes con insuficiencia renal crónica deben ser hidratados antes de ser sometidos a una angiografía de contraste. R Se recomienda el tratamiento con nacetilcisteína previo a la angiografía de contraste en pacientes con insuficiencia renal crónica (creatinina sérica mayor de 2mg/dl). IB ACC/AHA 2005 IIaB ACC/AHA 2005 4.2.4 Abordaje de la Angiotomografía Evidencia/Recomendación R R Nivel/Grado La angiotomografia puede ser considerada para ubicar la localización anatómica y la presencia de estenosis significativa en pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores. IB ACC/AHA 2005 La angiotomografía de las extremidades puede ser considerada como un sustituto para la angiografía por resonancia magnética o convencional para aquellos pacientes con contraindicaciones para alguno de estos dos procedimientos. IA ACC/AHA 2005 4.2.5 Abordaje de la Angiografía por Resonancia Evidencia/Recomendación E La angiografía por resonancia magnética de las extremidades es útil para el diagnostico de la localización anatómica y el grado de estenosis de la enfermedad arterial periférica. Nivel/Grado IB ACC/AHA 2005 18 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R La angioresonancia magnética de las extremidades se recomienda como un método diagnóstico seguro en aquéllos pacientes que no pueden ser sometidos a arteriografía o angiotomografía. IA ACC/AHA 2005 4.2.6 Abordaje del Paciente con Isquemia Crítica de la Extremidad Inferior Evidencia/Recomendación E R R R R En los pacientes con riesgo para isquemia crítica (aquellos con diabetes, neuropatía, insuficiencia renal crónica o infección) la probabilidad de una amputación supracondílea es del 39%. A esto se suma una mortalidad perioperatoria del 4%-30% y una morbilidad perioperatoria del 30-37%, en donde las principales afecciones son el infarto al miocardio, el evento vascular cerebral y la infección de la herida Los pacientes con isquemia crítica de la extremidad inferior deben ser sometidos a una evaluación expedita y tratamiento de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de amputación A los pacientes con historia previa de isquemia critica de la extremidad inferior o que han sido tratados exitosamente para isquemia crítica, deben ser evaluados al menos 2 veces por año por un especialista vascular debido a la alta incidencia de recurrencia. A los pacientes con isquemia crítica de la extremidad inferior en los que se anticipa una cirugía abierta se les debe realizar valoración del riesgo cardiovascular A los pacientes con riesgo para isquemia crítica (ITB menor de 0.4 en los pacientes no diabéticos, o cualquier diabético con EAP conocida) se les debe realizar inspección regular del pie para detectar signos objetivos de isquemia crítica. Nivel/Grado IC ACC/AHA 2005 IC ACC/AHA 2005 IC ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 19 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R R R R E R El pie debe ser examinado directamente sin zapatos ni calcetines a intervalos regulares después de un tratamiento exitoso para isquemia crítica. Se recomienda una evaluación mensual por el médico tratante y una autoevaluación diaria. Los pacientes con isquemia crítica y signos de ateroembolismo (piel marmórea), síndrome de dedo azul deben ser evaluados para enfermedad aneurismática (p. e.,aneurismas de aorta abdominal, poplíteo o de la femoral común. Se deben iniciar antibióticos sistémicos en forma temprana en los pacientes con isquemia crítica, portadores de úlceras con evidencia de infección. Se recomienda dar tratamiento inicial con dicloxacilina 500mg cada 6 horas durante 10 días. En casos complicados con úlceras crónicas y resistencia al tratamiento inicial, realizar cultivo con antibiograma. Los pacientes con isquemia crítica y pérdida de piel deben ser referidos a personal de la salud especializados en el manejo de heridas Un metaanálisis demostró que los pacientes en tratamiento activo tienen un porcentaje de 55 a 35% de sobrevivir y conservar ambas piernas durante un período de seguimiento. En la práctica clínica, las prostaglandinas demostraron beneficio en el 40% de los pacientes en quienes la revascularización no es posible Se recomienda el uso de prostaglandinas para la prevención de la activación plaquetaria y leucocitaria en forma parenteral durante un período de 6 a 8 semanas. IC ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IaA ACC/AHA 2005 IaA ACC/AHA 2005 20 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 4.3 Tratamiento 4.3.1 Tratamiento Farmacológico Evidencia/Recomendación E R R R R E Nivel/Grado Los estudios clínicos comparativos han IA demostrado un mejor efecto en la claudicación ACC/AHA 2005 con el uso del cilostazol comparado con la Intersociety Consensus for the management of pentoxifilina para la mejoría en la distancia peripheral arterial disease (TASC II), 2007 recorrida así como en la calidad de vida. Un tratamiento de cilostazol a una dosis de 100 mg dos veces al día por un periodo de 3 a IA 6 meses debe ser la primera línea de la ACC/AHA 2005 farmacoterapia para el alivio de los síntomas de Intersociety Consensus for the management of claudicación. Está contraindicado en pacientes peripheral arterial disease (TASC II), 2007 con falla cardiaca La pentoxifilina (400mg tres veces al día durante 6 meses) puede ser considerada como una alternativa después del cilostazol para mejorar la distancia de caminata en pacientes con claudicación intermitente. Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica, con o sin historia de otra enfermedad cardiovascular deberán de ser medicados con antiagregantes plaquetarios a largo plazo para reducir los riesgos de morbimortalidad cardiovascular IIbC ACC/AHA 2005 Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II), 2007 IA ACC/AHA 2005 Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) ,2007 El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80 IA a 150 mgs al día en pacientes con enfermedad ACC/AHA 2005 vascular periférica que además tienen evidencia Intersociety Consensus for the management of clínica de otra enfermedad cardiovascular peripheral arterial disease (TASC II), 2007 (enfermedad carotídea o coronaria) El clopidogrel es efectivo para reducir los IA eventos cardiovasculares con o sin evidencia ACC/AHA 2005 clínica de enfermedad cardiovascular en Intersociety Consensus for the management of pacientes con Enfermedad vascular periférica peripheral arterial disease (TASC II), 2007 sintómatica. 21 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R Se considera el uso de clopidogrel a dosis de 75mg al día IB ACC/AHA 2005 Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II),2007 4.3.2 Simpatectomia Lumbar en el Segundo Nivel de Atención Evidencia / Recomendación R R Nivel / Grado La intervención quirúrgica está indicada en individuos con síntomas de claudicación que causan un deterioro funcional significativo y IB que limita de manera importante su vida ACC/AHA 2005 profesional o su estilo de vida y que no han Intersociety Consensus for the management of respondido a un programa de ejercicio y/o peripheral arterial disease (TASC II),2007 farmacoterapia. Este tipo de intervención quirúrgica no se recomienda como medio de prevención de la progresión de la enfermedad de claudicación intermitente a isquemia critica IB ACC/AHA 2005 Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II),2007 4.3.3 Revascularización Aortoiliaca Evidencia/Recomendación R En situaciones en donde la revascularización endovascular y la quirúrgica de una lesión causante de síntomas de claudicación intermitente determinen la misma mejoría de los síntomas a corto y largo plazo, se debe de preferir la alternativa endovascular. Nivel/Grado IB ACC/AHA 2005 22 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R R R R En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de elección es el endovascular. En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento preferido es el endovascular. En las lesiones tipo TASC C, en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable el tratamiento de preferencia será la derivación aortobifemoral En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de elección es la interposición de un injerto aortobifemoral. IB ACC/AHA 2005 En situaciones de alto riesgo quirúrgico cardiológico o pulmonar o en presencia de un abdomen hostil y en lesiones tipo C y D se puede optar por la reconstrucción extraanatómica utilizando una derivación axilofemoral o fémoro-femoral cruzada IB ACC/AHA 2005 La endarterectomia iliaca, angioplastia con parche o derivación iliofemoral en caso de flujo de entrada aórtico normal puede ser utilizada para el tratamiento de enfermedad unilateral y combinada con una derivación fémoro-femoral cruzada para el tratamiento de enfermedad bilateral si el paciente no es buen candidato para una derivación aortobifemoral La derivación axilo-bifemoral está indicada para el tratamiento de pacientes con enfermedad aortoiliaca extensa y que no son candidatos a ningún otro tipo de intervención. IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 4.3.4 Revascularización Infrainguinal Evidencia/Recomendación R R El tratamiento endovascular es el de elección en lesiones tipo TASC A y D. El tratamiento endovascular es el preferido en lesiones tipo TASC B y C. Los puentes arteriales a la arteria poplítea alta deben ser construidos con vena autóloga. Nivel/Grado IB ACC/AHA 2005 IA ACC/AHA 2005 23 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica R La arteria más distal con flujo continuo y sin estenosis mayor de 20% debe ser utilizada como sitio donador para un puente distal. IB ACC/AHA 2005 R La arteria tibial ó pedia capaz de sustentar un flujo continuo al pie debe ser utilizada como sitio distal de anastomosis. IB ACC/AHA 2005 R R R Las derivaciones fémoro-tibiales deben de ser construidas con vena autóloga. La derivación compuesta secuencial, femoropoplítea/ tibial o una derivación a un segmento aislado de poplítea se considera adecuado cuando no es posible otro tipo de revascularización o no se cuenta con vena autóloga adecuada. Si no hay vena autóloga disponible, un conducto sintético puede ser utilizado en una derivación fémoro- tibial, si la amputación es inminente. R Pueden utilizarse injertos de material sintético elaborados con politetrafluoroetileno (PTFe) para construir una derivación infrapoplítea cuando no haya vena autóloga disponible. R En individuos con enfermedad de flujo de entrada (aorto-iliaca) combinada con lesiones de flujo de salida (fémoro-poplitea), deben ser tratadas primero las lesiones de entrada. R E En individuos con enfermedades combinadas en quienes persisten datos de infección distal y síntomas después de haber recibido un procedimiento para mejorar el flujo de entrada deben ser sometidos a un procedimiento secuencial o de salida. En pacientes menores de 50 años la efectividad del tratamiento quirúrgico es poco clara, debido a una naturaleza más agresiva de la ateroesclerosis y una menor tasa de permeabilidad de la reparación quirúrgica. IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IIaB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IB ACC/AHA 2005 IIbB ACC/AHA 2005 24 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 4.3.5 Tratamiento Trombolítico en Salvamento de a Extremidad Evidencia / Recomendación E R R La terapia trombolítica intraarterial se ha asociado con una mayor tasa de salvamento de la extremidad y reducción de la mortalidad comparada con la revascularización. Es una alternativa de más bajo riesgo que una cirugía abierta en pacientes con comorbilidades severas. La trombolisis dirigida por catéter se recomienda en pacientes con insuficiencia arterial crónica agudizada en etapa rutherford I y IIa de menos de 14 días de evolución. Los dispositivos de trombectomía mecánica pueden ser utilizados como terapia coadyuvante para la insuficiencia arterial crónica agudizada debido a oclusión arterial periférica Nivel / Grado IA ACC/AHA 2005 IA ACC/AHA 2005 IIaB ACC/AHA 2005 25 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 4.4 Tratamiento No Farmacológico Evidencia/Recomendación E R R Nivel/Grado La evidencia muestra que el ejercicio incrementa la habilidad para caminar en un 150% (74-230%) Un programa de ejercicio regular supervisado disminuye síntomas de claudicación. IA ACC/AHA 2005 El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica. IA ACC/AHA 2005 Los programas más efectivos emplean una banda sin fin o caminadora que sean de intensidad suficiente para inducir la claudicación, seguida del reposo, en el transcurso de una sesión de 30-60 minutos. Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3 meses IA ACC/AHA 2005 4.5 Pronostico de un Paciente Sometido a Amputación Evidencia / Recomendación E La sobrevida a 5 años en los pacientes con amputación infracondílea es del 57% Debido a la alta asociación de factores de riesgo cardiovasculares el pronóstico es malo, y varía de acuerdo al nivel de amputación. Nivel / Grado IIb C ACC/AHA 2005 26 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 4.6 Criterios de Referencia 4.6.1 Criterios de Referencia al Segundo Nivel de Atención Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Se deben referir a segundo nivel los pacientes con factores de riesgo para ateroesclerosis √ (DMII, hiperlipidemia, tabaquismo crónico, Buena práctica hipertensión arterial) y que presenten claudicación intermitente /R 4.6.2 Criterios de Referencia al Tercer Nivel de Atención Evidencia / Recomendación /R Se debe considerar referir a todo paciente con un cuadro clínico que incluya por lo menos 5 de los siguientes signos o síntomas: Paciente con factores de riesgo para ateroesclerosis (DMII, hiperlipidemia, tabaquismo crónico, hipertensión arterial) Claudicación intermitente (glúteo, Muslo, Pantorrilla) Dolor isquémico de reposo con o sin úlcera isquémica Ausencia o disminución de pulsos, femoral, poplíteo, y distales Soplo abdominal, iliaco ó femoral Hipotermia de extremidades Palidez de extremidades Llenado capilar prolongado Lesiones iquémicas. Nivel / Grado √ Buena práctica 27 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 4.7 Criterios de Contrarreferencia Evidencia / Recomendación /R Pacientes que no requieren tratamiento quirúrgico y que pueden controlarse con tratamiento médico. Pacientes con pobre expectativa de vida Pacientes con múltiples patologías y que estas impliquen un riesgo elevado de maniobras diagnósticas y/o terapéuticas, con alto riesgo quirúrgico Pacientes postoperados que recuperan pulsos distales Pacientes postoperados que mejoran pero no recuperan pulsos distales y que se compensaron después del procedimiento quirúrgico efectuado (simpatectomía, injerto, etc) Pacientes sometidos a procedimientos endovasculares (angioplastía, colocación de stent o endoprótesis) que presentan evolución satisfactoria. Pacientes cuya sintomatología motivo de envío no corresponde a patología vascular. En la hoja de contrarreferencia irá indicado o El tipo de tratamiento médico y/o quirúrgico a seguir en su HGZ. o Tiempo durante el cual deberá continuar el tratamiento médico. o Tiempo probable de incapacidad. o Medidas de higiene arterial. Nivel / Grado Buena práctica 28 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica Algoritmos ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. DIAGNÓSTICO INICIAL 5 P a c ie n te a c u d e a a te n c ió n in ic ia l F a c to r e s d e r ie s g o : 1 . ta b a q u is m o 2 . d is lip id e m is 3 . D ia b e te s m e llitu s 4. H TA 1 R e fie r e a in te r c o n s u lta a s e g u n d o n iv e l c ir u g ía g e n e r a l y /o a n g io lo g ía Id e n tific a c ió n d e fa c to r e s d e r ie s g o c o n la h is to r ia c lín ic a 6 2 ¿ T ie n e fa c to r e s d e r ie s g o ? No R e a liz a r d e te c c ió n o p o r tu n a e n u n año In d ic a c io n e s s o b r e d ie ta , a c tiv a c ió n fís ic a e h ig ie n e g e n e ra l Si 3 A n a m n e s is d e l p a d e c im ie n to B u s c a r s ín to m a s d e : C la u d ic a c ió n in te r m ite n te F a tig a o d o lo r e n m ú s c u lo s d e la s e x tr e m id a d e s in fe r io r e s ( p a n to r r illa , m u s lo s o g lú te o s ) in d u c id o p o r e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o . P o s itiv o O c lu s ió n v e n o s a s e v e r a S ín d r o m e c o m p a r ta m e n ta l c r ó n ic o E n fe r m e d a d e s lu m b a r e s y e s te n o s is e s p in a l O s te o a r tr itis E n fe r m e d a d e s in fla m a to r ia s d e lo s m ú s c u lo s C iá tic a D ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l 7 P ru e b a s e s p e c ífic a s Ín d ic e to b illo b r a z o (IT B ) S e n s ib ilid a d 9 5 % E s p e c ific id a d > 9 7 % L ím ite s d e l IT B : A r te r io p a tía S e v e r a < 0 .4 9 M o d e r a d a 0 .5 a 0 .6 9 Leve 0 .7 a 0 .9 8 4 M e d ic in a F a m ilia r R e a liz a e x a m e n fís ic o v a s c u la r B uscar A u s e n c ia d e v e llo P ie l d e lg a d a y b r illa n te U ñ a s e n g ro s a d a s D e d o s e n g a rra A tr o fia m u s c u la r e n lo s d is tin to s c o m p a r tim ie n to s P a lid e z a l e le v a r la p ie r n a H ip e r e m ia a l d e ja r la e n d e c liv e G a n g re n a s e c a o h ú m e d a Ú lc e r a s e n s a c a b o c a d o d o lo r o s a s y s e c a s D is m in u c ió n d e la te m p e r a tu r a R e ta r d o e n e l lle n a d o c a p ila r P u ls o s p e r ifé r ic o s d is m in u íd o s o a u s e n te s S o p lo s s o b r e tr a y e c to d e la a r te r ia D ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d a r te r ia l p e r ifé r ic a ¿ R e q u ie r e m a n e jo e s p e c ia liz a d o ? No R e fie r e a A n g io lo g ía y c ir u g ía v a s c u la r P asa a A lg o r itm o d e m a n e jo Si C o n tr a r r e fie r e a M e d ic in a F a m ilia r Y v a lo r a c ió n e n 6 m eses A 29 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO A 11 P a c ie n t e c o n d ia g n ó s tic o d e E n fe rm e d a d A r t e r ia l P e r if é r ic a R e g re s a a lg o r it m o 1 M e d id a s p r e v e n t iv a s : S u s p e n d e r ta b a q u is m o D ie t a p a r a m a n t e n e r c o le s t e r o l y líp id o s E je r c ic io s u p e r v is a d o C a m in a t a d e 3 0 a 6 0 m in A n tia g r e g a n te s p la q u e ta r io s ( A S A 8 0 a 1 6 0 m g /d ía ) 8 M e d ic @ fa m ilia r p r e s c r ib e in d ic a c io n e s p a r a m o d if ic a r f a c t o r e s d e r ie s g o ¿ E x is te M e jo r í a ? NO 10 V a lo r a c ió n a n g io lo g í a t e r c e r n iv e l 12 9 C o n tin u a b a jo v ig ila n c ia d e l M é d ic o F a m ilia r Si B u s c a r s ín to m a s d e : C la u d ic a c ió n in t e r m it e n t e F a t ig a o d o lo r e n m ú s c u lo s d e la s e x t r e m id a d e s in fe r io r e s ( p a n t o r r illa , m u s lo s o g lú te o s ) in d u c id o p o r e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o . In d ic a c io n e s s o b r e d ie t a , a c t iv a c ió n f ís ic a e h ig ie n e g e n e ra l T r a ta m ie n to q u ir ú r g ic o p a r a r e v a s c u la r iz a c ió n M a n e jo e n c a s o d e s e r r e v a s c u la r iz a b le : R e v a s c u la r iz a c ió n q u ir ú r g ic a o e n d o v a s c u la r . S im p a te c to m í a lu m b a r N o R e v a s c u la r iz a b le : A m p u ta c ió n A lg o r it m o 3 R e v a s c u la r iz a c ió n q u ir ú r g ic a S o lic it a r exám enes de Q S c o n c o le s t e r o l tr ig lic é r id o s y B H 10 E n v í o a v a lo r a c ió n a C ir u g ía G e n e r a l y /o A n g io lo g í a e n s e g u n d o n iv e l ¿ E x is te M e jo r í a ? T r a ta m ie n to M é d ic o e n s e g u n d o n iv e l : F a r m a c o ló g ic o e s p e c í fic o P e n t o x if ilin a 4 0 0 m g c a d a 8 h o r a s A c id o A c e t il S a lic í lic o 1 5 0 m g c a d a 2 4 h o r a s Si C o n tin u a b a jo v ig ila n c ia d e l M é d ic o F a m ilia r NO 30 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO 5 R egresa a algoritm o 2 E studios para determ inar el dx y extensión de lesión : D oppler D uplex A ngio T ac A ngioresonancia A ngiografía sustracción P aciente a angiología para determ inar extensión y tipo de lesión P resencia de úlceras o gangrena atribuíble a E A P A lto R iesgo de pérdida de la extrem idad ¿ H ay posibilidad de m ejorar con el tratam iento quirúrgico? No No 2 TASC C TASC D Si Indicaciones para enferm edad A orto Iliaca con o sin isquem ia crítica de acuerdo al tipo de lesión M anejo de la isquem ia crítica de la extrem idad inferior P resenta dolor en reposo con presión arterial sistólica a nivel m aleolar < 50 m m hg; O rtejo 1o. <30 m m hg Ú lcera isquém ica con presión arterial sistólica a nivel m aleolar < 70 m m hg; O rtejo 1o. <50 m m hg No 3 ¿TASC A TASC B? No Si V aloración del riesgo anestésico y quirúrgico Si Si E nvío urgente al angiólogo y cirujano vascular 6 7 S alvam ento de la extrem idad T ratam iento m édico revascularización , qx o trom bolisis A m putación prim aria con : N ecrosis significativa de los sitios de presión del pié C ontracción en flexión incorregible S epsis E xpectativa de sobrevida lim itada por condiciones de com orbilidad 1 Si T ratam iento endovascular T A S C A E LE C T IV A TASC B P R E F E R E N C IA R iesgo A lto (> 8% ) No 4 C irugía de derivación (B y P ass) T A S C C P R E F E R E N C IA TASC D E LE C T IV A A lgoritm o 4. R iesgo qx 31 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 5. Definiciones Operativas Enfermedad arterial periférica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstrucción parcial o total de la luz arterial por placas de ateroma que inician desde la íntima, las cuales provocan cambios hemodinámicas a nivel del flujo sanguíneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos. Índice tobillo-brazo: es el cociente entre la presión sistólica a nivel de tobillo con la presión sistólica braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito supino. Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido y análisis espectral permite conocer información anatómica y hemodinámica del vaso interrogado. Claudicación intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio. Dolor en reposo: de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con analgésico, que aumenta con la elevación y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacológico. Isquemia crítica: la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por evidente patología arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2 semanas. Cirugía de revascularización: procedimiento quirúrgico que utiliza injertos autólogos o sintéticos para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico, el injerto puede seguir la distribución anatómica normal del vaso afectado o colocarse en posición extra-anatómica. Cirugía endovascular: procedimientos quirúrgicos que auxiliados por fluoroscopía y utilizando guías y catéteres especializados permiten realizar angioplastia y colocación de férulas internas (stent) al vaso para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico. Amputación: procedimiento quirúrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte saliente del organismo se ve separada de él. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas que se realizan sin un procedimiento previo de revascularización, las secundarias son las que se realizan después de un intento de revascularización. También pueden ser menores o mayores; se considera menor a la amputación de dedos y antepié que usualmente no requieren rehabilitación u órtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el nivel infracondíleo hasta la desarticulación y requieren de un programa intenso de rehabilitación y órtesis complejas, y no permiten la total reincorporación del enfermo a la vida productiva. Amputación mayor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento de la extremidad a nivel supra o infracondíleo. Amputación menor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana) Abreviaturas: DM = Diabetes mellitus HTAS = Hipertensión arterial sistémica ITB = Índice tobillo /brazo EAP = Enfermedad Arterial Periférica IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social OMS = Organización Mundial de la Salud tic Inter-Society Consensus WIQ= Walking Impairment Questionnaire SF-36= Short Form-36 Health Survey TCPO2= Presión de Oxígeno Transcutánea PGE1= Prostaglandina 1 TASC= TransAtlan 32 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 6. Anexos 6.1. Sistema de Clasificación de las recomendaciones Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron elaboradas con base en el siguiente Sistema de Clasificación. Clase I Clase II Clase IIa Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y eficaz. Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los Evidencia /opinión. Clase III Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede ser nocivo. Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o de metanálisis. Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados. Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de casos o normas asistenciales 33 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 7. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bowlin SJ, Medalie JH, Flocke SA, et al. Epidemiology of intermittent claudication in middleaged men. 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The Whitehall Study. Circulation 1990;82:1925-31. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, et al. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90. Valentine RJ, Grayburn PA, Eichhorn EJ, et al. Coronary artery disease is highly prevalent among patients with premature peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1994; 19:668-74. 34 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE Lic. Cecilia Esquivel González Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HE MN La Raza) Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HO MN S. XXI) Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez 35 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 9. Comité Académico Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE División de Excelencia Clínica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica Dra. María Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Dra. Aidé María Sandoval Mex Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica Comisionada a la División de Excelencia Clínica Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador 36 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 10. Directorio DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL Secretaría de Salud Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Dr. Fernando José Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atención Médica Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Director General Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Sánchez Coordinadora de Áreas Médicas Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin Titular del organismo SNDIF Petróleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza Director General Secretaría de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretaría de la Defensa Nacional General Guillermo Galván Galván Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General 37 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica 11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Dr. Jorge Manuel Sánchez González Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. Bgda. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Jorge E. Valdez Garcìa Director General de Calidad y Educación en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluación del Desempeño Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Información en Salud M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elías Dib Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía Act. Cuauhtémoc Valdés Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubén Hernández Centeno Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Técnico 38