1._CAPà TULO_1_VALORACIÓN_INICIAL

CARTILLA DE ATENCION PREHOSPITALARIA E INTRAHOSPITALARIA
DEL TRAUMA
CAPITULO 1: VALORACION INICIAL DEL ESCENARIO Y DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO.
CAPITULO 2: MANEJO DE LA VIA AEREA EN TRAUMA Y CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
CAPITULO 3: TRAUMA DE CUELLO.
CAPITULO 4: TRAUMA TORACICO
CAPITULO 5: OXIGENOTERAPIA EN TRAUMA
CAPITULO 6: TRAUMA DE ABDOMEN
CAPITULO 7: VALORACION DEL ESTADO HEMODINAMICO. SHOCK.
CONTROL Y MANEJO DE HEMORRAGIAS
CAPITULO 8: VALORACION DEL ESTADO NEUROLOGICO, TRAUMA
CRANEOENCEFALICO, TRAUMA RAQUIMEDULAR
CAPITULO 9: POBLACIONES ESPECIALES: TRAUMA PEDIATRICO, TRAUMA
OBSTETRICO, TRAUMA EN EL ADULTO MAYOR.
CAPITULO 10: VALORACION Y MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO.
CAPITULO 1: VALORACION INICIAL DEL ESCENARIO Y
DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
VALORACION DE LA ESCENA:
El principio fundamental de acceso a la zona de
impacto en una emergencia, es el de evitar
efectos secundarios del mismo que puedan afectar
al personal que acude a prestar asistencia a las
potenciales víctimas. El concepto de organización
del entorno en el lugar del accidente se entiende
como el procedimiento previamente establecido
tendiente a proteger la vida e integridad física de
los auxiliadores mediante la adopción de medidas
de precaución y técnicas de delimitación y
señalización del área, así como la distribución
adecuada de funciones.
El objetivo debe estar orientado a evitar los
efectos diferidos del evento, tanto para el
personal, como para los lesionados y
espectadores, así como procurar el control de la
situación y reducir los riesgos asociados.
Después de recibir la notificación del accidente o
suceso que involucra víctimas, se debe tratar de
obtener la mayor cantidad posible de información
respecto a las condiciones que rodearon la
ocurrencia del evento; por ejemplo, si se trata de
un accidente de transito se debe investigar cuántos
vehículos están involucrados, el número de
víctimas, si hay pacientes atrapados dentro de los
vehículos o no, y todos aquellos datos que puedan
orientar sobre el tipo de accidente y lo que se
puede encontrar al llegar a la escena.
Se debe tener siempre presente que la seguridad
del lugar es un requisito indispensable para entrar
al sitio e iniciar la atención de las víctimas en el
lugar del incidente, pues la integridad del personal
prehospitalario garantizará tener el equipo de
atención en buenas condiciones para la atención
de los pacientes; el acceso al área del incidente
está restringido si no se pueden garantizar las
condiciones de seguridad óptimas para el ingreso
del personal prehospitalario, independientemente
del hecho de que hayan víctimas en el lugar, pues
situaciones como derrame de sustancias
peligrosas, posibilidad de colapso estructural o
incendios no controlados entre otros, pueden
ocasionar nuevos accidentes que afectarían la
integridad del personal de atención prehospitalaria
y causarían más daños en los pacientes iniciales,
lo que iría en contar de uno de los objetivos más
importantes de la Atención Prehospitalaria, NO
AUMENTAR EL DAÑO.
Valoración de la escena, debe tenerse en cuenta permanentemente que
sea segura para los rescatistas. (Fuente: gettyimages.com)
Bioseguridad:
Hay otro punto que nunca se debe olvidar al estar
hablando de las intervenciones iniciales cuando se
evalúa un paciente; la Bioseguridad tiene como
objetivo preservar la integridad del personal
auxiliador (socorristas, médicos, enfermeros,
auxiliares, tecnólogos, técnicos, etc) como
condición primaria e indispensable al momento de
realizar la valoración y atención de un paciente.
Dentro del aspecto de la bioseguridad se deben
tener en cuenta las Precauciones universales que
se extienden al ámbito hospitalario y que deben
ser seguidas y practicadas por todos aquellos que
tengan contacto con pacientes:
1.
Para el manejo de los pacientes siempre se
deben usar guantes, además de usar nuevos
guantes con cada paciente; además es
indispensable el lavado de manos inmediatamente
después de retirar los guantes.
2.
Se deben usar mascarillas y protectores
oculares siempre que se presuma que puede haber
dispersión de sangre u otros fluídos corporales;
además se recomienda el uso de batas
impermeables.
3.
Posterior
a
la
identificación
de
contaminación con sangre u otro fluído corporal
se debe proceder inmediatamente al lavado
exhaustivo de manos y piel, además de cambiar la
ropa contaminada con estos fluídos.
4.
Las agujas que fueron utilizadas durante la
atención del paciente deben ser depositadas en
guardianes destinados para tal fin; nunca se deben
intentar cortar o manipular agujas usadas.
5.
Si el paciente requiere ventilación asistida
durante su tratamiento se deben usar protectores
de barrera o mascarillas faciales de reanimación,
evitando siempre la ventilación directa boca a
boca.
VALORACION INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Las victimas de trauma desarrollan una
respuesta sistémica adaptativa que varía de
acuerdo con diversos factores preexistentes y que
varía con el mecanismo desencadenante de la
injuria.
El abordaje inicial desde la escena del evento y a
la llegada al hospital marcará , para bien o para
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mal, el desenlace final en el que se va a ver
involucrado cada paciente lesionado.
Los equipos de atención y cada uno de los
componentes del equipo de salud deben conducir
el manejo bajo un idioma y unas pautas unificadas
que estén acordes con la mejor evidencia posible
y adaptadas a la realidad de cada escenario.
Cuando usted se disponga a atender un paciente
traumatizado,
independientemente
de
la
complejidad del caso, conserve la calma y
recuerde que debe seguir una secuencia
organizada y sistemática guiada por las primeras
letras del abecedario.
A
B
C
D
E
Con esto en mente, es muy probable que se
detecten las situaciones que amenazan la vida y
que no se pasen por alto algunos hallazgos que
pueden significar la diferencia entre la vida y la
muerte.
Utilice siempre sus medidas personales de
protección (lentes, tapabocas, guantes).
Haga contacto con su paciente pidiéndole el
nombre, ofreciendo ayuda y determinando de paso
un estado de conciencia inicial y definiendo si la
vía aérea se encuentra permeable. Un paciente que
responde sin dificultad y con claridad,
seguramente tiene una vía aérea permeable.
Proteja siempre la columna cervical, coloque
siempre oxígeno con mascarilla, con reservorio en
el paciente traumatizado. Si tiene la opción
conecte al paciente al pulsoxímetro. Si su paciente
está inconsciente coloque una cánula orofaríngea
e inicie soporte con dispositivo bolsa-válvulamáscara (AMBU), unido a un reservorio y
siempre conectado a fuente de oxígeno.
¿Cuando intubar a un paciente con trauma
múltiple?:
 Paciente en apnea
 Glasgow menor o igual a 8
 Paciente con sospecha firme de
quemadura de la vía aérea ó con
quemadura de la vía aérea confirmada
 Paciente con lesión maxilofacial, que
impide mantener permeable la vía aérea
por otros medios.
 Paciente con sangrado profuso, que
impide la permeabilidad de la vía aérea.
Pacientes con FR menor a 8 ó mayor a 32, son
candidatos firmes a intubación.
La via aerea sigue siendo la prioridad. Sigue
siendo el primer paso pues es el factor que
primero puede matar a su paciente. Garantice una
excelente oxigenación a todo paciente víctima del
trauma.
Siguen vigentes los criterios de uso de cánulas
nasofaríngea en paciente consciente y la
orofaríngea en pacientes inconscientes.
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de
enfermería, terapia respiratoria, médico de apoyo,
cirujano de urgencias o líder del equipo de trauma
según su escuela). Evite trabajar solo
A. Vía Aérea y control de columna cervical
Objetivo 1: Determine
la permeabilidad de la vía
aérea
Despéjela de secreciones, cuerpo extraño,
prótesis.Si está permeable determine si va a
permanecer permeable, si tiene duda de que
permanecerá permeable, asegure una vía aérea
definitiva.
Se debe garantizar una buena ventilación al paciente
traumatizado.
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La intubación orotraqueal es la vía aérea de
elección en pacientes con Glasgow menor o igual
a 8; en pacientes con quemadura de la vía aérea,
en pacientes con trauma maxilofacial severo, en
pacientes en apnea y en general en pacientes en
quienes no hay otro medio que garantice la
permeabilidad de la vía aérea..
Todos los equipos de urgencias deben contar
dentro de sus aditamentos con máscaras laríngeas
en sus diversos tamaños, máscaras que se
manejarán como alternativas de soporte inmediato
en el manejo de la vía aérea.. Es definitivamente
más fácil lograr la proficiencia del equipo médico
colocando máscaras laríngeas que intubando un
paciente. Los entrenamientos de los equipos de
emergencia deben involucrar un sustancial
componente en vía aerea, el cual incluye
capacitación en uso de dispositivos opcionales de
vía aerea .
Objetivo 2: Mantenga un adecuado control de la
columna cervical.
En lo referente a columna vertebral cervical sigue
vigente la idea de ser selectivos en la toma de
estudios radiográficos y de ser selectivos en la
inmovilización. Si un paciente ingresa alerta,
orientado, sin que existan efectos del licor o
cualquier sustancia psicoactiva o depresora del
sensorio; sin dolor espontaneo en columna
cervical; sin dolor a la movilización activa o
pasiva de la columna cervical, sin déficit
neurológico y con una cinemática que no hace
sospechar la presencia de lesión cervical, NO
necesita que se tomen estudios de columna
vertebral cervical rutinariamente.
Sin embargo hemos vivido frecuentemente la
situación en la cual pacientes con Glasgow bajo
(menor de 10) se llevan a estudio de Scan cerebral
y ante su condición terminan manejados en
unidades de cuidado intensivo o en unidades
especiales de urgencias. Estos pacientes no son
susceptibles de
valoración de la columna
vertebral cervical y la recomendación es tomar
simultanemanete el scan cerebral y el sacn de
columna cervical.
La resonancia nuclear magnética se reconoce
como el metodo mas confiable para estudiar la
columna vertebral cervical en la cual existen
dudas de lesión. Igualmente, el scan multicorte da
otra dimensión al diagnostico y probablemente
jugará un papel mas determinante en el futuro
inmediato.
Mantener siempre un adecuado control de la columna
cervical.
B. Evalúe y propicie una buena ventilación
Su paciente puede presentar una vía aérea
permeable, pero con lesiones torácicas que
impiden un buen intercambio gaseoso.
Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando
las 5 situaciones que amenazan la vida. Si detecta
alguna, manéjela de inmediato así:
Neumotórax a tensión
Descompresión: a nivel prehospitalario hagalo
con un cateter grueso (calibre 14-16). En el
ambito hospitalario ponga un tubo de
toracostomía.
Hemotórax masivo
Tubo de toracostomía (manejo intrahospitalario):
si drena más de 1000 o 1500cc, considerar cirugía
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de inmediato.(Correlacione con la condición de su
paciente)
Neumotórax Abierto
Cierre el defecto en condiciones de asepsia. Por
fuera del hospital utilice un bolsillo de Heimlich.
En el hospital coloque un tubo de toracostomía.
Tórax inestable:
Oxigenoterapia (máscara con reservorio), terapia
respiratoria, analgesia. Si hay falla respiratoria
declarada, proceda a intubación y manejo con
ventilación asistida.
Taponamiento cardiaco
Debe ser llevado a cirugía inmediatamente.
pero un abdomen anormal puede fortalecer la
mejor decisión.
Si en la valoración primaria, no detecta lesiones
amenazantes para la vida, proceda a la valoración
secundaria detectando y manejando las lesiones.
Esto solamente cuando complete el ABCDE de la
valoración primaria
Nunca
atribuya
el
shock
a
trauma
craneoencefálico sin una evaluación exhaustiva
que descarte otra fuente.
No olvide que un paciente traumatizado con shock
de origen inexplicado, la primera opción a
considerar es el abdomen como fuente del shock.
Valore la pelvis siempre como probable fuente de
sangrado profuso. Haga las maniobras básicas de
evaluación
pélvica.
Determine
si
hay
deformidades óseas evidentes que puedan
implicar pérdida acumulada de sangre que origine
hipotensión.
En este segmento del abordaje inicial el objetivo
es detectar y nanejar las situaciones que amenazan
la vida en el componente ventilatorio.
Recordamos que el neumotorax a tensión , el
neumotorax abierto, el taponamiento cardíaco,
el torax inestable y el hemotórax masivo son las
cinco situaciones patologicas que deben
identificarse con prontitud.
C. Circulación (y control de hemorragias)
Realizar compresión sobre el área de la hemorragia.
Determine coloración de la piel, temperatura de la
piel, presencia o ausencia de sudoración, llenado
capilar, frecuencia y naturaleza del pulso central y
periférico, estado de conciencia. Tome la tensión
arterial. Si hay sangrado activo externo haga
compresión de la zona sangrante. Si el sangrado
no se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos
endovenosos con catéteres gruesos y cortos por
vía periférica.
Utilice lactato de Ringer o solución salina tibios
(39Cº). Si no hay evidencia de sangrado externo,
valore siempre la condición general del abdomen
(blando, distendido). Un abdomen normal no
descarta probabilidad de sangrado intrabadominal,
Ya no es una pauta de aplicación universal la
administración de bolos de 2000 cc de liquidos
isotonicos en el paciente en su proceso de
reanimación. Los bolos escalonados de menor
volumen se recomiendan dentro de un esquema de
manejo dinámico en el que se buscan cifras
tensionales sistolicas minimas de 90 a 100 en
aquellos casos en los cuales no se ha descartado
del todo una fuente de sangrado activo. Colocar
bolos repetitivos de alto volumen podrian
desencadenar la reaparición de sangrado interno
en casos especificos.
D. Determine si hay déficit neurológico
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Valore estado de conciencia. Determine la escala
de coma de Glasgow. Evalúe pupilas. Evalúe
presencia o ausencia de lateralización.
Nunca insistiremos lo suficiente en la necesidad
de que el equipo de urgencias maneje a cabalidad
el concepto y el calculo de la escala de coma de
Glasgow. La clasificación del paciente en trauma
leve , moderado o severo; los parámetros de
manejo y el pronostico, giran todos alrededor del
Glasgow.
Igualmente trascendente
valoración de las pupilas.
es
la
cuidadosa
condicion no derivada del cerebro o del sistema
nervioso central.
Entre las causas que cuidadosamente debemos
evaluar como causa desencadenante en un
paciente con Glasgow muy bajo y pupilas
dilatadas se encuentran :
-
Shock profundo
Hipoxia
Hipotermia
Intoxicaciones
Antes de atribuir la condicion pupilar a daño
neurológico debe descaratarse cualquiera de las
condiciones anteriormente mencionadas.
Sin embargo aquí se configura una de las
condiciones que mas engañosa puede ser y que
puede conducir a decisiones fatales para el
paciente traumatizado.
Si bien es cierto que un Glasgow muy bajo (3 – 4
) indica un pésimo pronóstico y que si se
acompaña de pupilas midriaticas no reactivas ,
configura una situación en la que se invita al
equipo médico a bajar la guardia, tambien debe
ser claro que hay condiciones extremas que
pueden conducir a pupilas dilatadas y Glasgow
muy bajo y que son independientes del daño
neurológico en sí. Es decir hay un Glasgow bajo y
unas pupilas dilatadas que se originan ante una
Así mismo debe ser una norma que el Glasgow no
es confiable hasta que no se cuenta con un
paciente con cifras tensionales aceptables y este es
reevaluado.
E. Exposición y Control de Hipotermia
Examine la espalda, la región perineal, los
glúteos, la cara posterior de las extremidades, la
región encefálica posterior. Cúbra al paciente para
protegerlo de la hipotermia. No olvide: Evite
líquidos fríos al canalizar vena.
Error repetitivo en todo equipo de trauma :olvidar
desnudar por completo al paciente y valorarlo en
todas sus áreas. Tenga cuidado con las axilas, la
region posterior del cuello y el periné. Allí pueden
haber lesiones que se pasan por alto.
de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra;
2008. pág. 15-19

Jorge Iván López Jaramillo. Valoración de la escena. Guías
básicas de atención medica prehospitalaria. 2005. Pág. 17 - 22
REFERENCIAS

Quintero, Laureano. Pautas generales de intervención. In:
Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios
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