Documentación sanitaria

DOCUMENTACIÃ N SANITARIA
• Documentación sanitaria
Es el conjunto de documentos que informa sobre las actuaciones sanitarias. Un buen registro de esta
información permite la obtención de importantes beneficios tanto para el paciente como para el personal
sanitario.
Por otra parte los malos sistemas de registro y la falta de control originan una deficiente calidad asistencial,
falta de profesionalidad y accidentes o errores sobre los pacientes
• Tipos: Documentación ClÃ−nica y no ClÃ−nica
• Documentación clÃ−nica
La documentación clÃ−nica es aquella que se produce como consecuencia de la atención directa a los
pacientes. Estos documentos pueden, a su vez, ser:
Documentos clÃ−nicos de uso en Atención Primaria.
Documentos clÃ−nicos de uso hospitalario.
• Documentos clÃ−nicos de uso en Atención Primaria
Son los siguientes:
• Historia médica. Es el impreso que recoge toda la información generada por las actuaciones del
equipo sanitario con el paciente. En ella se recoge toda la información sobre el estado de salud o
enfermedad del paciente. Es el equivalente a la Historia ClÃ−nica Hospitalaria en Atención
Primaria.
• Historia de EnfermerÃ−a. En los Centros de Salud también es preciso una historia de
EnfermerÃ−a. à sta suele recoger cuidados que hay que proporcionar a la población general (no
necesariamente enfermos), por ejemplo, vacunaciones y/o actuaciones en programas especÃ−ficos de
prevención y seguimiento de enfermedades crónicas, como diabetes. En general, recoge
actuaciones en educación sanitaria.
• Impreso de solicitud de pruebas complementarias. EspecÃ−ficamente diseñados para vehiculizar
peticiones a otros Servicios o a otros centros sanitarios.
• Impreso de citación. Es el impreso que informa al paciente de su próxima visita al servicio
sanitario. Recoge datos de filiación del paciente, dÃ−a, hora, lugar y servicio al que se cita, asÃ−
como las instrucciones de lo que tiene que hacer en caso de que se requiera algún tipo de
preparación previa para acudir a la consulta.
• Documentos clÃ−nicos de uso hospitalario
Historia ClÃ−nica
El documento clÃ−nico por excelencia es la Historia ClÃ−nica, que se define como el conjunto organizado de
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la información generada por todas las actuaciones del equipo sanitario con el paciente. En ella se recoge toda
la información sobre el estado de salud o enfermedad del paciente.
En ella se recopilan datos con la finalidad de atender sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como
en el futuro, y tanto en el campo estrictamente asistencial como en los ámbitos preventivos y rehabilitador.
La Historia ClÃ−nica actúa como instrumento para la comunicación entre el personal médico, de
enfermerÃ−a, investigadores, etc. Desde el punto de vista institucional, la Historia ClÃ−nica cumple
funciones muy diversas.
• Función asistencial. Es la función más importante de todas, puesto que permite a los
profesionales sanitarios obtener toda la información clÃ−nica de un individuo con la consulta de un
solo documento, lo que facilita la atención sanitaria por parte de los diferentes servicios que pueden
intervenir en el transcurso de cualquier episodio de enfermedad de un paciente.
• Función administrativa. La Historia ClÃ−nica se identifica mediante un número, el cual
corresponderá siempre al mismo paciente. Esto permite almacenar la información sanitaria de
todos los pacientes de forma organizada, por lo tanto, se facilita la gestión administrativa
hospitalaria y permite extraer datos útiles para valoración de dicha gestión (número de
ingresos/año; gasto por paciente/dÃ−a;etc.).
• Función investigadora y docente. La Historia ClÃ−nica es la fuente fundamental de investigación
sanitaria aplicada. La mayorÃ−a de los trabajos sobre epidemiologÃ−a, tratamiento, prevención,
estrategia diagnóstica, etc., tienen necesariamente que pasar por la recogida de datos de historias
clÃ−nicas debidamente ordenadas y cumplimentadas. Suponen la base de datos del estado de salud de
una población determinada y a ellas se acude para extraer esta información y elaborar las
estadÃ−sticas sanitarias y, por tanto, para dirigir la polÃ−tica sanitaria de una determinada
comunidad.
• Función jurÃ−dico-legal. Todas las historias clÃ−nicas quedan archivadas por lo que se trata de un
documento testimonial. En ella quedarán reflejadas todos los servicios prestados al paciente y todas
las actuaciones médicas, y esto tiene valor por sÃ− mismo ante cualquier petición judicial.
La Historia ClÃ−nica incluye a su vez toda una serie de documentos:
• Hoja de ingreso. Se cumplimenta por el personal administrativo del servicio de admisión. En él
se incluyen los datos de filiación del paciente (número de filiación a la Seguridad Social, nombre
del paciente, teléfono de contacto, motivo por el cual ingresa, etc.). En el momento del ingreso se le
adjudica un número de Historia ClÃ−nica, nuevo si es la primera vez que ingresa, o el que ya
tenÃ−a si no es la primera vez.
• Hoja de evolución médica. Cada médico anota en esta hoja la evolución del paciente durante
el tiempo de permanencia en el hospital, las conclusiones sobre su evolución, pruebas a realizar,
alternativas que se le sugieran para el tratamiento, etc.
• Orden de tratamiento. Incluye los tratamientos prescritos por los médicos, dosis, frecuencia de
administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario
cambiar los tratamientos o no, de ahÃ− que este documento tenga que actualizarse a diario.
• Hoja de evolución de EnfermerÃ−a. En ella se refleja la evolución del paciente sobre la base de
los cuidados experimentados por el equipo de enfermerÃ−a. En esta hoja vendrán descritas todas las
atenciones de EnfermerÃ−a que se le hayan realizado al paciente (ej.: si el paciente está encamado
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durante mucho tiempo el equipo de enfermerÃ−a será en el encargado de los cuidados de úlceras
por decúbito).
• Gráficas de constantes vitales. Es una hoja cuadriculada de trazos gruesos. En ordenadas
(verticales) los trazos separan los valores numéricos que toman las constantes vitales (grados
centÃ−grados/temperatura, mm de Hg/PA, número de respiraciones, número de pulsaciones). En
abscisas los trazos separan las fracciones de tiempo (normalmente horas o dÃ−as).
• Impresos de autorización. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un
tratamiento que entrañe alto riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los
responsables familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que
debe firmar a modo de autorización, en el caso de que esté de acuerdo.
• Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:
• La hoja de intervención quirúrgica. La realiza el cirujano responsable de la intervención y registra
en ella el diagnóstico, tipo de cirugÃ−a a realizar, técnica operatoria, duración de la
intervención, toma de muestras para AnatomÃ−a Patológica, colocación de prótesis, etc.
• La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos
utilizados, dosis y tiempos de administración, gráfica de constantes vitales, balance hÃ−drico y
cuantos problemas surjan en la realización de la anestesia.
• La hoja de EnfermerÃ−a. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirófano y en ella se
hacen constar las peticiones al banco de sangre, radiodiagnóstico, los envÃ−os a AnatomÃ−a
Patológica, etc.
• Informe clÃ−nico de alta. Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado del paciente. Es un
resumen de su Historia ClÃ−nica en el que se recogen los antecedentes personales y familiares,
motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y
recomendaciones terapéuticas para el médico de familia.
• Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el médico encargado del paciente.
Se hace a petición del propio paciente y debe ser firmado por él o quien lo represente.
Cuando un paciente acude al Hospital, al Servicio de Urgencias, independientemente de que posteriormente se
le ingrese o no, se generan documentos que no están necesariamente incluidos en la Historia ClÃ−nica (ya
que es posible que no ingrese y no pase por el servicio de admisión). Estos son:
• Informe médico de urgencias. En este informe se recogerá la anamnesis del paciente,
exploraciones y pruebas efectuadas en el Servicio de Urgencias junto con el diagnóstico, tratamiento
y/o recomendaciones para el seguimiento por el centro de Atención Primaria.
• Hoja de enfermerÃ−a de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio que se prestó al
paciente en el Servicio de Urgencias, asÃ− como la evolución en los cuidados de enfermerÃ−a en el
caso de que estuviera varias horas en este servicio.
• Documentación no clÃ−nica
Además de la documentación clÃ−nica que genera la atención directa al paciente, hay ciertas necesidades
indirectas que surgen como consecuencia de la organización y funcionamiento del hospital.
Los diferentes Servicios del hospital precisan también de una serie de documentos para dar curso a las
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pacientes, no ya relacionadas directamente con el paciente, sino hechas por otros Servicios del hospital como:
• Administración.
• Urgencias.
• Laboratorios.
• Cocina.
• Almacenes.
• Farmacia.
• LavanderÃ−a.
• Mantenimiento, etc..
El funcionamiento y las prestaciones que se hacen desde estos Servicios generan documentos contables,
albaranes, solicitudes, etc., que constituyen la llamada documentación no clÃ−nica.
• Criterios de cumplimentación
• Documentos clÃ−nicos
Para facilitar la cumplimentación de los documentos clÃ−nicos, todos ellos deben tener el mismo tamaño y
seguir un modelo determinado de diseño. Cada centro hospitalario elige sus modelos de impreso siguiendo
unos criterios establecidos para la correcta cumplimentación de los mismos:
• El tamaño de los impresos debe ser DIN A4.
• Llevarán en su encabezamiento el membrete del Centro Sanitario.
• Sólo deben estar impresos por una cara. Pueden rellenarse con ordenador, a máquina o a mano,
pero con letra clara.
• En la parte superior del impreso se recoge la filiación del paciente, en todos los casos: número de
Historia ClÃ−nica, nombre, apellidos, etc. Actualmente se imprimen etiquetas adhesivas justo en el
momento en el que el paciente ingresa en el hospital, que incluyen todos estos datos y se adhieren a
cada documento de petición.
• Hay un documento clÃ−nico para cada caso: peticiones de pruebas, etc.
• Siempre deben llevar la firma del médico que hace la petición.
Para la adecuada cumplimentación de la Historia ClÃ−nica es necesario saber que ésta es un documento
personal, integrado y de carácter acumulativo. Como ya hemos comentado, la Historia ClÃ−nica debe ser
única por paciente, cada vez que el paciente acude al hospital se irán añadiendo datos a esta historia.
• Documentos no clÃ−nicos
Estos documentos, para que tengan efecto y sean tramitados, deben estar correctamente cumplimentados en
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cuanto a:
• Remitente: persona y unidad que lo tramita, cargo que desempeña y firma.
• Destinatario: servicio, persona, cargo.
• Motivo por el cual se tramita.
• Métodos de circulación de la información
Un sistema de recuperación de la información archivada es el conjunto de medios disponibles para
recuperar, de forma selectiva, la información contenida de la base documental.
El Archivo central de Historias ClÃ−nicas es una base de datos y, además, es el sistema utilizado para el
almacenamiento, recuperación y puesta en circulación de la información existente en las Historias
ClÃ−nicas archivadas. Este archivo permite poner a disposición de cualquier servicio médico del hospital
la Historia ClÃ−nica de un paciente realizada con anterioridad en cualquier otro servicio del hospital. Sólo
hay una Historia ClÃ−nica archivada por paciente. El número que se le asigna es decidido por el Servicio de
Documentación (dependiente del Servicio de Admisión de enfermos). Las carpetas usadas en el archivo
deben permitir la entrada sucesiva de los documentos que el paciente genera en cada hospitalización.
Cuando un determinado paciente vuelve a ser hospitalizado, la solicitud que el servicio médico hace de la
información al archivo de historias, es facilitada en su totalidad, para poder conocer los antecedentes
patológicos del paciente.
También serán facilitadas las Historias ClÃ−nicas para investigación y docencia, o por mandato judicial.
• Reglamento de uso en la documentación clÃ−nica
Como base de datos en la que se recoge información confidencial de personas, el archivo de Historias
ClÃ−nicas está sujeto a una reglamentación. Para su uso, se deben seguir normas que contemplan:
• La propiedad de la documentación clÃ−nica depositada en los archivos.
• Los criterios seguidos para la asignación del número de la Historia ClÃ−nica.
• Normas de custodia del archivo.
• Normas de conservación del archivo.
• Criterios para la identificación rápida de cada historia.
• Estructura de la Historia ClÃ−nica.
• Orden en que se encuentran los contenidos de la historia.
• Carácter confidencial de la historia.
• Funcionamiento del servicio de archivos.
• Funciones de la comisión de Historias ClÃ−nicas.
• Normas para el préstamo de documentación clÃ−nica.
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• Plazos de devolución.
• Custodias especiales.
• Utilidades y aplicaciones de la gestión de la información
El volumen de información que circula por el hospital es muy grande, por eso es necesario organizarla. Todo
registro deberÃ−a ser: preciso, objetivo, completo y oportuno:
• Preciso: con la descripción de todo de una forma clara y fiable, procurando no personalizar.
• Objetivo: anotar la información de forma descriptiva y objetiva, evitando las apreciaciones
subjetivas.
• Completo: no se debe olvidar nada.
• Legible: porque facilita la lectura de los registros.
• Oportuno: anotar la información en el momento en que se produce la situación.
• Confidencial: toda información del paciente es confidencial. Los códigos éticos del Consejo
Internacional de EnfermerÃ−a y el Consejo General de EnfermerÃ−a tratan este tema. Se acepta que
se violan derechos del paciente, en los siguientes casos:
• Si el paciente da una información confidencial pero cuya revelación representa un bien para él.
• Si certifica un nacimiento.
• Si la información se refiere a accidentes o enfermedades contagiosas.
• Si responde a las demandas de la medicina forense o peritaje judicial.
Esta información en el medio hospitalario debe servir para dar una visión global de las actividades que se
llevan a cabo, definir el volumen de trabajo, evaluar la calidad del servicio sanitario, contribuir a la
elaboración de presupuestos, conocer el grado de satisfacción de los pacientes, la productividad del
personal y conocer datos cuantitativos que ayuden a la mejor gestión de la calidad hospitalaria. Los datos de
mayor interés son:
• Pacientes: número de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de estancia en el hospital, consultas,
intervenciones, reingresos, etc.
• Personal: plantilla, absentismo laboral, traslados, permisos, etc.
• Productividad: ratio persona/cama, intervenciones quirúrgicas/persona, etc.
• Costes: coste del personal, consumo de material clÃ−nico y no clÃ−nico.
• Coste por proceso: urgencias, estancias, consultas, etc.
• Calidad: estancia media, estancia preoperatoria, tasas de infecciones, errores yatrógenos, etc.
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