medicamentos psicoactivos

Directivas anticipadas
INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA EL
TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL
Una Instrucción Anticipada para el Tratamiento de Salud Mental
Introducción
Cone Health apoya el derecho de un adulto competente para tomar decisiones de aceptar o rehusar tratamiento de
salud mental. También apoyamos el tener estas decisiones de tratamiento realizadas por un sustituto legal si el
paciente no es capaz de tomar la decisión necesaria. Este formulario le permite expresar sus deseos para el cuidado
de salud en el futuro y guiar esas decisiones. No incluye las decisiones financieras. Aunque no haya un requisito
legal para que tenga una directiva anticipada, el completar este formulario puede ayudarle a recibir el cuidado de
salud que usted desea.
Una Instrucción anticipada para el tratamiento de salud mental es un documento legal que le permite informar a
su familia, médico y a otros proveedores de salud cuáles son sus deseos referentes al tratamiento de cuidado de
salud mental si en algún momento usted no puede verbalizar sus deseos. Éste declara que usted reconoce que la
instrucción anticipada autoriza al proveedor de tratamiento de salud mental para actuar de acuerdo a sus deseos. El
tratamiento de salud mental incluye el tratamiento electro convulsivo (también conocido como “tratamiento de
electrochoques”), drogas psicotrópicas (drogas que actúan en su sistema nervioso central) y ser internado y
colocado en una instalación para el cuidado o tratamiento por enfermedad mental.
Si tiene 18 años o más y es capaz de tomar y comunicar decisiones de cuidado de salud, usted puede
usar este formulario. Siga los pasos siguientes para asegurarse que esta directiva anticipada es
legalmente efectiva:
1. Espere hasta que hayan dos testigos y un notario público presentes, luego firme y coloque la fecha en el
documento en la sección “Firma del mandante”.
2. Los dos testigos deben firmar y colocar la fecha en el documento en la sección “Afirmación de los testigos”.
Los testigos no pueden:
o estar relacionados a usted por sangre ni por matrimonio,
o ser sus herederos, o una persona nombrada para recibir una parte de su patrimonio en su
testamento,
o ser personas que tienen una demanda en su contra o en contra de su patrimonio o
o ser su médico, otro proveedor de cuidado de salud o un empleado del hospital en el que usted
es paciente, o un empleado de un asilo de ancianos o de un hogar de cuidado de adultos en el
que usted vive.
3. Un notario público debe ser testigo de estas firmas y validar el documento en la sección de “Certificación
del notario público”.
Una vez realizado, le animamos que guarde una copia en un lugar seguro en su casa, y dar copias a los
miembros de su familia, al representante responsable de su atención médica (si ha nombrado a alguien), a
su(s) médico (s) y al hospital.
Este formulario cumple con la ley de North Carolina (en NCGS § 32A-15 hasta 32A-27 y § 90-320 al 90322).
INSTRUCCIÓN AVANZADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL
Yo, ______________________________, siendo un adulto en su sano juicio, de buena gana y voluntariamente
hago esta instrucción anticipada para tratamiento de salud mental para ser realizada si es determinado por un
médico o un psicólogo calificado que mi habilidad de recibir y evaluar información en forma efectiva o
comunicar decisiones es deficiente hasta tal punto de que me falta la capacidad o rehúso al consentimiento para
tratamiento de salud mental. El “tratamiento de salud mental” significa el proceso de proporcionarle al
mandante con el cubrimiento de sus necesidades físicas, emocionales, psicológicas y sociales. El “tratamiento
de salud mental” incluye el tratamiento electro convulsivo (TEC), comúnmente conocido como “tratamiento de
electrochoques”, tratamiento de enfermedad mental con medicamentos psicotrópicos e ingreso y retención en
una instalación para el cuidado o tratamiento de enfermedad mental.
Entiendo que bajo el G.S. 122C-57, aparte de las excepciones específicas mencionadas allí, el tratamiento de
salud mental no puede ser administrado sin mi consentimiento expreso e informado por escrito o, si yo soy
incapaz de dar mi consentimiento informado, el consentimiento expreso e informado de la persona responsable
de mí legalmente, mi apoderado de cuidado de salud conforme a un poder notarial para atención médica válida o
mi consentimiento expresado en esta instrucción anticipada para el tratamiento de salud mental. Entiendo que
puedo llegar a ser incapaz de dar o negar el consentimiento informado para tratamiento de salud mental debido a
los síntomas de un trastorno mental diagnosticado. Estos síntomas pueden incluir:
MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS
Si llego a ser incapaz de dar o negar consentimiento informado para el tratamiento de salud mental, mis
instrucciones sobre los medicamentos psicoactivos son los siguientes: (Coloque sus iniciales al lado de su
elección.)
______ Doy consentimiento para la administración de los siguientes medicamentos:
______ No doy consentimiento para la administración de los siguientes medicamentos:
Condiciones o limitaciones:
INGRESO Y RETENCIÓN EN UNA INSTALACIÓN
Si llego a ser incapaz de dar o negar consentimiento informado para el tratamiento de salud mental, mis
instrucciones sobre la admisión y retención en una instalación de atención médica para tratamiento de salud mental
son los siguientes: (Coloque sus iniciales al lado de su elección.)
______
Doy consentimiento para ser ingresado a una instalación de atención médica para el tratamiento de
salud mental. Mi instalación/lugar de preferencia es ____________________________________.
______ No doy mi consentimiento a ser ingresado a una instalación de atención médica para el tratamiento de
salud mental. Esta instrucción anticipada no puede, por ley, dar consentimiento para mantenerme en
una instalación por más de 10 días.
Condiciones o limitaciones:
INSTRUCCIONES ADICIONALES
Estas instrucciones se aplicarán durante todo el período de mi incapacidad.
En caso de una crisis de salud mental, por favor contacte:
1. Nombre:
Dirección de casa:
Número de teléfono de casa:
Número de teléfono del trabajo:
Relación conmigo:
2. Nombre:
Dirección de casa:
Número de teléfono de casa:
Número de teléfono del trabajo:
Relación conmigo:
3. Mi imédico:
Nombre:
Número de teléfono:
4. Mi terapeuta:
Nombre:
Número de teléfono:
Lo siguiente me puede causar tener una crisis de salud mental:
Lo siguiente me puede ayudar a evitar una hospitalización:
Generalmente reacciono de la siguiente manera cuando me hospitalizan:
El personal del hospital o la unidad de crisis me pueden ayudar haciendo lo siguiente:
Doy permiso a la(s) siguiente(s) persona(s) para que me visiten:
Instrucciones sobre cualquier otra intervención médica, tal como tratamiento electro convulsivo (TEC)
(comúnmente reconocido como “tratamiento de electrochoques”):
Otras instrucciones:
______ He adjuntado una hoja adicional de instrucciones que deben seguirse y que son consideradas como parte
de esta instrucción anticipada.
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN ENTRE LOS PROVEEDORES
Entiendo que la información en este documento puede ser compartida por mi proveedor de tratamiento de salud
mental con cualquier otro proveedor de tratamiento de salud mental que me pueda servir en caso que fuera
necesario para proveer tratamiento de acuerdo con esta instrucción anticipada.
Otras instrucciones sobre el intercambio de información:
FIRMA DEL MANDANTE
Al firmar aquí, doy evidencia de que estoy mentalmente competente y alerto y, totalmente informado del contenido
de este documento y comprendo el impacto total de haber hecho esta instrucción anticipada para tratamiento de
salud mental.
______________________
Fecha
_____________________________________________________(SELLO)
Firma del mandante
NATURALEZA DE LOS TESTIGOS
Por este medio declaro que conozco el mandante personalmente, que el mandante firmó o reconoció la firma del
mandante en esta instrucción anticipada para tratamiento de salud mental en mi presencia, que el mandante parece
estar en su sano juicio y no bajo coacción, fraude, o influencia indebida y que no soy/estoy:
a.
El médico tratante o proveedor de servicio de salud mental o un empleado del médico o proveedor
de tratamiento de salud mental;
b.
El dueño, administrador o empleado de un dueño o administrador de una instalación de cuidado de
salud en la cual el mandante es un paciente o residente; o
c.
Relacionado dentro del tercer grado al mandante o al cónyuge del mandante.
CONFIRMACIÓN DE LOS TESTIGOS
Confirmamos que conocemos personalmente al mandante, que el mandante firmó o reconoció la firma del
mandante en esta instrucción anticipada para el tratamiento de salud mental en nuestra presencia, que el mandante
parece estar en su sano juicio, bajo ninguna coacción, fraude o influencia indebida y que ninguno de nosotros es:
a.
Una persona designada como apoderado por este documento;
b.
El médico tratante del mandante o el proveedor de servicio de salud mental o un familiar del
médico o del proveedor;
c.
El dueño, administrador o familiar de un dueño o administrador de una instalación en que el
mandante es un paciente o residente; o
d.
Una persona relacionada al mandante por sangre, matrimonio o adopción.
Atestiguado por:
Testigo
Fecha
Testigo
Fecha
ESTADO DE NORTH CAROLINA
CONDADO DE _____________________
CERTIFICACIÓN DEL NOTARIO PÚBLICO
Yo, ________________________________, un Notario Público del Condado anteriormente citado en el estado de
North Carolina, por la presente certifico que
se presentó ante mí y me juró o me
afirmó a mí y a los testigos en mi presencia que este instrumento es una instrucción anticipada para el tratamiento
de salud mental y que él/ella de buena gana y voluntariamente lo ejecutó libremente para los propósitos expresados
en él. Certifico además que
y
, los testigos, se presentaron
ante mí y juraron o afirmaron que ellos atestiguaron la firma de
en la instrucción
anticipada para el tratamiento de salud mental adjunta, creyendo que él/ella está en su sano juicio; y también
juraron que al momento de atestiguar la firma ellos no eran (i) el médico tratante o el proveedor de tratamiento de
salud mental o un empleado del médico o del proveedor de tratamiento de salud mental y (ii) que ellos no eran un
dueño, administrador o empleado de un dueño o de un administrador de una instalación de atención de salud en la
cual el mandante es un paciente o residente, y (ii) que ellos no estaban relacionados dentro del tercer grado al
mandante o al cónyuge del mandante. Certifico además que estoy satisfecho en cuanto a la debida y genuina
ejecución del instrumento.
Este es el día ______ de
, 20
.
__________________________________
Notario Público
Mi comisión caduca: _________________________
AVISO A LA PERSONA QUE REALIZA LA INSTRUCCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL
Este es un documento legal importante. Éste crea una instrucción para el tratamiento de salud mental. Antes de
firmar este documento, usted debe saber estos datos importantes:
Este documento le permite tomar decisiones con anticipación acerca de ciertas clases de tratamiento de salud
mental. Las instrucciones que usted incluye en esta declaración se seguirán si un médico o un psicólogo calificado
determinan que usted es incapaz de tomar y comunicar decisiones de tratamiento. De otra manera usted se
considerará capacitado para dar o negar consentimiento para los tratamientos. Sus instrucciones pueden ser
anuladas si usted está detenido bajo la ley de confinamiento civil. Bajo el poder notarial para atención médica
usted también puede asignar a una persona como su representante de atención médica para tomar decisiones de
tratamiento por usted, si usted es incapaz de hacerlas. Usted tiene el derecho a recurrir a este documento en
cualquier momento en que usted no haya sido determinado incompetente. USTED NO PUEDE REVOCAR
ESTA INSTRUCCIÓN ANCITIPADA CUANDO UN MÉDICO U OTRO PROVEEDOR AUTORIZADO DE
TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL DETERMINA QUE ES INCOMPETENTE. La revocación llega a ser
efectiva cuando se comunica a su médico tratante u otro proveedor. El médico u otro proveedor dejarán constancia
de la revocación en su historial médico. Para ser válida, esta instrucción anticipada debe ser firmada por dos
testigos calificados, conocidos personalmente por usted, que están presentes cuando usted firma o reconocen su
firma. También debe ser reconocido ante un notario público.
AVISO AL MÉDICO U OTRO PROVEEDOR DE TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL
Bajo la ley de North Carolina, una persona puede usar esta instrucción anticipada para proveer consentimiento para
tratamientos futuros de salud mental si la persona es incapaz de tomar aquellas decisiones en el futuro. Bajo el
poder notarial para atención médica la persona puede nombrar a un representante de atención médica para tomar
decisiones de tratamiento de salud mental para la persona cuando está incapacitada. Una persona está
“incapacitada” cuando en la opinión de un médico o psicólogo calificado a la persona actualmente le hace falta el
entendimiento suficiente o la capacidad de hacer y comunicar las decisiones de tratamiento de salud mental. Este
documento entra en vigor a partir de su correcta ejecución y permanece válido a menos que sea revocado. Al ser
presentado con esta instrucción anticipada, el médico u otro proveedor debe hacerlo parte del historial médico de la
persona. El médico tratante u otro proveedor de tratamiento de salud mental debe actuar de acuerdo con las
declaraciones expresadas en la instrucción anticipada cuando se determina que la persona está incapacitada, a
menos que el cumplimiento no es consistente con G.S. 122C-74(g). El médico u otro proveedor de tratamiento de
salud mental notificará inmediatamente al mandante y, si aplica, al representante de atención médica, y
documentará cualquier incumplimiento de cualquier sección de la instrucción anticipada en el historial médico del
mandante. El médico u otro proveedor de tratamiento de salud mental pueden depender en la autoridad de una
instrucción anticipada firmada, atestiguada, notarizada y con fecha, como provisto en G.S. 122C-75. (1997442,s.2;1998-198,s.2;1998-217,s.53(a)(5).)