13-clases_quemaduras

QUEMADURAS EN EL NIÑO
Dra. Eloisa López V.
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Introducción:
El accidente quemadura en la novena región es muy frecuente en la infancia.
En la unidad de Quemados de Cirugía Infantil Temuco se tratan por quemaduras
alrededor de 300 niños al año de los cuales se hospitalizan 140 por su gravedad.
La mayor frecuencia se da en los niños menores de 5 años, en que no hay diferenciación
de sexo, y su principal causa son los líquidos calientes, después la incidencia aumenta
entre los 10 y 14 años en que el fuego es la primera causa.
En estos apuntes entregaremos el manejo del paciente quemado en el período agudo
identificando aquellos casos que necesiten hospitalización.
Diagnóstico de la enfermedad quemaduras se basa en cuatro pilares:
Edad
Extensión
Profundidad
Localización
Edad: menores de tres años tienen mayor morbimortalidad
Profundidad: clasificaciones más frecuentes y sus equivalencias:
grosor
Epidérmicas
Espesor
parcial
Espesor
profundo
Espesor
Total
Primer grado
Segundo grado
superficial
Segundo grado
profundo
Tercer grado
F. Benaim
TipoA eritematosa
Tipo A flictenular
Tipo AB
Tipo B
Quemaduras epidérmicas o tipo A
Eritema , sequedad, hiperalgesia
Curación espontánea con descamación en aproximadamente 7 días
Causas mas frecuentes. Sol, contacto breve con líquidos y sólidos calientes
Resultado cosmético hiperpigmentación temporal, piel normal
Quemaduras espesor parcial o tipo A flictenular
Ampolla, eritema, humedad, hiperalgesia
Curación por reepitelización en aproximadamente 2 a 3 semanas,
dependiendo de la zona comprometida, por ejemplo mano en 7 a 10 días
Causa más frecuente contacto breve con líquidos o sólidos calientes, fuego
directo
Resultado cosmético: hipo o hiperpigmentación
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Quemaduras espesor profundo o tipo AB o intermedias
Blanquecina, punteado rojo oscuro, hipoalgesia
Curación espontánea reepitelización lenta tres a cuatro semanas
Causas contacto prolongado con sólidos líquidos (inmersión) fuego álcalis
Resultado cosmético cicatriz hipertrófica
Quemaduras totales o tipo B o profundas
Seca dura apergaminada marrón negruzca anestesia
Curación requiere injerto
Causas: electricidad, fuego, contacto prolongado con sólidos, líquidos
calientes
Resultado cosmético pobre nunca igual a piel normal
EXTENSION:
El cálculo de la extensión es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico
ya que no sólo nos dará el pronóstico vital sino que será la guía más
importante para la reposición de volumen.
Existen varios métodos para calcular la extensión, describiremos los más
frecuentemente usados en clínica:
Regla de los nueve de Pulanski y Tennison, divide la superficie corporal en
áreas de 9% o múltiplos de 9.
REGLA DE LOS 9
Regla de la palma de la mano (1% de la superficie corporal)
Calcular en grandes quemados superficie no quemada
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Tabla de Lund y Browder para niños menores de 15 años
LOCALIZACION:
Importante para el pronóstico de la lesión y hay que conocer dos conceptos
importantes:
Zonas neutras: aquellas que no tienen importancia estética ni funcional (dorso,
antebrazo, abdomen…)
Zonas especiales: tales como cara, pliegues de flexión, genitales, manos…
Recordemos que existen zonas conocidas como “malditas” por su
cicatrización patológica con mal resultado cosmético.
Clasificación de gravedad:
CLASIFICACION DE GRAVEDAD SEGÚN AMERICAN BURN
ASSOCIATION:
Se considera gran quemado:

Quemadura de espesor parcial mayor de 20% en el niño y mayor de 25% en
el adulto

Quemadura de espesor total mayor de 10%

Lesiones por inhalación

Quemaduras eléctricas

Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas…)

Quemaduras en zonas especiales
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En el Hospital regional Temuco codificaremos la gravedad en forma práctica de la
siguiente forma lo que nos orientará en cuanto a la derivación del paciente:
menores
moderadas
Críticas
ambulatorias
Hospital general
Hospital Temuco
Menor de 2% tipo B
2 a 5% tipo B
Mayor de 5 %
Menor de 8% tipo AB
8 a 15% tipo AB
Mayor de 15% tipo AB
Fisiopatología:
Para comprender porque es tan importante la reposición de líquidos haré una
breve exposición de la fisiopatología del quemado según Cope-Moore lo que
nos hará comprender los síntomas y signos en el control de la hidratación.
Quemadura
Liberación de sustancias vaso activas
Aumento de la permeabilidad
Acidosis metabólica
Hemoconcentración
Círculo de Moon
Hipoxia tisular
Hipovolemia
schock
Conocido el círculo de Moon es más fácil recordar porque es tan importante
reponer volumen en lactantes portadores de quemaduras de más de un 10%
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de extensión y en preescolares con más de un 15%, ya que si no desarrollarán
un shock hipovolémico, que puede llegar a hacerse irreversible.
El edema que se produce como resultado de la cadena de inflamación se
produce durante las primeras 6 a 8 horas, en forma rápida pero continúa 18- 24
horas post quemaduras.
CLINICA:
Lesión térmica
hipovolemia
disminución de la perfusión tisular
I.R.A.
SEPSIS
hipoxia
clínica
llene distal lento
palidez
taquicardia hipotensión
taquipnea
alteración del sensorio
oliguria
traslocación bacteriana
acidosis metabólica
profundización lesiones
vasodilatación
ileo
respiración acidótica
edema
INDICACION DE HOSPITALIZACION:

Lactante con quemaduras A y AB mayor de 8%

Preescolar con quemaduras mayor de 15% A y AB

Quemaduras profundas mayor de 5%

Quemaduras de vía aérea

Quemaduras zonas especiales

Quemaduras eléctricas

Ruralidad extrema
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
Patología asociada

Sospecha de maltrato
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EVALUACION Y TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE RESUCITACION
PRECOZ:
PRIMERAS 24 HORAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
INGRESO.
ANAMNESIS MECANISMO DE LA LESION
(Con qué, cómo y cuando)
Agente causal
Lugar del accidente:
Circunstancia (incendio, explosión automóvil)
Día, hora del accidente
Lesiones asociadas
Otros antecedentes de interés:
Alergias, enfermedades previas
Medicación que el paciente esté tomando actualmente (fenobarbital…)
ULTIMA COMIDA (recordar que eventualmente recibirá anestesia general)
EXAMEN FISICO:
Exposición total del cuerpo
PESO
Extensión
Profundidad
Localización ¿vía aérea?
Pulsos periféricos ¿escarotomía descompresiva?
Recordar que pequeñas quemaduras profundas en localización especial son de
mal pronóstico, tanto estético como funcional
Pulso, temperatura.
TRATAMIENTO:
1.- Evaluar ABC
A: vía aérea: considerar intubación endotraqueal y si hay signos de obstrucción
por quemadura vía aérea.
B: examen del tórax identificar incursiones respiratorias adecuadas
¿escarotomía descompresiva?
C: circulación: llene capilar dedo pulgar o primer artejo tiene lugar en menos
de 2 segundos en paciente normovolémico.
2.-Permeabilizar vía venosa de de gran calibre para:
a,- Reponer volumen: en urgencia 20 c.c./ kg. peso ,solución Ringer lactato o
fisiológico ,para prevenir el shock y alteraciones hidroelectroliticas
b.-Para pasar analgesia endovenosa
Reevaluar en sala según fórmulas
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FÓRMULAS PARA REPOSICION DE VOLUMEN: en general las fórmulas
constan de dos partes:
Líquido de sustitución: es el destinado a reemplazar líquido perdido por la
quemadura
Líquido de mantención: para suplir necesidades de metabolismo basal del
paciente
(RECORDAR QUE LAS FORMULAS SON SOLO ORIENTADORAS
LO MAS IMPORTANTE ES LA CLINICA)
FORMULAS:
Fórmula de Parkland (1)
NIÑOS MENORES DE 30 KG.
KG.
Solución Ringer lactato
4cc. /kg./ % Q
+
Primeros 10 kgs. (1 a 10 kg)
100cc./kg.
Segundos 10 kgs (11 a20 kg).
50cc/kg
Terceros 10 kgs. (21 kg o más) 20cc./kgs
NIÑOS MAYORES DE 30
Solución Ringer lactato
4cc. /kg./ % Q
Fórmula de Parkland (2):
(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./
m ² )= cc/24hrs.
.
FORMULA DE CARVAJAL:
5000 cc/ m²/s.c.q. (liquido de sustitución) +
2000 cc/m²/s.c. (Liquido de mantención ) +
12.5 gr. de albúmina después de las 12 hrs.en quemados mayores del 20%
( actualmente en discusión la utilidad en las primeras 24 a 48 horas)
Fórmulas de utilidad clínica:
cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7
peso. +90
Volumen
= CC/HR.
Horas a pasar
Mitad de volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente, resto en las
16 horas restantes
Primeras 8 Hrs.
cc.,
cc/hr
Segundas 8 hrs.
cc.,
cc/hr
Terceras 8 hrs
cc.,
cc/hr
3.-Analgesia E.V: morfina 0.1mg/Kg./dosis
Lactantes 0.05 MG. /Kg. /dosis
4.-Mascarilla con oxigeno 100%
5.-Sonda vesical y nasogástrica en quemados mayores de 20%
6.-Muestra para exámenes: hemograma y/o hematocrito, gases, electrolitos,
grupo y RH, sedimento urinario, glicemia , creatininemia.
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La curación es poco importante como acción de primera línea, NO curar si no
está estabilizado hemodinámica mente, solo cubrir con sabanas estériles y
abrigar.
CASO CLÍNICO: CALCULO DE HIDRATACION SEGUN DIFERENTES
FORMULAS
. Ingresa a urgencia a las 14 hrs. paciente de 2 años con 15 kgs. de peso con
una quemadura de 40% de extensión. Hora del accidente a las 13 hrs.
Usaremos de preferencia la fórmula de Parkland (1) para niño menor de 30 kg.
Calidad de suero: ringer lactato o fisiológico
4cc x 15 x 40 =
2400 cc
.
100 cc. / 10kg =
1000 cc.
50 cc/ 5kg. =
250 cc.
Total
3650 cc
½ volumen total = 1825 cc
¼
= 912.5 cc
¼
= 912.5 cc
Indicaremos 1825 cc. en 7 hrs (recordar que ingresó 1 hora después de
accidente) lo que da según fórmula 261 cc//hr
Primeras 8 Hrs
1825 cc.,
261 cc/hr
Segundas 8 hrs.
912.5 cc., 114 cc/hr
Terceras 8 hrs
912.5 cc., 114 cc/hr.
Fórmula de Parkland (2)
(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./
m ² )= cc/24hrs.
(4 x 15 x 40 ) + (1500 x 0.64) =
2400 + 960 = 3360 cc en 24 hrs.
2400 /2 =1200
1680 /8 hrs desde el accidente . =240 cc/hr. en 7 hrs
Primeras 8 hrs 1680 cc., 240 cc/hr
Segundas 8 hrs. 840 cc. 105 cc/hr
Terceras 8 hrs 840 cc.,105 cc/hr.
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Fórmula de Carvajal:
Cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7
Peso. +90
S.C.T= (15 x 4) +7 = 67 = 0.64 m ²
15+90
105
si hacemos regla de tres simple tenemos que: 0.64m ² de superficie corporal
total =100%, 40% superficie corporal quemada = 0.26 m ²
(5000 ml.x 0.26 = 1300 c.c). + (2000 ml. x 0.64 = 1280 cc.) =2580 cc/24
hrs.
2580 cc :2= 1290 en 7 hrs = 184 cc/hora
Primeras 8 hrs 1290 cc, 184 cc/hr
Segundas 8 hrs. 645 cc. 81 cc/hr
Terceras 8 hrs 645 cc. ,81 cc/hr.
Hay diferencias entre las fórmulas, pero lo más importante es
recordar que las fórmulas son solo orientadoras, siendo lo más
importante la clínica.
Se calcula como máximo 50% superficie corporal quemada aún cuando la
extensión sea mayor
.
MONITORIZACION.
Conciencia , frecuencia respiratoria
Pulso , presión arterial, temperatura
DIURESIS HORARIA (0.5 cc. a 1cc./kg.peso /hr.)
Llene distal
Ruidos hidroaéreos
Ex. Hto., gases, electrolitos cada 8 hrs.
SEGUNDO DIA DEL PERIODO DE RESUCITACION
FORMULA DE CARVAJAL :
3750 cc./m²/s.c.q. + 1500 cc/m²/s.c.
solución glucosalino o glucosado 5% + sodio 60 –90 meq/lt
albumina 100gr. /m²/s.c.q. semanalmente dividido en tres dosis si existe
hipoalbuminemia
Líquidos de mantención ( Unidad de quemados Universidad de Utah)
Total = requerimientos basales + perdidas por evaporación de agua
Requerimientos basales = 1500 cc. /m ² en 24 hrs
Perdidas por evaporación de agua:
Adultos (25 + %Q)m ² =cc/hr.
Niños (35 + %Q) m ² = cc/hr
(…35………..+…………… %Quemadura) …………m ² =cc/hr
………..cc/24 hrs.
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Ejemplo niño 2 años 15 kgs. portador de 40% superficie quemada
cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7 = 0.64
peso. +90
Líquido de mantención:
Total superficie corporal 0.64 m ² x 1500 = 960 cc /24 hr. = 40 cc/hr
Niños (35 + %Q) m ² = cc/hr
(35 + 40) =75 x 0.64 = 48 cc /hr
48 x 24 hrs. = 1152 cc/24 hrs + 960cc
= 2112 cc. /24hrs. = 88cc/hr.
Calidad de suero
Suero glucosado al 5% o 10% más NaCl 3-5 meq./kg. Peso o Na 60 o 90 meq.
15 kg. x 4= 60 meq.
La fórmula calculada debería permitir mantener diuresis en 1 cc/kg /peso/hr.
Albúmina :coloides 0.5cc /kg./ % Q en quemados mayor de 20%
En otros centros se calcula 1 cc. / Kg. / %Q que perdería el paciente por
superficie quemada hasta su cicatrización, pero es más exacto en el niño por
superficie corporal.
NOTA.:
NA CL: ampolla de 10 cc al 10% = 1 gramo de Na Cl = 0.17 meq de Na por
ampolla
Ampolla de 20 cc al 10% = 2 gramos de Na Cl =
34 meq de Na por
ampolla
K Cl. Ampolla de 10 cc al 10%= 1 gramo de K Cl = 13.5 meq. de K por
ampolla, no pasar los 30 meq/lt. de suero (1 amp. en 500 cc de suero)
CUANDO DERIVAR
CUANDO PACIENTE ESTÉ HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
COMO DERIVAR
 Comunicarse con hospital base
 Paciente con quemadura cubierta y abrigado
 Oxigeno con mascarilla
 Paciente acompañado
 Vía venosa permeable
 Sonda vesical y nasogástrica instalada en quemados mayor del 20% o si presentó
shock hipovolémico.
 Analgesia pasando
 Envíe datos de líquidos aportados (calidad y cantidad) analgesia y/o sedación
administrada, egresos medidos (diuresis, vómitos )
COMPLICACIONES (las más frecuentes)
Shock hipovolémico
Insuficiencia renal aguda
Gastritis aguda erosiva, úlcera de Curling
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Infección local
Sepsis
Flebitis
Principios básicos para disminuir las infecciones
Infección en quemados (sepsis): es la primera causa de muerte en el paciente
quemado por lo tanto es importante PREVENIRLA
Las formas de prevenir sepsis son : una optima reposición de fluidos en las
primeras 24 horas del accidente, manteniendo una adecuada perfusión renal ya
que si no se reducirá la perfusión a nivel intestinal reduciendo su integridad y
permitiendo el paso de toxinas y bacterias , con la consiguiente sepsis precoz.
Además el de alimentación enteral precoz ya que reduce la atrofia la mucosa
intestinal y evita la traslocación bacteriana
 Escarectomía precoz en pacientes con quemaduras profundas
 Cobertura precoz
 Apoyo nutricional
 Curaciones apropiadas
 Retiro precoz de catéteres
 Uso de tópicos y antibióticos adecuados
Se sospecha sepsis cuando:
 Alteración de conciencia
 Hipo o hipertermia
 Polipnea
 Ileo de aparición reciente
 Diarrea y/ o vómitos
 Oliguria
Fisiopatología de sepsis
INFECCION
OLIGURIA
HIPOVOLEMIA
I.R.A
Alteración sensorio
SENSORIO
CEREBRO
HIPOXIA
ILEO --VOMITOS
INTESTINAL
PROFUNDIZACION
PIEL
ACIDOSIS
COMPENSATORIA
POLIPNEA
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Localmente se sospecha infección cuando hay:
Profundización de lesiones
Decoloración purpúrea o edema alrededor de la herida.
Ectima gangrenoso (infección por pseudomona)
Desprendimiento de escara
Apariencia piociánica por debajo de la escara
Presencia de bulas transparentes (sospecha de estafilococia)
alteración de exámenes
Hemograma leucocitosis (sospechar G (+) o leucopenia (G-)
PCR elevada
Trombocitopenia (inferior a 100.000)
Hiponatremia
Acidosis metabólica
Hiperglicemia
Ante sospecha tomar exámenes e instaurar tratamiento con antibióticos según
sensibilidad de gérmenes por vía endovenosa.
INFECCION EN QUEMADURA Y BIOPSIA DE PIEL
Se utiliza ya que nos da información de la presencia de microorganismos y su
nivel de penetración, así Pruitt en 1992 los dividió en dos estadios
Estadio I colonización microbiana
1.-supeficial.solo en la superficie quemada
2.-de penetración.:microorganismos en diferentes áreas de escara
3.-de proliferación: muchos microorganismos en el límite entre el tejido viable
y no viable
Estadio II o de invasión
A.-microinvasión focos microscópicos de microorganismos en el tejido
viable y por debajo de la escara
B.- generalizada: gran cantidad de microorganismos en la profundidad y en el
tejido subcutáneo viable
C.- microvascularización: los gérmenes afectan los vasos sanguíneos y
linfáticos
Técnica: tomar zona periférica de escara y zona viable de un tamaño de 1.5 a
2.0 cm. de longitud por 0.5 a 1.0 cm. de profundidad. Se envía un trozo en
suero fisiológico, para estudio en fresco y fijación posterior, en forma paralela
se envía a estudio microbiológico para estudio de microorganismos por gramo
de tejido (mas de 100.000 por gramo es infección)
El resultado debería ser entregado por el patólogo en máximo 24 hrs.
Tratamiento local:
EL MEJOR TRATAMIENTO LOCAL ES EL LAVADO CON
ABUNDANTE SUERO FISIÓLOGICO, RETIRANDO CUERPOS
EXTRAÑOS Y TEJIDOS DESVITALIZADOS.
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Tópico usado con mayor frecuencia en tratamiento local: características y
precauciones farmacéuticas
SULFADIAZINA DE PLATA: es el tópico que cumple con la mayoría de los
requerimientos ideales
Acción antibacteriana de la sulfadizina
Acción inhibitoria y antiinflamatoria de la plata
Disminuye la actividad de la metilproteinasa de la superficie quemada
Germenes sensibles: seudomonas aureginosa, proteus, estafilococos dorados,
echerichia coli,estreptococos hemoliticos, candida albicans
germenes resistentes algunos aerobacter y saprofitos de la piel
Como usar
Grosor: 3 a 5 mm
Cubrir con gasa y apósito
Cambiar cada 24-48-hrs. O dos a tres veces al día
Seudo membrana: exudado viscoso amarillento (leucocitos más componentes
insolubles del ungüento)




Precauciones farmacéuticas:
Guardar bajo 25°C
Proteger de la luz
Usar un pote por paciente
Descartar después de 24 horas de abierto
TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL DE QUEMADURAS DE 5 A 10%:
Anamnesis ( mecanismo, agente, tratamiento efectuado )
Tranquilizar a los familiares
Líquidos a reponer según sed del niño
Analgesia según dolor o previo a curaciones (diclofenaco sódico o potásico,
paracetamol, nisulide etc. )
Tratamiento local:
1. Diagnóstico de extensión y profundidad
2. Lavado acucioso de superficie periférica a la quemadura con agua y jabón
3. Lavado profuso de zona quemada con suero Ringer o fisiólogico
4. Secado con apósito o compresa estéril
5. Tópico local primera curación sulfadiazina de plata luego según profundidad
6. No usar antibióticos profilácticos
a) Quemaduras superficiales :segunda curación opsite o tegaderm lo que se
mantendrá hasta su epidermización controlandolo visualmente .Se refuerza con
venda para que el niño o los familiares no lo retiren o rompan.
b) Quemaduras intermedias y profundas: mantener con sulfadiazina de plata hasta
su cicatrización o injerto.
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ESCAROTOMIA: indicada en quemaduras circunferenciales de extremidades
ya que representan un riesgo de isquemia, y en tórax por la limitación de los
movimientos respiratorio. Es un tratamiento de urgencia y la incisión se efectúa
según esquema adjunto.
Quemaduras flictenulares de mano: es la excepción para no retirar la ampolla de
inmediato. procedimiento
1. lavado de extremidad con abundante suero fisiológico o ringer
2. secado y aspiración de liquido de ampollas
3. cobertura con apósito estéril
4. gasas interdigitales
5. vendas dejando curación cerrada
6. revisar a las 24 a 48 horas
7. retirar ampolla a los 3 a 5 días
8. si es superficial estará sana
9. si es intermedia o profunda habrá que derivar para evaluación de especialidad,
con sulfadiazina de plata
En general las quemaduras superficiales de cara y manos deben estar cicatrizadas en no
más de 7 días.
Quemaduras de otras ubicaciones deberían ser derivadas para evaluación a los 10 días
de quemado ya que en general se injertan si son profundas alrededor de los 12 a 14 días
Como comunicarse por un quemado agudo con hospital regional Temuco:
1. no esperar hora por estadística
2. comunicarse con servicio de urgencia infantil Hospital Regional Temuco con
cirujano de turno o
3. llamar directamente al servicio de Cirugía Infantil Fono 296423 o 296490 y
contactarse con enfermeras Sra. Ximena, o Dora o Inés o Dra. López
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4. o derivar en ayunas lunes miércoles viernes al CDT pabellón ambulatorio
previo aviso fono 296233 con historia completa adjunta e idealmente
acompañado de su madre o algún familiar.
Bibliografía:
Tratado de quemaduras Bendlin, Linares, Benaim 1993
Clínicas quirúrgicas de Norteamérica Cirugía de quemaduras 1970
Burnsurgery.org
Cuidados intensivos del paciente quemado: J.A. Lorente, A. Esteban 1998
Cirugía Pediátrica: Ashcraft
Reanimación avanzada pediátrica: American Academy of Pediatrics
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