TAREA para realizar antes de comenzar el NIVEL 2 Nombre Completo
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TAREA para realizar antes de comenzar el NIVEL 2 Nombre Completo:……………………………......................... Fecha:……./..…../………… Este formulario está diseñado para apoyarte a maximizar tus objetivos personales relacionados con tu participación en el Nivel 2 Para eso, sugerimos ubicar un lugar y un momento especial para que con tranquilidad, puedas conectarte con vos mismo y tu historia, remontándote a tu pasado, observando hechos, situaciones y circunstancias que tienen influencia en tu presente y condicionan tu vida actual. No tengas dudas en contactarnos para preguntar lo que desees. 1.- Describí brevemente las relaciones más importantes en tu vida y porqué lo son. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 2.- Si tenés hijos indica sus nombres y edades .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3.- Indica las personas con quienes vivís .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ...................................................................................................... 4.- Describe brevemente tus creencias y prácticas religiosas pasadas y presentes .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ 5.- Cumpliste el servicio militar? En caso afirmativo, describí brevemente cual fue tu experiencia. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar 6.- Detalla cuál es tu formación educacional .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... 7.- Describí cuál es tu ocupación o trabajo .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 8.- Indica si perteneces a alguna organización .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 9.- Describí tu apariencia física .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 10.- Describí tres sucesos de importancia, preferentemente de tu niñez, y la creencia limitante que estos generaron. 1)Suceso:................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Creencia:.................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar 2)Suceso:................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Creencia:.................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 3)Suceso:................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Creencia:.................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 11.- Cómo te describiría alguien que te conoce bien? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 12.- Al final de tu vida, qué metas quisieras haber alcanzado? En ese momento, qué dirían tus familiares, amigos y compañeros de trabajo de vos? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar Cuestionario Médico El propósito de este cuestionario es que nosotros dispongamos de información, para asegurarnos de su cuidado, para asegurar su bienestar durante y después del curso. Es necesario, que sea absolutamente honesto. Nosotros no nos responsabilizamos en caso de que exista omisión o cambios de las informaciones solicitadas en este formulario. Todas las informaciones contenidas en esta solicitud son confidenciales. Solicitamos que sea específico(a) al responder todas las preguntas. 1.- ¿Cuántas horas descansa diariamente? Menos de 6 7-8 8-9 más de 9 2.- Sólo para las mujeres: ¿Está embarazada? No Sí Mes:............................. 3.- ¿Tiene antecedentes personales o familiares de dolencias psiquiátricas? No Sí En caso afirmativo, especifique: ¿Cuál es la dolencia psiquiátrica que padece? ¿Tuvo alguna internación psiquiátrica? Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar 4.- ¿Toma Ud. algún tipo de medicamento que altere su conducta habitual (somníferos, tranquilizantes, antidepresivos, psicofármacos en general, etc.)? No Sí En caso afirmativo, especifique: Nombre del medicamento o droga ________________________________________ En que dosis la administra? _____________________________________________ 5.- ¿Está actualmente bajo algún tipo de tratamiento psicológico y/o psiquiátrico? No Sí En caso afirmativo, especifique: ¿Cuánto tiempo hace que está realizando dicho tratamiento? ____________________ ¿Con qué frecuencia concurre a su terapia? __________________________________ 6.- ¿Tuvo Ud. algún tipo de pérdida de conciencia de origen no traumático? No Sí En caso afirmativo, por favor explique. 7.- ¿Tiene Ud. algunos de los siguientes síntomas? (En caso afirmativo marque con una X) Crisis nerviosas (ataques de llanto, intensa angustia, etc.) Desordenes en la alimentación ( anorexia nerviosa, bulimia, etc. ,) Conductas compulsivas Ataques de pánico Alucinaciones Fobias Depresión Otros. _______________________________________________________________ Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar 8.- Padece Ud. algún tipo de adicción? ( Drogas, fármacos, alcohol, etc. ) No Sí En caso afirmativo, especifique. ________________________________________________ 9.- Describa hechos que considere importantes, que le hayan ocurrido en su vida, tales como abandonos, muertes, accidentes, intentos de suicidio, etc. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Nombre completo:............................................................. Firma:................................................................................. DNI :..................................... Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar Leandro N. Alem 668 • 4º B • C1001AAN • C.A.B.A • Argentina (011) 4311.1069/ 4515. 0723 • [email protected] • www.procp.com.ar