RESOLUCION DE RECURSO DE REVISION N° 037/13 VISTOS: El recurso de revisión presentado por… contra la Resolución No. 030/13, que declaró fundada la reclamación presentada por la señora … y que por lo tanto se le otorgue la cobertura de invalidez total y permanente con cargo a la Póliza Grupal de Seguro de Desgravamen No. …. En su recurso, la compañía de seguros señala, en resumen, lo siguiente: (1) Que en ningún momento y de ninguna forma alegaron que rechazaban el siniestro debido a una reclamación fraudulenta como señala la resolución impugnada; (2) Que rechazaron la solicitud de cobertura porque la asegurada tenía conocimiento de la enfermedad que padecía y no la declaró al momento de contratar el seguro, causal que no ha sido analizada al expedir la resolución impugnada; (3) Que si bien no se refirieron a la causal de exclusión por pre existencia de forma expresa en su carta del 13 de noviembre de 2012, haciendo una interpretación integral y sistemática de todos los antecedentes y documentos del presente caso, resulta claro que los argumentos vertidos en dicha carta están referidos a sustentar que dicha causal de exclusión (por la que se niega la cobertura) se encuentra configurada por los acontecimientos del caso y acreditada por documentos médicos; (4) Que la Defensoría contaba con la información suficiente para verificar que las cartas de rechazo de cobertura remitidas a la asegurada argumentaban que la enfermedad que ella padecía no se encontraba dentro del supuesto de cobertura descrito en la póliza y que la enfermedad era preexistente, con lo que se configuraba un supuesto de exclusión y nulidad por declaración falsa e inexacta; (5) Que la interpretación de la cobertura y las exclusiones realizada por la Defensoría es errónea ya que no puede ampliarse la cobertura otorgada en la póliza con el texto de las exclusiones; y (6) Que como consecuencia de la enfermedad preexistente la asegurada sufrió un menoscabo antes del inicio de vigencia de la póliza, por lo que le resulta aplicable la exclusión prevista en el literal A de la cláusula quinta de la póliza. Habiéndose corrido traslado del recurso de revisión a la reclamante, ésta no cumplió con presentar sus descargos, con lo que la causa quedó expedita para ser resuelta. CONSIDERANDO: PRIMERO: Conforme a lo dispuesto por el Reglamento de esta Defensoría, en el recurso de revisión debe indicarse el motivo, vicio o error en que se sustenta el recurso, no pudiendo formularse un pedido de revisión general. SEGUNDO: En el undécimo considerando de la resolución impugnada se señaló que la compañía de seguros no había realizado una adecuada interpretación de lo dispuesto en la póliza que ella misma había redactado al confundir una reclamación fraudulenta con una reclamación infundada. Asimismo, se señaló que la compañía de seguros había omitido incluir en su carta de rechazo causas de exclusión de cobertura que, de acuerdo a lo actuado en el proceso, habrían determinado que el siniestro no se encuentre cubierto. Finalmente, se precisó que estábamos ante un caso de falta de diligencia en un tema íntimamente relacionado con lo que constituye el objeto social de la compañía de seguros, que se debería evitar en el futuro para beneficio de la actividad aseguradora en su conjunto. TERCERO: El recurso de revisión de la compañía se sustenta en que si bien no hay una mención expresa en la carta de rechazo a la causal de exclusión prevista en el literal A de la cláusula quinta del contrato de seguro, que dispone que no se cubren los siniestros ocasionados por enfermedades preexistentes, a partir de una interpretación integral y sistemática de todos los antecedentes y documentos del presente caso debió quedar claro para esta Defensoría que los argumentos vertidos en dicha carta están referidos a dicha causal de exclusión. CUARTO: Esta Defensoría considera que el argumento que sustenta el recurso de revisión no tiene mérito. En la resolución impugnada se precisa cuáles fueron los errores que cometió la compañía de seguros al rechazar el siniestro, errores que ella reconoce, por lo menos parcialmente, en su recurso de revisión, y no resulta coherente que se pretenda subsanar o relativizar dichos errores señalando que le corresponde a la Defensoría al momento de resolver (e inicialmente al asegurado al momento de presentar su reclamación) advertir, a partir de una interpretación integral y sistemática, que la disposición contractual citada en la carta de rechazo no es la correcta, y posteriormente determinar cuál de las disposiciones del contrato es la que la compañía de seguros realmente pretendió invocar. Esta Defensoría considera importante reiterar que el rechazo es un acto jurídico en virtud al cual la compañía de seguros deniega una solicitud de cobertura presentada por el asegurado. Dado que es a partir de ese acto jurídico que se determina cuáles son las razones que motivan la denegatoria, y, en consecuencia, las que sustentarán su impugnación por parte del asegurado, dicho rechazo debe ser claro y expreso, señalando cuál es la disposición contractual o legal que lo sustenta, cuales son los hechos que determinan que se ha presentado el supuesto de hecho previsto en el pacto o la norma, y cuáles son los medios probatorios que acreditan que dichos hechos se han producido. Si en el rechazo se invoca una disposición contractual equivocada, o no se invoca ninguna disposición, dicho error u omisión no puede ser subsanado o rectificado por quien está llamado a pronunciarse con arreglo a derecho sobre el cuestionamiento del rechazo, pues ello significaría, por un lado, modificar los términos del rechazo, y por otro lado vulnerar los derechos de quien impugna el rechazo, causándole indefensión, pues la impugnación está estructurada en función a los fundamentos consignados en el rechazo. En suma, esta Defensoría no puede sustentar su fallo en una disposición contractual no invocada por la compañía de seguros al momento de rechazar el siniestro. Ello determina que deba analizar el mérito de las disposiciones efectivamente invocadas por la compañía de seguros al rechazar el siniestro, lo que en el caso de autos determinó que no se verifique el supuesto de hecho previsto en la exclusión invocada, que el rechazo carezca del fundamento necesario y que la reclamación deba ser amparada. QUINTO: Esta Defensoría concluye su análisis sin encontrar argumentos que desvirtúen lo resuelto en la resolución impugnada, razón por la cual, RESUELVE: Declara INFUNDADO el recurso de revisión interpuesto por … y CONFIRMAR la resolución No. 030/13, que declaró fundado el reclamo presentado por la señora …. Lima, 4 de noviembre de 2013