Modelo 3121 KB

AYUNTAMIENTO DE VALLADOLID
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VERTIDO
Nº EXPEDIENTE:
Modelo 3
E XCMO . S R . A LCALDE P RESIDENTE DEL A YUNTAMIENTO DE V ALLADOLID
D.N.I.:
1 ER A PELLIDO :
N OMBRE :
2 º A PELLIDO :
A PARTADO A DATOS DE LA EMPRESA E IDENTIFICACIÓN INDUSTRIAL
N OMBRE DE LA EMPRESA :
N OMBRE COMERCIAL :
T ITULAR DE LA EMPRESA (N OMBRE Y A PELLIDOS ):
A CTIVIDAD DE LA E MPRESA :
NIF – CIF:
CNAE:
SÍ
L ICENCIA A MBIENTAL
SÍ
¿S OLICITADA ?
¿C ONCEDIDA ?
NO
¿D E NUEVA CREACIÓN ?
NO
SÍ
¿E STÁ EN FUNCIONAMIENTO
LA INSTALACIÓN ?
NO
F ECHA SOLICITUD / CONCESIÓN
SÍ
NO
L ICENCIA A PERTURA
SÍ
¿S OLICITADA ?
¿C ONCEDIDA ?
NO
SÍ
NO
F ECHA SOLICITUD / CONCESIÓN
A PARTADO B: D OMICILIO F ISCAL
CALLE:
Nº:
P ARCELA :
M UNICIPIO :
C.P. :
P ROVINCIA :
N AVE:
A PARTADO C: S ITUACIÓN DE LAS INSTALACIONES OBJETO DE LA SOLICITUD
CALLE:
Nº:
P ARCELA :
N AVE :
C.P.:
A PARTADO D: P ERSONA DE CONTACTO
N OMBRE Y APELLIDOS :
N º T FNO.:
F AX:
C ORREO E LECTRÓNICO :
A PARTADO E: P RODUCTOR DE RESIDUOS TÓXICOS Y PELIGROSOS (R.D. 180/1994 Y R.D. 952/1997)
NO
¿E S PRODUCTOR DE
RESIDUOS PELIGROSOS ?
S Í (N º
)
P EQº . PRODUCTOR ___¿I NSCRITO EN R EG. DE P.P. DE C Y L? (R.D. 180/94)?
SÍ
E N TRÁMITES
S Í (Nº
)
G RAN PRODUCTOR ____¿T IENE Nº AUTORIZACIÓN DE PRODUCTOR ?
E N TRÁMITES
A PARTADO F: P LANTILLA DE LA EMPRESA
- Nº DE TRABAJADORES :
- T OTAL HORAS TRABAJADAS AL AÑO :
- Nº TURNOS DE TRABAJO :
- P ERIODOS CESE ACTIVIDAD :
- H ORARIO :
A PARTADO G: C ARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIONES OBJETO DE LA SOLICITUD
- S UPERFICIE TOTAL INSTALACIÓN ( M 2):
- P OTENCIA ELÉCTRICA INSTALADA (KW ):
- S UPERFICIE CONSTRUIDA (M 2 ):
- C ONSUMO DE ENERGÍA (KW H / MES ):
N ÚMERO TOTAL DE HOJAS PRESENTADAS EN ESTA SOLICITUD
Lugar, fecha y firma del solicitante o representante y sello de la empresa
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VERTIDO
Modelo 3
A PARTADO H: CONSUMO Y USOS DEL AGUA
¿S E EMPLEA AGUA EN ALGUNA FASE DEL PROCESO ?
NO
S Í --------DETALLAR EL PROCESO EN EL QUE SE EMPLEA :
Nº DEL CONTRATO CON
C ONSUMO MEDIO DIARIO ( M 3/ DÍA):
A GUAS DE V ALLADOLID :
APARTADO I : ACOMETIDA Y LOCALIZACIÓN ARQUETA CONTROL DE VERTIDOS
L A INSTALACIÓN ESTÁ SITUADA EN :
- COMUNIDAD DE VECINOS
- P ARCELA INDEPENDIENTE
¿DISPONE LA INSTALACIÓN DE ARQUETA DE CONTROL DE VERTIDOS REGLAMENTARIA ?
SÍ
NO
- N AVE NIDO
U BICACIÓN
Z ONA PÚBLICA
Z ONA PRIVADA
SITUACIÓN CONCRETA DE LA ARQUETA DE CONTROL DE VERTIDOS :
SITUACIÓN DEL COLECTOR MUNICIPAL AL QUE VIERTE ::
APARTADO J : RESIDUOS GENERADOS Y GESTIÓN
¿R ESIDUO
PELIGROSO ?
(S Í/N O)
N OMBRE COMERCIAL :
T OTAL AÑO
(K G/L)
T IPO DE GESTIÓN
( GESTOR AUTORIZADO /
G ESTIÓN PROPIA )
APARATADO K : ALMACENAMIENTO PRODUCTOS LÍQUIDOS SOLUBLES EN AGUA
A LMACENAMIENTO
( DEPÓSITO / ENVASE )
N OMBRE COMERCIAL :
V OLUMEN TOTAL
ANUAL (L)
¿CUBETO RETENCIÓN ?
(S Í/N O)
APARTADO L : SEGURIDAD EN EL ALMACENAMIENTO DE LOS RESIDUOS
¿E XISTE RECINTO ESPECÍFICO PARA ALMACENAR
LOS RESIDUOS ?
NO
S Í -------LUGAR DONDE SE ALMACENA :
¿D ISPONE LA INSTALACIÓN DE SUMIDEROS ?
- SÍ
-
NO
APARTADO M : DOCUMENTOS A PRESENTAR
Fotocopia del último recibo de agua ( sólo en el caso de empresa en funcionamiento )
Fotocopia de los justificantes de la última retirada de los residuos generados, o, en su defecto, documento de aceptación.
Fichas de seguridad de los distintos productos utilizados
Fotocopia de la Resolución de su inscripción en el Registro de P.P. de Residuos T. y P. de la Comunidad de Castilla y
León, o en su defecto, copia de la solicitud (R.D. 180/94, de 4 de agosto)
DOCUMENTOS A PRESENTAR SÓLO CUANDO LA INSTALACIÓN ESTÁ SITUADA EN UNA PARCELA
INDEPENDIENTE
Plano de red de saneamiento de la instalación, en forma de documentación gráfica compatible formato PDF, DXF ó DWG,
y DOS COPIAS EN PAPEL, con situación de arquetas, sumideros y canalizaciones.
Plano de situación de las instalaciones
O BSERVACIONES :
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VERTIDO
Modelo 3
INSTRUCCIONES – MODELO 3
1.- Solo escribir en las zonas en blanco.
2.- La cumplimentación del formulario deberá realizarse en color negro. La letra será clara y se evitarán tachones y
correcciones.
3.- Para la admisión de la Solicitud, se necesita la cumplimentación de las dos hojas. Cuando no rellene alguna casilla,
haga constar la razón en las Observaciones.
4.-Seguir las instrucciones que se acompañan, y ante cualquier tiene alguna duda, ponerse en contacto con la empresa
gestora:
Aguas de Valladolid. Control de vertidos .
E.D.A.R.
Camino Viejo de Simancas, Km 3
47008 - Valladolid
Tfno: 983 23 66 93
o en el
Servicio de Energía y Agua,
C/ García Morato nº 11 – bis,
Tfno : 983 42 60 48 / 49 / 50
Fax: 983 42 60 51
5.- UNA VEZ CUMPLIMENTADA, REALICE COPIA POR TRIPLICADO, DE TODA LA DOCUMENTACIÓN Y DE LA
SOLICITUD, QUEDÁNDOSE UNA EN SU PODER Y ENTREGANDO LAS OTRAS DOS EN CUALQUIER REGISTRO DEL
AYUNTAMIENTO.