MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

FA-RISP-04
Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Dirección General de Gestión Ambiental
Formulario Ambiental: Registro de Importación de Sustancias Peligrosas
A. Información General
Naturaleza de la Persona que solicita el registro de importación de sustancias peligrosas:
Persona Natural
Nombre:
Documento Único de Identidad
Pasaporte:
Domicilio Principal (Dirección exacta):
Municipio:
Teléfono:
Departamento:
Fax:
Email:
Persona Jurídica
Nombre de la empresa:
Actividad principal:
Domicilio principal:
Municipio:
Departamento:
Teléfono:
Fax:
Email:
Representante Legal:
Documento Único de Identidad
Pasaporte:
Dirección para Notificación y/o Citación:
B. Identificación de las Sustancias Peligrosas a Registrar
 Detalle las sustancias peligrosas a registrar
NOMBRE COMERCIAL NOMBRE CIENTIFICO/NOMBRE QUIMICO
No. CAS
1
FA-RISP-04
Número de sustancias a registrar (en letras):________________
De cada una de las sustancias anteriores deberá incorporar la Hoja de Seguridad conteniendo
toda la información establecida en el artículo 14 del Reglamento Especial en Materia de
Sustancias, Residuos y Desechos Peligrosos. Se adjunta lista de chequeo para verificar el
cumplimiento de los requisitos señalados.
De requerir más espacio para incorporar nuevas sustancias a registrar, adjunte hojas manteniendo
el formato anterior. Si es posible, incluya la información en formato electrónico de Word o Excel.
Para cada una de las sustancias a registrar incluya la Hoja de Datos de Seguridad del
Material, conforme se detalla en el Formulario FRI-RISP-04.
C. Sobre el formato para el Libro de Registro de Importaciones de Sustancias
Peligrosas
Para solicitar la autorización del Libro de Registro de Importaciones de Sustancias Peligrosas el
Titular debe presentar un Libro o folios conteniendo la información sobre cada una de las
sustancias registradas, siguiendo el formato adjunto.
Formato de hoja de control del Libro de Registro de Importaciones de Sustancias Peligrosas
Empresa:
Nombre comercial:
P.A.No.
Fecha
Resolución
No. CAS
Cantidad
Cantidad
Destinatario1
autorizada importada
Cantidad de
compra o
uso
Fecha de
Compra o
uso
Saldo a la
fecha (Kg o L)
La forma de presentación del Libro de Registro para la autorización debe sujetarse al modelo
propuesto o si el Titular desea un formato diferente puede solicitarlo por escrito a este Ministerio.
DECLARACION JURADA
Doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento, cumpliendo con los
requisitos de ley exigidos, razón por la cual asumo la responsabilidad consecuente derivada de la presente
Declaración Jurada.
Nombre completo del Titular o Representante Legal
Firma
Nota: La presente no tiene validez sin nombre y firma. Si requiere mayor espacio para cualquiera de los
numerales incorporar páginas adicionales al Formulario Ambiental.
1
Destinatario: Puede ser la misma empresa, si las sustancias se emplean dentro del proceso productivo, o el
comprador local de las sustancias.
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FA-RISP-04
ESPACIO RESERVADO PARA USO OFICIAL (NO MARCAR)
Asignación de Código Ministerial en el Registro de Importación de Sustancias Peligrosas
Lista para chequeo de la Hoja de Datos Seguridad
La Hoja de Datos de Seguridad de la Sustancia a registrar debe estar en idioma castellano y contener como mínimo
la siguiente información:
a) Nombre comercial;
b) Nombre Químico y/o científico
c) Propiedades físicas y químicas;
d)
Fórmulas estructural, empírica y peso molecular;
e) Estado físico;
f) Métodos de análisis químicos y físicos;
g) Características, tales como radiactividad, inflamabilidad, toxicidad,
reactividad, corrosividad, explosividad, hidrólisis, oxidación, resistencia a la
luz y temperatura;
h) Peligros y precauciones para su uso, transporte y almacenamiento;
i)
Mecanismo de acción tóxica, Dosis Letal Media (Dl50) o su equivalente;
j)
Vías de absorción;
k) Clase de equipo protector para su manejo, su transporte y su
almacenamiento;
l)
Medidas a considerar en caso de incendio o contingencia
m) Primeros auxilios, antídoto específico;
n) Material, tipo y tamaño de los envases o empaques de presentación,
garantizando que el material utilizado en el envase o empaque sea resistente a
la acción física o a reacciones químicas de la sustancia contenida
o) Métodos recomendados para la descontaminación industrial de envases.
usados, destrucción de remanentes no utilizables, manejo y control de
derrames, limpieza y mantenimiento de los equipos utilizados
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La información de la empresa debe corresponder al importador nacional de las sustancias químicas y los teléfonos
de contacto para la atención de emergencias o incidentes deben ser de la misma empresa o del encargado de la
empresa responsable de coordinar las actividades de primera respuesta de emergencia.
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