c i tratamiento abrasivo quimico

C.M.I. N° 10
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CUTANEO QUIMICO
INTRUCCIONES
Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la Dirección Médica de
DERMOCLINICABURGOS, para informarle acerca del Tratamiento Cutáneo Químico .Es importante que lea
esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor ponga sus iniciales en cada página, indicando así
que se han sido leída, y firme el consentimiento para el procedimiento sugerido por su medico
INTRODUCCION
Peeling" viene del inglés (to peel = pelar) y consiste en descamar la epidermis, con la consiguiente
renovación de las capas de la piel con una profundidad variable en función de la sustancia o mecanismo que
se utiliza y del tiempo que se aplique.
El tratamiento cutáneo químico actúa coagulando las proteínas de la epidermis, corrige las imperfecciones
superficiales de la piel, reduce las cicatrices del acné, las queratosis seborreicas o solares y estimula la
regeneración y renovación de la piel homogenizando el color.
Este tratamiento esta indicado para cualquier parte de la piel es especialmente efectivo en la cara, cuello, y
escote.
Normalmente se realizan entre una y seis sesiones consecutivas con intervalo de una semana dependiendo
el propósito buscado, cuando se quiere homogenizar color con una sesión basta.
RIESGOS
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse tres tipos de
Efecto Adversos :
1. Comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas.
2. Debidos a la situación actual del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada,
anemia, obesidad, etc.)
3. Específicos del procedimiento.
Es habitual que algunos pacientes reaccionen con una descamación similar a la que se presenta luego de
una exposición solar o a la nieve.
Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del cuidado
médico. Este será determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso individual, y está sujeto
a cambios, puesto que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y los modelos de práctica
evolucionan.
Es una característica del área de la Salud que no es posible garantizar resultados en un 100%, solamente
se puede entregar garantías de calidad, como resultado del compromiso formal del equipo médico como un
todo, del cumplimiento de los procesos, de la calidad y mantención de los equipos, de las condiciones de la
infraestructura física, de los elementos que se utilizan y del servicio oportuno y diligente que se preste. No
está dentro de las posibilidades de esta área garantizar la respuesta biológica individual.
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y HAYAN SIDO
RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL SIGUIENTE
CONSENTIMIENTO
C.M.I. N° 10
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO CUTANEO QUIMICO
1.
Por el presente documento doy mi autorización para realizarme Tratamiento Cutáneo Químico
2.
He leído, comprendido y firmado la página anterior: “Consentimiento informado para
para Tratamiento Cutáneo Químico “
3.
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicoquirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
4.
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que
puede ser obtenido.
5.
Doy el consentimiento para ser fotografiado o filmado antes y durante el tratamiento que se va a
realizar dado es necesario para controlar la evolución del mismo.
6.
Reconozco mi derecho a retirarme del procedimiento, siempre que este no haya comenzado y
asumo los gastos que esta determinación ocasionen a la clínica y al equipo médico.
7.
Se me ha sido explicado en forma comprensible :
a. El procedimiento citado anteriormente
b. Los procedimientos Alternativos
c. Los riesgos del procedimiento propuesto
Firme el siguiente consentimiento
Nombre Competo
RUT
FIRMA
Fecha
Firma y Sello del Medico Informante
CONSENTIMIENTO DE CONYUGE, PADRE/MADRE , FAMILIAR O PERSONA AUTORIZADA
(En caso de incapacidad de la paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o
incompetencia)
Nombre Competo
RUT
FIRMA
Fecha
Firma y Sello del Medico Informante