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FINANCIAMIENTO
FORMULARIO DE LEVANTAMIENTO TÉCNICO
Fecha: ______________________________________________
Región: _________________________________________
1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:
Nombre:
Apellidos:
No. Cédula:
Edad:
Estado Civil:
Sexo:  M  F
Domicilio:
Paraje:
Sección:
Municipio:
Provincia:
Tel. Residencia:
Tel. Oficina:
Celular:
Fax:
Correo Electr.:
Nivel de educación:
 Primaria
 Secundaria
 Técnico
 Universitario
Otros: __________________________________________________________________________________________
2. CARGA FAMILIAR:
Cantidad Hijos: __________
M _______ Edad ________
F _______ Edad ________
Hijos Si  No 
 Otra carga familiar _____________________________________________________________________________________
3. DATOS DEL CÓNYUGE:
Nombre:
Apellidos:
No. Cédula:
Tel. Residencia:
Celular:
4. VIVIENDA ACTUAL:
Propia 
Piso cemento 
Paredes block 
Techo concreto 
Techo Cana 
Sala 
Comedor 
Alquilada 
Piso tierra 
Paredes madera 
Techo Zinc 
Techo Yagua 
Electricidad 
Hab. ______
Cocina 
Patio 
Baño 
Letrina 
Sanitario 
5. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN:
Asociación 
Cooperativa 
Federación 
Junta 
Fundación 
Otro 
Nombre: _____________________________________________________________________________________
Correo
Lugar: ___________________________________
Tel.: ________________
Electr.:___________________________
Referencia para llegar al lugar: ________________________________________________________________________________
Fecha fundación: _______________________
Fecha incorporación: ________________
Fecha última asamblea eleccionaria: ______________________
No. Decreto: _______________
Frecuencia reuniones directiva: ________________________
Incorporación  RNC  Registro Mercantil  Estatutos  No. Socios ______ Hombres _____ Mujeres ______ Jóvenes ______
Local Propio  Local alquilado 
Monto alquiler RD$:_________________________________________
Grado académico DIRECTIVOS
Presidente:
 Primaria
 Secundaria
 Técnico
 Universitario
Vice-Presidente:
 Primaria
 Secundaria
 Técnico
 Universitario
Tesorero:
 Primaria
 Secundaria
 Técnico
 Universitario
Secretario:
 Primaria
 Secundaria
 Técnico
 Universitario
Posee cuenta bancaria:  Si
Tienen asesores:  Si
 No Banco: ____________________________________________________________________
 No Nombre: ________________________________________ Tel: ___________________________
Tipo de actividad a que se dedica la Organización: _________________________________________________________________
Experiencia como productores y áreas _______________________________________________________________________
6. FINANCIAMIENTO SOLICITADO
Tipo de Financiamiento:
 Vacas
 Cerdos
 Ovejos
 Chivos
 Pollos de engorde
 Gallinas ponedoras
 Conejos
Cantidad:
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Tipo de Financiamiento:
Cantidad:
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
 Invernadero de madera
 Invernadero de metal
 Sistema de riego
 Granja pollos engorde
 Granja gallinas ponedoras
 Granja conejos
 Otros (especifique)
7. FICHA TÉCNICA DE LA FINCA O TERRENO:
Paraje: ______________________________
Sección: ______________________________
Municipio: ______________________________
Provincia:______________________________
Vías de acceso: ___________________________________________
Tenencia: Propio  Arrendado  Reformado  Otro 
Superficie (tareas): ___________________
Topografía: Elevación  Ondulado  Llana 
Ninguna  Poca  Mucha 
Nivelación:
Drenaje: Malo  Aceptable  Bueno 
Área destinada programa: ________________
Disponibilidad agua: Escasa  Suficiente  Abundante 
Energía Eléctrica: Si  No 
Área titulada: ______________________________
Fuente: Canal  río  pozo  acueducto 
Entorno: producciones  plagas  Otra 
Tipo Explotación: Ganadera  Agrícola  Otra 
Rango temperatura: ________________
150 
Requiere pozo: Si No
Distancia: vivienda ___________ Carretera __________ Pueblo __________ Puerto__________
Fuente EE: CDEE  Planta 
Prof. suelo: cm
Altura SNM: _____________
150 - 100 
100 - 50 
Textura suelo: ____________________________
50 - 25 
25 - 3 
Clima: _________________
Velocidad viento: __________________
Estructura del suelo: ____________________________________________
8. DATOS TÉCNICOS PRODUCCIÓN:
Producto: ________________________________________
Rendimiento producción: __________________________________
Unidad de producción: _____________________________
Transporte insumos: Propio  Alquilado  Costo RD$ _________
Ciclo de producción: _______________________________
Transporte producción: Propio  Alquilado  Costo RD$ _______
Épocas: siembra ______________ Cosecha ____________
Tipo agricultura:
Marco de plantación: _______________________________
Alimentos disponible: Si  No 
Densidad: __________________________________
Vacunas y medicamentos disponibles Si 
Insumos disponibles: Si 
No 
Tasa mortalidad: _____________________
Orgánica 
Tradicional 
No 
9. IMPACTO SOCIAL
Cantidad beneficiarios directos: _______________________
Cantidad beneficiarios indirectos: ____________________
Generación empleos directos: ________________________
Generación empleos indirectos: ______________________
Cantidad miembros participarán en proyecto:
Hombres __________
Impacto a comunidad mediante:
Adquisición de __________________a bajo precio 
Donaciones a:
Mujeres __________
iglesias 
Hospitales 
Jóvenes __________
Orfanato 
Otros 
Otros posibles impactos a la comunidad: _________________________________________________________________________
10.MERCADO
Cantidad producto a vender por ciclo: _____________
Cantidad personas compradoras: _____________
Costo materia prima inicial RD$: _______________________
Unidad de venta: ______________________________________
Precio venta en finca: RD$ ____________________________
Precio venta en mercado: RD$ ___________________________
Consumo local: ___________________________________
Precio: de introducción 
definitivo 
Cómo se ha determinado el precio: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Empresas del sector con el mismo producto: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Tipo mercado:
 Local
 Nacional
 Exportación
Posible mercado: ___________________________________________________________________________________________
Estrategia de distribución:
venta directa 
a través de intermediario 
otro mecanismo 
Características del público que consumirá el producto: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Características del canal de distribución de productos: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
11.EQUIPOS QUE POSEE
A.
B.
C.
D.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12.EQUIPOS QUE NECESITA
A.
B.
C.
D.
E.
F.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13.OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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Nombre y Firma
SOLICITANTE
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Nombre y Firma
TÉCNICO DEL FEDA