Prevalencia de Streptococcus pneumoniae en cultivos nasofaríngeos de niños que asisten a guarderías en Panamá.

Abril-Mayo, Volumen 43, Número 1, 2013.
1. Editorial
Elizabeth Castaño MD.
2. De Otras Revistas / From Other Journals
Elizabeth Castaño MD, Dora Estripeaut MD.
41. Educación Continuada
Recomendaciones para el manejo de la crisis de
asma / Recommendations for the management of
asthma crisis. Virginia Díaz MD
51. Cartas al Editor
Artículos de Opinión/ Opinion Articles
6. Artículos de Investigación / Original Articles.
Acceso a las ciencias: Entre la Organización
Prevalencia del Streptococcus pneumoniae en cultivos
Mundial de Comercio y la Declaración de los
nasofaríngeos de niños que asisten a guarderías en
Derechos Humanos / Access to science: Between
Panamá / Prevalence of Streptococcus pneumoniae
the World Trade Organization and the Declaration
in nasopharynx of children attending day-care
of Human Rights. Pedro E. Vargas MD.
centers in Panama.
David Méndez MD, Raquel Bolaños, Rubén Ramos,
José Moreno, Marlenys Fernández.
14. Prevalencia de asma en menores de 6 años en el
distrito de Panamá. 2012 / Prevalence of asthma in
children under 6 years in the district of Panama. 2012
Virginia Díaz MD, Marco Donato MD, José E.
Dutari MD, Carlos Ríos MD.
24. Prevalencia y etiología de la anemia en Panamá /
Prevalence and etiology of anemia in Panama.
Odalis Sinisterra, Flavia Fontes, Emérita Pons,
Yeny Carrasco, Francisco Lagrutta MD, Manuel
Olivares MD.
31. Estudio comparativo de la morbi-mortalidad
neonatal asociada a los pretérminos tardíos y los
recién nacidos a término en el Hospital del Niño /
Comparative study of neonatal mortality and
morbidity associated with late preterm and term
infants in the Hospital del Niño.
Jean Villegas MD, Elydia Espinosa Mgter, Katia
Rueda MD.
38. Casos Clínicos / Clinical Cases
Vasculitis post-estreptocócica
Post- streptococcal vasculitis.
Ximena Norero MD, Raúl Esquivel MD, Dora
Estripeaut MD, Dorothee Stichweh MD
53. Desafío Diagnóstico/ Diagnostic Challenge
Ricardo Chanis MD.
Publicaciones de la Sociedad Panameña de
Pediatría/ Publications of the Panamanian
Society of Pediatrics
Bases del Concurso 2013 (Congreso de la
Sociedad Panameña de Pediatría) / Contest
Rules 2013 (Congress of the Panamanian
Society of Pediatrics)
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Pediatría/ Membership List of the Panamanian
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Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
Prevalencia del Streptococcus pneumoniae en cultivos
nasofaríngeos de niños que asisten a guarderías en Panamá.
Autores:
Dr. David Méndez*
Licda. Raquel de Bolaños**
Lic. Rubén Ramos**
Lic. José Moreno**
Licda. Marlenys Fernández**
Recibido para publicación: 6 de marzo del 2013
Aceptado para publicación: 21 de mayo del 2013
Resumen
Introducción. La asistencia a guarderías infantiles esta asociada a un incremento en la colonización nasofaríngea por
el S. pneumoniae (SP), primer paso necesario para el desarrollo de una enfermedad neumocócica invasiva. Las nuevas vacunas
conjugadas antineumocócicas (PCV) han mostrado que reducen la colonización del neumococo en la nasofaringe.
Objetivo. Determinar prospectivamente la prevalencia de los diferentes serotipos de SP en la nasofaringe de niños sanos,
mayores de 2 meses y menores de 5 años que asisten a guarderías en la ciudad de Panamá, los patrones de sensibilidad y
resistencia a los antibióticos más usados en pediatría, así como el porcentaje de serotipos incluidos en las vacunas conjugadas
comercializadas en la actualidad.
Resultados. De 397 niños el SP fue aislado en 163 (41%) de los niños que participaron en el estudio. El antecedente de no tener
hermanos vacunados con vacunas antineumocócicas fue el único que mostró una asociación estadísticamente significativa en
relación al aislamiento del Streptococcus pneumoniae. En relación a la sensibilidad a los antibióticos el SP mostró resistencia a
la penicilina oral en 51% de las cepas cultivadas, (28.2 % intermedia y 23.3% alta resistencia), 43% a los macrólidos y 19% a la
Amoxicilina. Los serotipos que presentaron mayor patrón de resistencia fueron el serotipo 6B y el 19F. El porcentaje de serotipos
cultivados que están incluidos en las vacunas PCV7, PCV10 Y PCV13 fueron de 56.5%, 56.5% y 70% respectivamente.
Conclusión. Este estudio revela un porcentaje intermedio de colonización nasofaríngea en niños menores de 5 años que asisten
a guardería. El análisis de la potencial cobertura que las vacunas conjugadas, puede ayudar en la predicción del impacto del uso
universal en la reducción de la enfermedad neumocócica invasiva en Panamá.
Palabras clave: Streptococcus pneumoniae, colonización nasofaríngea, serotipos, prevalencia.
* Pediatra Neonatólogo. Caja de Seguro Social y Universidad de Panamá.Correo
electrónico: [email protected]éfono: 507-206-2526 Fax: 507-6613-7321
** Licenciados. Laboratorio Clínico. Sección de Microbiología. Instituto Conmemorativo
Gorgas de Estudios de la Salud, Panamá
6
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
Abstract
Background: Day care (DCC) attendance is associated with an increased incidence of Streptococcus pneumoniae (SP) carriage,
the first step to invasive pneumococcal disease. New conjugated pneumococcal vaccines have shown to reduce
nasopharyngeal carriage of pneumococcal.
Objective: To determine the prevalence of SP serotypes in the nasopharyngeal (NP) of healthy children under five years old
attending DCC in Panamá, antimicrobial susceptibility and resistance patterns, and the serotype coverage of pneumococcal
conjugate vaccines (PCV).
Results: From 397 SP was isolated in 161 (41%) healthy children less than 5 years old. Only the antecedent of having no siblings
vaccinated against pneumococci presented a significant association with the isolation of SP. With respect to antibiotic sensitivity,
Streptococcus pneumoniae presented resistance to oral penicillin in 51% of cultured strains, (28.2% intermediate and 23.3% of
high resistance), 43% to macrolides, and 19% to amoxicillin. The serotypes with more resistance patterns were the 6B and 19F.
The serotypes isolated included in pneumococcal vaccines PCV7, PCV10, and PCV13 were 56.5%, 56.5%, and 70.0%, respectively.
Conclusion: This study reveals a high NP carriage in this population. Analysis of vaccines serotype coverage may help in the
possible impact on the reduction of invasive pneumococcal disease in Panamá.
Key words: Streptococcus pneumoniae, carriage, serotypes, prevalence.
7
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
Introducción
En Panamá, así como en otras naciones en desarrollo donde
la vacuna contra el ‘Haemophilus influenza tipo b ha sido
introducida al programa de vacunación universal,
el
Streptococcus pneumoniae (SP) es el agente bacteriano mas
frecuente responsable de enfermedad invasiva (EIN) en la
población infantil. Se incluyen enfermedades severas como la
meningitis, bacteriemias, neumonías, así como un alto
porcentaje de enfermedad respiratoria alta como sinusitis y
otitis media. 1, 2,3 En un reporte de la Organización Mundial de
la Salud publicado en el año 2007, se estimó que cerca de
1,000,000 muertes en niños menores de 5 años, han sido
atribuidos a la enfermedad neumocócica, la mayoría ocurren
en países en desarrollo. 4
La mayoría de las naciones centroamericanas han
reportado una resistencia en rangos medios.10 Este incremento
en la resistencia a los antimicrobianos provoca un aumento en
los costos de atención, así como fallas terapéuticas con
incremento en la morbilidad y mortalidad. En los Estados
Unidos, el impacto de la vacunación universal con la vacuna
heptavalente desde el año 2000, reporto una reducción en la
proporción de cepas de SP que provocaban enfermedad
invasiva, así como de las cepas resistentes a la penicilina,
macrólidos y otros antibióticos usados de primera línea en
niños. 11,12 Estos resultados mostraron la necesidad urgente de
incluir la vacuna antineumocócica a los esquemas de
vacunación de los países en vías de desarrollo, que contribuyen
más en la mortalidad causada por la EIN.
Algunos estudios de investigación, han relacionados la
permanencia en guarderías infantiles con una temprana y alta
colonización de la nasofaringe y un mayor riesgo de infección
por el SP. 5 Se ha reportado la colonización nasofaríngea desde
el primer mes de vida, con diferencias en los serotipos aislados,
de acuerdo a diferentes áreas geográficas del planeta. Los
estudios que registran la colonización de la nasofaringe en
portadores sanos, ofrecen una buena guía para identificar los
serotipos causantes de EIN y su respectiva sensibilidad a los
antimicrobianos de uso diario. 6,7
El propósito de este estudio fue el de proveer información
epidemiológica que ayude a la decisión de las autoridades de
Salud, al proveer no solo la prevalencia de colonización en
niños saludables mayores de 2 meses y menores de 5 años que
atienden a guarderías infantiles, como también los serotipos
mas frecuentes, los serotipos con resistencia a los antibióticos
mas usados, y la potencial cobertura de las diferentes vacunas
antineumocócicas que están siendo mercadeadas en Panamá.
Desde el año 2000 existe en el mercado una vacuna conjugada
heptavalente (PCV7) que incluye 7 de los serotipos más
comúnmente involucrados en EIN en los Estados Unidos,
llegando a incluirse en los programas de vacunación en
múltiples países de Latino América y el Caribe. Su efectiva
protección ha sido confirmada además por múltiples estudios
publicados desde entonces. 8,9 Posteriormente dos vacunas
mas han sido introducidas (PCV10 Y PCV13) en sustitución de
la (PCV7). En Panamá la PCV7 se introdujo al programa de
inmunización en el año 2008 para la protección del los niños
de alto riesgo, como neumopatías crónicas, hemoglobinopatías,
prematuros extremos y la población indígena. Sin embargo,
no existían estudios hasta el momento en la prevalencia de la
enfermedad, ni un reporte de los serotipos más frecuentes y su
sensibilidad a los antimicrobianos de uso diario.
Por otro lado la resistencia a los antimicrobianos del SP, se ha
elevado en todo el mundo, y Latinoamérica no es la excepción.
Material y Métodos
Se visitaron 14 guarderías públicas y privadas de diferentes
niveles sociales, en el periodo comprendido del 25 de
noviembre al 19 de Diciembre del 2008, en la ciudad de
Panamá. Una muestra de secreciones nasofaringeas fue tomada
en 397 niños sanos, previa evaluación médica por un médico
pediatra y la obtención del consentimiento firmado por uno de
los dos padres del niño. Es un estudio epidemiológico en
portadores sanos y su protocolo fue aprobado por el Comité de
Ética del Laboratorio Conmemorativo Gorgas de Estudios de la
Salud (ICGES).
Los criterios de inclusión eran: edad mayor de 2 meses y
menor de 5 años, no estar padeciendo de ninguna
enfermedad infecciosa, así como la confirmación de la
guardería de estar asistiendo a dicha guardería por un mínimo
de 2 semanas antes de la toma de la muestra. Entre los criterios
de exclusión se tomo haber usado antibióticos durante las dos
semanas previas a la toma de la muestra, edades menores de 2
meses y mayores de 5 años.
8
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
Se realizó historia clínica con la recolección de datos que
incluían: la información sobre las vacunas administradas,
número de dosis, fecha de última aplicación, número de
hermanos con edad menor de diez años, uso de antibióticos
en el último mes, nombre del antibiótico, duración del
tratamiento, razón de la prescripción, tiempo de lactancia
materna, tiempo de permanencia en la guardería, tabaquismo
en la familia, hermanos que hayan recibido la vacuna
antineumocócica, y la evaluación física del paciente. Posterior a
la toma de la muestra, el paciente era observado por treinta
minutos por posibles eventos adversos.
Colecta de las muestras nasofaríngeas y procedimientos
microbiológicos.
Las muestras nasofaríngeas fueron tomadas a través de la
introducción profunda de un hisopo flexible a través de la
cavidad nasal, que posteriormente era introducida en un
medio de cultivo con charcoal de Copan Diagnostics Inc.
Corona. Después de la identificación, la muestra era
mantenida a temperatura ambiental y llevada en las primeras
dos horas al Laboratorio Central de Referencia del Ministerio
de Salud, sección de Microbiología del Instituto
Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. Los insumos
usados para el cultivo y la serotipificación de las muestras
cultivadas fueron financiados por Wyeth.
El aislamiento primario del SP se procesó en agar soya
tripticasa enriquecida con sangre de cordero 5% desfribinada,
incubada a 35 °C con 5% de CO2. Las tinciones de Gram fueron
hechas en todas las pequeñas colonias de morfología típica y
con alfa hemólisis compatibles con neumococo, la inhibición
del crecimiento con discos de optoquina de 6 mm, Taxo P y
solubilidad en bilis. Las muestras eran procesadas de acuerdo
a normas estandarizadas y los serotipos aislados conservados a
temperatura de menos 70 °C.
Posteriormente fueron revividos y serotipados con la
reacción Neufeld Quellung usando antisueros standards
adquiridos en el Instituto del Suero de Copenhagen,
Dinamarca.
9
La sensibilidad a los antibióticos fue probada para penicilina
oral, amoxicilina, amoxicilina con ácido clavulánico,
trimetropim sulfametoxazol, ceftriaxona, eritromicina,
azitromicina, y cefuroxima por el método de de Concentración
Inhibitoria Minima (CIM), de acuerdo a metodología estándar
del Instituto de Estándar Clínico y Laboratorial (CLSI) M100-S18
(2008).Para el control de calidad fueron usadas cepas ATCC
49619. Las cepas encontradas fueron preservadas en Skin Milk
a menos de 70 °C. 13, 14, 15,16
Análisis Estadístico.
Para el análisis de la información obtenida fueron usadas
medidas de tendencia central y dispersión y calculadas entre
los grupos estudiados para variables cuantitativas, mientras
que la frecuencia y proporciones fueron determinadas usando
variables cualitativas.
Para determinar los factores asociados a la presencia del SP,
se hizo una comparación entre los grupos ,con la prueba de
chi-cuadrado para homogeneidad, seguida por la estimación
del la prevalencia por odds ratio por respuesta a análisis
univariado. Regresión logística fue posteriormente usada para
ajustar a factores de edad y sexo. El significado estadístico fue
definido con un punto crítico de 0.05 para todas las pruebas.
Resultados
Características de la Población.
Un total de catorce guarderías en el área urbanas de la
ciudad de Panamá fueron visitadas. Fueron incluídas 5
guarderías municipales de bajo costo, 5 guarderías de
instituciones públicas, y 4 guarderías privadas que juntas
representaban las clases sociales a estudiar. Un total de 397
niños fueron incluidos en el estudio, 51.4% (n=204) de sexo
masculino y 48.6% (n=190) femenino. La edad promedio del
grupo fue de 38.6 meses. El tiempo promedio de asistencia a la
guardería fue de 12.8 meses. El tiempo promedio de
permanencia semanal en la guardería fue de 50 horas. (Tabla 1.)
No hubo diferencia significativa en términos de edad, sexo o
tiempo de asistencia en la guardería cuando se comparo
portadores de no portadores...
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
Tabla 3. Patrones de Resistencia de 163 cepas de Streptococcus pneumoniae.
Patrones de resistencia y susceptibilidad
a los antibióticos.
Con respecto a los patrones de resistencia a
los antibióticos, se encontró algún nivel de
resistencia a la penicilina oral en el 51% de las
cepas cultivadas, (28.2% resistencia intermedia
y 23.3% de alta resistencia), 43% a los
macrólidos, y 19% a la Amoxicilina. Solo 59
(36%) de las 163 cepas cultivadas eran
susceptibles a todos los antibióticos probados.
Las Tablas 3 y 4 muestran el número y
porcentaje de las cepas resistentes a los
diferentes antibióticos probados.
Los serotipos que presentaron el mayor
patrón de resistencia fueron los serotipos 6B y
19F con 94% y 58% de resistencia a la penicilina
oral, 11.4% y 32.3% de resistencia a la penicilina
parenteral, 85% y 48.4% de resistencia a los
agentes macrólidos, y 48% y 35% a la
amoxicilina, respectivamente. Los serotipos 6B y
19F fueron los únicos serotipos que presentaron
resistencia a la asociación de amoxicilina con el
acido clavulánico, y el serotipo 6B (Tabla 5 y 6)
fue el único que presentó
resistencia al
ceftriaxona. El serotipo 6A mostró 100%
sensibilidad a la penicilina parenteral, 65% de
resistencia a los macrólidos y 71% de resistencia
intermedia a la penicilina oral.
Podemos observar en la tabla 7 el
comportamiento del serotipo 23F a los
antibióticos testados. El serotipo 14 fue
resistente a la penicilina oral en un 51% de las
cepas cultivadas y 33.3% al trimethroprim
sulfametoxazol. Evaluando la sensibilidad a los
antibióticos de todas las cepas cultivadas en el
grupo de niños con edad menor de 2 años y
comparándolas con el grupo de edad mayor
mayor de 2 años, los patrones de resistencia a los
antibióticos no mostraron
diferencia, la
resistencia a la penicilina oral fue del 60% y 50%,
a los macrólidos del 60% y 40%, y a la amoxicilina
22% y 20% respectivamente en cada grupo.
11
Antibiótico
Penicilina Parenteral
Penicilina Oral
Ceftriaxona
Cefuroxima
Eritromicina
Azitromicina
Amoxicilina
Amoxicilina-Ácido Clavulánico.
Trimetropin Sulfametoxazol
No. (%)
15 (9)
82 ( 51)
2 (1)
58 (35)
72 (44)
68 (42)
31 (19)
14 (8)
72 (44)
Serotipos
6B,19F
Múltiples
6B
Múltiples
Múltiples
Múltiples
6B,19F
6B,19F
Múltiples
-Múltiples cepas cultivadas son resistentes.
Fuente: Laboratorio Clínico .Sección de Microbiología. ICGES
Tabla 4: Sensibilidad y resistencia a los antibióticos de las cepas de
Streptococcus pneumoniae aisladas de nasofaringe en niños de guarderías.
Penicilina Parenteral
Penicilina Oral
Ceftriaxona
Cefuroxima
Eritromicina
Azitromicina
Amoxicilina
Amoxicilina-Acido Clav.
Trimetropin Sulfametoxazol
Sensible
n
%
148
90.8
79
48.5
161
98.7
105
64.4
88
54.0
93
57.1
131
80.4
149
91.4
90
55.2
Intermedia
n
%
15
9.2
46
28.2
1
0.6
6
3.7
4
2.4
0
0.0
19
11.7
4
2.4
9
5.5
Resistente
n
%
0
0.0
38
23.3
1
0.6
52
31.9
71
43.6
70
42.9
13
8.0
10
6.1
64
39.3
Fuente: Laboratorio Clínico .Sección de Microbiología. ICGES
Tabla 5: Sensibilidad y resistencia a los antibióticos del serotipo 6B.
Penicilina Parenteral
Penicilina Oral
Ceftriaxona
Cefuroxima
Eritromicina
Azitromicina
Amoxicilina
Amoxicilina-Ácido Clav.
Trimetropin Sulfametoxazol
Sensible
n
%
31
88.6
2
5.7
33
94.3
5
14.3
5
14.3
5
14.3
18
51.4
32
91.4
2
5.7
Intermedia
n
%
4
11.4
11
31.4
1
2.9
0
0.0
1
2.9
0
0.0
15
42.9
2
5.7
0
0.0
Fuente: Laboratorio Clínico .Sección de Microbiología. ICGES
Tabla 6: Sensibilidad y resistencia a antibióticos del serotipo
Sensible
Intermedia
n
%
n
%
Penicilina Parenteral
21
67.7
10
32.3
Penicilina Oral
13
41.9
7
22.6
Ceftriaxona
31
100.0
0
0.0
Cefuroxima
14
45.2
1
3.2
Eritromicina
16
51.6
0
0.0
Azitromicina
16
51.6
0
0.0
Amoxacillina
20
64.5
1
3.2
Amoxicilina-Acido Clav.
21
67.7
2
6.4
Trimetropin Sulfametoxazol
10
32.3
1
3.2
Resistente
n
%
0
0.0
22
62.9
1
2.9
30
85.7
29
82.9
30
85.7
2
5.7
1
2.86
33
94.3
19F
Resistente
n
%
0
0.0
11
35.5
0
0.0
16
51.6
15
48.4
15
48.4
10
32.3
8
25.8
20
64.5
Fuente: Laboratorio Clínico .Sección de Microbiología. ICGES
Tabla7: Sensibilidad y resistencia a los antibióticos del serotipo 23 F
Penicilina Parenteral
Penicilina oral
Ceftriaxona
Cefuroxima
Eritromicina
Azitromicina
Amoxicilina
Amoxicilina-Acido Clav.
Trimetropim Sulfametoxazol
Sensible
n
%
10
100.0
5
50.0
10
100.0
8
80.0
6
60.0
7
70.0
8
80.0
10
100.0
8
80.0
Intermedia
n
%
0
0.0
3
30.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
2
20.0
0
0.0
0
0.0
Fuente: Laboratorio Clínico .Sección de Microbiología. ICGES
Resistencia
n
%
0
0.0
2
20.0
0
0.0
2
20.0
4
40.0
3
30.0
0
0.0
0
0.0
2
20.0
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
Discusión
Portación nasofaríngea y factores asociados.
El porcentaje de portación nasofaríngea en los 397 niños sanos
estudiados fue del 41%. Se considera una prevalencia intermedia
entre los países del área como Méjico que reporta porcentajes de
portación entre el 20 y 50%. La mayor incidencia puede estar
relacionada a la estacionalidad cuando se hizo el estudio, el cual se
realizo al final de la estación lluviosa en la República de Panamá,
donde un alto número de enfermedades infecciosas afectan la
comunidad. 17,18 El mayor porcentaje de cultivos positivos por SP
se dio en las guarderías municipales de bajo costo (50%) al
compararlo con las otras guarderías. (35%). Esto puede estar
relacionado al hacinamiento, pues el número de niños por cada
salón de clases es mayor, la menor posibilidad de recibir
tratamiento, así como un mayor número de hermanos no
vacunados contra el SP, que fue el único factor estadísticamente
significativo en la portacion del SP. Hay suficientes estudios que
muestran el beneficio de PCV7 en reducir en un 50% los serotipos
incluidos en aquellos que reciben la vacuna. 19,20 Debido a que los
niños de guardería presentan mayor posibilidad de adquirir
infecciones respiratorias de la comunidad, deben ser inmunizados
preferiblemente antes de su ingreso.
Frecuencia de los serotipos cultivados.
Los serotipos más frecuentes encontrados que colonizan a los
niños de guardería son el 6B, 19F, 6A, 14, 23F, 3,19A y el 4. Estos
resultados coinciden con los reportes de los serotipos cultivados
en enfermedad neumocócica invasiva en Latinoamérica, con
algunas variaciones. Por ejemplo, en la mayoría de los países
suramericanos, el de mayor frecuencia reportado es el serotipo 14,
seguidos del 1 y 5. El serotipo 5 esta relacionado a infección de las
meninges en recién nacidos en el Uruguay, y el serotipo 1 se ha
asociado a neumonía con efusión pleural en Brasil y Uruguay.
Mientras en Méjico los serotipos aislados y asociados a
enfermedad invasiva son el 23F, seguido por el 6A y 6B. En Panamá
los serotipos 6B (21%) y el 14 (12.7%) se han aislado con mayor
frecuencia y están asociados con neumonía y meningitis. 17 Está
claro entonces que la distribución de los serotipos aislados, como
lo reportan algunos estudios, pueden variar dependiendo de la
localización geográfica del país estudiado y también puede variar
según las diferentes estaciones del año, por lo que la cobertura
potencial de las dos nuevas vacunas antineumocócicas
conjugadas puede ser diferente en un mismo continente. 21
Porcentaje de serotipos contenidos en las vacunas.
El serotipo 1 no ha sido cultivado en las muestras del programa de
vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud de la República
de Panamá hasta finalizar este estudio, sin embargo el serotipo 5 fue
encontrado en 7.3% de los casos relacionados con enfermedad
invasiva. Este serotipo no esta incluido en la PCV7 que representa
56.5% de los serotipos encontrados ,pero si ha sido incluido en
PCV10 y PCV13 que entraron al mercado posteriormente. Al
comparar las nuevas vacunas conjugadas la PCV13, adquieren
mayores porcentajes en su contenido (70%) al agregar los serotipos
3, 6A y 19A. En un estudio reciente del Programa de vigilancia
epidemiológica en Panamá, Bolaños y colaboradores reportaron
una cobertura para enfermedad invasiva de 57% para la PCV7, 70%
para la PCV10 y de 90% para la PCV13. 22
Susceptibilidad Antimicrobiana
El SP ha adquirido mayor resistencia a los antibióticos
comúnmente prescritos en pediatría. Por esta razón hay mucha
duda con respecto a que esquemas de antimicrobianos usar, lo
que hace el tema de interés internacional y la infección
neumocócica como una enfermedad emergente. Es importante
mencionar que la vacuna PCV7 incluía los serotipos
multiresistentes 6B, 19F, y 23F encontrados en Panamá por lo que
a la fecha su aplicación universal en nuestro país, debe haber
reducido el porcentaje de portadores sanos y facilitaría el manejo
antimicrobiano de la enfermedad invasiva. La alta resistencia de
múltiples serotipos a los macrólidos (44%), hace el uso de estos
medicamentos ser considerados de poca utilidad en la sospecha
de una enfermedad invasiva. Por otra parte, es importante hacer
notar que en dos cepas aisladas en nuestro estudio del serotipo
6B mostraron resistencia a la ceftriaxona, un antibiótico de primera
línea en infecciones de las meninges y neumonías en niños. Un
incremento en la frecuencia de aparición de estas cepas podría
representar un futuro problema en el manejo de infecciones del
sistema nerviosos central y neumonía en la comunidad.
Conclusión y Recomendación.
Se concluye que el porcentaje de colonización del SP en
nasofaringe de niños sanos que asisten a guarderías en la ciudad
de Panamá es del 41%, que representa valores intermedios de
portación nasofaríngea en la región. Los serotipos que presentan
un mayor patrón de multiresistencia a los antibióticos usados en
pediatría, son los relacionados a enfermedad invasiva en los
estudios de vigilancia epidemiológica en Panamá. La mayoría
están incluidos en la vacuna heptavalente (PCV7), así como en
las nuevas vacunas conjugadas que la reemplazan y están
siendo comercializadas en Latinoamérica, por lo que así como
ha sucedido en otros países donde se han aplicado en forma
universal, su uso producirá un importante impacto en la
reducción de la enfermedad neumocócica, no solo en la
12
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 6-13
Prevalencia de Streptococcus pneumoniae
Méndez et al.
población de alto riesgo (menores de 5 años) como también en niños
mayores sin vacunación y adultos. 23 También podemos concluir que
la PCV13 incluye el mayor número de serotipos relacionados con
enfermedad neumocócica invasiva en Latinoamérica, por lo que su
aplicación llevaría a un mayor impacto en la prevención de
enfermedad neumocócica invasiva sobre otras opciones.
Conflicto de Intereses.
Los insumos utilizados para el cultivo y la serotipificacion de las
muestras,han sido financiados por la compañía farmacéutica Wyeth.
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Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
Prevalencia de asma en menores de 6 años en el distrito
de Panamá. 2012
Autores:
Dra. Virginia E. Díaz A. *
Dr. Marco A. Donato B. **
Dr. José E. Dutari V. **
Dr. Carlos D. Ríos B. ***
Recibido para publicación: 18 de abril del 2013
Aceptado para publicación: 30 de abril del 2013
Resumen
Objetivos. Determinar la prevalencia del asma en la población menor de seis años del distrito de Panamá. Determinar la
prevalencia específica del asma en el grupo de edad de 0-23 meses y de 2-5 años. Conocer la prevalencia del asma activo en los
grupos de estudio y determinar la frecuencia de factores de riesgo que puedan estar relacionados con la enfermedad. Obtener
la frecuencia de rinitis alérgica y dermatitis atópica relacionadas con el asma bronquial y asma activo en el grupo de estudio.
Material y método. Estudio de prevalencia, analítico observacional, de tipo transversal de base poblacional que se realizó en los
Centros de Orientación Infantil del distrito de Panamá mediante la aplicación de una encuesta.
Participantes. Padres de los niños menores de 6 años que asisten a los Centros de Orientación Infantil del distrito de Panamá y
que firmaron el consentimiento informado.
Análisis estadístico. Los datos fueron ingresados al programa SPSS versión 16.0 y se midió la frecuencia, porcentaje, media,
desviación estándar y odds radio, se tabularon y representaron en gráficas.
Resultados. Contestaron la encuesta y firmaron el consentimiento informado 620 padres de los niños menores de seis años que
asisten a los Centros de Orientación Infantil del distrito de Panamá. Se eliminaron 23 encuestas con datos incompletos y se
analizaron los datos de 597 encuestas. La edad promedio de los niños fue 45.58 ±14.56 meses. Se estableció el diagnóstico de
asma en 162 niños obteniéndose una prevalencia de 27.1%. Cien de los 162 niños asmáticos habían tenido síntomas en los 12
meses previos lo que representó una prevalencia de asma activo de 61.7%, 30% de ellos tenían rinitis alérgica, 23% dermatitis
atópica y 10% tenían asma activo, rinitis alérgica y dermatitis atópica.
Conclusiones. Las prevalencias de asma y de asma activo en los niños menores de seis años que acuden a los centros de
orientación estudiados del distrito de Panamá son altas.
Palabras claves. Prevalencia asma activa, factores de riesgo.
* Pediatra- neumóloga. Jefa del Servicio de Neumología. Hospital del Niño. Panamá
Correo electrónico:[email protected] Apartado Postal 0819-02650. Teléfono 6611-4157
** Pediatra –neumólogo. Hospital del Niño
*** Pediatra-salubrista. Hospital del Niño. Panamá
14
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
Abstract
Objectives. To determine the prevalence of asthma in the population under six years of the district of Panama. To determine the
specific prevalence of asthma in the age group 0-23 months and 2-5 years. To determine the prevalence of active asthma in the
study groups and determine the frequency of risk factors that may be related to the disease. Get the frequency of allergic rhinitis
and atopic dermatitis associated with bronchial asthma and active asthma in the study group.
Material and methods. Prevalence study, an observational, cross-sectional population-based was conducted in the Child
Guidance Centers in the district of Panama through the application of a survey.
Subjects. Parents of children under 6 years attending the Child Guidance Centers in the district of Panama and signed informed
consent.
Statistical analysis. Data were entered into SPSS version 16.0 and measured the frequency, percentage, mean, standard deviation and odds ratio were tabulated and represented in graphs.
Results. Responses were received and signed informed consent 620 parents of children under six years attending the Child
Guidance Centers in the district of Panama. 23 surveys were eliminated with incomplete data and analyzed data from 597
surveys. The average age of the children was 45.58 ±14.56 months. The diagnosis of asthma in 162 children with a prevalence of
27.1%. One hundred of the 162 children had asthma symptoms in the previous 12 months which represented a prevalence of
active asthma 61.7%, 30% of them had allergic rhinitis, atopic dermatitis 23% and 10% had active asthma, allergic rhinitis and
atopic dermatitis.
Conclusions. The prevalence of asthma and active asthma are high in children under six years of age who attend the counseling
centers surveyed in the district of Panama.
Key words. Prevalence of asthma, active asthma, risk factors for asthma.
15
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
Introducción
El asma es la enfermedad crónica más frecuente y de mayor
impacto en la niñez y la adolescencia. Como tal, se encuentra
entre las primeras causas de consulta, de hospitalización y de
atención en los cuartos de urgencias y en los centros de atención
primaria y especializada.1-3 El asma infantil constituye un
problema de salud pública a nivel mundial con inmensos costos
directos e indirectos. La carga del asma no se estima solo en
términos de los costos de atención o de tratamiento ya que hay
que considerar la pérdida en la productividad laboral,
ausentismo escolar y laboral, y las limitaciones en participar
en las actividades familiares.4 Se ha establecido que la
prevalencia del asma ha aumentado en la mayoría de los
países, especialmente entre los niños. Esta prevalencia difiere
regionalmente y se ha estimado que varía entre 1 a 35% con una
media global de 10% 5-8
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel
mundial la enfermedad podría estar afectando a 300 millones de
personas y puede ocasionar una mortalidad directa anual de 2
millones de personas. Se considera que 15 millones de años de
vida ajustados de incapacidad se pierden cada año a causa del
asma, representado el 1% del total de la carga mundial de todas
las enfermedades. 8
En las dos décadas pasadas se ha alcanzado una mejor
comprensión del asma y también se han realizado avances en
el tratamiento de esta enfermedad, pero paradójicamente, su
prevalencia ha aumentado aunque existe discusión si se trata de
un aumento real de la prevalencia o es que ahora se diagnostica
más y mejor a los niños con asma. Resulta indispensable
conocer la prevalencia local para poder implementar medidas
terapéuticas y de control para disminuir el impacto
socioeconómico del asma.
proyectar estrategias que beneficien a los pacientes que
acuden a los distintos niveles de atención sanitaria. Conocer
la prevalencia del asma en los menores de seis años puede
contribuir a la adecuación y organización de la asistencia a
estos niños.
Este estudio pretende ser la base para estudios posteriores de
tipo prospectivo de seguimiento con intervenciones
terapéuticas o de tipo analítico para establecer asociaciones
causales entre los factores de riesgo detectados con mayor
frecuencia o bien, de evaluaciones económicas relativas a la
carga de la enfermedad que permitan mejorar el abordaje de los
pacientes en el grupo de edad estudiado.
Material y método
Tipo de estudio: Es un estudio de prevalencia, analítico
observacional, de tipo transversal de base poblacional que se
realizó en el distrito de Panamá en el año 2012, cuyo objetivo
general fue determinar la prevalencia del asma en la población
menor de seis años del distrito de Panamá. Sus objetivos
específicos fueron: determinar la frecuencia de factores de
riesgo que puedan estar relacionados con la enfermedad en el
grupo de estudio. Obtener la frecuencia de otras enfermedades
tales como rinitis alérgica y dermatitis atópica relacionadas con
el asma bronquial en el grupo de estudio. Determinar la
prevalencia específica del asma en el grupo de edad de 0-23
meses y de 2-5 años. Determinar la prevalencia del asma activo
en el grupo de estudio.
Se estableció el diagnóstico de asma de acuerdo a los criterios
utilizados en estudios de prevalencia de asma en población
infantil. 9,10 El criterio para caso de asma para el grupo de 0-23
meses fue haber presentado, al menos, tres episodios de
sibilancias y para el grupo de 2-5 años los criterios utilizados
fueron haber presentado tres episodios de dificultad respiratoria y
sibilancias o dos en el último año, con respuesta al tratamiento
broncodilatador. Tabla I Se definió como asma activo la presencia
de síntomas respiratorios en los últimos doce meses. 9-11
El incremento de la prevalencia del asma, permite que sea
considerada como una epidemia en el siglo 21 por lo que los
consensos internacionales abogan por la puesta en marcha
de procesos que permitan conocer la
prevalencia de esta enfermedad en Tabla 1. Criterios diagnósticos de asma
Grupo de edad
Criterio
Valor del criterio
cada entorno regional. 6,8 El estudio
de la prevalencia del asma en el
Lactante
Tres episodios de sibilancias
Suficiente
(0-23 meses)
mundo y en particular en nuestra
Preescolar
Tres episodios de dificultad respiratoria y Suficiente
región, nos permitirá evaluar los
(2-5 años)
sibilancias o dos en el último año, con
actuales programas en marcha para
respuesta al tratamiento broncodilatador
Fuente: An Esp Pediatr 1999; 51: 479-484(4)
16
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
Universo y muestra
El universo total, lo constituyó toda la población de menores
de seis años para el distrito de Panamá, 27346 niños, que
acudía a centros de educación inicial estimada, por cifras de la
Dirección Regional de Panamá Centro del Ministerio de
Educación12, la Sección de Registros Médicos y Estadísticas del
Ministerio de Salud13 y de la Dirección de Servicios de
Protección Social del Ministerio de Desarrollo Social14 para el
año 2010. Se trabajó con una muestra poblacional, calculada
con el módulo Stat-Calc de Epi Info versión 6.0, una prevalencia
de asma estimada en 10%, con un nivel de confianza de 95% y
error de 5% para poblaciones finitas. La muestra calculada,
para el distrito de Panamá, fue de 375 niños. Existen 75 centros
de educación inicial en el distrito de Panamá según los datos
proporcionados por la Dirección Regional de Panamá Centro
del Ministerio de Educación12 y la Sección de Registros Médicos
y Estadísticas del Ministerio de Salud13 y por la Dirección de
Servicios de Protección Social del Ministerio de Desarrollo
Social.14 Cada centro atiende un promedio de 40 niños por lo
que fue necesario seleccionar al menos 21 centros en el
distrito de Panamá para obtener la muestra calculada.
Los centros participantes fueron seleccionados de manera
probabilística y aleatoria. Se colocaron en el orden en que fueron
listados por las fuentes que los proporcionaron y se utilizó la tabla
de números aleatorios para la selección de los centros hasta
completar 21 centros en el distrito de Panamá. Criterios de
inclusión: edad menor a 6 años, que los niños residan en el distrito
de Panamá y que los padres o tutores consientan en participar
para brindar la información requerida en la encuesta.
Criterios de exclusión:
Niños de 6 años y más, niños con patología respiratoria
desde su nacimiento, niños que habitualmente no residen
en el distrito escogido para la investigación, niños que sus
padres decidan no participar o no entregar el cuestionario de la
investigación aunque hayan consentido participar inicialmente
en el estudio, niños que tengan alguna condición legal de
tutoría no resuelta al momento de la investigación.
Variables
Las variables que se estudiaron: Edad, sexo, asma, asma activo,
frecuencia de la enfermedad alérgica relacionada con el asma y
factores de riesgo que se asocian al asma antecedentes
familiares de asma, rinitis alérgica, atopias, uso de cigarrillo
durante el embarazo y en la vivienda del niño, quema de basura,
presencia de animales en el hogar, humedad, polvo casero.
17
Métodos e instrumentos de recolección de datos
El instrumento de recolección de datos fue una encuesta, tipo
cuestionario, objetiva, legible con preguntas cerradas y sencillas,
sobre los síntomas de asma, sobre las enfermedades
relacionadas al asma, algunos factores que la literatura relaciona
con la presencia del asma y acerca del control de la enfermedad.
Este cuestionario fue aplicado a los padres o tutores de los niños
y contó con un instructivo sencillo en el que se explicaron los
objetivos de la investigación y la forma para responder las
diversas secciones de preguntas que incluyeron datos
generales, aspectos culturales, ambientales y socioeconómicos
de los niños y sus familias. Había preguntas específicas según los
criterios diagnósticos de asma establecidos en la literatura
internacional. Las preguntas se contestaron de forma afirmativa,
negativa o por selección dependiendo del tipo, haciendo una
marca en la casilla correspondiente. Se incluyeron las 4
preguntas sobre síntomas del Easy Breathing Survey 15 que han
demostrado tener alta especificidad y sensibilidad para el
diagnóstico clínico del asma en pediatría.
Se realizó una validación previa del cuestionario y como
resultado de la misma, se hicieron los ajustes y modificaciones al
instrumento de encuesta perfeccionándose el instructivo. Se
realizaron reuniones con los directores de los centros
seleccionados del distrito de Panamá para estimular la
participación en el estudio. En este primer contacto, se
explicaron los objetivos del estudio y lo referente al
consentimiento informado pues la participación fue de carácter
voluntario y el manejo de la información fue confidencial. Se
contó con material de divulgación para entregar a los
convocados. Los investigadores realizaron reuniones con los
padres o tutores de los niños para explicar detalladamente el
propósito del estudio. En esas reuniones se les presentó y explicó
individualmente el consentimiento informado para participar en
el estudio y se les entregó la encuesta.
Los datos recabados
a través del instrumento de
cuestionario fueron ingresados a una base de datos
confeccionada y después fueron analizados con el programa
SPSS versión16.0. A los datos obtenidos se le aplicaron
métodos de estadística descriptiva (frecuencia, porcentaje,
media y desviación estándar) y analítica (odds radio, intervalos
de confianza). Se tabularon y presentaron en tablas.
Aspectos éticos
Se cumplió con los aspectos éticos establecidos en materia
de investigación para asegurar que los sujetos estuvieron
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
adecuadamente protegidos a lo largo del estudio en relación a
la obtención del consentimiento informado de forma apropiada
y a la confidencialidad de la información obtenida.
Este estudio fue aprobado por el Comité Nacional de Bioética
en Investigación. También se solicitó el permiso y se obtuvo la
aprobación de la Dirección Regional de Educación Panamá
Centro del Ministerio de Educación y de la Dirección de
Protección Social del Ministerio de Desarrollo Social para aplicar
las encuestas en los centros de orientación infantil que fueron
seleccionados.
Resultados
La encuesta se aplicó a partir del 1 de enero al 30 de abril del
año 2012 en 21 Centros de Orientación Infantil (COIFs) del
distrito de Panamá. Se entregaron 1350 encuestas y se
obtuvieron 620 respuestas lo que corresponde a un 45% de
participación. Se eliminaron 23 encuestas por datos incompletos
y se trabajó con 597 encuestas completas. De los 597 niños, 322
(53.9%) correspondían al sexo masculino y 275 (46.1%) al sexo
femenino. La edad de la población total fue 45.58 ±14.56 meses.
De la población encuestada, 44 (7.3%) eran lactantes (0-23
meses) con una edad promedio de 16.23 ± 6.2 meses y 553
(92.6%) preescolares (2-5 años) con una edad promedio de
47.9±12.17 meses. Cumplieron con los criterios de caso de
asma 162 niños.
Esto supone una prevalencia para los niños menores de seis
años de 27.1%. Tabla 2. La edad promedio de estos niños fue
47.24 ± 13.31 meses con un rango de 17 a 71 meses, de los
cuales 105 (64.8 %) correspondieron al sexo masculino y 57
(35.2%) al sexo femenino con una relación masculino:
femenino de1.8:1.0. Ser del sexo masculino resultó un factor de
riesgo para tener asma con una diferencia estadísticamente
significativa (OR=1.85 IC:1.25-2.74) Por grupo de edad fueron
identificados como asmáticos 6 lactantes (13.6%) y 156
preescolares (28.2%) Tabla 2.
La edad promedio global de los padres fue 33.63 ±6.8 años.
La edad promedio de las madres de los casos de asma fue
32.0 ± 6.2 años y el promedio de edad de los padres fue 35.4
± 7.6 años. De acuerdo al nivel de escolaridad alcanzado, el
52% de los padres y madres tenían un nivel de escolaridad
universitaria y un 33% habían completado la escuela media. El
91.6% de los niños asmáticos recibió lactancia materna
durante un promedio de 8.12 meses ± 6.9 meses De los 162
asmáticos, 100 presentaron síntomas en los últimos 12 meses
previos al estudio lo que supone una prevalencia de asma
activo de 61.7% De los 6 lactantes que cumplieron los
criterios de caso de asma, 3 habían presentado síntomas en
los 12 meses previos al estudio y 97 de los 156 preescolares lo
que supone una prevalencia de asma activo de 50% y 62.1%,
respectivamente para el grupo de lactantes y preescolares.
Tabla 3
Tabla 2. Asma diagnosticada y asma activo distribuidos por grupos de edad y sexo
Grupo de edad
Lactantes
(0-23 meses)
varones
mujeres
Preescolares
(2-5 años)
varones
mujeres
Total
Fuente: Encuestas.
Población estudiada
Casos de asma
(porcentaje sobre población
estudiada)
Casos de asma activo
(porcentaje sobre población
estudiada)
44
6 (13.6%)
3 (50%)
21
23
5
1
553
156 (28.2%)
97 (62.1%)
301
252
597
100
56
162 (27.1%)
61
36
100 (61.7%)
2
1
Tabla 3. Síntomas de asma en 100 niños con asma activa.
Síntomas en los 12 meses previos
Sibilancias
Síntomas nocturnos
(agitación, pecho apretado, despertares)
Limitación en actividades físicas
Tos seca nocturna no asociada a resfriados
Dificultad respiratoria que no dejaba hablar más
de una o dos palabras entre cada respiración
Hospitalización
Número de niños con asma activa (%)
87 (87%)
67 (67%)
62 (62%)
54 (54%)
30 (30%)
27 (27%)
Fuente: Encuestas.
18
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
El 87% de los niños con asma activo habían presentado
episodios de sibilancias; 67% síntomas nocturnos (agitación,
pecho apretado, despertares); limitaciones en sus actividades
físicas en un 62%; tos seca nocturna no asociada a resfriados en
un 54%; 30% de los niños presentaron dificultad respiratoria que
no dejaba hablar más de una o dos palabras entre cada
respiración y 27% de los niños con asma activa estuvo
hospitalizado, al menos una vez a causa del asma, en los doce
meses previos a la encuesta.
En 26 (5.9%) niños no asmáticos se encontraron antecedentes
familiares de asma y rinitis alérgica. El antecedente familiar de
asma se encontró en 40 de los asmáticos (24.7%), la rinitis fue
reportada como antecedente familiar en 30 (18.5%) y asma más
rinitis como antecedente familiar se encontró en 57/162 (35%)
de los niños asmáticos. El antecedente familiar de asma en la
madre se encontró en 65 niños con asma activo (65%). En 35
(21.7%) de los casos de asma no se encontró antecedente
familiar de enfermedades atópicas. Tabla 4
El 21.0% (34/162) de los niños con diagnóstico de asma tenían
rinitis alérgica y 18.5% (30/162) tenían dermatitis atópica. Los
niños con asma activo tenían rinitis alérgica en 30%, dermatitis
atópica en 23% y ambas en 10% de los casos. En la población de
niños no asmática se reportó rinitis alérgica y dermatitis atópica
en 20 (4.6%) y 36 (8.3%) niños respectivamente. Se encontró
una prevalencia de rinitis alérgica y de dermatitis atópica
de 9.0% (54/597) y 11.1% (66/597) para la población total
respectivamente. Al evaluar la relación entre rinitis alérgica y
dermatitis atópica con asma bronquial y asma activo se encontró
una asociación estadísticamente significativa en ambas
condiciones (rinitis alérgica y asma OR= 5.51 IC: 2.96-10.33;
dermatitis atópica y asma OR= 2.52 IC: 1.45-4.38; rinitis alérgica y
asma activo OR= 8.89 IC: 4.59-17.32; dermatitis atópica y asma
activo OR= 3.31 IC: 1.79-6.12).
Fueron prematuros 67/435 (15.4%) niños encuestados no
asmáticos y 12 /162 (7.4%) de los que fueron identificados como
asmáticos. No se encontró una diferencia estadísticamente
significativa (OR=1.68 IC: 0.99-2.84). De igual forma, no se
encontró un efecto protector de la lactancia materna para el
desarrollo de asma (OR=0.86 IC: 0.44-1.70).
En los sujetos no asmáticos (435) se informó el antecedente
familiar de asma y rinitis en el padre, la madre y/o hermanos en
152 (34.9%) y 170 (39.0%) respectivamente.
Durante el embarazo, 5 madres fumaron (0.8%) y una de las
madres cuyo hijo fue identificado como asmático. No se
demostró una diferencia estadísticamente significativa para
asma con el tabaquismo materno durante el embarazo
(OR= 0.67 IC: 0.03-6.38). La exposición a tabaquismo actual se
encontró en 34 (7.8%) de los niños no asmáticos y en 27 (16.7%)
de los casos de asma, siendo un factor de riesgo con una
diferencia estadísticamente significativa (OR= 1.87 IC: 1.04-3.35).
Se encontraron como factores ambientales de riesgo para
asma con una diferencia estadísticamente significativa, la
exposición a polvo casero, humedad, presencia de animales y la
quema de basura y hierba. Tabla 5.
Tabla 4. Antecedentes familiares de asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica en los pacientes
no asmáticos y asmáticos
Población (n)
Antecedente familiar
de asma (%)
Antecedente familiar
de rinitis alérgica (%)
Antecedente familiar de
asma y rinitis alérgica (%)
No asmáticos (435)
152 (34.9%)
170 (39%)
26 (5.9%)
40 (24.7%)
30 (18.5%)
57 (35.1%)
192 (32.2%)
200 (33.5%)
83 (13.9%)
Asmáticos (162)
Total
Fuente: Encuestas
Tabla 5. Factores de riesgo ambientales para asma y asma activo. Distrito de Panamá. 2012
Factor ambiental
Polvo casero
Humedad casera
Animales
Quema de basura/hierba
Tabaquismo pasivo
19
Fuente: Encuestas
Asma
OR (IC)
1.84 (1.26-2.69)
1.51 (1.02-2.28)
1.46 (1.00-2.13)
1.87 (1.17-3.00)
1.87 (1.04-3.35)
Asma activo
OR (IC)
1.47 (0.74-2.93)
1.22 (0.59-2.549)
1.84 (0.92-3.67)
0.86 (0.39-1.91)
1.04 (0.39-2.79)
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
En los 100 casos de asma activo se identificaron como
antecedentes ambientales la exposición a polvo casero en 83%;
humedad en 39%; presencia de animales en 29%; humo de quema
de basura o hierba en 27% y al humo de cigarrillo en 26% de los
casos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
de estas exposiciones ambientales para la presencia de asma activo.
Discusión
El primer estudio de la prevalencia de asma en Latinoamérica fue
realizado hace más de dos décadas y se encontró que ésta variaba
en las diferentes regiones de 0.4% a 4.2%.16 En otros estudios se ha
encontrado una prevalencia de asma en niños de 26%17 y de
23.4%.18
El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in
Childhood)19 realizado en 1998 incluyó 17 centros en 9 países
latinoamericanos en el que participaron niños de 6 a 7 años y de 13
a 14 años. Se aplicaron cuestionarios validados para ser llenados por
los niños de 13-14 años de edad y por los padres en el caso de los
niños de 6-7 años. Se encontró una prevalencia global de asma con
una variabilidad de 5.5% a 28% para el grupo de 13 a 14 años y de
4.1% a 26.9% para el grupo de 6 a 7años de edad. La prevalencia de
asma activo fue de 8.6% a 32.1% para el grupo de 6-7 años y de 6.6%
a 27% para los niños de 13-14 años. En los países latinoamericanos
que participaron en el estudio ISAAC como México, Chile y
Argentina se encontró una prevalencia entre el 5-10% y en países
centroamericanos en vías de desarrollo como Costa Rica y Panamá la
prevalencia encontrada fue de 32.1% y 33.1% respectivamente.19
El estudio de la prevalencia del asma bronquial en nuestro país, se
inició con la participación de Panamá, en el estudio ISAAC.11 Los
datos nacionales se obtuvieron de 35 escuelas seleccionadas al azar
en las provincias de Panamá, Coclé, Chiriquí y Veraguas en el periodo
de 1995 a 1997. Se estudiaron un total de 6005 niños en edades de
6-7 años y de 13-14 años. La información se obtuvo mediante un
cuestionario elaborado usando el protocolo del estudio ISAAC. Se
encontró una prevalencia global de asma de 33.1% y la prevalencia
específica para el grupo de 6-7 años fue de 35.2% y de 30.9% para el
de 13-14 años.19
El único estudio realizado para conocer la prevalencia de asma en
nuestro país, no incluyó a niños menores de seis años.19 La población
menor de seis años constituye un grupo muy importante para el
inicio del asma y a la vez, reúne un grupo de características especiales
para establecer el diagnóstico de esta enfermedad. Se estima que el
10% de los niños presentarán los síntomas de la enfermedad antes
del primer año de vida y el 80% antes de los cuatro años. 20
Otros estudios dirigidos a evaluar la prevalencia de asma en la
población infantil fueron el Estudio Colaborativo Multicéntrico
sobre el Asma Infantil en Asturias (ECMAIA) 9 y el Estudio de
situación del asma pediátrico en Extremadura I.- Prevalencia de
asma diagnosticado 10 en los que se estudió la prevalencia global
de asma y de asma activo en niños de 0-13 años y de 0-14 años
respectivamente. Estos estudios tuvieron la particularidad de
considerar a la población menor de seis años la que fue
segmentada en subgrupos de lactantes (0-23 meses) y de
preescolares (2-5 años).
El énfasis de estos trabajos, como estudios de prevalencia, fue la
metodología de búsqueda de asmáticos sobre la base del
diagnóstico médico de tal manera que para los niños de 0-5 años
utilizaron criterios clínicos para realizar el diagnóstico y en el grupo
de 6-13 años utilizaron criterios clínicos y pruebas de función
pulmonar. El estudio ECMAIA9 demostró una prevalencia global de
asma de 11.5% y una prevalencia de asma activo de 8.4% sobre la
base poblacional de niños de 0-13 años. La prevalencia de asma en
el grupo de lactantes fue de 7.6% y para los preescolares fue 13,5%
La frecuencia de asma activo en los casos diagnosticados, fue de
73.3% y en el grupo de lactantes y preescolares fue de 90% y de 80%
respectivamente. Los resultados del estudio de situación del asma
pediátrico en Extremadura I.- prevalencia de asma diagnosticado10
demostraron una prevalencia global de asma de 10.1% y para el
grupo de menores de 2 años fue 7.9% y 12.34% en el grupo de 2 a 5
años y la prevalencia de asma activo para los casos fue 72.34%.
La prevalencia de asma en menores de seis años encontrada
en nuestro estudio fue de 27.1% y es superior a lo reportado en los
estudios de prevalencia realizados en España 9,10 y se acerca más a
la prevalencia encontrada por Cukier19 de 33.1% para la población
total estudiada de niños de 6 a 7 años y de 13 a 14 años. La
prevalencia de asma reportada por Cukier y la encontrada en este
estudio para el distrito de Panamá es alta. La prevalencia de asma
activo encontrada en nuestro estudio de 67.1% es menor que la
reportada en menores de seis años en los estudios ya
mencionados 9,10 pero es superior a la reportada en el estudio
ISAAC que 19 fue de 8.6% a 32.1% para el grupo de 6-7 años y de
6.6% a 27% para los niños de 13-14 años.
La prevalencia de asma activo nos indica que 6 de cada 10 niños
asmáticos menores de seis años tienen un impacto importante de la
enfermedad en su calidad de vida por la presencia de síntomas
nocturnos, limitaciones en sus actividades diarias y físicas y en la
necesidad de acudir a servicios médicos y de hospitalización al no
tener su enfermedad controlada.
20
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
En el Hospital del Niño de la ciudad de Panamá se realizó una
revisión de los expedientes de los pacientes en la primera evaluación
por los neumólogos de esta institución durante el año 2005. 21 Se
encontró una frecuencia de asma antes del año de edad de un 48%
y de 35.3% entre uno a cuatro años. Un dato importante fue el
subdiagnóstico de la enfermedad en un 55% por parte de los
médicos referentes de estos pacientes a la consulta especializada de
neumología, pues el diagnóstico de referencia, no fue de asma.
Los estudios epidemiológicos sugieren, en forma consistente,
que hay un subdiagnóstico del asma y por consiguiente un
subtratamiento de la enfermedad.22-24 Los hallazgos de Cukier24 y
los del estudio de Díaz y Donato relacionados con el conocimiento
de los médicos para realizar el diagnóstico de asma en la población
pediátrica,21 permiten afirmar que el diagnóstico de esta
enfermedad se realiza de manera más frecuente, en los pacientes
escolares y adolescentes que en los lactantes y preescolares.
Probablemente, esto es favorecido por el hecho que en este grupo,
resulta más difícil establecer el diagnóstico. La decisión de utilizar
una definición de asma, con la presencia de varios episodios de
sibilancias, tiene su fundamento en la existencia de diferentes
trabajos en la literatura que confirman la idea, que la recurrencia de
episodios de sibilancias identifica el asma pediátrico.9,10 Este criterio
ha sido aceptado y utilizado en estudios de prevalencia previos 25-27
y diversos textos, tratados y protocolos utilizan el criterio de tres crisis
para identificar el asma. 28-30
El asma bronquial se asocia con frecuencia con otras
enfermedades de fondo alérgico como la rinitis y la dermatitis
alérgica.31,32 La prevalencia de rinitis, como en otras partes del
mundo, es variable en Latinoamérica, incluso entre países y en un
mismo país. Con gran sorpresa, la prevalencia de rinitis en fase I de
ISAAC, en América Latina, fue más alta que la del resto del mundo en
el grupo de niños de seis a siete años de edad.33
La prevalencia de rinitis, eczema y asma fue más alta que lo
esperado en América Latina, sobre todo en los países con climas
subtropicales y tropicales, más cálidos y húmedos, como Brasil,
Panamá, Perú y Costa Rica. En contraste, en los países con clima
más templado, como Argentina, Chile y Uruguay la prevalencia de
rinitis es más baja.33 Los datos para América Latina del estudio
ISAAC fase III demostraron una prevalencia de 16.2% y 7.2% para
rinitis y dermatitis respectivamente.34,35 Cukier reportó, en
Panamá, una prevalencia de 30.5% de rinitis alérgica y de 20.7% de
dermatitis atópica.19 Los estudios epidemiológicos han
identificado un incremento en la prevalencia de la rinitis alérgica
en los últimos 20-30 años.33,36-38
21
En un estudio realizado en Costa Rica se encontró que los niños
con asma tuvieron en aproximadamente la mitad de los casos
rinitis y un 25 % aproximadamente eczema39 y en el estudio ISAAC
se encontró una prevalencia de rinitis (rinitis en los últimos 12
meses) de un 36,9 % para el grupo de 6-7 años comparado con un
39,6 % para el grupo de 13-14 años.40
Nuestra prevalencia de rinitis en los niños con asma activo fue
de Nuestra prevalencia de rinitis en los niños con asma activo fue
de 30%, de un 23% para dermatitis y un 10% de los niños con
asma activa tenían rinitis alérgica y dermatitis atópica. Nuestros
resultados concuerdan con lo reportado en estos estudios
epidemiológicos. Se confirma la importante relación del asma con
enfermedades atópicas como la rinitis y la dermatitis pues la
coexistencia de asma con otras enfermedades atópicas aumenta
la probabilidad de la misma. 41
La historia familiar de atopia es el factor de riesgo más claro para el
desarrollo de asma y de atopia en el niño. La asociación más fuerte es
con la atopia materna que se ha encontrado ser un factor de riesgo
importante para el inicio de asma en la niñez 41 y en nuestro estudio
el antecedente familiar de asma en la madre se encontró en 65 niños
con asma activa. Se ha establecido que ser del sexo masculino es un
factor de riesgo para tener asma en los niños prepúberes.41, 42
Se ha encontrado un predominio de varones asmáticos en
estos grupos de edad 9,10 hecho que se confirma en nuestro
estudio. El 91.6% de los niños asmáticos recibió lactancia materna
durante un promedio de 8.12 meses ± 6.9 meses. La lactancia
materna puede tener un efecto preventivo en relación al inicio
temprano de los síntomas de asma cuando se mantiene por lo
menos por cuatro meses. En general, la lactancia materna debe
promoverse por sus muchos beneficios.41
Hay que destacar que la exposición al humo de cigarrillo
(tabaquismo actual de los padres) se encontró en 26 de los 100
niños con asma activo. Se sabe que la exposición pasiva o activa al
humo de cigarrillo en el hogar afecta de forma adversa la calidad
de vida, la función pulmonar, la necesidad de medicamentos de
rescate en los episodios agudos y el control a largo plazo con
corticoides inhalados de esta forma se relaciona con la gravedad
de los síntomas de asma por lo que es importante realzar la
importancia de dejar de fumar. 41,43 Es importante identificar los
agentes desencadenantes para poder lograr un mejor control de
la enfermedad. Los agentes desencadenantes que fueron
identificados en nuestro estudio son los que más frecuentemente
se han establecido en la literatura general.41, 42, 43
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 14-23
Prevalencia de asma
Díaz V et al.
La determinación del asma activo en la población objeto de
estudio, es de gran relevancia, pues nos permite conocer sobre el
tipo de control de enfermedad que tiene la población, orientando
los programas de atención de esta entidad patológica. Si
conocemos la prevalencia del asma bronquial en el grupo menor
de seis años en nuestro medio, se puede contribuir a la orientación
programada de recursos adecuados para la atención de esta
patología, el establecimiento de programas de atención con la
adecuada coordinación de los niveles asistenciales (atención
primaria, secundaria y terciaria) para brindar atención adecuada y
oportuna que repercuta en la mejoría de la calidad de vida de estos
niños y sus familiares. Se espera que los resultados de este estudio,
brinden información oportuna que pueda ser utilizada por las
instituciones y autoridades de salud para la toma de decisiones en
beneficio de los pacientes asmáticos en este grupo de edad.
Conclusiones
Las prevalencias de asma y de asma activo en los centros de
orientación estudiados del distrito de Panamá son altas. Se
confirma la importante relación del asma con enfermedades
atópicas como la rinitis y la dermatitis pues la coexistencia de
asma con otras enfermedades atópicas aumenta la probabilidad
de la misma.
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Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
Prevalencia y Etiología de la Anemia en Panamá
Autores:
Fecha de recibido para publicación: 14 de febrero 2013
Fecha de aceptación para publicación: 2 de abril 2013
Licda. Odalis Sinisterra*
Licda .Flavia Fontes**
Licda.Emerita Pons**
Licda. Yeny Carrasco**
Dr. Francisco Lagrutta***
Dr. Manuel Olivares****
Resumen
Desde 1998, el Ministerio de Salud de Panamá desarrolla un programa nacional de suplementación con hierro de forma
preventiva en grupos de riesgo. El objetivo del estudio fue determinar las prevalencia total de anemia y de anemia ferropriva en
una muestra representativa nacional de lactantes, preescolares, escolares y embarazadas, pertenecientes a distritos prioritarios y
escolares de distritos prioritarios y no prioritarios. Se determinaron Hb, VCM, zinc-protoporfirina, ferritina sérica, proteína C
reactiva (PCR) y solubilidad de hemoglobina. La Anemia ferropriva se definió como anemia con dos o más indicadores de
nutrición de hierro alterados. Dado que un alto porcentaje de los sujetos presentó una PCR elevada, se utilizó un punto de corte
para la ferritina de 50 ug/l. La prevalencia de anemia fue 66% en niños de 9 a 15 meses de edad, 41.8% en niños de 16 a 59 meses,
6.3% en escolares y 23.4% en embarazadas, mientras la prevalencia de anemia ferropriva fue 48.8%, 20.3%, 2.5% y 9.4%,
respectivamente en embarazadas. La portación de drepanocitosis fue <2.5%.
Conclusión: La anemia ferropriva tiene una alta prevalencia y es la principal causa de anemia en lactantes y preescolares. En
embarazadas y escolares los procesos infecciosos constituirían la principal etiología de la anemia. La baja prevalencia de anemia
ferropriva en escolares y embarazada es atribuible a la efectividad de la suplementación con hierro. Se requiere de la mejoría de
la efectividad del programa nacional de suplementación y medidas destinadas a disminuir la incidencia de infecciones para
reducir la prevalencia global de anemia en la población panameña.
Palabras clave: anemia, anemia ferropriva, infecciones, suplementación con hierro.
Abstract
From 1998, the Ministry of Health of Panama has a national program of prophylactic iron supplementation of risk groups. The
objective of the study was to determine the prevalence anemia and of iron deficiency anemia (IDA) in a national representative
sample of infants, preschool children and pregnant women from high-priority districts and scholar children from high-priority
and not high-priority districts. Hb, MCV, zinc-protoporphyrin, serum ferritin, C reactive protein (CRP) and hemoglobin solubility
were measured. IDA was defined as anemia plus two or more abnormal iron nutrition status. Since most of the subjects
presented a high CRP, a 50 ug/l cutoff was used for serum ferritin. The prevalence of anemia was 66% in children from 9 to 15
months of age, 41.8% in children of 16 to 59 months, 6.3% in school children and 23.4% in pregnant women, whereas IDA
prevalence was 48.8%, 20.3%, 2.5% and 9.4%, respectively. Sickle-cell trait was found in <2.5 % of the subjects.
Conclusion: IDA was highly prevalent and the main cause of anemia in infants and preschool children. Infectious processes
would constitute the main etiology of anemia in school children and pregnant women. The low prevalence of IDA in scholars and
pregnant women is attributable to the effectiveness of the iron supplementation. The improvement of the effectiveness of the
national iron supplementation program together with measures to diminish the incidence of infections are required to reduce
the prevalence of anemia in the Panamanian population.
Key Words: anemia, iron deficiency anemia, infections, iron supplementation.
*
Licenciada en Nutrición. Departamento de Salud Nutricional, Ministerio de Salud, Panamá. Ministerio de Salud, Paseo Gorgas, Ancón,
Edificio 253, segundo piso.Teléfonos: 00507 – 5129301Fax: 00507- 5129459 Email: [email protected]
** Licenciada en Nutrición. Departamento de Salud Nutricional, Ministerio de Salud, Panamá.
*** Pediatra-Magister en Nutrición, Hospital del Niño, Panamá
**** Pediatra-Hematólogo, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile.
24
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
Introducción
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más
prevalente y la principal causa de anemia a escala mundial 1. En
los países en vías de desarrollo los grupos más afectados son
los niños y adolescentes, debido a sus mayores requerimientos
determinados por el crecimiento, y en la mujer en edad fértil
por la pérdida de hierro debida al sangramiento menstrual o a
las mayores necesidades de este mineral por el embarazo. Este
aumento de las necesidades no es cubierto por la dieta
habitual la que tiene cantidades insuficientes de hierro y/o
presenta una baja biodisponibilidad de este nutriente 2.
Los propósitos de este estudio fueron: 1) Determinar la
prevalencia de anemia, en una muestra representativa nacional
de lactantes, preescolares, escolares y embarazadas
beneficiarios del programa de suplementación con hierro,
pertenecientes a distritos prioritarios y 2) Evaluar la
contribución de la deficiencia de hierro y de las infecciones en
la etiología de la anemia.
En los países en vías de desarrollo la deficiencia de hierro
coexiste con otras condiciones tales como, desnutrición
calórica proteica, deficiencia de vitamina A, deficiencia de
ácido fólico e infecciones 2. En las áreas tropicales las
infestaciones parasitarias y hemoglobinopatías son también
comunes. En Panamá la anemia constituye un problema
relevante de salud pública.
Universo del estudio
El Programa de Suplementación con hierro incluye a todos
los centros de Salud de la República de Panamá (184). Los
centros de salud se agrupan en distritos prioritarios y no
prioritarios de acuerdo al estudio de la Encuesta de Niveles de
Vida del año 19974. Los distritos prioritarios presentan el mayor
nivel de pobreza y mayor prevalencia de anemia, están
distribuidos en todo el país y son objeto creciente de
focalización de los programas ministeriales. Por estas razones
se decidió estudiar sólo a los beneficiarios de los distritos
prioritarios, a excepción de los escolares que fueron evaluados
también en los distritos no prioritarios. Se estudiaron muestras
representativas de lactantes, preescolares, embarazadas de los
distritos prioritarios y escolares de distritos prioritarios y no
prioritarios. Las mujeres en edad fértil no fueron incluidas en la
evaluación, ya que sólo recientemente fueron incorporadas
como grupo beneficiario.
Una encuesta nacional realizada en el año 1999, mostró
una prevalencia de anemia de 52.5% en niños entre 12 a 23
meses, 36% en niños entre 12 a 59 meses, 24.7% en escolares,
40.3% en mujeres en edad fértil y 36.4% en embarazadas 3. Si
bien, se acepta que en poblaciones con alta prevalencia de
anemia, la anemia ferropriva es generalmente la causa más
común de anemia, no hay información suficiente para
establecer la contribución de la deficiencia de hierro y otras
etiologías a la elevada prevalencia de anemia de la población
panameña.
Las estrategias utilizadas en el país para combatir la
deficiencia de hierro han consistido en educación alimentaria a
la población general, entrega de alimentos fortificados con
hierro a poblaciones en riesgo y suplementación con hierro
medicamentoso a los grupos más afectados. A partir de 1998
se inició y continúa hasta la fecha, un programa de
suplementación con hierro medicinal preventivo dirigido a
niños de 6 a 59 meses de edad, escolares, embarazadas y
recientemente a mujeres en edad fértil 3.
En los escolares el suplemento es administrado por los
maestros una vez a la semana. Evaluaciones parciales del
programa en escolares, han mostrado una reducción de la
frecuencia de anemia, aunque persiste una prevalencia de
anemia relevante, lo que sugiere la presencia de otros factores
etiológicos además de la deficiencia de hierro.
25
Material y Métodos
Este fue un estudio observacional de tipo descriptivo,
transversal.
Selección de la muestra
Fue seleccionada por etapas y en forma proporcional al
número de beneficiarios de cada distrito seleccionado. En la
primera etapa se seleccionaron a partir del listado de distritos
prioritarios, aquellos con una población de beneficiarios mayor
al 1% del total de los beneficiarios para cada grupo- estudio (20
de 43). En la segunda etapa se seleccionaron los centros de
salud que participaron en la muestra. En los distritos donde
existía más de un centro de salud se eligió aleatoriamente 3
centros cuando existían 6, y 2 cuando había entre 3 a 5. Se
procedió de la misma manera con los escolares de los distritos
no-prioritarios.
El tamaño de la muestra se calculó sobre la base de los
beneficiarios del año 2001 (1 693 niños de 9 a 15 meses, 32 002
niños de 16 a 59 meses, 120 047 escolares de distritos
prioritarios, 204 383 escolares de distritos no-prioritarios y 16 489
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
embarazadas) determinándose en forma separada para cada
grupo bajo los siguientes criterios: 1) Prevalencia de anemia
50% en niños de 9 a 15 meses, 40% niños de 16 a 59 meses,
47% en escolares y 36% en embarazadas. 2) Nivel de confianza
del 95% y un poder del 80%. 3) Error muestral de 5%. 3) Pérdida
de sujetos de 5%. El tamaño muestral determinado fue 313
niños de 9 a 15 meses, 383 niños de 16 a 59 meses, 401
escolares de distritos prioritarios, 401 escolares de distritos
no-prioritarios y 364 embarazadas.
El grupo de lactantes menores de un año estaba
representado por niños de 9 a 15 meses de edad. Se restringió
el estudio a los lactantes de 9 a 15 meses, con el fin de
homogenizar la edad para facilitar el análisis, ya que durante los
primeros 6 meses de vida se producen intensos cambios en la
concentración de hemoglobina. El grupo de escolares estaba
representado por alumnos de cuarto grado de escuelas
públicas, que se espera hayan recibido la suplementación por
el mayor lapso (desde 1 grado). A la vez, la muestra en este
grupo representará a todo el país por tratarse del grupo más
afectado, que tiene la mayor cobertura de población y cuyo
consumo del suplemento está asegurado por la
administración de los maestros.
Basándose en el total de beneficiarios por distrito se
calculó en forma proporcional el número de beneficiarios que
fueron seleccionados en cada distrito. Por último, el número
de beneficiarios por Centro de Salud también se calculó
proporcionalmente basándose en la cantidad de
beneficiarios totales atendidos en cada centro. Para ser
incluidos en el estudio los sujetos debían estar
aparentemente sanos y firmar un consentimiento informado
las embarazadas y los padres de los niños.
Procedimientos
En todos los participantes se realizó una encuesta con el fin
de obtener información sobre datos generales, estado
nutricional, consumo de los suplementos de hierro y se obtuvo
una muestra de 8 ml de sangre venosa para la determinación
de hemoglobina y volumen corpuscular medio (MaxM,
Beckman Coulter, Fullerton, California, USA), zinc-protoporfirina
eritrocitaria (Protofluor-Z hematofluorometer, Helena
Laboratories, Beaumont, TX, USA), ferritina sérica (Access 2
Immunoassay System, Beckman Coulter, Fullerton, California,
USA), proteína C
reactiva por inmuno turbidometría
(Auto-Humalaizer, Humana), prueba de solubilidad de la
hemoglobina.
Además se realizó un examen coproparasitológico en los
escolares. Para la determinación de la frecuencia de valores
anormales de hemoglobina, se utilizaron los límites propuestos
por la Organización Mundial de la Salud 5; para el volumen
corpuscular medio se emplearon los puntos de corte
propuestos por Dallman 6. En la embarazada, debido a la
macrocitosis fisiológica se utilizó para el volumen corpuscular
medio un límite de 85 fL. Con respecto a la zinc-protoporfirina
en sangre total se utilizó como punto de corte 35 ug/dl hasta
los 5 años y 30 ug/dl posteriormente 7. En el caso de ferritina
sérica, debido el alto porcentaje de sujetos con proteína C
reactiva elevada, no fue posible excluir a estos sujetos del
análisis y por ello se decidió utilizar como punto de corte 50
ug/L, tal como ha sido utilizado en otros estudios 8,9. Otros
autores proponen utilizar en esta circunstancia un punto de
corte de 30 ug/L 10,11.
La existencia de un proceso infeccioso/inflamatorio reciente
se definió por una proteína C reactiva >0.5 mg/dl. La anemia se
definió como una concentración de hemoglobina bajo el
límite normal. La Anemia ferropriva, como anemia más dos o
más de los siguientes parámetros alterados (volumen
corpuscular medio, zinc-protoporfirina, ferritina sérica).
Deficiencia de hierro sin anemia como una hemoglobina
normal más 2 ó más de los siguientes parámetros alterados
(volumen corpuscular medio, zinc-protoporfirina, ferritina
sérica). Depleción de los depósitos de hierro como sólo una
ferritina sérica bajo 50 ug/L.
Análisis estadístico
Dado que los valores de ferritina sérica tienen una
distribución asimétrica, estos valores fueron transformados
a sus logaritmos naturales antes de realizar los análisis
estadísticos, los que incluyeron la prueba de T de Student
y análisis de varianza, utilizando la prueba post hoc de
Scheffé para la comparación de los promedios (paquete
estadístico Statistica for windows release 4.5, StatSoft inc.,
Tulsa, OK).
Resultados
El total de sujetos estudiados fue de 215 niños de 9 a 15
meses de edad (41% sexo femenino), 373 niños de 16 a 59
meses de edad (52.5% sexo femenino), 788 escolares de
4º grado (48.1% sexo femenino) y 310 embarazadas. Estos
números fueron menores a los estimados en el tamaño
muestral, especialmente en el caso de los niños de 9 a 15
meses y embarazadas.
26
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
De los escolares estudiados, la edad predominante fue de 9
años (60%) y solo el 7.6% tenía 12 años y más. Con relación a las
embarazadas un 2.0% tenía menos de 15 años, 26.5% tenía de
15 a 19 años, el 69% de 20 a 35 años y un 2.4% tenía más de 35
años. El 87% de los niños de 9 a 15 meses de edad había
recibido suplementación con hierro, pero sólo un 8.5% lo había
recibido a partir de los 4 meses de edad y en forma adecuada
(diariamente y con estómago vacío). En los niños de 16 a 59
meses un 90% recibió suplementación con hierro y un 13% lo
consumió en forma adecuada. Un 72.4% de los escolares
recibió semanalmente suplementación con hierro durante
todo el período escolar (de estos un 82% lo consumió sin
alimentos). El 29% de las escuelas que se estudiaron ofreció
una crema de maíz enriquecida a sus estudiantes y un 25%
recibió crema y galleta. Las escuelas restantes recibían leche
más galleta. Es importante señalar que tanto las galletas como
la crema están fortificadas con hierro.
Con respecto a las embarazadas, el 96% de ellas afirmó
haber recibido el suplemento de hierro en el embarazo
actual, el 64% la recibió antes de las 15 semanas de
gestación. Un 93.2% informó haber consumido el
suplemento todos los días y un 78% lo tomaba con agua o
con jugo y lejos de la comida. De los escolares un 70% había
recibido antiparasitarios.
En este grupo la prevalencia de parásitos hematófagos fue
muy baja, sólo un 0.3% portaba Ancylostoma duodenalis. Los
promedios de los valores hematológicos de los 4 grupos
poblacionales estudiados se muestran en la tabla 1.
En los niños de 16 a 59 meses, a medida que disminuía la
edad los valores de hemoglobina (Hb), volumen corpuscular
medio (VCM) y ferritina sérica (FS) eran más bajos y más altos
los de zinc-protoporfirina (ZPP) Tabla 2.
Tabla 1 .Valores hematológicos en los grupos estudiados*
Grupo
Hb
VCM
ZPP
FS**
(g/dL)
(fL)
ug/dL
(ug/L)
Niños 9 -15 meses (n=215)
10.3 ± 1.1
72 ± 6
40.2 ±11.4
16 (7 -38)
Niños 16 meses a 5 años (n=373)
11.1 ± 1.0
78 ± 6
33.4 ±10.3
21 (11 -41)
Escolares (n=786)
12.7 ± 0.9
83 ± 7
26.2 ± 6.4
34 (20 -58)
Embarazadas (n= 310)
11.6 ± 1.1
89 ± 7
24.8 ± 6.8
7 (16 -37)
* Promedio ± desviación estándar
** Promedio geométrico y rango de una desviación estándar
Tabla 2.Valores de hemoglobina, volumen corpuscular medio, protoporfirina libre
eritrocitaria, según edad, en niños de 16 a 59 meses de edad*
Edad
(años)
Hb
(g/dL)
VCM
(fL)
ZPP
ug/dL
FS**
(ug/L)
1 (n=61)
10.5 ± 0.9
75 ± 6
38.8 ± 10.8
14(7-29)
2 (n=118)
10.8 ± 1.0
76 ± 6
35.7 ± 10.2
19(9-37)
3 (n=84)
11.3 ± 0.7
80 ± 4
31.4 ± 8.6
22(13-39)
4 (n=88)
11.5 ± 0.9
80 ± 5
30.0 ± 9.9
27(16-46)
5 (n=22)
11.8 ± 1.1
81 ± 7
29.2 ± 15.5
30(13-70)
F
18.30
23.23
11.92
12.95
p<
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
ANOVA
* Promedio ± desviación estándar
** Promedio geométrico y rango de una desviación estándar
27
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
Los valores hematológicos en escolares según género se
muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Valores de hemoglobina, volumen corpuscular medio, protoporfirina libre
eritrocitaria, según edad, en escolares *
Escolares
Hb
(g/dl)
VCM
(fL)
PLE
(ug/dl)
FS*
(ug/L)
Hombres
(n=407)
12.4 ± 0.9
82 ± 7
26.6 ± 5.6
35 (21-60)
Mujeres
(n= 379)
12.7 ± 0.8
84 ± 7
25.7 ± 7.2
33 (20-56)
Total
(n=786)
12.7 ± 0.9
83 ± 7
26.2 ± 6.4
34 (20-58)
Si se analiza esta prevalencia, pero utilizando como punto de
corte de ferritina 30 ug/L en vez de 50 ug/L10,11, las
prevalencias de anemia ferropriva son muy parecidas, 45.6%,
18.1%, 1.8% y 9.1% respectivamente.
* Promedio geométrico ± 1 DE
En embarazadas existieron diferencias significativas según
edad gestacional en Hb, VCM y FS Tabla 4. La prevalencia de
anemia fue de 66% en niños de 9 a 15 meses de edad, 41.8% en
niños de 16 a 59 meses, 6.3% en escolares y 23.4% en
embarazadas.
Tabla 4.Valores de hemoglobina, volumen corpuscular medio, protoporfirina libre
eritrocitaria, según edad gestacional, en embarazadas en que se conocía la edad
gestacional*
Edad gestacional
Hb
VCM
ZPP
FS**
(Semanas)
(g/dL)
(fL)
ug/dL
(ug/L)
<16 (n=42)
12.0 ± 0.9
88 ± 5
24.2 ± 4.6
29 (16-55)
16-27 (n=123)
11.5 ± 1.0
90 ± 5
24.1 ± 5.0
15 (7-34)
>27 (n=136)
11.7 ± 1.2
88 ± 9
25.0 ± 6.8
14 (6-32)
F
3.96
5.00
0.81
15.06
p<
0.03
0.008
NS
0.0001
ANOVA
* Promedio ± desviación estándar
** Promedio geométrico y rango de una desviación estándar
Una proteína C reactiva aumentada se encontró en un 68.8%
de los niños de 9 a 15 meses, en un 88.6% de los niños de 16
meses a 5 años, en un 47.7% de los escolares y en un 59.1% de
las embarazadas. La portación de drepanocitosis fue baja, 0.5%
en niños de 9 a 15 meses, 1% en niños de 16 a 59 meses, 2.3%
en escolares y 1% en embarazadas.
Analizando los sujetos que tuvieron los datos hematológicos
completos, en la gráfica 1 se muestra los porcentajes de
individuos, en los diferentes grupos poblacionales, que
presentaban anemia ferropriva, deficiencia de hierro sin
anemia, depósitos de hierro depletados y anemia de otra
etiología. Los porcentajes de anemia ferropriva fueron 48.8%
en niños de 9 a 15 meses, 20.3% en niños de 16 a 59 meses,
2.5% en escolares y 9.4% en embarazadas.
Gráf. 1 Prevalencia de anemia ferropriva, deficiencia de hierro sin anemia, depósitos de hierro
depletados y anemia de otra etiología, en niños de 9 a 15 meses, niños de 16 a 59 meses,
escolares de 4º grado y embarazadas.
Discusión
Es bien sabido que la deficiencia de hierro es la principal
causa de anemia en los países en vías de desarrollo, en donde
esta deficiencia puede coexistir con otras condiciones capaces
de producir anemia, entre las que se cuentan los procesos
infecciosos y carencias de otro micronutrientes 2. En Panamá no
se conocía con exactitud la contribución de la deficiencia de
hierro y de las infecciones a la etiología de la anemia. Un alto
porcentaje de los sujetos estudiados, tenía una proteína C
reactiva elevada (PCR), lo que era indicativo de una infección
reciente. Esta proteína se eleva transitoriamente en infecciones,
especialmente de tipo bacteriano, siendo ésta menos alterada
por las infecciones virales12. Por otra parte, se sabe que
infecciones, incluso virales leves o subclínicas, son capaces de
producir anemia y de alterar a los parámetros indicadores de la
nutrición de hierro por más de 2 a 3 semanas 13-17. La ferritina
sérica es el indicador que más profundamente se altera,
existiendo una elevación de los valores incluso en los sujetos
deficientes en hierro 13-17. Por tanto en poblaciones con una
elevada frecuencia de infecciones, la capacidad de la ferritina
para diagnosticar una deficiencia de hierro es menor.
28
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
Por otra parte, una PCR normal no descarta una ferritina
sérica falsamente elevada por una infección. El VCM no es
afectado por una infección aguda y la ZPP es menos afectada
que la ferritina o saturación de la transferrina(13-15). Se ha
reportado que en lactantes con depleción en hierro (ferritina
sérica <10 ug/L), afectados por un proceso infeccioso, la
ferritina sérica no aumenta sobre 50 ug/L 13,14. Dada la alta
prevalencia de PCR elevada no fue posible eliminar del análisis
a los sujetos con alteración de este examen de laboratorio. Es
por ello que siguiendo las recomendaciones para evaluar la
nutrición de hierro en poblaciones con una alta prevalencia de
anemia, se procedió a utilizar como punto de corte para este
parámetro un valor de 50 ug/L 8,9. Cuando se definió anemia
ferropriva como anemia acompañada de una alteración de 2 o
más de los indicadores de nutrición de hierro, se observó que
la anemia ferropriva fue la principal causa de anemia, en todos
los grupos estudiados. De hecho del total de las anemias un
74% de ellas era ferropriva en los niños de 9 a 15 meses,
mientras que este porcentaje era de 49% en los niños de 16 a
59 meses y de 40% en escolares y embarazadas. Sin embargo,
no podemos descartar que pudiera existir una subestimación
de la prevalencia de deficiencia de hierro. La drepanocitosis no
fue un factor etiológico relevante en la anemia ya que menos
de un 2.5% portaba esta hemoglobinopatía. En todos los
grupos estudiados, existe un porcentaje importante de
anemias de otra etiología, en la que probablemente la
infección juega un papel importante. Estas anemias de otra
etiología son la causa más frecuente de anemia en escolares y
embarazadas. Por otra parte, Los datos encuestas nacionales
reflejan que la deficiencia de vitamina A no es un problema de
salud pública y está focalizada en áreas de población indígena 3,18.
No existe información sobre la prevalencia de la deficiencia de
otros nutrientes indispensables para la eritropoyesis, como
folato, vitamina B2 y vitamina B12.
A pesar que Panamá cuenta desde 1998 con un programa
nacional de suplementación con hierro, al comparar los datos
actuales de prevalencia de anemia con los datos de la muestra
nacional obtenida en 1999 3, pese a que la muestra actual no es
estrictamente comparable con la anterior, se aprecia que la
magnitud de la anemia persiste sin grandes cambios en los
lactantes y preescolares. Apreciándose una reducción
moderada de la prevalencia en embarazadas desde un 36.4% a
un 23.4% y un descenso marcado en los escolares desde un
24.7% a un 6.3%.
29
Cabe señalar, que dentro del grupo de 16 a 59 meses, a
medida que aumenta la edad de los niños, disminuye la
prevalencia de anemia lo que deberse a que a medida que
aumenta la edad, disminuyen los requerimientos de hierro y
aumenta el aporte de este mineral a través de una dieta más
variada.
Si bien un alto porcentaje de los sujetos recibió el
suplemento de hierro, la pobre efectividad del programa de
suplementación en los lactantes y preescolares se puede
explicar por el hecho que un bajo porcentaje de los sujetos
recibió diariamente el suplemento, con estómago vacío y a
partir de los 4 meses de edad en los lactantes. La efectividad
de la suplementación parece ser mejor en la embarazada,
debido a que un porcentaje alto de ellas recibió diariamente
el suplemento en condiciones adecuadas. Sin embargo un
grupo importante llega tarde a su primer control prenatal lo
que dificulta la suplementación oportuna. En escolares la
baja prevalencia de anemia ferropriva es explicable por el
hecho que la administración del suplemento es realizada por
los maestros, lo que garantiza que los escolares consuman el
suplemento. A este hay que sumar el hecho que estas
escuelas están recibiendo productos alimenticios
fortificados 19.
En resumen la anemia en la población de Panamá es
multifactorial, siendo la etiología más frecuente la ferropriva.
Por esta razón la hemoglobina sola no es un indicador
confiable para estimar la prevalencia de anemia ferropriva en
este tipo de poblaciones en que los procesos infecciosos/
inflamatorios son comunes, siendo útil adicionar la
cuantificación de receptor de transferrina circulante, parámetro
indicador de la nutrición de hierro que no se altera en los
procesos infecciosos o inflamatorios20,21. Se requiere de la
mejoría de los programas de suplementación y medidas de
salud pública destinadas a reducir la incidencia de patologías
infecciosas para reducir la prevalencia global de anemia en la
población panameña.
Agradecimientos
A las autoridades del Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) y de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), por el financiamiento del estudio. A las
autoridades nacionales, regionales y locales del Ministerio de
Salud de Panamá.
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 24-30
Anemia en Panamá
Sinisterra et al.
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30
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 31-40
Prematuro tardío
Villegas et al.
Estudio comparativo de la morbi-mortalidad neonatal asociada a los
pretérminos tardíos y los recién nacidos a término en el Hospital del Niño
Autores:
Dr. Jean U. Villegas Wong*
Mgter. Elidya Espinosa G.**
Dra. Katia Rueda***
Fecha de recibido para publicación: 29 de enero 2013
Fecha de aceptación para publicación: 2 de abril 2013
Resumen
Metodología: Estudio retrospectivo, de casos y controles para comparar la morbilidad y mortalidad de los neonatos
pretérminos tardíos (34 0/7 semanas a 36 6/7 semanas) en relación con los neonatos de término que fueron atendidos en el
Hospital del Niño de Panamá, en el segundo semestre de 2011. Se tomaron todos los pretérminos tardíos en el período de
estudio y se comparan con controles en relación 1:1. Los datos fueron obtenidos en la sección de Registros Estadísticos de
Salud (REGES) del Hospital del Niño.
Resultados: Hubo un total de 9118 nacimientos en este período, de los cuales 605 nacimientos fueron de pretérminos tardíos.
Se excluyen 148 expedientes y se analizan 457 expedientes de cada grupo. Comparados con los neonatos de término, los
pretérminos tardíos tienen mayor morbilidad (44.58% vs 8.10%): respiratoria (20.57% vs 1.75%), infecciosa (17.72% vs 2.63%),
hipotermia (7.88% vs 0.44%), problemas de alimentación (6.78% vs 0.22%) y la Hiperbilirrubinemia que amerita fototerapia
(22.92% vs 4.6%). Se encontró una mayor estancia intrahospitalaria (11.2 días vs 7.3 días) y costos intrahospitalarios (10 veces
mayor). No se encontró asociación estadísticamente significativa en cuanto a hipoglicemia y mortalidad.
Conclusión: Los pretérminos tardíos tienen un riesgo importante de 11 veces más de desarrollar morbilidad y una mayor
estancia intrahospitalaria generando más costos hospitalarios.
Palabras clave: Pretérmino tardío, morbi-mortalidad, estancia hospitalaria y costos hospitalarios.
Abstract
Methods: Case-control, retrospective study to compare the morbidity and mortality between late preterm infants (34 0/7 to 36
6/7 weeks of gestation) and full term infants that was attended in the Hospital del Niño of Panamá, in the period of second
semester of 2011. All late preterm infants will be included and compared with 1:1 relationship to control term infants group.
Data was obtained at Health Statistics Register (HSR) of Hospital del Niño.
Results: During this study, born 9118 infants. 605 neonates born late preterm infants. Data of 148 late preterm infants were
excluded and 457 infants were analyzed of each group. Compared with the full term infants, late preterm infants have a higher
morbidity (44.58% vs 8.10%): respiratory distress (20.57% vs 1.75%), infectious problems (17.72% vs 2.63%), hypothermia (7.88%
vs 0.44%), feeding problems (6.78% vs 0.22%) and jaundice requiring phototherapy (22.92% vs 4.6%). They have a higher
hospitalization stay (mean, 11.2 days vs 7.3 days) and costs (10 times higher). Hypoglycemia and mortality was not statistically
significant between the both groups.
Conclusion: The late preterm has a significant risk of developing 11 times greater morbidity and hospital stay generating more
hospital costs.
Key Words: late preterm, morbi-mortality, hospitalization stay, hospitalizations costs.
* Pediatra – Neonatólogo, Hospital del Niño, Panamá. Correo electrónico: [email protected].
** Jefa de enfermería del Hospital del Niño.
*** Pediatra-Neonatóloga, Hospital del Niño, Panamá.
31
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 31-37
Prematuro tardío
Villegas et al.
Introducción
Los prematuros tardíos en la actualidad constituyen ¾
partes de todos los nacimientos de partos prematuros en los
Estados Unidos.1 En la Maternidad del Hospital Santo Tomás,
Reyes describe una incidencia similar de partos prematuros
de hasta 64%. 2
En la actualidad este grupo de pacientes tiene especial
interés debido a la amplia gama de complicaciones médicas e
incluso muerte a las que se enfrentan; sobre todo, cuando se
comparan con neonatos de término. Los pretérminos tardíos
tienen riesgo aumentado de complicaciones médicas, de
mayor estancia intrahospitalaria, de incremento de costos
intrahospitalarios y de mortalidad. 3-13 Las complicaciones
médicas de los pretérminos tardíos descritas en la literatura
incluyen el distrés respiratorio3-9,12,14-24, los problemas
infecciosos4-9,12,14,17,20,23,25, la inestabilidad térmica 4-9,14,15,19,23,25,
dificultades de alimentación4,-9,14,17-19,22, ictericia 3-9,12,14-22,24,25, e
hipoglicemia. 3-9,14,15,17,19,20-22,24,25
A nivel local Reyes, 2 hace una breve descripción de algunas
morbilidades en este grupo de pacientes en cuanto a
hiperbilirrubinemia, taquipnea transitoria del recién nacido y
síndrome de dificultad respiratoria. A nivel nacional y regional no
existen otros reportes similares que ofrezcan información sobre la
morbimortalidad completa en este grupo de pacientes y el riesgo
de re-hospitalización; motivo por el cual, nuestro estudio tiene
como finalidad enriquecer los conocimientos sobre estos
neonatos y aportar una base para el inicio de la protocolización y
manejo de estos neonatos.
Objetivo General
Comparar la morbimortalidad de los pretérminos tardíos con
relación a la de los recién nacidos de término atendidos en el
Hospital del Niño desde el 1 de julio hasta el 31 de diciembre de
2011.
Materiales y Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo de casos y controles
revisando los expedientes de los neonatos atendidos en el
Hospital del Niño de Panamá en donde se compararon la
morbilidad y mortalidad de los neonatos pretérminos tardíos en
relación con los neonatos de término, en el segundo semestre de
2011. La Maternidad del Hospital Santo Tomás y el Hospital del
Niño de Panamá son hospitales de tercer nivel en donde se brinda
una atención conjunta del binomio madre-neonato.
Si el neonato es sano, egresa junto a su madre desde la
maternidad; por el contrario, si el neonato padece un problema
neonatal es admitido al Hospital del Niño. Los expedientes del
neonato sano y enfermo van a reposar en la la sección de Registros
Estadísticos de Salud (REGES) del Hospital del Niño.
Criterios de inclusión:
Neonato nacido vivo en la Maternidad del Hospital Santo
Tomás con edad gestacional de 34 0/7 semanas a 41 6/7 semanas
registrado en el expediente clínico y hospitalizado por primera vez
en el período neonatal en el Hospital del Niño (primeros 28 días).
Criterios de exclusión:
Neonato nacido vivo con malformaciones congénitas mayores,
nacimientos fuera de la Maternidad del Hospital Santo Tomás,
neonato trasladado de otro centro médico diferente a la
Maternidad del Hospital Santo Tomás, neonatos nacidos de una
gestación múltiple, hijo de madre con consumo de drogas ilícitas,
neonato nacido que es rehospitalizado después en el período
neonatal, documentación incompleta en los expedientes al
momento de la recolección de los resultados y neonato que no
cumpla el criterio de inclusión. Con el propósito de identificar la
prematuridad tardía en los resultados neonatales, se excluyeron
los embarazos gemelares en ambos grupos.
Definición de caso y control del estudio.
Caso: neonato nacido vivo con edad gestacional de 34 0/7
semanas a 36 6/7 semanas (pretérmino tardío).
Control: neonato nacido vivo con edad gestacional de 37 0/7
semanas a 41 6/7 semanas (neonato de término).
Variables:
Se revisaron las siguientes variables: morbilidad general, morbilidad
respiratoria (Síndrome de dificultad respiratoria, taquipnea transitoria
del recién nacido, apnea, hipertensión pulmonar y neumotórax),
morbilidad infecciosa (sepsis presumida, sepsis comprobada, neumonía
y meningitis), hipotermia (temperatura axilar < 36°C y rectal < 36.5°C),
hipoglicemia (<40 mg/dl)(26), problemas de alimentación, mortalidad
neonatal, estancia intrahospitalaria y costos intrahospitalarios.
Procesamiento de recolección y análisis de los datos:
La muestra del estudio se obtuvo a partir de los expedientes
encontrados en la REGES del Hospital del Niño, previa autorización del
Comité de Docencia e Investigación del Hospital. Se utilizó la totalidad de
los casos encontrados desde 1 de julio hasta el 31 de diciembre de
2011 y se parea en relación 1:1 con los controles de manera aleatoria.
32
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 31-37
Prematuro tardío
Villegas et al.
Es probable que el número reducido de casos analizados en
el período de estudio haya influído con la p sin asociación
estadística. Esto contrasta con los estudios internacionales
donde se reporta asociación estadística 14,23,25.
Al valorar los diferentes tipos de entidades infecciosas, en el
grupo de pretérminos se encontró una frecuencia de sepsis
presumida del 12.2%. Frecuencias similares son reportadas por
Teune14 y Melamed,25. Además, nuestros pretérminos tardíos
tienen mayor riesgo de sepsis comprobada y neumonía (p<0.05).
Esta estadística es mayor a la publicada en la literatura. 12,14,25 Es
evidente que los pretérminos tardíos en nuestro medio parecen
tener mayor riesgo de las morbilidades antes mencionadas. Por
último, al valorar el riesgo de meningitis, no encontramos
asociación estadísticamente significativa contrastando con lo
publicado por Melamed y otros 25. Es probable que el número
reducido de casos sea el responsable de no encontrar asociación.
Nuestro trabajo no pudo determinar que los pretérminos
tardíos tienen mayor riesgo de mortalidad contrastando con la
mayoría de los estudios en la literatura. 7,10,14,20,21. Dicho resultado
puede ser explicado por el corto tiempo del estudio, además de
que un gran porcentaje de pretérminos tardíos fallecieron por
malformaciones congénitas y fueron excluidos del estudio.
Finalmente, nuestro estudio reportó una asociación
estadísticamente significativa en el neonato pretérmino con
relación a la estancia intrahospitalaria y a los días de estancia
intrahospitalaria (p<0.05). Estos datos son similares a los
publicados por Rojas y Melamed que encuentran un promedio
de estancia de 9 y 7 días respectivamente 3,25. El estudio de
Moreno-Plata y otros mostró un menor tiempo de estancia
intrahospitalaria en comparación con el nuestro 24. La mayor
estancia intrahospitalria influye en los costos que generan éstos
neonatos y como describimos, nuestros pretérminos tardíos
generaron 10 veces más costos intrahospitalarios que su
contraparte de término. Estos datos son parecidos a los
publicados por McLaurin 13
Conclusiones
Nuestro estudio mostró que los pre-términos tardíos no
gemelares tienen un riesgo importante de 11 veces más de
desarrollar morbilidad en comparación con los neonatos de
término. Las morbilidades más comunes encontradas son la de
Hiperbilirrubinemia que amerita fototerapia y los problemas
respiratorios con riesgo de 11 y 15 veces más de desarrollarla
que los neonatos de término.
La taquipnea transitoria es el problema respiratorio más
frecuente, mientras que la sepsis presumida es la morbilidad
infecciosa más frecuente. No encontramos diferencia
significativa en cuanto a la mortalidad general. La prolongada
estadía intrahospitalaria de nuestros pretérminos tardíos tiene
un impacto económico importante, que en nuestro estudio fue
10 veces más que los del grupo de término.
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Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 31-37
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37
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 38-40
Vasculitis
Norero X.
Vasculitis post-estreptocócica.
Autores:
Dra. Ximena Norero*
Dr. Raúl Esquivel **
Dra. Dora Estripeaut ***
Dra. Dorothee Stichweh ****
Recibido para publicación: 12 de mayo del 2013
Aceptado para publicación: 19 de mayo del 2013
Resumen
Reportamos el caso de un paciente de 7 años con cuadro de exantema maculo- papular y descamación 3 semanas antes
de su hospitalización, con edema facial y coluria, con posterior aparición de vasculitis en manos y pies. Con disminución de
los niveles de complemento y elevación de la Anti estreptolisina O.
Palabras clave: Vasculitis, post-estreptocócica.
Abstract
We report the case of a 7 year old with history of maculopapular rash and peeling, 3 weeks before admission, with facial
edema and dark urine with subsequent vasculitis in hands and feet. With reduced complement levels and elevated Anti
Streptolysin O.
Key words: vasculitis, post streptococcal.
* Residente de Infectología Pediátrica. Hospital del Niño. Panamá. Correo electrónico:[email protected]
** Residente de Infectología Pediátrica. Hospital del Niño. Panamá
*** Reumatóloga Pediatra. Hospital del Niño. Panamá
**** Infectóloga Pediatra. Hospital del Niño. Panamá.
38
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 38-40
Vasculitis
Norero X.
Introducción
El Streptococcus pyogenes es un coco gram positivo en
cadenas, el cual es capaz de producir infección por tres
mecanismos: elaboración de toxinas, inflamación mediada por
inmunocomplejos y supuración. 1 Dentro de su virulencia
asociada a inflamación mediada por inmunocomplejos están:
la fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, hepatitis y
vasculitis.1
La fiebre Escarlatina es la entidad infecciosa también
asociada a la infección por Streptococcus pyogenes, se presenta
en niños en edad escolar (2-10 años), puede ser secundaria a
una faringitis estreptocócica y a infecciones en piel (impétigo).
En algunos casos puede ser auto-limitada, sin embargo, en los
pacientes que no reciben el tratamiento apropiado pueden
presentar complicaciones asociadas como abscesos faríngeos,
otitis, glomerulonefritis aguda y endocarditis.2
La patógenesis de la glomerulonefritis aguda ha sido
ampliamente descrita y existe evidencia de que los
inmunocomplejos de IgG se depositan en la membrana basal
de los glomérulos activando el complemento con posterior
infiltración de células inflamatorias, por este mecanismo podría
explicarse de igual manera las otras complicaciones asociadas
a depósito de inmunocomplejos en el hígado y vasos
sanguíneos.2,3
La vasculitis post-infecciosa es una de las causas más
comunes de vasculitis en niños. Podría explicarse por la relación
que existe entre los inmunocomplejos y las paredes de los vasos
sanguíneos que típicamente se encuentran con grandes
infiltrados leucocitarios o por el ataque de los anticuerpos
específicos del antígeno o linfocitos en las células
endoteliales.4,5 Existen pocos casos reportados en la literatura.6,7
Los glucocorticoides son el tratamiento inicial y único en
muchas de las vasculitis en niños, generalmente cuando se
trata de vasculitis post-infecciosas ciclos breves de corticoides
son suficientes para lograr mejoría, luego de tratada la causa
infecciosa que desencadeno el proceso.4
Caso Clínico
Paciente masculino de 7 años, quien acude con historia de
haber presentado 3 semanas antes de su ingreso exantema
maculo-papular en tronco y extremidades, fiebre, odinofagia,
descamación de extremidades. Cuadro que duro
aproximadamente 5 días. Figura 1
39
Fig.1 Descamación en mano.
Fue tratado ambulatoriamente con antihistamínicos y
acetaminofén. Tres días antes de ingresar al hospital con edema
facial, edema en extremidades, “Orina oscura” (coluria) y
disminución de la diuresis.
Examen físico
Presión arterial: 130/90 Fc: 82x’ Fr: 24x’ Temperatura:37.2°C.
Alerta, activo, eupneico, con discreto edema facial.
Cardiopulmonar: normal. Abdomen: normal. Neurológico:
sin alteraciones.
Extremidades: edema 1+ en miembros inferiores y
descamación en manos y pies.
Resultados de Laboratorio
Biometría hemática dentro de límites normales.
Valores de ASTO = 448UI⁄ml
C3= 17.3 mg⁄ dl
C4= 10.4 mg⁄dl VES= 30mm⁄hr PCR= 3.2 mg⁄dl
Urianálisis albuminuria de 4+ y Glóbulos Rojos =10-25 x campo.
El paciente fue admitido con el diagnóstico de
glomerulonefritis aguda.
Evolución clínica
El paciente al segundo día intrahospitalario, presenta dolor
súbito en miembro inferior izquierdo, asociado a cambios en la
coloración, presencia de equimosis y eritema, calor, y edema al
igual que en miembro superior derecho. Figuras 2 y 3
Actualización Médica
Manejo de Crisis de Asma
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 41-50
Díaz V
Recomendaciones para el manejo de la crisis de asma
Autor:
Dra. Virginia E. Díaz A.*
Resumen
El manejo de la exacerbación de asma depende de la gravedad de la misma por lo que es recomendable clasificar la gravedad
de la crisis ya que las dosis y la frecuencia de administración de los medicamentos se modificarán en relación con la gravedad
y con la respuesta al tratamiento.
Proponemos cambios en el manejo del paciente asmático en el cuarto de urgencias. Para lograr una implementación exitosa
es necesario conocer y entender los conocimientos y actitudes de los grupos involucrados en el cambio propuesto y anticipar
y determinar las barreras potenciales antes y durante la implementación del cambio. En este proceso de preparación debe
participar un equipo multidisciplinario antes de adoptar las nuevas medidas.
Palabras clave: Crisis de asma, inhaladores de dosis medidas, corticoides sistémicos
Summary
The management of asthma exacerbations depends on its severity, for this reason it is important classify the severity of the
acute asthma attack because the frequency of drugs administration should be adjusted according to severity and to the
patient’s response.
We propose changes in the treatment of the asthmatic children at the emergency department. In order to achieve a
successfully implementation it is important to understand the knowledge and attitudes of the groups involved in the
proposed change and identifying, anticipating, and addressing potential barriers before and during the implementation of
the change. A multidisciplinary team must participate in this process before adopting the new strategy.
Key words: Acute asthma attacks, metered dose inhalers, systemic corticosteroids
* Pediatra- neumóloga. Hospital del Niño. Apartado Postal 0819-02650. Panamá, República de Panamá.
Correo electrónico:[email protected]
41
Actualización Médica
Manejo de Crisis de Asma
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 41-50
Díaz V
Introducción
Las exacerbaciones de asma son episodios agudos, de
empeoramiento progresivo, de los síntomas como la sensación
de falta de aire o de opresión torácica, dificultad respiratoria, tos
y sibilancias que pueden ser desencadenadas por diferentes
estímulos o factores como las infecciones virales, exposición a
alérgenos, cambios de temperatura e irritantes ambientales. El
abordaje terapéutico de la exacerbación de asma depende de
su gravedad y es recomendable clasificar la gravedad de la
misma pues las dosis y la frecuencia de administración de los
medicamentos se modificarán en relación con la gravedad y
con la respuesta al tratamiento.1
En el manejo de la crisis de asma se debe considerar el
tiempo de evolución de la crisis, el tratamiento administrado
previamente, el tratamiento de mantenimiento que recibe el
paciente, la existencia de enfermedades asociadas y la
presencia de factores de riesgo.2-4 Se han propuesto cambios
en el manejo del paciente asmático en el cuarto de urgencias.
Sabemos que todo cambio genera inquietud y la experiencia
previa ha demostrado que una implementación exitosa se basa
en identificar, anticipar y determinar las barreras potenciales
antes y durante la implementación del cambio con la
participación de un equipo multidisciplinario que conduzca el
proceso de preparación antes de adoptar las nuevas medidas.
Manejo de la crisis de asma en el cuarto de urgencias
1. La valoración de la gravedad de la crisis de asma
La valoración de la gravedad de la crisis de asma es la primera
acción a realizar cuando un paciente acude al cuarto de
urgencias por una exacerbación de asma. Esta valoración se
basa fundamentalmente en criterios clínicos como la medición
de la frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y existencia
de retracciones del esternocleidomastoideo. Proponemos
utilizar el Puntaje Pulmonar 5 que es una escala sencilla, práctica
y aplicable a todas las edades. Tabla 1
Utilizando el Puntaje Pulmonar, se establece una puntuación
de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9). Si
no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo
está aumentada, se le asigna al apartado “sibilancias” un 3.
Los síntomas, junto con la saturación de oxígeno (SaO2),
determinada mediante oximetría de pulso, permiten completar
la estimación de la gravedad del episodio. Tabla 2. La gravedad
de la crisis de asma será leve, moderada o grave de acuerdo al
puntaje y a la saturación de oxígeno. En caso de discordancia
entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará
el de mayor gravedad.
Tabla 1. Puntaje Pulmonar para la valoración clínica de la crisis de asma en niños
Puntación
0
1
2
3
Frecuencia respiratoria
Menor 6 años
Mayor 6 años
< 30
< 20
31-45
21-35
46-60
36-50
>60
>50
Sibilancias
Uso músculos accesorios
No
Espiración
Toda la espiración
Inspiración y
espiración sin utilizar
estetoscopio
No
Incremento leve
Incremento moderado
Actividad máxima
Tabla 2. Valoración global de la gravedad de la exacerbación de asma en niños
integrando el puntaje pulmonar y la saturación de oxígeno.
Clasificación gravedad
Leve
Puntaje pulmonar
0-3
Saturación oxígeno (SaO2)
>94%
Moderada
4-6
91-94%
Grave
7-9
<91%
La valoración de la gravedad de la crisis se realiza en dos etapas,
realizando primero una valoración estática, posteriormente, la
valoración dinámica.1
La valoración Inicial (evaluación estática) tiene como
objetivos identificar a los pacientes con factores de riesgo 3,4
Tabla 3; identificar los signos y síntomas de compromiso vital
utilizando el Puntaje Pulmonar y medir de forma objetiva el grado de
obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o del flujo espiratorio
máximo (PEF), en los pacientes colaboradores a partir de los seis años
de edad, y su repercusión en el intercambio gaseoso.
42
Actualización Médica
Manejo de Crisis de Asma
Pediátr Panamá 2013; 43 (1): 41-50
Díaz V
Tabla 3. Factores que predisponen al asma de riesgo vital
.
Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica
Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo
Comorbilidad cardiovascular y enfermedad pulmonar crónica
Abuso de agonista b2 adrenérgico de acción corta. (uso de más de dos inhaladores de
salbutamol al mes)
Instauración brusca de la crisis
Pacientes sin control periódico de su enfermedad
Las mediciones del PEF pueden ser útiles en aquellos niños que
están familiarizados con esta técnica. La mejor de tres mediciones,
idealmente expresada como un porcentaje del mejor valor
personal, puede ser útil en determinar la respuesta al tratamiento.2
Un valor inferior al 50% del PEF pre-establecido o un VEF1 con un
pobre incremento después del
tratamiento inicial con
broncodilatador predice una crisis de asma más prolongada.2
Se realizan evaluaciones para determinar la respuesta al
tratamiento (evaluación dinámica) con la finalidad de comparar
los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo
respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar
otras exploraciones diagnósticas.2-4 Las crisis leves y moderadas
pueden tratarse en atención primaria y las graves o con
sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto
riesgo o falta de respuesta al tratamiento se derivarán a un
centro hospitalario. La medición de la saturación de oxígeno
debe realizarse ya que es importante para determinar la
gravedad de la crisis y la respuesta al tratamiento.
Se debe considerar que los signos clínicos tienen una pobre
correlación con la gravedad de la obstrucción de la vía aérea 6-9
y algunos niños con una exacerbación grave de asma no tienen
dificultad respiratoria. Por esto, la medición de la saturación de
oxígeno es esencial en el manejo de todos los niños con
exacerbaciones de asma.10 Los oxímetros de pulso deben estar
disponibles para ser utilizados en el primer, segundo y tercer
nivel de atención por todos los profesionales de la salud que
atienden pacientes asmáticos.
Los niños con asma que ponga en peligro la vida o con una
saturación de oxígeno menor de 94% deben recibir flujos altos
de oxígeno a través de máscara facial o catéter nasal hasta
alcanzar saturaciones normales. Se ha establecido que una SaO2
inferior al 92%, después del tratamiento inicial con
broncodilatadores inhalados selecciona a los pacientes más
graves y éstos deben ser hospitalizados para iniciar un
tratamiento intensivo. 6-9
43
2. Medicamentos para el tratamiento de la crisis de asma
en el cuarto de urgencias.
Los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta son la primera
línea de tratamiento para la exacerbación del asma.11-14 La vía
inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores
efectos secundarios. 13,15 Los niños que reciben los beta 2 agonistas
por un inhalador de dosis medidas presurizado con cámara
espaciadora tienen menos taquicardia e hipoxemia que con la
administración del mismo medicamento mediante nebulización.16
El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora
es al menos tan efectivo como los nebulizadores en el
tratamiento del episodio agudo de asma.17-20 La opción
recomendada para la administración en la exacerbación leve y
moderada es con el inhalador de dosis medidas presurizado
(MDI) más espaciador. Las dosis recomendadas dependen de
la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales.
El fármaco más utilizado es el salbutamol, disponible en
solución para nebulizar, inhalador presurizado y en polvo seco.
El broncodilatador debe administrarse en tandas de 2-10
pulsaciones o actuaciones de100 μg de salbutamol hasta
conseguir la respuesta. 2-4
Se debe Individualizar la dosis de acuerdo a la gravedad y
realizar ajustes según la respuesta del paciente. Dos a cuatro
puffs de 100 microgramos de salbutamol repetidos cada 20
minutos durante una hora según la respuesta clínica pueden
ser suficientes para tratar las crisis leves de asma aunque
pueden ser necesarios hasta 10 puffs para las crisis más graves.
Se debe administrar un puff a la vez y ser inhalado en forma
individual durante cinco respiraciones. Si se necesitan dosis
horarias de broncodilatadores por más de 4-6 horas, se debe
cambiar la administración mediante nebulizaciones. Los niños
con exacerbaciones graves o que comprometan la vida
(saturación de oxígeno menor de 92%) deben recibir dosis
frecuentes de broncodilatadores nebulizados con oxígeno
(2.5 a 5 mg de salbutamol). 2,3
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Díaz V
Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben
restringirse sólo para los casos en los que el paciente requiera un
aporte de oxígeno para normalizar su saturación de oxígeno. Se ha
demostrado que la nebulización continua no ofrece grandes
ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis
totales administradas. 21 La dosis de salbutamol debe ser
disminuida posteriormente a cada una o dos horas según la
respuesta clínica. Una vez que haya mejoría y que se esté
administrando el salbutamol cada dos –cuatro horas, se
recomienda continuar el tratamiento con inhalador de dosis
medidas con espaciador según sea tolerado.2
Si hay una respuesta pobre a la dosis inicial de beta dos
agonistas, las dosis siguientes deben administrarse en
combinación con bromuro de ipratropio. Existe buena evidencia
de la seguridad y eficacia de la administración de dosis frecuentes
de bromuro de ipratropio en conjunto con el β2 agonista de
acción corta. Se debe agregar bromuro de ipratropio mezclado
con el beta dos agonista en la misma solución nebulizada durante
las dos primeras horas de tratamiento de las crisis graves o en los
casos de crisis moderada que no responda al tratamiento inicial
con agonistas β2 adrenérgicos.3, 22, 23 La dosis nebulizada es de
250 μg/4-6 horas en pacientes con un peso menor de 30 kg y
500 μg/4-6 horas en pacientes que pesen más de 30 kg. La dosis
con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones) y se
administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos. El efecto
máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis,
por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 horas. 3, 22
La aminofilina no está recomendada en el tratamiento de las
crisis leves y moderadas en niños. Se puede considerar el uso de
aminofilina en las unidades de cuidados intensivos en las crisis
graves o que pongan en peligro la vida de los niños con
broncoespasmo que no han respondido a las dosis máximas
de broncodilatadores y a los corticoides sistémicos.2-4 Los
glucocorticoides sistémicos han mostrado su beneficio cuando se
usan precozmente. La administración de corticoides orales en los
cuartos de urgencias puede disminuir la necesidad de admisiones
hospitalarias y prevenir las recaídas de los síntomas después de la
presentación inicial.24, 25
Los beneficios pueden ser aparentes en las tres a cuatro horas
después de la administración y la administración por vía oral es de
elección frente a la endovenosa porque es menos invasiva y
costosa. 26,27 Los corticoides sistémicos deben administrarse en
todas las crisis moderadas y graves. En las crisis leves debe
considerarse el uso del corticoide si con la administración de
broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida, (es
necesario el uso de agonistas b2 adrenérgicos de acción corta
antes de 4 horas), las exacerbaciones previas requirieron
corticoides orales o el niño tiene antecedentes de crisis graves.
La dosis recomendada de prednisona o prednisolona es de
1-2mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 3-5 días o hasta la
resolución de la crisis, pero en términos generales se puede utilizar
una dosis de 20 miligramos para niños de 2-5 años y de 30-40
miligramos para los niños mayores de 5 años. No hay un acuerdo
sobre la duración del curso de esteroides para la exacerbación de
asma. Pero puede administrarse por 3-10 días. Generalmente, el
tratamiento con corticoides sistémicos por tres días es efectivo en
una dosis de 1mg/Kg/día y no es necesaria la disminución gradual
de la dosis al final del tratamiento a menos que el curso de
esteroides exceda los 14 días.28,29
Los esteroides administrados por vía oral y endovenosa tienen una
eficacia similar. 30-32 Se debe repetir la dosis de corticoide oral en los
niños que vomitan y se debe considerar la administración endovenosa
de hidrocortisona a 4mg/Kg cada 6 horas o metilprednisolona en dosis
de 1-2 mg/Kg/dosis cada 6h para los pacientes gravemente afectados
que sean incapaces de retener los medicamentos orales. Los
corticoides endovenosos deben administrarse por un periodo de 48
horas y después continuar con corticoides orales en dosis de
1-2 mg/Kg/día en una sola toma por 3-10 días con una dosis máxima
60 mg/día. El uso de dosis más altas no parece ofrecer una ventaja
terapéutica en la mayoría de los niños. 33
Si el paciente está en tratamiento de mantenimiento con un
corticoide inhalado y tiene una exacerbación se debe mantener el
mismo aunque se agreguen corticoides sistémicos. Aunque
existen varios estudios que no apoyan el uso de los
glucocorticoides inhalados en las crisis de asma en niños, 34-36 un
metaanálisis que incluyó 470 adultos y 663 niños y adolescentes
sugiere que dosis elevadas y múltiples de glucocorticoides
inhalados (500 μg cada 15 minutos de fluticasona nebulizada u
800 μg cada 30 minutos de budesonida nebulizada o 500 μg cada
10 minutos mediante inhalador presurizado con cámara o 400 mg
cada 30 minutos de budesonida con cámara) administradas en
intervalos de 30 minutos o menos y durante un periodo mínimo
de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los
glucocorticoides orales.37
Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los
glucocorticoides sistémicos en el manejo de una exacerbación de
asma en el cuarto de urgencias.
44
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Diversos estudios han constatado que, una vez alcanzada la
meseta de respuesta máxima broncodilatadora, la
administración de más medicación no se traduce en una mayor
mejoría clínica.38,39 Por dicho motivo, habitualmente se
recomienda decidir la necesidad de ingreso hospitalario del
paciente a las tres horas de haberse iniciado el tratamiento.
Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento
adecuado durante dicho plazo y permanecen sintomáticos,
que requieren oxigenoterapia para mantener una saturación de
oxígeno superior al 90% y que muestran una reducción
persistente de la función pulmonar deben ser hospitalizados. Si
se controla la crisis de asma y el paciente puede seguir su
manejo ambulatorio se recomiendan las siguientes acciones al
alta del cuarto de urgencia: administrar corticoides orales por
3-10 días y continuar el tratamiento con broncodilatadores de
acción corta; realizar la disminución de la dosis de
broncodilatador según la mejoría sintomática y objetiva; el
bromuro de ipratropio debe ser rápidamente descontinuado
porque no proporciona ningún beneficio adicional después del
periodo agudo; Continuar usando el corticoide inhalado si el
paciente lo usaba como tratamiento de mantenimiento y
considerar iniciar el uso de un corticoide inhalado si el paciente
tiene asma persistente y no está recibiendo tratamiento de
mantenimiento y realizar una cita de control en 1-4 semanas en
el primer nivel de atención.
3. Costo efectividad del uso de broncodilatadores en
inhaladores de dosis medidas
Se han realizado estudios de costo-efectividad del uso de
broncodilatadores en inhaladores de dosis medidas para el
tratamiento de la crisis de asma en el cuarto de urgencias 20,40,41 y
se ha establecido que el uso de inhaladores de dosis medidas con
cámara espaciadora es seguro ya que reduce el riesgo de eventos
adversos sistémicos, la cantidad de broncodilatador administrado,
acorta la duración de la estadía en el cuarto de urgencias y los
costos del tratamiento, además permite un acceso más rápido al
tratamiento y el uso más eficiente del tiempo del personal de
salud encargado de la administración de medicamentos.
Analizaremos algunos datos del servicio de neumología del
Hospital Del Niño del año 2012 que son importantes para
establecer el costo del tratamiento del paciente asmático en el
cuarto de urgencias y para calcular los insumos necesarios para
el abastecimiento de medicamentos. Se atendieron 6023
asmáticos en el cuarto de urgencias en el año 2012 y se
hospitalizaron 1442 (24%) pacientes asmáticos.
45
De los pacientes atendidos en el cuarto de urgencia, 4579
(76%) tuvieron una crisis leve y no se hospitalizaron. De los 1442
pacientes que se hospitalizaron, 1417 (23.5%) tenían una crisis
moderada y 25 (0.5%) fueron hospitalizados en las sala de
cuidados intensivos por una crisis grave.
El costo de una nebulización en el Hospital Del Niño se ha
calculado en B/. 25.0020 y el paciente paga por cada
nebulización B/. 1.00. Si se atendieron 6023 pacientes asmáticos
y a cada uno se le aplicaron tres nebulizaciones entonces se
administraron 18069 nebulizaciones. Considerando el costo de
B/. 25.00 por nebulización el tratamiento nebulizado tuvo un
costo de B/. 451,725.00. Si asumimos que todos los pacientes
pagaron B/. 1.00 el tratamiento de los pacientes asmáticos en el
cuarto de urgencias tuvo un costo real de B/. 433,656.00 para el
Hospital Del Niño, solo tomando en cuenta la administración de
salbutamol. La administración de un inhalador de dosis
medidas debe realizarse utilizando un espaciador y se ha
calculado el costo de la administración de salbutamol (costo
enfermera + limpieza espaciador + medicamento +
espaciador): de 1 pulsación en B/. 12.90; costo de 12
pulsaciones para la crisis leve es de B/. 12.70; 24 pulsaciones
para la crisis moderada tienen un costo de B/. 13.20 y 30
pulsaciones en la crisis graves cuestan B/.13.70.
Si comparamos el costo de 3 nebulizaciones de salbutamol
que es de B/. 75.00 con el uso del salbutamol en inhalador de
dosis medidas más aerocámara esta forma de administración
del medicamento de rescate resulta 83% más económico. Si
mantenemos el costo de B/. 25.00 de la nebulización conjunta
de salbutamol más bromuro de ipratropio en las crisis
moderadas y graves, el tratamiento con inhalador de dosis
medidas de salbutamol más bromuro de ipratropio con
aerocámara es 80% más económico.
4. Propuesta para el manejo de la crisis de asma en el cuarto
de urgencias del Hospital Del Niño y cálculo de los insumos .
Se propone el manejo de las crisis de asma en el cuarto de
urgencias con inhaladores de dosis medidas con espaciador y
corticoides orales y hay que calcular los insumos necesarios.
Utilizando los datos de los pacientes asmáticos atendidos en el
cuarto de urgencias del Hospital Del Niño por mes tenemos que:
400 pacientes con crisis leve/mes X 12 puffs =4800 puffs de
salbutamol
150 pacientes con crisis moderada/mes X 24 puffs = 3600
puffs de salbutamol
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2 pacientes con crisis grave/mes X 30 puffs = 60 puffs de
salbutamol
Se requiere administrar 8460 puffs/mes y cada inhalador de
dosis medidas de salbutamol tiene 200 puffs por lo que se
usarían aproximadamente 45 inhaladores de salbutamol/mes
para el manejo del paciente con una crisis de asma en el cuarto
de urgencias. El bromuro de ipratropio está indicado en el
tratamiento de las exacerbaciones de asma moderadas y
graves. Si administramos este medicamento usando un
inhalador de dosis medidas:
150 pacientes con crisis moderada/mes X 24 puffs = 3600
puffs de bromuro de ipratropio
2 pacientes con crisis grave/mes X 30 puffs = 60 puffs de
bromuro de Ipratropio
Se administrarían 3660 puffs de bromuro de ipratropio al mes
y como cada inhalador proporciona 200 puffs se necesitarían
20 inhaladores de bromuro de ipratropio al mes en el cuarto de
urgencias. En promedio se atienden 30 pacientes asmáticos por
día en el cuarto de urgencias por lo que se necesita contar con
30 espaciadores/día. Para tener un abastecimiento adecuado se
necesitan 100 espaciadores de cámara facial y 20 de boquilla.
Cada espaciador tiene un costo de BI. 20.00 por lo que se
requiere una inversión de B/. 2400.00.
Se recomienda la administración temprana de corticoides
orales en toda exacerbación moderada y grave de asma. Según
los datos de la edad de los pacientes asmáticos atendidos se
realizó el cálculo promedio del peso de los mismos y se relacionó
con la gravedad de la crisis para calcular la cantidad de
prednisona y prednisolona que se necesitaría para cubrir la
demanda de atención mensual. El frasco de prednisolona de 30
ml (15mg/5 ml) cuesta B/. 9.00 y se necesitan 3 frascos por mes lo
que da un costo mensual de BI. 27.00. La tableta de prednisona de
5 mg cuesta B/. 0.08 y se ha calculado que 150 tabletas serían
suficientes para cubrir la demanda de atención mensual de los
pacientes en el cuarto de urgencias teniendo un costo de B/.12.00
y se necesitan 20 tabletas de prednisona de 50 miligramos y cada
tableta cuesta B/.1.16 con un costo de B/. 23.20.
Discusión
La evidencia ha establecido desde hace más de una década
que los broncodilatadores administrados por un inhalador
presurizado de dosis medidas con un espaciador son tan
efectivos como las nebulizaciones en el tratamiento de niños con
exacerbaciones leves a moderadas de asma. A pesar de las
ventajas en términos de eficacia, efectos adversos y fácil uso, los
inhaladores presurizados de dosis medidas con espaciador no se
utilizan en los departamentos pediátricos de urgencias.
Antes de intentar implementar un cambio importante como
cambiar la administración de los broncodilatadores de un
método de entrega a otro, es importante entender el
conocimiento y las actitudes de los grupos involucrados en el
cambio propuesto, prever las necesidades para el cambio e
identificar, anticipar y determinar las barreras potenciales antes y
durante la implementación del cambio. 42-46 Cabana 47 describe
que, en primer lugar, el sujeto debe reconocer la evidencia, debe
estar de acuerdo con el cambio propuesto en la práctica y debe
creer que este cambio llevará a un mejor tratamiento o beneficio
para el paciente. Además, debe tener la confianza de poseer las
habilidades necesarias y estar motivado para llevar a cabo el
cambio propuesto o deseado. Finalmente, deben vencerse las
barreras externas para el cambio como lo son las preferencias de
los pacientes, tiempo, recursos y limitantes administrativas.
La literatura describe varias barreras posibles para
implementar a la práctica la evidencia clínica. 42,47-52 Las barreras
identificadas se relacionan con los conceptos del personal de
salud sobre la efectividad de los inhaladores de dosis medidas y
los espaciadores ya que algunos médicos pueden pensar que la
evidencia obtenida por las investigaciones no es aplicable o que
los resultados de los estudios no se aplican a la realidad de sus
pacientes. Existen preocupaciones concernientes a la seguridad
y costos relacionados a la posibilidad de proporcionar y
esterilizar los espaciadores. Los médicos y personal de salud de
algunos cuartos de urgencias pueden creer que hay un
aumento del costo asociado si se ofrece el tratamiento con
inhaladores presurizados de dosis medidas con espaciador o
que los beneficios potenciales no son suficientes para justificar
el gasto y el esfuerzo de hacer el cambio. También algunos
integrantes del personal de salud pueden simplemente estar
anclados en la práctica tradicional sin ningún líder que genere el
cambio. Por último, hay muchas preocupaciones en relación a la
sobrecarga de trabajo de las enfermeras y de las reacciones de
los pacientes y los familiares que están acostumbrados a recibir
el tratamiento en el cuarto de urgencias mediante
nebulizaciones. Cambiar la práctica de los médicos y la cultura
del cuarto de urgencias puede ser difícil. Dos centros en
Australia han informado éxito en implementar el uso de los
inhaladores presurizados de dosis medidas con espaciadores en
sus cuartos de urgencias.45, 53
46
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Ambos se prepararon antes de adoptar la nueva técnica con
la participación de un equipo multidisciplinario con médicos
líderes que condujeron el proceso, con representaciones de
médicos de urgencias, neumólogos, enfermeras, farmacéuticos,
pediatras e intensivistas.
Como se ha demostrado, una parte crítica del proceso de
cambio consiste en identificar, anticipar y determinar las
barreras potenciales antes y durante la implementación del
cambio.40, 45, 53 Cualquier plan para implementar el uso de los
inhaladores presurizados de dosis medidas con espaciador
debe resolver esta barrera de la aceptación mediante la
educación del personal y de los padres de los pacientes antes y
durante la implementación.
En relación a las opiniones y preferencias de los pacientes y
familiares se han realizado ensayos clínicos aleatorizados
controlados comparando la efectividad de los espaciadores
versus los inhaladores presurizados de dosis medidas con
espaciador. En estos estudios se incluyó la determinación de las
preferencias de los padres y de los pacientes.54, 55 Leversha et al
reportaron54 que 85% de los padres y 86% de los niños
indicaron una preferencia por los inhaladores presurizados de
dosis medidas con espaciador en comparación con las
nebulizaciones. Ploin y colaboradores 55 solicitaron la opinión
de los padres después de que observaron el tratamiento de sus
niños con nebulizadores y con inhaladores presurizados de
dosis medidas con espaciador en el hospital. En este estudio,
59/63 padres (94%) respondieron que el espaciador fue el
método más fácil de administración.
Cotterell y colaboradores 40 encuestaron a los padres de los
niños que habían terminado de recibir tratamiento con
inhaladores presurizados de dosis medidas con espaciador y
que en el pasado fueron tratados con nebulizaciones
encontraron que 84% dijo que preferían el uso de los
inhaladores presurizados de dosis medidas con espaciador y
que era más fácil de administrar y de usar y 77%, que el uso de
un inhalador presurizado de dosis medidas con espaciador era
mejor tolerado por sus niños.
Propuesta
Se propone el manejo del paciente con una crisis de asma, en
el cuarto de urgencia, según la evidencia actual. Figura 1. Para
preparar el cambio en el manejo del paciente asmático en el
cuarto de urgencia, siguiendo las recomendaciones actuales
derivadas de la evidencia científica, debemos identificar, anticipar
47
y determinar las barreras potenciales antes y durante la
implementación del cambio. Los retos más importantes son
promover que se realice la clasificación de la gravedad de la
crisis de asma; la educación, por un equipo multidisciplinario,
de todo el personal de salud involucrado en el tratamiento del
paciente con una exacerbación de asma, de los familiares y de
los pacientes para que acepten o reconozcan que la
administración de los broncodilatadores usando inhaladores
presurizados de dosis medidas con espaciador es igual de
eficaz, más segura y más económica que la administración de
las nebulizaciones; reconocer que no se obtiene mayor
beneficio con la administración endovenosa del corticoide
sobre la oral y que se administre el corticoide oral porque
resulta menos invasiva .
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Figura 1. *Tratamiento de la crisis de asma del niño.*Adaptado de Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009) kg: kilogramo; min: minuto; mg:
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metered-dose inhaler plus a spacer device versus nebulization
in preschool children with recurrent wheezing: a double-blind,
randomized equivalence trial. Pediatrics 2000; 106:311
50
Carta al Editor / Artículo de Opinión
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
Acceso a las ciencias:
Entre la Organización Mundial de Comercio
y la Declaración de los Derechos Humanos
Aurora Plomer, profesora de leyes y bioética en la Universidad
de Sheffield le llama “la paradoja de los derechos humanos 1.
La dignidad “intrínseca” de todos los individuos como la
igualdad inalienable para el goce de los derechos de todos los
seres humanos, se constituyen en la razón de la Declaración
de Derechos Humanos. Así reza el preámbulo del documento
fundacional de tal Declaración 2.
En su artículo 27, la Declaración señala que “toda persona
tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de
la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso
científico y en los beneficios que de él resulten”. Además, “toda
persona tiene derecho a la protección de los intereses morales
y materiales que le correspondan por razón de las
producciones científicas, literarias o artísticas de que sea
autora”. Esta contraposición de instrumentos de derechos
humanos a gozar del progreso científico y de la protección de
los intereses morales y materiales por razón de las
producciones intelectuales, ha producido “la paradoja” de
derechos individuales, a la que nos referiremos basados en las
observaciones que hace Plomer, y que afecta negativamente
el acceso a las ciencias, a la información científica, a la
investigación, a los beneficios de los descubrimientos en la
investigación farmacológica para las terapias de las
enfermedades, entre las poblaciones menos favorecidas, que
incluye a las poblaciones académicas y científicas, por
supuesto.
En los corrillos y aulas de la producción científica y la docencia
académica médica, la consideración de la propiedad
intelectual como un derecho humano se expone a la
discusión seria y abre un abanico de normas y límites
necesario. En este universo de patentes o monopolios legales,
y, de comercio global de la dictadura del mercado sin cara
humana, la producción de los científicos puede caer en una
prisión que contradice su esencia, cuestionar para responder y
responder para volver a cuestionar, un engranaje al que se
debe acceder sin cortapisas, y sin fronteras, una divulgación
moral inmanente.
Es por ello que, frente a las pretensiones puramente
comerciales de una iniciativa dizque protectora de la
producción intelectual y de los derechos humanos de
inventores y autores (TRIPS: Trade-Related Aspects of
Intellectual Property Rights), los más afectados serían
precisamente, los más necesitados de esa información y
descubrimientos científicos en el mundo subdesarrollado o
en desarrollo: las escuelas de medicina, los hospitales y
clínicas, los laboratorios donde investigar no solo es un lujo
sino una prohibición, que resulta de la priorización de las
necesidades impuestas y las respuestas utilitaristas. Es allí
donde TRIPS aprovecha para dictar normas y limitaciones
que hace obligatorias en estas regiones pobres, donde el
temor no se hace esperar, y denunciado también por el Alto
Comisionado de los Derechos Humanos de las Naciones
Unidas, de que solo enriquezca a los países ya ricos a
expensas de derechos fundamentales de salud, vivienda,
educación y alimentación de países menos privilegiados o
no privilegiados.
El enfrentamiento entre los conceptos de los derechos
humanos y las prerrogativas de la propiedad intelectual
transforma el escenario masivamente, si el marco es el
de filosofías socialistas de izquierda o de liberales de
mercado.
1. Plomer A: The Human Rights Paradox: Intellectual Property Rights and Rights of Access to Science. Human Rights Quarterly 35 (2013):
143-175. 2013 by The Johns Hopkins University Press.
51
Carta al Editor / Artículo de Opinión
Como lo señala Aurora Plomer, Francia recibió el
espaldarazo de los países socialistas del Cono Sur en el
continente americano para incluir los derechos de autores
e inventores a la protección de sus creaciones
intelectuales; mientras, los Estados Unidos, el Reino Unido
y las otrora colonias anglo sajonas se opusieron a ello, a
pesar de que reconocieran el mérito de que estas
iniciativas de autoría y creatividad fuesen protegidas como
derechos humanos fundamentales e individuales, sin
hacerlos extensivos a organizaciones comerciales o
compañías limitadas de propiedad intelectual.
El sentido debe ser que “la protección de los derechos
individuales de científicos y autores no debe entorpecer el
bien común público que facilita el acceso al conocimiento, la
cultura y la ciencia”. Ese acceso se traduce unas veces en
disponibilidad de los estudios y conocimiento de los
descubrimientos médicos mediante el acceso a publicaciones
cuyos costos resultan onerosos; en la facilitación y apertura a
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
la investigación médica básica o clínica en los países en
desarrollo o subdesarrollados, admitiendo rígidos
reglamentos sobre los aspectos éticos de ella; y otras veces,
como en el acceso a medicinas y vacunas para las
enfermedades que agobian a los más pobres, y no solo
aquellas que socorren a quienes más privilegios gozan.
Es necesario que la propiedad intelectual no sea un dique
sino un puente donde la salud pública se favorezca por
encima de una fría y calculada ecuación mercantil o
comercial; que coexista y no que contradiga con los
derechos humanos. Mientras no sea así, la propiedad
intelectual está muy lejos de ser un derecho humano, y
erigir una sociedad de bienestar y de justicia, será una
quimera para las grandes mayorías, a no ser que
aceptemos tranquilamente dos conceptos diferentes de
derechos para cada una de ellas: los derechos humanos y
la propiedad intelectual. Esa no sería la perspectiva
correcta.
Pedro Ernesto Vargas, MD, FAAP, MSPP
Neonatólogo y Pediatra
[email protected]
[email protected]
2. Declaración Universal de Derechos Humanos. www.un.org
52
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
XLIII CONGRESO NACIONAL DE PEDIATRÍA
“DR. René Villalaz”
REGLAMENTACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS LIBRES
1. Los trabajos deben dirigirse a:
TRABAJOS LIBRES
Congreso Nacional de Pediatría
Sociedad Panameña de Pediatría
Oficina: 229- 7880 / Fax. 229- 6987
2. El primer autor debe ser miembro activo de la Sociedad
Panameña de Pediatría.
3. Tanto el primer autor como los coautores que se presentan al
congreso deben pagar la inscripción.
4. Entregar una carta de solicitud para concursar por los Premios
Wyeth Nutrition al Mejor Caso Clínico, Premio Sociedad
Panameña de Pediatría al mejor Trabajo de Investigación y el
Premio al mejor Caso Clínico presentado por Residentes de
Tercer año. Dicha solicitud debe ser dirigida a los Miembros
del comité científico y entregada en la oficina de la Sociedad
Panameña de Pediatría a más tardar a las 4:00 p.m. del 14 de
junio de 2013. Trabajos con sus solicitudes entregados
después de esa fecha se podrán presentar en el evento pero
no podrán concursar por los antes mencionados. Todo
investigador que desee participar en los diferentes Premios
debe adjuntar a su trabajo una carta con los siguientes
puntos: (1) Señalar claramente su deseo de participar para los
premios Wyeth Nutrition al mejor Caso Clínico, Premio
Sociedad Panameña de Pediatría al mejor Trabajo de
Investigación y el Premio al mejor Caso Clínico presentado
por Médicos Residentes de tercer año. (2) Ceder al Comité
Editorial de la Sociedad los derechos para su publicación en
el Órgano Científico oficial y (3) Consignar que su trabajo es
de carácter inédito. La carta de solicitud para concursar por
los diferentes Premios debe estar firmada por el autor
principal y cada uno de los co-autores.
5. Solamente se someterán al escrutinio del concurso, los
trabajos inéditos, es decir, que no se hayan presentado ni
total ni parcialmente en ningún otro concurso, acto científico
o para consideración de publicación ni publicados en ningún
otro lugar o idioma. Este carácter inédito tiene que
consignarse por escrito.
6. El autor responsable debe proveer un original y dos copias.
Además una copia de su trabajo en formato digital (CD o
USB).
57
También se debe agregar un resumen del trabajo con las
siguientes características: (ver formato al final)
Título: debe claramente señalar el contenido de trabajo y no
extenderse a más de 2 líneas.
Objetivos: En una o dos oraciones indique el propósito del
estudio.
Método: incluye diseño y población.
Resultados y Conclusiones: En 350 palabras el contenido de
la presentación. Pueden colocarse tablas que deben incluirse
en el espacio provisto en el formato de trabajos libres. No se
permiten gráficas ni fotos.
7. Habrá una sola forma de presentación de los trabajos durante
el congreso: presentación de su exposición con un máximo
de 10 minutos de duración. Al final de cada bloque
compuesto por 6 u 8 trabajos se abrirá un periodo de
preguntas y respuestas para los expositores de los trabajos.
8. Todos los trabajos se deben presentar en español, idioma
oficial del congreso.
9. El trabajo debe escribirse a espacio doble y usando una letra
de tipo y tamaño Arial 12.
El trabajo que se presenta en un medio digitalizado, debe
llevar una etiqueta con el nombre del autor principal y el
autor que presentará el trabajo. Para cada autor liste primero
el apellido familiar seguidos de las iniciales de los nombres. El
nombre del autor responsable de la presentación debe ir
subrayado. Además agregar la especialidad a la que se refiere
el trabajo y el programa utilizado (Microsoft Word).
COMITÉ ORGANIZADOR
FORMATO DE RESUMEN PARA TRABAJOS LIBRES
XLI IICONGRESO NACIONAL DE PEDIATRÍA
“DR. René Villalaz”
Autor principal :
Autor que presenta:
Institución :
Ciudad:
Teléfono:
Fax:
Email:
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
COMITÉ ORGANIZADOR
FORMATO DE RESUMEN PARA TRABAJOS LIBRES
XLIII CONGRESO NACIONAL DE PEDIATRÍA
“DR. René Villalaz”
Autor principal :
Autor que presenta:
Institución :
Ciudad:
Teléfono:
Email:
Fax:
Instrucciones generales (deberán ser borradas cuando Ud. introduzca el texto)
Completar el siguiente cuadro de texto con letra Arial 12 a espacio simple (no exceder de 350 palabras)
Colocar los siguientes subtítulos: Título, Objetivos, Método (incluye diseño y población), Resultados y
Conclusiones
Pueden colocarse tablas, no gráficas ni fotos
58
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
ENVIO DE MANUSCRITOS
1. Los trabajos deben ser enviados para su publicación al
Editor de Pediátrica de Panamá a las oficinas de la Sociedad
Panameña de Pediatría localizada en Plaza Comercial San
Fernando, Local Nº 22, Planta Alta ó a la dirección postal,
Apartado 0816-02695, Panamá, República de Panamá. Los
trabajos se pueden remitir por correo electrónico a
informació[email protected] o en soporte digital (CD) junto
con una copia impresa procesada en Word.
2. Todos los trabajos sometidos deben estar acompañados de
la forma para trabajos para publicación debidamente
firmada por todos los autores.
3. Los autores deben hacer un descargo por escrito de que no
tienen o tienen áreas de conflictos de intereses.
4. Los trabajos serán evaluados para su publicación siempre
en el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados
para publicación o simultáneamente sometidos a otra
revista.
5. Los trabajos deben ajustarse a las normas éticas de toda
investigación realizada con sujetos humanos o animales.
Los autores deben mencionar en la sección de métodos
que los procedimientos utilizados en los pacientes y
controles, fueron realizados previa obtención del
consentimiento informado de los padres y asentimiento
del paciente si es aplicable.
6. Todo trabajo será revisado por dos pares revisores, de los
cuales por lo menos uno será un revisor externo no
miembro del Comité Editorial escogido por el Editor.
7. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo Editorial
proponen modificaciones, el autor o autores serán
notificados, debiendo el autor remitir el original corregido
en un plazo de 15 días a partir de la recepción de la
notificación enviada por el Editor.
8. Los originales aceptados para su publicación quedarán en
propiedad de la Sociedad Panameña de Pediatría y no
podrán ser reimpresos sin permiso de Pediátrica de Panamá
SECCIONES DE LA REVISTA
Trabajos Originales
Son los trabajos de tipo analítico, estudio de casos y controles,
estudios de cohorte y ensayos controlados de investigación clínica,
farmacológica ó microbiológica. Se admitirán hasta 8 tablas y/o
figuras. Las referencias bibliográficas no sera superior a 30.
Casos Clínicos
Son los trabajos que describen uno o más casos clínicos
originales de particular interés y que aportan conocimiento
de la enfermedad. Se admitirán hasta 5 tablas y/o figuras.
Trabajos de Revisión o Educación continuada
Son trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde se
investiga el tema y se revisa la bibliografía escrita hasta la
fecha. Estos trabajos serán solicitados por el Editor o el
Consejo Editorial previamente, se pueden desarrollar en un
solo número o en varios números de la revista.
Editorial
Es la opinión vertida por el editor o un miembro del comité
editorial o de un autor de prestigio invitado sobre un tema de
interés en pediatría o de actualidad.
Cartas al Editor
Brinda la oportunidad a los autores de responder a
comentarios, críticas o preguntas relativas a los artículos
recientes de la revista enviadas por los lectores, así como
observaciones o experiencias basadas en evidencia , se
podrán presentar de forma resumida, se admitirán 1 tabla y/o
una figura y un máximo de 10 citas bibliográficas.
De Otras Revistas y Comunicaciones
Se realizan resúmenes de artículos de interés pediátrico,
publicados en revistas científicas o en sitios web de de
prestigio.
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS
1. Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en
páginas 8 ½ x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con márgenes
de 1 pulgada a cada lado y un máximo de 25 líneas por
página. Todas las páginas deben estar enumeradas en
forma secuencial, en el margen inferior derecho. En el
margen superior izquierdo deben llevar el apellido y la
primera letra del nombre del autor responsable. Se
recomienda la redacción del texto en impersonal.
2. Cada sección del manuscrito debe comenzar en una página
nueva siguiendo el orden que se sugiere a continuación:
a. Página inicial lleva el título en español e inglés, el nombre de
los autores comenzando por el autor responsable, con su
título profesional, el cargo que ocupan y el lugar de trabajo o
donde se llevó a cabo el trabajo. Dirección de correo
electrónico de contacto del autor para dirigir la
correspondencia. Sin son más de 6 autores solamente se
enuncian los 3 primeros y se agrega la abreviatura et al.
b. Segunda página debe incluir el resumen y palabras claves
en español, no debe exceder las 250 palabras y debe
presentarse en la modalidad estructurada ó estratificada que
consiste en llevar los siguientes subtítulos: Introducción,
Material y métodos, resultados y conclusiones. Los subtítulos
van en molde itálico. Los casos clínicos deben presentar el
resumen y las palabras claves
c. Tercera página debe incluir el resumen (abstract) y palabras
claves (keywords) en inglés y siguiendo las mismas
instrucciones que para el resumen en español, la modalidad
estructurada o estratificada, con subtítulos en itálica:
Introduction, Material and Methods, Results y Conclusions. Al
final del abstract se anotan no más de 5 keywords.
d. El texto del artículo se inicia en la cuarta página y se organiza
en secciones. Cada sección se inicia en una página nueva y en
el siguiente orden: Introducción, Material y Métodos,
Resultados, Discusión, Conclusiones, Reconocimientos o
Agradecimientos, Referencias, Leyendas de las gráficas, figuras
o dibujos y fotografías y tablas.
e. En Materiales y Métodos se describirá la selección de
pacientes, la información técnica relativa a los procedimientos
empleados y los métodos estadísticos utilizados y el software
utilizado.
f. Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga, asegúrese
de que antes de su uso lo ha señalado en el texto, por ejemplo:
Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).
g. Los resultados ser presentarán en el texto o en las tablas ò
gráficas, figuras o dibujos. No repita o reitere resultados ya
tabulados en el texto ni abuse de las ilustraciones.
h. Todas las referencias deben citarse en la secuencia de
aparición en el texto y deben ir en una página diferente
identificada como Referencias. En el texto se identificarán con
números arábigos consecutivos en la parte superior de la línea
y separadas por comas cuando hay más de una cita para la
misma referencia. Estos números corresponden a los
enunciados en la sección de Referencias. Cada referencia debe
mantener la numeración de cuando fue citada por primera
vez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de las
citas de Referencias disponibles en http://www.icmje.org.
i. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al
estilo
del
Index
Medicus
disponible
en
http://ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi.
A continuación ofrecemos algunos ejemplos:
Artículos de Revista
Autor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y
separados de los otros por comas. Nombre del artículo en
lengua original. Nombre de la revista (en itálica) seguido por
el año; volumen: páginas inicial y final. Sin son más de 6
autores solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega la
abreviatura et al.
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
Ejemplo:
Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas
traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989; 14:26-32
Libros
Autor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Título del
libro(en su lengua original). Edición. Ciudad donde se publicó.
Empresa editora, año y páginas de referencias.
Ejemplo:
Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St.
Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.
Capítulo de un libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s). Título del
capítulo (en su lengua original). En (en Itálica): autor o editor y
título del libro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa
editora, año y páginas de referencias.
Ejemplo:
Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein editors.
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2a ed.
Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.
Citaciones de la Web (electrónicas)
Título del artículo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible en:
http://www. (forma usual de deletrearlo).Fecha en que se
consultó. Punto.
Ejemplo:
Transmisible Spongiform Encephalopathies. Advisory
Committee. US Food and Drug Administration Web site.
Disponible en: http: //www.fda.gov / ohrms / dockets / ac / 97 /
trams {t3345t2 / pdf / consultado el 1 de junio de 2000.
Tablas
Las tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas
separadas con el título y la leyenda en la parte superior
izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y usando
números arábigos y en el texto se mencionaran en forma
secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas en la
tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo: PAM:
presión arterial media. Tendrá un título en la parte superior
que describa concisamente su contenido.
Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto
consecutivas, italizadas, en minúsculas y sobre-escritas (en la
parte superior de la línea), por ejemplo: a,a.
Figuras
Se podrán publicar en blanco y negro; si se utilizan fotografías
de personas identificables, es necesario tener la autorización
para su publicación. Las microfotografías deben incluir escala
de medidas. No envié fotocopias. Las figuras, sean fotografías,
dibujos o gráficas deben numerarse de acuerdo a la aparición
en el texto, y en el reverso debe aparecer el número de la
figura, nombre del autor responsable y con una flecha la
orientación de las mismas.
Figuras digitales
Si se pueden enviar las figuras en formato digital, es
recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos
por pulgadas). Si las figuras no son originales se deben
obtener permiso de reproducción.
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
Patrón para evaluación de artículos
(“Revista Pediátrica de Panamá”)
Manuscrito:
Autores:
Tipo de artículo revisado:
a. Casos Clínicos
Fecha de recibido para su revisión:
Fecha de devolución al editor:
Evaluación:
-
Originalidad:
-
Claridad expositiva:
-
Uso correcto del lenguaje:
-
Calidad Técnica:
-
Validez interna (Diseño y metodología adecuada):
-
Validez externa ( Los resultados y/o la teoría presentados son
generalizables o se pueden reproducir):
-
Adecuación de la bibliografía:
-
Importancia del tema:
-
Se cumplen los principios deontológicos: (Si aplica)
-
Aportación del tema:
Preguntas al autor:
Recomendaciones:
Evaluación final
1.
2.
3.
4.
Aceptado para publicación.
Aceptado como reporte breve o brief report.
Aceptado con modificaciones y reevaluación.
Rechazado
b. Artículo de Investigación
Pediátr Panamá Vol. 43; N°1, 2013
Frases Célebres / Quotations
"Todos somos genios. Pero si juzgas a un pez por su capacidad de trepar árboles,
vivirá toda su vida pensando que es un inútil.”
Albert Einstein. (1879-1955) Científico nacido en Alemania, nacionalizado
estadounidense.
“La política es el arte de buscar problemas, encontrarlos, hacer un diagnóstico
falso y aplicar después los remedios equivocados.”
Groucho Marx (Julius Henry Marx) (1890-1977) Actor, humorista y escritor
estadounidense.
“Un error no se convierte en verdad por el hecho de que todo el mundo crea en él”
Mahatma Gandhi (Mohandas Karamchand Gandhi) (1869-1948) Abogado, pensador
y político hindú.