La reflexión en la educación médica y en la práctica...

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La reflexión en la educación médica y en la práctica profesional.
Se ha insistido repetidamente en la importancia de que los médicos mantengan una actitud reflexiva en su práctica. Los modelos de
actuación profesional más respaldados como el de Schön enfatizan esta dimensión de la reflexión y diferencian entre la reflexión que
se produce durante la actuación profesional (reflexión en la acción) de la que tiene lugar después de que ésta a finalizado (reflexión
sobre la acción)
También los modelos de educación profesional como el aprendizaje experiencial de Kolb colocan la reflexión dentro del ciclo de
aprendizaje en un papel clave. De hecho el potencial del aprendizaje en torno a experiencias reales (sobre todo con pacientes) frente
a la enseñanza puramente teórica depende en gran medida que se promuevan procesos de reflexión centrados en la experiencia.
La importancia de la reflexión en la educación y práctica profesional no significa que en el caso de la medicina y la educación
médica sea una actitud habitual. Muchas veces especialmente en atención primaria, la sobrecarga asistencial es un factor que
predispone a adoptar respuestas estandarizadas o rutinarias. Pero a esta falta de reflectividad también contribuye la orientación
practica predominante en la educación médica en general incluyendo la educación continuada.
Los médicos establecidos y en formación acuden a las actividades de continuada buscando ideas, recomendaciones y habilidades que
se puedan poner en práctica directamente. Las ofertas más valoradas no son aquellas que ofrecen elementos para reflexionar ante
situaciones concretas y para repensar la propia práctica.
Esta discrepancia entre el reconocimiento teórico de la importancia de la reflexión y una practica educativa y unas rutinas
profesionales que no solo no la favorecen sino que a menudo la obstaculizan nos motivan a presentar este articulo que aunque no
esté escrito en una revista ?de impacto? pensamos que hace una presentación relevante y pertinente del tema. La traducción esta
hecha por miembros de la redacción de este Boletínque e n modo alguno somos profesionales de estas tareas por lo que pedimos
disculpas anticipadas por los errores y deficiencias que pueda presentar.
Jose Ramón Loayssa
Reflexión en la práctica profesional y en la educación.
?Toda la educación genuina procede de la experiencia pero eso no significa que toda experiencia sea por si mismo educativa?
John Dewey
Extractos del artículo de:
Robertson K: Reflection in professional Practice and Education. Australian Family Physician 2005. 34 (9)
Traducción por J R Loayssa (Medico de Familia, Pamplona)
Reflexión y aprendizaje.
¿Qué significa exactamente reflexión?, Se define reflexión como un proceso consciente e intencional de examen del conocimiento,
comportamiento ideas y sentimientos generados por la experiencia de aprendizaje con el propósito de incrementar la utilidad de esa
experiencia para el que aprende.
La reflexión es un proceso crucial en la transformación de la experiencia en conocimiento, habilidades y actitudes. En cuanto a tal es
el centro del aprendizaje y de una práctica profesional que quiera estar en continúo desarrollo.
Si bien la experiencia forma la base del aprendizaje es necesario diferenciar entre aprendizaje por la experiencia y el aprendizaje de
la experiencia. La primera implica aprender haciendo, mientras la segunda se refiere al proceso de pensar y reflexionar sobre los
acontecimientos. De hecho, es la reflexión la que garantiza la efectividad y la eficiencia del aprendizaje en torno a actividades
prácticas. Aprender haciendo puede ser un proceso lento, incierto, ineficaz e impreciso. Pueden producirse errores que son repetidos
una y otra vez porque no hay una reflexión crítica para evitarlos.
El aprendizaje de la experiencia por medio de la reflexión es un elemento clave para ampliar la capacidad de adaptación del ser
humano, para permitir que las lecciones que se aprenden en un contexto, pueden ser adaptadas a otro. La reflexión forma el puente
esencial entre teoría y práctica.
El proceso de reflexión.
La reflexión a menudo se desencadena porque no podemos entender los sucesos acaecidos y/o actuar en una situación de forma que
se produzca el resultado deseable y esperado. Esto provoca lo que Schön en su libro el profesional reflexivo llama una experiencia
de ?sorpresa?. El conocimiento, las habilidades y/o las actitudes existentes quedan cuestionados.
La segunda fase implica un análisis crítico constructivo de la experiencia incluyendo un examen de la información extraída de ésta y
de los sentimientos que ha generado en el protagonista.
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La tercera fase implica el desarrollo de nuevas perspectivas sobre la situación, o sobre las relaciones del individuo con la situación o
incluso la modificación de un esquema mental previo. Schön sugiere que este proceso puede tanto ocurrir como resultado de un
percepción brusca (flash insight) o más lentamente a través de una serie de pasos progresivos.
Aunque se considera en la reflexión ocurre en fases y esto podría sugerir un proceso lineal, las fases están realmente integradas. De
hecho, la reflexión no ocurre solamente después de la experiencia sino que puede comenzar con antelación a esta o durante la
planificación de la propia experiencia, continuando durante la experiencia, y seguir una vez que la experiencia ha finalizado. Es, por
lo tanto, un proceso de observación prospectiva y retrospectiva.
De forma espontánea se produce una reflexión inconsciente que tiende a ser no focalizada y poco sistemática. Solamente cuando
podemos traer estos procesos a la conciencia, podemos evaluarlos y podemos hacer es decisiones activas basados en ellos.
Reflexión durante la planificación.
La reflexión durante la planificación puede incluir una actividad del profesional que adelanta lo que se va requerir de ellos, y que
recursos se les va a pedir que utilice. Puede incorporar ensayos. La reflexión previa puede descubrir déficits en conocimientos y
habilidades que deben ser resueltos. Un ejemplo puede ser un médico revisando el contenido de su maletín de urgencias y valorando
si es apropiado para los usos o requeridos, asegurándose de que disponen del necesario equipo y medicaciones o revisando sus
habilidades para aplicarlos.
Conocimiento en la acción.
Schön describe el concepto de conocimiento en la acción. Este tipo de conocimiento no implica una serie de pasos conscientes en el
proceso de toma de decisiones. El conocimiento es inherente en la acción, puede ser conocimiento específico al contexto incluye
reconocimientos, juicios y habilidades. La interacción con la situación activa este conocimiento tácito que no está conscientemente
articulado. Este conocimiento en la acción es el proceso que resulta impresionante para los médicos en formación o los estudiantes
están sentados en la consulta. Ellos a menudo se preguntan cómo el médico fue capaz de conocer justamente cuál era la pregunta
correcta y que había que hacer.
Reflexión en la acción
Los profesionales no solamente actúan guiados por el conocimiento en la acción, ellos también piensan acerca de lo que están
haciendo en el mismo momento en que lo están haciendo. Schön llama a este proceso ?reflexión en la acción? y la ilustró con la
analogía de los músicos de jazz cuando improvisaron juntos. Ellos también hacen adaptaciones en el momento mientras escuchan y
dan sentido a la música que están tocando. Las adaptaciones están basadas en un sentimiento de hacia dónde la música está yendo,
un marco teórico y un repertorio de figuras musicales basados en la experiencia, no meramente en ensayo y error.
La reflexión en la acción puede ser desencadenada por la percepción de de que a lo no parece que todo vaya del todo correcto,
apoyándose en un reconocimiento de patrones habituales de determinadas situaciones. Usualmente es un proceso subliminal, como
el conocimiento de la acción, del cual él profesional es solamente parcialmente consciente o totalmente inconsciente. Puede ser
traído a la conciencia por ejemplo por el interés de un estudiante llevándole a formular una pregunta. Entonces el conocimiento
tácito se vuelve explícito y disponible.
El modelo hipotético deductivo de resolución de problemas clínicos es un ejemplo de ?reflexión en la acción ? de proceso tácito que
en determinados momentos se hace explícito.
Reflexión sobre la acción.
La reflexión sobre la acción ocurre principalmente después de la actividad y no durante esta. Frecuentemente comienza con una
reconstrucción de la experiencia desde varias perspectivas y dedicando atención al contexto de esta.. Esto requiere el profesional no
sólo sea consciente de la situación, sino que la pueda definir de forma explícita y sin juicios de valor y, habitualmente, incluye
identificar las similaridades y las diferencias con experiencias previas. Así la reflexión sobre la acción puede implicar hacer
conexiones con conocimientos previos o con fuentes externas de información, para ayudar a la deliberación y para mediar en la
futura acción.
Técnicas de Reflexión
Las técnicas de reflexión e idealmente la reflexión consciente y propositiva debería ser una parte integral de la práctica profesional,
no un añadido ni un lujo autoindulgente. Hay algunas técnicas específicas de ayuda a la reflexión, tanto inicial como parte de una
rutina continuada. Tabla una.
Definir un tiempo protegido .
Más que añadir al ocupado y demandante día del típico médico de familia, tomar tiempo de reflexión debe implicar redistribuir el
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tiempo que se tiene disponible. Por ejemplo, las notas de la historia o terminar los trámites y procedimientos administrativos cuando
el paciente ha dejado la consulta a menudo es un tiempo en el que el médico puede reflexionar sobre la consulta, y quizás aprovechar
la oportunidad para ir desde los preocupaciones inmediatas a considerar el contexto amplio del paciente, el médico, de la consulta o
de la comunidad. A menudo en este momento los hechos soterrados aparecen y se hacen aparentes.
También se puede tomarse un corto espacio de tiempo al final del día para revisar la sesión de consulta globalmente, reconociendo
los éxitos, identificando las preocupaciones persistentes y explorando posibles soluciones. Este puede ser un proceso liberador y que
proporciona nuevas energías, cuando se compara con cargar las preocupaciones molestas y las dudas que de esa forma tienden a
crecer día a día.
Sesión de tutoria.
La sesión de tutoria no es una terapia ni simplemente tener una charla. Como otras formas de reflexión es intencional y se beneficia
de una sistematización. Requiere un facilitador cuyo papel incluye proporcionar un estímulo para la reflexión, apoyar el proceso y
dar asistencia para extraer el máximo beneficio de la experiencia. Elaborar un informe debe concluir sin dejar todo el proceso
cerrado sino por el contrario de un modo abierto para que nuevas reflexiones puedan añadirse. El tutor está idealmente posicionado
para desarrollar este rol facilitador para guiar al residente o el estudiante a través del proceso de reflexión. Los supervisores también
deben constituir un modelo y un ejemplo para que los supervisados puedan verificar que supone una aproximación reflexiva a la
práctica profesional.
Utilización de Grupos.
Uno de los recursos más valorables de un programa educativo es el grupo de participantes. A través de su interacción los
participantes pueden cada uno avanzar en su aprendizaje a la vez que contribuyen al progreso del otro. Pueden proporcionarse
soporte, apoyo, reconocimiento y desafío unos a los otros. Pueden ayudarse a identificar puntos ciegos y ofrecer perspectivas
alternativas, conocimientos o habilidades. Para ser efectivo el ambiente del grupo tiene que ser seguro, respetuoso, tolerar la
diversidad y permitir la libre participación, de modo que las necesidades de aprendizaje del grupo y de todos sus miembros son
atendidas. Un grupo plenamente funcional ayuda a los participantes a desarrollar un repertorio de comportamientos profesionales
incluyendo el autoconocimiento.
Uso de anécdotas.Aunque el uso de anécdotas es despreciado en la mayoría de las comunidades profesionales y académicas, puede ser un medio de
reflexión que implica el uso de experiencias que deben ser organizadas seleccionadas e interpretadas. Su subjetividad, que es la base
por la que son despreciadas, en la práctica es el medio para proporcionar los dilemas claves y las lecciones de la experiencia.
Reflexión focalizada en la rutina.
Hay una tendencia natural a reflexionar en y sobre sucesos memorables, ya sean buenos o malos, e ignorar la gran parte de la
experiencia habitual que también puede ofrecer muchas oportunidades de aprendizajes útiles.
Nosotros tendemos a seleccionar incidentes críticos que son por su naturaleza extraordinarios y de este modo menos relevantes a los
sucesos diarios. Una alternativa puede ser deliberadamente seleccionar un evento aparentemente rutinario para ser considerado como
material de reflexión y analizado.
Conclusión
La reflexión es una actividad esencial en el proceso de aprendizaje. La práctica profesional requiere desarrollar el conocimiento
tácito y las habilidades de reflexión en la acción y de reflexión sobre la acción. Éstas confieren la capacidad de conceptualizar desde
la experiencia principios generales que ayudan al profesional a adaptarse a nuevas situaciones.
Esta preparación para lo inesperado es uno de los requisitos cruciales para la medicina de familia, quizás más que para ninguna otra
especialidad médica. Una aproximación reflexiva hacia la práctica es un requisito crucial para el aprendizaje a la largo de toda la
vida profesional.
Práctica: Planificar y desarrollar una sesión de reflexión con un residente.
No se trata de una guía paso por paso sino un listado de sugerencias s para promover la reflexión en la práctica docente
- Una relación de aprendizaje y enseñanza efectiva está fundamentada en la confianza mutua, en el respeto, la aceptación , y
en el reconocimiento de la experiencia y el conocimiento previo.
- Establecer una hora y un lugar que sea mutuamente conveniente para los dos protagonistas que permita la dedicación y evite
las interrupciones..
- Negociar un area o problema para tratar. Así empieza la palnificación del proceso reflexivo. Puedes preguntar al residente si
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hay algún área se le gustaría tratar. Esto no significa necesariamente las áreas que ellos encuentran más difíciles, y puede ser
útil emplear tiempo en identificar áreas que el residente disfruta o hacia la que siente curiosidad.
- Negociar la información que va a ser revisada. Esto puede implicar revisar una o más consultas directa o indirectamente a
través de grabaciones. Puede implicar revisar historias o impresos de derivación dependiendo del área es está considerando.
- Empezar preguntando al residente de describa qué ocurrió tanto a nivel cognitivo como emocional. Usar habilidades de
comunicación como sondear clarificar y la escucha activa para entender la experiencia proyección tan profundamente como
sea posible. Explorar las interpretaciones, prejuicios creencias y expectativas de base , ayudándole a comprenderlas de forma
que el residente asuma las conclusiones alcanzadas como propias.
- Considerar conjuntamente la situación de todas maneras y perspectivas posibles que puedan ser útiles. Por ejemplo,
preguntarse como el paciente puede haberse sentido, que habría entendido al final de la consulta, que explicaría de su
enfermedad a su familia, cuáles son los posibles efectos en ésta. De ahí se puede llegar hasta implicaciones más amplias para
el centro la comunidad o sistema de salud. El propósito no es predecir estas preguntas expuestas precisamente de forma
precisa sino hipotetizar y quizás identificar que información debería haber sido buscada en la misma consulta. Algunas veces
las diferentes perspectivas presentes requieren llevar al residente desde una búsqueda de la respuesta correcta a explorar los
potenciales resultados de un número al de diferentes alternativas igualmente válidas.
- Moverse desde la reflexión sobre un evento específico a identificar conceptos generales. Explora cuando esta nueva
compresión puede influenciar el comportamiento del residente y en que sentido.
- Resumir y acordar sobre las medidas a tomar y como estas deben ser seguidas y monitorizadas
Etiquetas: Métodología Docente, Teoría Educativa
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