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6. Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación
del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento
VINCULACIÓN DEL
PACIENTE DIAGNOSTICADO
DE INFECCIÓN POR
VIH A LOS SERVICIOS
PERTINENTES DE ATENCIÓN
Y TRATAMIENTO
6 Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación
del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento
ORIENTACIONES CLÍNICAS APLICABLES A LO LARGO DE
TODO EL PROCESO ASISTENCIAL:
85
06
6.1
Introducción
86
6.2
Buenas prácticas para la vinculación a la atención sanitaria
86
6.3
Atención general al paciente con VIH
86
6.4
Preparación del paciente con VIH para el TAR
89
6.5
Qué se puede esperar en los primeros meses de TAR
90
Objetivo de este capítulo
Ofrecer una visión general de las cuestiones e intervenciones relacionadas con la atención general al
paciente con VIH, desde el momento en que se diagnostica la infección hasta que se inicia el TAR, y en
particular de las prácticas para vincular a los pacientes diagnosticados de infección por VIH a los servicios
de atención y tratamiento del VIH, de los componentes de un paquete de atención general y de la
preparación de los pacientes para comenzar a recibir TAR.
86
Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH
6. ORIENTACIONES CLÍNICAS APLICABLES A LO LARGO
DE TODO EL PROCESO ASISTENCIAL:
VINCULACIÓN DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO
DE INFECCIÓN POR VIH A LOS SERVICIOS
PERTINENTES DE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO
6.1 Introducción
Es fundamental que las personas con VIH empiecen a recibir atención sanitaria cuanto antes. Esto
permite determinar precozmente si son candidatos al TAR e iniciar el tratamiento en el momento
idóneo, al tiempo que posibilita el acceso a intervenciones destinadas a evitar que el virus se siga
transmitiendo, a prevenir otras infecciones y enfermedades concomitantes y a minimizar así la pérdida
de contacto durante el seguimiento. El marco estratégico sobre pruebas y asesoramiento relacionados
con el VIH, publicado por la OMS en 2012 (1), resalta expresamente la importancia de asegurar la
debida vinculación entre los programas de detección y asesoramiento y los servicios de prevención,
tratamiento, atención y apoyo.
6.2 Buenas prácticas para la vinculación a la atención sanitaria
Es preciso evaluar con mayor rigor las intervenciones que tienen por objeto mejorar la vinculación a la
atención sanitaria. No obstante, varias revisiones sistemáticas y estudios observacionales indican que hay
una serie de buenas prácticas que pueden mejorar esa vinculación (2–4), como las que siguen: integrar los
servicios de detección y asesoramiento con los servicios asistenciales; ofrecer la realización de recuentos
de células CD4 en el mismo lugar de atención o de forma inmediata, asegurando que los resultados se
obtengan en el mismo día; ofrecer ayuda de transporte si el centro en el que se dispensa el TAR está lejos
del establecimiento en el que se realizan las pruebas de detección del VIH y el asesoramiento; pedir la
colaboración de agentes de extensión comunitaria para que identifiquen a las personas que pierden el
contacto durante el seguimiento; asegurar el apoyo de pares o pacientes expertos; y utilizar las nuevas
tecnologías, como la mensajería de texto de los teléfonos celulares.
6.3 Atención general al paciente con VIH
Los países deberían establecer, además del TAR, un paquete de intervenciones de atención general al
paciente con VIH que tenga por finalidad reducir la transmisión del virus, prevenir enfermedades y mejorar
la calidad de vida de los infectados. El TAR no está indicado en todos los pacientes con VIH, y aquellos en
los que sí lo está no siempre se encuentran en condiciones de acceder de forma inmediata al tratamiento.
Otros pueden optar por postergar el TAR. La inscripción en los servicios de atención brinda la oportunidad
de asegurar una rigurosa monitorización clínica y de laboratorio, evaluar tempranamente la idoneidad del
paciente para recibir TAR e iniciar el tratamiento en tiempo oportuno; por otro lado, también contribuye
a reducir al mínimo la falta de seguimiento. Existen numerosas intervenciones asistenciales a las que
se puede recurrir a lo largo del proceso integral de atención al paciente con VIH, entre ellas estrategias
dirigidas a los sujetos expuestos al virus y a los pacientes con VIH antes de iniciar el TAR, y también durante
el tratamiento.
La atención general incluye las medidas básicas de prevención del VIH, la promoción de la salud de
las personas con VIH y el cribado, la profilaxis y el tratamiento de las coinfecciones y enfermedades
concomitantes. La OMS, tras elaborar unas orientaciones resumidas sobre intervenciones de atención
general y prevención (5–7), recomendó en 2008 un conjunto de 13 intervenciones preventivas para
6. Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación
del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento
Los paquetes de atención general variarán en función del tipo de epidemia, las poblaciones afectadas, la
prevalencia de coinfecciones y otras enfermedades concomitantes y la situación sanitaria. El cuadro 6.1
ofrece una sinopsis de los elementos básicos de la atención general de las personas con VIH a lo largo de
todo el proceso asistencial. En la sección 8.1 se resumen las principales recomendaciones contenidas en
las directrices vigentes de la OMS sobre cribado, profilaxis y sincronización del TAR con el tratamiento de
coinfecciones y enfermedades concomitantes frecuentes y otras afecciones médicas.
Cuadro 6.1 Sinopsis de los elementos básicos de la atención general a lo
largo de todo el proceso asistencial del paciente con VIH
Servicio
Al establecer el
diagnóstico
Al comenzar
la atención
sanitaria
Al inicio del
TAR
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Mientras
sigue
estable
con el TAR
Al fracasar el
tratamiento
y cambiar de
régimen ARV
Observaciones
y referencias
cruzadas
Atención general
Determinación
del estadio clínico
(clasificación de la
OMS)
Anexo 1
Afecciones anteriores y
presentes relacionadas
con el VIH
Embarazo
✓
✓
Planificación familiar y
anticoncepción
Sección 8.2.6.1
Secciones
7.1.2 y 7.2.2
PTMI
Apoyo para revelar el
estado serológico y
notificarlo a la pareja
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 5.1.4
Asesoramiento
para reducir riesgos
y estrategias
combinadas de
prevención del VIH
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 5.2.4
Cribado, prevención
y tratamiento de
enfermedades
concomitantes y
enfermedades no
transmisibles
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.2.1
6 Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación
del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento
adultos y adolescentes con VIH que viven en entornos con escasos recursos (5), consistentes en: 1)
asesoramiento y apoyo psicosociales; 2) revelación de datos y notificación a la pareja; 3) profilaxis con
trimetoprim-sulfametoxazol (PTS); 4) asesoramiento, detección y profilaxis de la TB; 5) prevención de
micosis frecuentes; 6) prevención de ITS y apoyo en relación con las necesidades de salud reproductiva,
incluida la prevención del cáncer cervicouterino y la realización de pruebas para su detección; 7)
control del paludismo (trimetoprim-sulfametoxazol, uso de mosquiteros y prevención del paludismo
en las embarazadas); 8) control de algunas enfermedades prevenibles mediante vacunación; 9) apoyo
nutricional; 10) planificación familiar; 11) PTMI; 12) programas de distribución de jeringas y agujas entre los
consumidores de drogas inyectables; y 13) programas de agua, saneamiento e higiene.
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Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH
Cuadro 6.1 (continuación)
Servicio
Al establecer el
diagnóstico
Al comenzar
la atención
sanitaria
Al inicio del
TAR
Mientras
sigue
estable
con el TAR
Al fracasar el
tratamiento
y cambiar de
régimen ARV
Observaciones
y referencias
cruzadas
✓
✓
✓
✓
✓
Secciones
8.2.2 y 8.2.3
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.2.5
✓
✓
✓
✓
Sección 8.2.4
✓
✓
✓
✓
Secciones 7.1.3
y 8.2.4
Atención general
Cribado y tratamiento
de problemas de salud
mental y relacionados
con el consumo de
drogas
Asesoramiento y apoyo
psicosociales
Tratamiento del dolor y
otros síntomas
Evaluación y
asesoramiento
nutricionales
Evaluación nutricional,
del crecimiento y el
desarrollo en niños y
adolescentes
✓
Alimentación de
lactantes y niños
Prevención y tratamiento de coinfecciones
Profilaxis con
trimetoprimsulfametoxazol
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.1
Intensificación de la
detección de casos
de TB
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.2
Profilaxis con
isoniazida
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.2
Cribado de infecciones
criptocócicas y
profilaxis antifúngica
✓
✓
Cribado de la hepatitis
ByC
✓
✓
Sección 8.1.3
✓
Sección 8.1.4
Prevención
del paludismo
(mosquiteros tratados
con insecticida y
profilaxis)
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.5
Cribado de ITS
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.6
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.7
Prevención y
cribado del cáncer
cervicouterino
6. Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación
del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento
Servicio
Al establecer el
diagnóstico
Al comenzar
la atención
sanitaria
Al inicio del
TAR
Mientras
sigue
estable
con el TAR
Al fracasar el
tratamiento
y cambiar de
régimen ARV
Observaciones
y referencias
cruzadas
Evaluación centrada
en las enfermedades
prevenibles mediante
vacunación
✓
✓
✓
✓
✓
Sección 8.1.7
✓
✓
Preparación del
paciente para el TAR
Preparación,
evaluación y apoyo
en relación con
la observancia
terapéutica
Revisión de los
medicamentos que
está tomando el
paciente
✓
Sección 6.5
✓
✓
✓
Secciones
6.4 y 9.2
✓
✓
✓
Sección 7.4.6
6.4 Preparación del paciente con VIH para el TAR
Antes de empezar a administrar TAR a un paciente, es importante hablar con él detenidamente sobre su
conformidad y disposición a iniciar el tratamiento, así como sobre el régimen ARV, la posología y la programación
del tratamiento, los posibles beneficios y efectos adversos, y la importancia de las consultas de seguimiento y
monitorización. Cuando se trate de niños, se hablará directamente con la persona encargada de su cuidado y se
abordará también la cuestión de cómo y cuándo informar al paciente de su estado serológico (véase el capítulo 5).
Repetir las pruebas de detección del VIH en sujetos que han dado positivo es una buena práctica, ya que permite
confirmar si el diagnóstico es correcto. En el momento de iniciar el TAR deberá analizarse en todos los casos el
estado nutricional del paciente y averiguar si presenta alguna enfermedad concomitante o toma medicamentos que
puedan interactuar con el tratamiento, con objeto de evitar contraindicaciones o ajustar la posología si hiciera falta.
La decisión de aceptar o rechazar el TAR corresponde en última instancia a la persona interesada, o a su cuidador
o cuidadora; si el paciente opta por aplazar la iniciación del tratamiento, se puede volver a ofrecerle TAR en
posteriores consultas. Cuando existan problemas de salud mental, relacionados con el consumo de drogas o de
otra índole que obstaculicen seriamente la observancia terapéutica, se facilitará el apoyo oportuno; también es
importante reevaluar periódicamente la disposición del paciente para iniciar el TAR. La disponibilidad de una
amplia variedad de material de información para el paciente y el apoyo entre pares pueden ayudar a las personas a
decidirse a comenzar el tratamiento.
Los pacientes que comienzan a recibir tratamiento, así como sus cuidadores, deben comprender que el primer
régimen ARV es el que ofrece la mejor oportunidad de supresión virológica eficaz y de recuperación inmunológica;
también es importante que sepan que para que el TAR dé el fruto esperado es necesario que tomen los
medicamentos exactamente según lo prescrito. Se les deberá explicar que muchos de los efectos adversos son
pasajeros o pueden tratarse y que generalmente se pueden encontrar tratamientos sustitutivos para los ARV
que dan demasiados problemas. (Para más información sobre las estrategias de apoyo a la observancia de los
regímenes ARV, véase la sección 9.2.) También es primordial interrogar a los pacientes que reciben TAR, y a sus
cuidadores, sobre la toma de otros medicamentos, incluidos remedios herbarios o suplementos nutricionales.
Las personas sometidas a TAR deben entender que aunque los ARV reducen el riesgo de transmisión del VIH no
pueden ser considerados un método fiable para evitar que otras personas adquieran la infección. Se les ofrecerá
asesoramiento sobre prácticas sexuales menos peligrosas (por ejemplo, uso de preservativo) y se les indicará que
eviten otras actividades de alto riesgo, como compartir material de inyección, para prevenir la transmisión del virus
a otras personas.
6 Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación
del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento
Cuadro 6.1 (continuación)
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Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH
6.5 Qué se puede esperar en los primeros meses de TAR
Someterse a TAR es un compromiso de por vida, pero los primeros seis meses de tratamiento son especialmente
importantes. Aunque lo que se prevé es una mejoría tanto clínica como inmunológica, así como la supresión
virológica, pueden aparecer infecciones oportunistas y/o el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
(SIRI), así como reacciones adversas a los fármacos (por ejemplo, hipersensibilidad), sobre todo en los tres primeros
meses de TAR. Si bien el TAR contribuye de forma significativa a la reducción de la mortalidad general, también
es cierto que las tasas de defunción alcanzan los niveles más elevados en los tres primeros meses de tratamiento.
Estas complicaciones son especialmente frecuentes en personas con enfermedad por VIH avanzada al iniciar el TAR,
con inmunodeficiencia grave y otras coinfecciones o enfermedades concomitantes, hemoglobinemia baja, bajo
índice de masa corporal, número muy bajo de células CD4 o malnutrición grave (8,9).
Recuperación de las células CD4
En la mayoría de los adultos y niños, los recuentos de células CD4 aumentan con el inicio del TAR y la consiguiente
recuperación inmunológica. Generalmente, este aumento se da durante el primer año de tratamiento; luego el
recuento se estabiliza y seguidamente vuelve a subir durante el segundo año (10). No obstante, puede persistir una
inmunosupresión grave en algunos sujetos que no experimenten un incremento significativo del número de células
CD4 a raíz del tratamiento, en particular pacientes con recuentos muy bajos al iniciar el TAR. Si no se logra cierto
grado de recuperación de las células CD4, los profesionales sanitarios deberán averiguar si ello puede deberse a
problemas de observancia terapéutica o a una falta de respuesta al tratamiento, y se examinará la conveniencia de
proseguir las intervenciones para la profilaxis de infecciones oportunistas, como la PTS.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)
El SIRI comprende un amplio espectro de signos y síntomas clínicos presumiblemente asociados a la recuperación
inmunitaria lograda en respuesta al TAR. Se trata de un fenómeno ampliamente reconocido que se produce en
un 10% a 30% de las personas que empiezan a recibir TAR, generalmente en las primeras 4 a 8 semanas de
tratamiento (11,12). Existen dos formas de SIRI: el SIRI paradójico, en el que una infección oportunista o un tumor
diagnosticado antes del TAR inicialmente responde al tratamiento pero luego empeora tras el inicio del TAR; el SIRI
revelador, en el que el inicio del TAR pone de manifiesto una enfermedad hasta entonces clínicamente oculta. El
SIRI únicamente deberá considerarse como posible causa de los síntomas que presenta el paciente una vez se haya
descartado que estos se deban a una nueva infección, a la evolución previsible de una infección ya comprobada o a
la toxicidad de los fármacos.
El SIRI presenta un espectro clínico muy heterogéneo; tanto es así que se han notificado casos en relación
con muchas infecciones, tumores y enfermedades de muy diversa índole (11,12). Las formas más graves y
potencialmente mortales de SIRI paradójico son las asociadas a la TB, la criptococosis, el sarcoma de Kaposi y el
herpes zóster. El SIRI (localizado y sistémico) asociado a la vacuna BCG puede darse en lactantes infectados por
VIH que viven en entornos en los que este tipo de inmunización se realiza de forma sistemática. En pacientes con
bajo recuento de células CD4 (< 50/mm3) al iniciar el TAR, los tumores o infecciones oportunistas diseminadas y el
acortamiento de la duración del tratamiento contra infecciones oportunistas antes del inicio del TAR constituyen los
principales factores de riesgo (11,12). El SIRI suele remitir espontáneamente, por lo que la interrupción del TAR rara
vez está indicada; aun así, es necesario tranquilizar a los pacientes si los síntomas se prolongan, a fin de evitar la
interrupción del tratamiento o una observancia terapéutica poco rigurosa.
Las medidas más importantes para reducir la aparición de casos de SIRI incluyen: un diagnóstico más precoz del VIH
y el inicio del TAR antes de que la cifra de células CD4 descienda por debajo de 200/mm3; el perfeccionamiento del
cribado de infecciones oportunistas antes de iniciar el TAR, sobre todo en relación con la TB y la criptococosis; y el
manejo óptimo de las infecciones oportunistas antes de iniciar el TAR. En pacientes con infecciones oportunistas,
determinar el momento idóneo para iniciar el TAR implica sopesar un mayor riesgo de SIRI si el tratamiento
comienza pronto frente a una mortalidad cada vez más elevada cuanto más se postergue su iniciación. En el
capítulo 8 se resumen las recomendaciones vigentes de la OMS para determinar el momento óptimo de iniciación
del TAR en personas con TB (véase la sección 8.1.2) y criptococosis (véase la sección 8.1.3), sobre la base de
evidencias obtenidas a partir de ensayos clínicos aleatorizados.