Sau-Controlcentral - FMV

Neurofisiología de la erección – Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza – Carrera de Especialista - UBA
CONTROL CENTRAL DE LA ERECCION
Dr. Osvaldo N. Mazza1
I - Antecedentes Históricos
El primer intento coherente de explicación
fisiológica, aunque equívoco, sobre la erección
del pene se remonta al período de la Grecia
clásica cuando Aristóteles postula el concepto
del neuma o fluido vital aéreo. El aire de los
pulmones era insuflado al pene provocando su
erección. Esta idea se renovó durante el
Renacimiento, como se puede apreciar en uno
de los más interesantes estudios anatómicos de
Leonardo da Vinci “Notes and Drawings on
Reproductions and on the Mechanisms of
Intimate Human Functions” que data de 1504 y
se encuentra en el Códice de Windsor. En él, se
esquematiza la figura de un hombre con el pene
erecto alojado en la cavidad vaginal de una
pelvis femenina. Allí se pueden observar a los
cuerpos cavernosos conectados mediante una
suerte de “tripa” tubular a los pulmones. El
detalle más interesante de este manuscrito
reside en la detallada representación de la
inervación espinal de los cuerpos cavernosos, la
que permite distinguir la conexión de éstos con
las raices sacras segunda, tercera y cuarta..
Poco después otro prestigioso anatomista del
Renacimiento Reiner de Graaf , mediante el
simple “experimento” de seccionar el pene
erecto de un perro durante una copulación,
descubre que es sangre y no aire lo que
provocaba la erección, publicándolo en 1668 en
“De Vivorum Organis Generationi”. A mediados
del Siglo XIX Ekardt -a quien deberíamos
considerar uno de los padres de la
neurofisiología- estimula eléctricamente los
ramos nerviosos eferentes de las raíces sacras
(nervio pélvico) del perro y otros animales
logrando una respuesta eréctil. Introduce así, el
concepto de respuesta neurovascular.
En un clasico experimento Semans &
Langworthy (1938) estudiaron la neurofisiología
de la funcion sexual en el gato. Expusieron
quirurgicamente las raices nerviosas sacras y la
cadena simpatico lumbar. Mediante estimulos
eléctricos de los nervios apropiados, fueron
1
Profesor Titular de Urología, Facultad de Medicina,
UBA
Jefe de la División de Urología, Hospital de Clínicas
José de san Martín, UBA
capaces de simular la función sexual normal del
gato; al estimular los NERVIOS PELVICOS
PARASIMPATICOS, lograron la erección del
pene, al estimular el SIMPATICO obtuvieron
emisión del fluido seminal dentro de la uretra
prostática; con la estimulación de los NERVIOS
PUDENDOS se logró la eyaculación y
finalizando el experimento con la estimulacion
del
SIMPATICO
LUMBAR
logró
la
detumescencia. Este experimento marcó la
incumbencia de cada uno de los territorios del
sistema nervioso autónomo en la dinamica
refleja del acto sexual. Estos conocimientos se
completaron con los experimentos de Root &
Bard en 1947 quienes observaron que la
integridad
de
las
aferencias
parasimpaticosacras eran necesarias para la
erección reflexógena, pero que con la medula
espinal sacra resecada las erecciones aún
tuvieron lugar en el gato macho colocado en
presencia de una hembra en periodo de celo.
Cuando una segunda lesión neurológica se
efectuó, pero esta vez en el sistema simpático,
el gato sexualmente estimulado por la presencia
de una hembra en celo, no fue capaz de lograr
la erección lo que evidenció que el sistema
simpático no solo jugaba un rol principal en la
resolución de la erección, sino que era una
pieza importante en la promoción de la erección
central de origen cerebral.
Habib en 1967 provoca erección
peneana en parapléjicos mediante la
estimulación de las RAICES SACRAS 2, 3 y 4.
Wagner en 1980 logró en jovenes voluntarios,
erecciones completas mediante estimulación
sexual visual y vibratoria que no fue modificada
por la inyección intravenosa de atropina;
también en cobayos se comprobó que altas
dosis de atropina endovenosa no fueron
capaces de inhibir la erección producida por la
estimulación eléctrica de las raices sacras.
En este punto de los acontecimientos
se concluye que la intervención parasimpática
en la erección requiere la presencia de su
mediador natural, la acetilcolina, pero su
antagonista, la atropina no logra impedir ni
abortar el fenomeno por lo que abrió los
conocimientos a un tercer sistema, no
adrenérgico no colinérgico NANC como el
principal mediador periférico de la erección, y
cuyos neurotransmisores estelares serán el
óxido nítrico (NO) y el péptido intestinal
vasoactivo (PIV).
La historia de la neurofisiología
moderna de la erección se comienza a escribir
1
Neurofisiología de la erección – Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza – Carrera de Especialista - UBA
al inicio los ochenta con la importante cantidad
de herramientas que desarrolló el estudio de las
neurociencias para la exploración del SNC.
II- Sexualidad Cerebro y Erección
La sexualidad es el más fuerte instinto
vital, ya que de él depende la existencia de los
seres vivos. Es mayor aún que el de la
supervivencia ya que en muchas especies
(moluscos y artrópodos) podemos observar
como las conductas copulatorias son seguidas
por el sacrificio de la misma existencia del
macho fecundante. Para la mayoría de los
mamíferos los ciclos de apareamiento
responden a un patrón periódico regido por el
control hormonal. Para los primates más
evolucionados el accionar sexual esta basado
en la interacción de conductas sociales.
Finalmente su máxima expresión evolutiva, el
homo sapiens, controla su actividad sexual de
acuerdo a un contexto en el que prima en primer
lugar la obtención de la satisfacción que le
confiere su ejercicio, luego su repercusión social
y finalmente la concepción.
La actividad sexual (y solo nos
remitiremos al varón) se genera manifiesta a
través de la actividad cerebral. El cerebro es el
principal órgano de la sexualidad controlando y
dirigiendo sus acciones hacia el resto de las
estructuras corporales por donde ésta se podrá
expresar: órganos de los sentidos, miembros,
glándulas sexuales y pene. Durante el sueño
nocturno pueden existir periódicas y numerosas
erecciones y a veces hasta se produce polución
de semen; pero ello no es la expresión de una
conducta sexual sino un evento fisiológico
ligado al sueño.
El cerebro sexual manifiesta su
actividad mediante una secuencia de eventos
encadenados que comienza con las conductas
apetitivas (altamente determinadas por la
presencia de testosterona), aquellas que
generan el impulso sexual y la búsqueda del
objeto que lo ha de satisfacer. Luego las
conductas consumatorias en las que el individuo
desarrolla una serie de actos (contacto
epidérmico, mucoso, erección el pene,
penetración, eyaculación y finalmente el
orgasmo) que liberarán las tensiones
inicialmente acumuladas. De esto deducimos
que la erección constituye solo un eslabón de la
sexualidad masculina, indispensable en el
mecanismo de la concepción y un bien
inapreciable para la mayoría de los varones,
pero no excluyente para otros.
Como el control central de la erección
es nuestro tema, soslayaremos el resto de los
mecanismos fisiológicos hemodinámicos y solo
la enfocaremos desde los centros neurales que
la inician y conducen hasta las estructuras del
pene que la ejecutan.
III- Origen y Transmisión del Impulso
Nervioso
Aún hoy, resulta muy díficil para los
conocimientos aportados por las neurociencias,
afirmar dónde se genera el estímulo necesario
para desencadenar la erección. Si bien los
estudios efectuados en animales de
experimentación mediante microdisecciones,
electroestimulación, microdialisis cerebral y el
empleo del antígeno c-fos han premitido
conocer mucho de los centros consumatorios
que regulan la función coital, la fisiología
apetitiva dependiente de los ciclos hormonales
que regulan la vida sexual de los mamíferos
difiere sustancialmente a la de los impulsos
sexuales de los seres humanos por lo que esas
experiencias no son extrapolables. La
observación clínica de seres humanos con
lesiones
cerebrales
así
como
las
neuroquirúrgicas han permitido conocer la
función de algunos centros.
El sistema límbico subcortical resume
las principales estructuras neurológicas que
controlan las conductas iniciadoras y
consumatorias. Es en el área límbica, parte del
hipocampo y núcleos hipotalámicos donde se
procesa distribuye y transmite hacia niveles
inferiores la
información. Esos centros
neuronales son inicialmente activados por
estímulos sensoriales externos mediante la
vista, el tacto, el oído y el olfato o por estímulos
evocatorios a partir de la corteza frontal.
Respecto al olfato, cabe destacar que algunos
seres humanos tienen un desarrollo mayor del
órgano vomeronasal,
quimioreceptor de
feromonas capaces de provocar su
estimulación.
Estos estímulos externos deben
concordar con los patrones del objeto sexual de
cada individuo, los que responden a pautas
elaborados durante su desarrollo hormonal y
psíquico. Los estímulos también pueden
generarse en la intimidad de las redes
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neuronales del individuo mediante la simple
evocación de ese objeto sexual (lóbulo límbico)
desde donde pueden desencadenarse los
eventos apetitivos que lleven a la erección.
La corteza cerebral
Se cree que los lóbulos frontal y
temporal desempeñan un papel vital en la
elaboración del interés y la conducta sexual. Se
ha comprobado que la patología traumática o
funcional del lóbulo temporal produce
alteraciones endocrinas que pueden causar
impotencia. La representación genital del
cerebro está mejor documentada y es probable
que tenga menor importancia en la iniciación y
la organización de la función sexual normal.
Ésta se encuentra en el gyrus poscentral del
hemisferio cerebral y todavía se ignora si es el
destino final o si tiene una importancia
estratégica para la información sensitiva.
El término lóbulo límbico introducido
por Broca en 1878 por su característica de
rodear al cuerpo calloso corresponde a
estructuras
filogenéticamente
antíguas
localizadas en la cara interna del hemisferio
cerebral. Se ha determinado su participación en
el comportamiento emocional, integrando los
estímulos sensoriales que iniciarían las
conductas apetitivas de la sexualidad humana.
La estimilación eléctrica de las áreas límbicas
provoca alucinaciones sexuales y la erección
junto con otras respuestas autonómicas como la
frecuencia cardíaca y la micción lo que implica
la interrelación entre las estructuras sexuales,
circulatorias y urinarias.
Otra de las áreas relacionadas con la
función sexual es el olfato a través de la corteza
piriforme. La hipótesis actual es que la corteza
cerebral desempeña un papel importante en la
inhibición general de la actividad neuronal de
núcleos
subcorticales
encargados
de
determinadas funciones; una prueba de ello se
basa en la presencia de hipersexualidad y
erecciones penianas múltiples en el síndrome
de Klüver-Bucy, secundario a una lesión de la
corteza piriforme y de las estructuras cercanas.
Areas Subcorticales e Hipotalámicas
El control de la erección peniana en los núcleos
del tallo cerebral (núcleos del rafe) y núcleos del
hipotálamo área preoptica medial (APOM) y
núcleo paraventricular (NPV) ha sido explorado
utilizando una variedad de experimentos
animales por lo que se carece de una visión
integral de los mecanismos centrales de la
erección del pene en humanos, aunque éstos
permiten alcanzar una hipótesis conceptual que
podría ser corroborada en un futuro cercano con
estudios no invasivos tales como RNM con
emisión de positrones.
Hay mucha evidencia de que los
estímulos de los centros superiores envían
ordenes a los núcleos hipotalámicos del APOM
y NPV. El APOM contiene una alta densidad de
neuronas que concentra andrógenos y muestra
una extensiva intraconección con el sistema
límbico y los núcleos de la base del tallo
cerebral. En forma similar, el NPV parece
integrar los estímulos recibidos de centros
superiores que contienen neuronas promotoras
y que se proyectan directamente sobre las
neuronas preganglionares autonómicas.
La región medial del área preóptica
septal y la porción medial del núcleo
dorsomedial parecerían ser puntos centrales
para la erección. Al igual que otras regiones del
encéfalo, el área preóptica medial es una
estructura dimorfa que se encuentra más
desarrollada en los hombres que en las
mujeres. La regulación de la erección peniana a
nivel del área preóptica medial depende de la
dopamina y a ese nivel se han descrito
receptores dopaminérgicos del tipo D2. El
estado hormonal del individuo desempeña un
papel importante en la regulación de la
neurotransmisión a nivel de esta región. Mac
Lean y col. sugieren que los impulsos
excitatorios descenderían por la parte media del
sistema de fibras periventriculares. Estudios
efectuados en animales confirman la
importancia del hipotálamo y del sistema de
conexiones límbicas y adjudican al área
hipotalámica preóptica un papel esencial como
centro integrador. La lesión de esta área
provoca la eliminación de la copulación en los
animales, con la desaparición de los reflejos
eréctiles. En ratas anestesiadas la estimulación
del APOM induce a una respuesta sexual visible
incluyendo el aumento de la presión
intracavernosa (erección del pene) y la actividad
clónica de la musculatura perineal somática. La
relación directa entre APOM y los núcleos
autonómicos de la medula espinal no han sido
probada. Sin embargo APOM puede ser un
complejo supraespinal capaz de coordinar la
actividad espinal de las neuronas simpáticas y
parasimpáticas que controlan la erección, más
aún, la parte posterior del APOM parece ser
capaz de coordinar la actividad del flujo
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proerectil pudendo y parasimpático. APOM ha
sido marcado en forma retrograda después de
la inyección de virus neurotrópicos en el pene y
en los músculos isquio y bulbo cavernosos lo
que pone en evidencia las vias eferentes que
originadas en esas estructuras terminarian
mediante una cadena de conecciones aún no
establecidas en el pene.
Se cree que el NPV es aquel donde
actúan las sustancias dopaminergicas. Desde el
NPV las señales nerviosas son transmitidas al
tallo del encéfalo (sustancia gris periacueductal,
núcleo paragigantocelular y núcleos del rafe.
El NPV del hipotálamo contiene neuronas
premotoras que se proyectan directamente
dentro de las neuronas preganglionares
autonómicas espinales. La inyección de drogas
en el NPV o su estimulación eléctrica, provoca
la erección del pene con el aumento de la
presión intracavernosa (PIC). Las neuronas del
NPV han sido también marcadas en forma
retrograda luego de la inyección de virus
neurotrópicos en el pene; como veremos más
adelante, esas fibras paraventriculo espinales
sintetizan oxitocina, vasopresina y otros
neuromediadores de la erección.
La amígdala y el nucleo accumbens
son otras estructuras centrales que participan
de la regulación de la respuesta sexual. Tanto
hallazgos anatómicos como de comportamiento
permiten suponer que la amígdala interviene en
el procesamiento de la información sensitiva
proveniente de la corteza cerebral y del sistema
olfatorio asociado al sistema límbico,
asignándole una significancia emocional o
motivacional al estímulo sexual. También recibe
aferencias de un particular sistema de fibras
nerviosas y neuronas provenientes del organo
vómeronasal (quimioreceptor de feromonas
ubicado en la cavidad nasal cuyo rol en la
sexualidad humana aún es discutible y poco
conocido). Recibe también una aferencia
endorfínica desde el hipotálamo. El incremento
de -endorfinas en la amígdala luego de la fase
orgásmica promueve la supresión de la fase
apetitiva y determina el período refractario que
caracteriza esa fase de la sexualidad humana.
La medula y la protuberancia
Los estudios transneuronales retrógrados
también permitieron demostrar que la
localización supraespinal de las fibras
provenientes de los CC, se encontraba a
nivel de varios núcleos bulbares y pontinos
como el núcleo paragigantocelular, la
formación reticular parapiramidal, el rafe
pallidus, el rafe magnus y el núcleo de
Barrington. A partir de estos núcleos
existirían conexiones directas a la médula
espinal
lumbosacra.
También
se
demostraron conexiones desde el locus
coeruleus, las regiones dorsolateral y
ventrolateral pontina, el núcleo rojo y los
núcleos vestibulares hacia núcleos espinales
autonómicos y somáticos relacionados con la
erección.
Las proyecciones de las neuronas del rafe
bulbar y del núcleo paragigantocelular a la
médula espinal son serotoninérgicas. La
estimulación de éste núcleo en animales
provoca una inhibición tónica de los reflejos
sexuales espinales, incluyendo erección,
eyaculación y contracciones rítmicas de los
músculos perineales. Aparentemente los
núcleos del rafe magnus regularían el flujo
sanguíneo.
Los estímulos generados por el cerebro
son dirigidos hacia el pene por fibras
pertenecientes al sistema nervioso autónomo.
Pasando por estructuras del mesencéfalo
(sustancia gris periacueductal) permiten
distinguir dos núcleos autonómicos críticos a
nivel espinal localizados en el área intermedio
lateral de la sustancia gris de la médula
toracolumbar
Control periférico de la erección
El pene es considerado un órgano
sensitivo que envía información al SNC a través
de vías aferentes. Los vasos sanguíneos, el
músculo liso peniano y el músculo estriado
circundante se encuentran bajo el control de
nervios de tres orígenes diferentes: el simpático
toracolumbar, el parasimpático lumbosacro y el
somático lumbosacro. La erección normal
requiere la participación de los tres sistemas.
1. Vías simpáticas
Se originan en neuronas ubicadas en el
asta intermediolateral de la sustancia gris
medular, desde T10 hasta L3. Las fibras
preganglionares abandonan la médula espinal a
través de la raíz ventral y alcanzan los ganglios
simpáticos paravertebrales a través de los
ramos comunicantes blancos, haciendo sinapsis
con las neuronas que allí se encuentran . Los
ganglios que envían prolongaciones al pene se
encuentran a nivel sacro y lumbar caudal; a
través de los ramos comunicantes grises las
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fibras posganglionares alcanzan el tracto
urogenital como los nervios pelviano, cavernoso
y pudendo.
2. Vías parasimpáticas
Las
neuronas
preganglionares
se
encuentran en la región intermediolateral de la
sustancia gris espinal de los segmentos S2 a
S4; el mayor número de fibras proviene de S2
con contribuciones de S3 y S4. Estas fibras
emergen por las raíces ventrales y constituyen
los nervios pélvicos (o erectores de Eckhard)
que forman 3 a 6 troncos diferentes en el ser
humano. Estos nervios también reciben fibras
simpáticas que los acompañan a través de los
ramos comunicantes grises.
Las fibras simpáticas constituyen el 40%
del plexo pelviano. Fibras provenientes del
plexo hipogástrico inferior se unen al plexo
pelviano, que se ubica en la fascia pelviana a
los lados del recto y del tracto genitourinario.
Este plexo desempeña un papel muy importante
en la regulación de la función urogenital y sirve
como estación de relevo y centro integrador
donde las fibras preganglionares hacen sinapsis
con las posganglionares. Las neuronas que
inervan el pene se alojan en el ganglio pelviano
mayor, una estructura que corresponde al plexo
pelviano. El ganglio pelviano mayor contiene
pequeñas interneuronas y fibras peptidérgicas
de diversos orígenes que rodean los cuerpos
celulares de las neuronas posganglionares.
Las fibras autonómicas que se proyectan al
pene desde el plexo pelviano reciben el nombre
de nervios cavernosos. Estas fibras, de difícil
observación intraquirúrgica, discurren entre la
cápsula prostática y la fascia endopelviana;
luego se dirigen por la cara posterolateral de la
próstata hasta el ápex prostático, donde se
encuentran a pocos milímetros de la luz uretral.
Distalmente a la uretra membranosa algunas
fibras penetran en la túnica albugínea del
cuerpo esponjoso, mientras que las restantes se
ubican en posición hora 1 y 11 sobre ella.
Posteriormente alcanzan la crura cavernosa
junto con las ramas terminales de la arteria
pudenda.
3. Vías somáticas
El nervio pudendo está compuesto por
fibras eferentes que inervan los músculos
isquiocavernoso, bulbocavernoso y otros
músculos estriados pelvianos y perineales.
También está formado por fibras aferentes que
transportan información sensitiva peniana. En el
ser humano las motoneuronas pudendas se
encuentran a nivel del núcleo de Onuf (S2 a
S4). El nervio pudendo abandona la pelvis a
través del agujero ciático mayor, alcanzando la
región glútea, donde vuelve a ingresar a la
pelvis a través del agujero ciático menor. Desde
allí se introduce dentro del conducto de Alcock
(adherido a la rama isquiopubiana) cubierto por
el músculo obturador interno. Allí emite el nervio
rectal inferior, dividiéndose posteriormente en el
nervio perineal y el nervio dorsal del pene. El
primero inerva los músculos perineales, el cuello
vesical, parte del esfínter estriado de la uretra y
el cuerpo esponjoso.
El nervio dorsal forma la rama aferente del
reflejo eréctil, llevando estímulos a la médula
espinal desde la piel peniana, el prepucio, el
glande, el frenillo y el tejido conectivo del
septum intercavernoso. La mayoría son
terminaciones nerviosas libres, aunque también
pudieron demostrarse receptores corpusculares.
Se han descrito como parte del nervio
dorsal fibras autonómicas que se originan en la
cadena simpática; se les atribuye un papel en el
control de los vasos de la piel peniana o como
posibles moduladoras de la sensibilidad de los
receptores cutáneos.
Neurotransmisores del sistema nervioso central
involucrados en la erección
1. Serotonina
La serotonina es sintetizada y liberada por
una serie de poblaciones neuronales presentes
en el núcleo del rafe. Esos núcleos envían
proyecciones ascendentes hacia el cerebro y
descendente hacia la médula espinal.
Entre los receptores 5-HT, la presencia de
subtipos de receptores 5-HT1A 5-HT1B 5HT2A y 5-HT2C han sido demostrados en la
médula espinal.
Las neuronas del SNP reciben inesvación 5-HT
y estimulan receptores 5-HT2C. Esos
receptores están más a menudo localizados en
el SNP en sus neuronas proerectiles.
Manteniendo esta hipótesis, la inyección
agonista del subtipo 5-HT2C 1-(3clorofenil)
piperacina (mCPP) en ratas anestesiadas,
aumenta la actividad de los nervios cavernosos,
pero no de los nervios vesicales y origina el
aumento de la PIC ; mCPP también facilita la
erección reflexogena en las ratas anestesiadas.
Agregando al NPG celular, una fuente de
inervación de 5-HT las motoneuronas pudendas
liberan la inhibición produciendo así la liberación
de la erección refleja provocada por la
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estimulación uretral (reflejo inexistente en los
humanos); un efecto imitado por el daño
neuronal del sistema serotoninérgico con 5-7
dihidroxitriptamina apuntalando el rol de la
serotonina en esta inhibición descendente.
Se ha demostrado que el control ejercido por la
vía serotoninérgica en erecciones sin contacto.
ha sido demostrada cuando la destrucción del
rafe oscurus que conduce las proyecciones 5HT
hacia la medula espinal mejora las erecciones
sin contacto, y la deplesión serotonina por el
aumento de la p-clorofenilalanina, aumentando
la frecuencia de erecciones si contacto en
especies de ratas que responden pobremente.
Las lesiones de el NPG celular lateral de la
medula no afecta las erecciones sin contacto.
Hay sugerencias que la vía serotoninérgica
diferencialmente
regula
la
erección,
dependiendo del contexto en el cual este ocurre.
2. Noradrenalina y adrenalina
La médula espinal recibe inervación
noradrenérgica desde el locus coeruleus, áreas
A5, A6, núcleo subcoeruleus y núcleo A7 . Los
receptores adrenérgicos 1 y 2 están
presentes en los diferentes niveles de la médula
espinal. El intento de conocer su rol esta basado
en estudios farmacológicos de ratas
anestesiadas y animales
conscientes. El
agonista alfa 2 adrenérgico clonidina deprime la
respuesta refleja de los nervios pudendos
provocado por cada estimulación nerviosa
pélvica o pudenda y evitada por el alfa 2
antagonista adrenérgico yohimbina. El prazosin,
antagonista alfa 1 adrenérgico deprime el reflejo
pudendo y la respuesta refleja de la
estimulación del nervio pélvico e hipogástrico.
Ambos antagonistas alfa 2 adrenérgicos
yohimbina, idazoxan e imiloxan y el beta
antagonista propranolol inhibe la erección
refleja. En los ensayos clínicos, la yohimbina
administrada tiene un significativo efecto sobre
la erección del pene en relación con el placebo.
3. Dopamina
Las
dos
catecolaminas
más
importantes del cerebro humano son la
norepinefrina y la dopamina, existiendo
marcadas diferencias en sus áreas
predominantes dentro del SNC. Las áreas
dopaminérgicas no solo son considerablemente
más complejas en su organización que las del
sistema noradrenérgico, sino que el numero de
células que las contiene es mayor, así como el
número de núcleos bien localizados -muchos de
ellos relacionados con la esfera sexual, sobre
todo con el hipotálamo e hipófisis con el sistema
de fibras intermedias y el sistema límbico con el
sistema de fibras largas-.
El control de la liberación de dopamina
esta dado por autoreceptores pre sinápticos y
en general los agonistas dopaminérgicos
inhiben, mientras que los antagonistas
dopaminérgicos aumentan la liberación de
dopamina.
Existen drogas que interfieren con la dinámica
de la dopamina mediante mecanismos no
relacionados con receptores, manipulando la
función dopaminérgica como las anfetaminas,
cocaína y benzotropina, que interfieren con el
transporte presináptico y la recaptación de la
dopamina liberada. En general esta acción no
es especifica porque estas drogas tienen
similares acciones sobre el sistema
noradrenérgico y aun serotoninérgico.
Existe una compleja distribución de
receptores dopaminérgicos en el NPV y el
APOM, localizados en el soma, dendrítas y
nervios terminales de los cuerpos neuronales.
Los autoreceptores cumplen un rol en la
síntesis, transporte y liberación de la dopamina.
Los receptores postsinápticos difieren de los
autoreceptores en que son 5 a 10 veces más
sensibles a la dopamina y apomorfina, difiriendo
también en el perfil farmacologico en cuanto a la
selectividad de ciertas drogas agonistas. La
dopamina actúa al menos sobre 2 tipos de
receptores cerebrales, denominados D1 y D2,
siendo claramente distinguibles en sus
características bioquímicas como se reproduce
en la tabla [ ]. extraída de JR Cooper & cols.
Para la proyección terapeutica de la disfunción
eréctil importan preferentemente los receptores
D1 y D2 como veremos en las siguientes
experiencias.
La apomorfina, un AD con actividad D1
y D2 es capaz de aumentar la liberación de la
hormona de crecimiento y la prolactina. Fue
utilizada como droga emética y sedativa en
trastornos neuropsiquiatricos. Se detectó su
acción sobre la erección del pene al utilizarla
como aversivo en el tratamiento del
alcoholismo. La apomorfina y otros AD tienen un
efecto diferente según los receptores que
estimulan. Bajas dosis de apomorfina actúan en
el área preoptica medial y el núcleo
paraventricular. Los AD D2 producen una
facilitación central y no periférica de la erección
como quedó demostrado en los experimentos
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Neurofisiología de la erección – Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza – Carrera de Especialista - UBA
con los monos rhesus. La apomorfina ha sido
considerada por JP Heaton y A Morales como
una droga iniciadora central de la erección
aunque por el momento la experiencia clínica no
ha estado a la altura de las promesas que se
desprendían enlos estudios de fase III.
4. Oxitocina (OT)
La OT es un potente inductor de la erección del
pene cuando es liberada en el NPV. En
contraste, las endorfinas son inhibitorias. Las
fibras OT-ergicas son particularmente densas
en la médula espinal T12-L2 inervan racimos
de fibras preganglionares intermedio laterales.
Las neuronas del SNP tiene fibras OT
diseminadas, ellas hacen contacto sináptico en
las neuronas sacras preganglionares. La
inyección intratecal de OT en ratas
anestesiadas en la médula espinal lumbosacra
provoca episodios de aumento de la presión
intracavernosa.
5. Oxido Nítrico (NO)
El NO se libera por los nervios parasimpáticos
terminales en el pene. Se lo reconoce como el
mayor neuromediador periférico de la erección
del pene.
También se han evidenciado
neuronas nitrergicas en la médula espinal; están
presentes en los cuerpos celulares
parasimpáticos preganglionares y simpáticos así
como en la cadena dorsal ganglionar. El rol NO
en el control espinal de la erección permanece
aun incierto.
Neurotransmisores que actúan en el control
periférico de la erección
Previamente a la breve reseña de
neurotransmisores y neuromoduladores que
intervienen en el fenómeno eréctil debemor
recordar los tres períodos apreciables mediante
la observación del ciclo de la erección –
detumescencia:
1) Período de tumescencia
El pene aumenta de volumen (longitud y
grosor) y consistencia en forma más o
menos rápida según tipo de erección y la
edad del paciente.
2) Período de rigidez o erección propiamente
dicha
El pene adopta la rigidez y la posición erecta
necesarias para llevar a cabo la penetración,
cuya duración depende de varios factores
(estímulo, edad, tenor hormonal)
3) Período de detumescencia o resolución
Luego de la eyaculación el pene retorna a su
estado de reposo o flaccidez.
A este punto podemos remarcar que
1- El estado de reposo o flaccidez del pene se
debe a un fenómeno activo, pero de muy
bajo consumo energético, dado por el tono
contráctil
del músculo liso (arterial y
cavernoso) y la baja saturación de oxígeno
del sinusoide (endotelio)
Sistema nervioso involucrado: adrenérgico
Neurotransmisores:
(norepinefrina)
receptores α1- α2
Transmisión paracrina del endotelio:
endotelinas (ET1 y ET2), Eicosanoides (PF1α)
Tromboxano A2 (TA2)
2- La erección implica la relajación del músculo
liso (arterial y cavernoso) y la oxigenación
del endotelio del sinusoide.
Sistema nervioso involucrado: fibras
nerviosas autónomas colinérgicas,
NANC y algunas
simpáticas
Neurotransmisores: parasimpático (efector
el endotelio, fibras simpáticas y fibras
NANC)
acetilcolina
neurotransmisor NANC (efector del músculo
liso arteriolar y cavernoso) óxido nítrico
NO
y péptido intestinal vasoactivo VIP,
neurotransmisor simpático (efector del
músculo liso
arteriolar) receptores β2
Transmisión paracrina del endotelio:
estimulado por la acetilcolina y el
oxígeno sanguíneo
NO y por cicloxigenasa  PGE1
Transmisión autocrina
(de la célula
múscular lisa a sí mísma)  PGE1 y
PGE2
3- la detumescencia está iniciada por un fuerte
estímulo contráctil sobre los sinusoides
cavernosos que determinan su vaciado
venciendo el fenómeno de veno oclusión
pasiva
Estímulo nervioso simpático: receptores α1
Al describir de un modo tan esquemático que la
erección depende de la relajación del músculo
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Neurofisiología de la erección – Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza – Carrera de Especialista - UBA
liso arterial y cavernoso y la intervención que en
ella tienen tres tipos de inervación autonómica
mediada por neurotransmisores de primer
orden: parasimpático, NANC y simpático y
agentes transmisores, también de primer orden
pero secretados por los propios tejidos del
sinusoide, destacamos la importancia que la
naturaleza le ha otorgado a la erección del pene
(propagación de la especie) dotándola de más
de un mecanismo neurovascular para lograrla.
Por otra parte esta multiplicidad de mensajeros
asegura un delicado mecanismo de regulación
mediante un fenómeno de cotransmisión o
modulación de las respuestas.
El estado de flaccidez, puede corresponder
entre 21 y 23 horas diarias. El de erección de 1
a 3 horas erecciones del sueño nocturno
involuntarias, periódicas y automáticas y otras
durante la vigilia. Las erecciones periódicas son
vitales para la oxigenación y el trofismo del
pene.
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Neurofisiología de la erección – Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza – Carrera de Especialista - UBA
estímulo
androgénico
órgano
vomeronasal
corteza cerebral
orgasmo
Amigdala
área preóptica medial Hipotálamo
nucleo paraventricular
núcleo accumbens
istmo del encéfalo
s. gris periacueductal
núcleos simpáticos
parasimpáticos
erección-emisión-eyaculación
Figura 1: Estructuras que intervienen en la
generación de las conductas sexuales
Influencias positivas
• Estímulos erectogénicos:
imaginación evocación erótica
visión - sonidos
olfato - feromonas OVN
nivel de andrógenos
Erección
central o
psicógena
Influencias negativas
• Estímulos erectolíticos
imaginación
miedo - ansiedad
ganglios
fobias - depresión
toracolumbares
Erección
nocturna
simpático
Erección
refleja
ganglios
sacros
parasimpático
Figura 2: Tipos de erección
Centros del Hipotálamo
núcleo paraventricular
núcleo consumatorio
interviene en la erección
neuronas dopaminérgicas
NPV
APOM
Area preóptica medial
núcleo de primer órden
integra c/apetitivas y
c/consumatorias
estructura dimórfica
dopamina ® iniciación y
erección
serotonina y endorfinas ®
orgasmo y saciedad
Figura 3: Nucleos hipotalámicos
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