Lesiones cráneofaciales
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22 Abril 2003 Clase N°7 (2ª parte) LESIONES CRANEOFACIALES I) TEC NO COMPLICADO II) TEC COMPLICADO CERRADOS ABIERTOS TEC no complicado - Contusión cerebral leve: Perdida de conciencia hasta 3 min. TEC complicado - Contusión cerebral de mediana gravedad: Perdida de conciencia hasta 15 min. - Contusión cerebral grave: Perdida de conciencia de mas de 15 min. Estos tienen la máxima mortalidad ya que se produce una congestión cerebral, edema y el cráneo le queda chico al cerebro lo que produce una compresión del encéfalo que lleva al paro cardiorespiratorio. Es de muy difícil manejo. A) CERRADOS Hemorragias: Extradural por fuera de la duramadre Subdural Intracerebral Subaracnoidea Intraventricular Lesión arterial 1.- AGUDO B) ABIERTOS Cuando hay exposición de huesos, cuando se compromete el pericraneo ya que hay conexiones linfáticas y venosas entre la piel y el interior y eso también provoca tec abierto e infección. (es distinto a lo dicho en la primra clase) Por herida de bala con penetración craneal Con otorragia Con licuorrea: Salida de LCR por el oído y nariz Con meningitis ya que hay un pto de entrada hacia la meninges 2.-CRONICOS Síndrome post contusional: molestias del paciente con dolor de cabeza, sensación vertiginosa, sensación de inseguridad. Hematoma subdural crónica: paciente con trauma craneoencefalico puede presentar años después una hematoma subdural Infección: meningitis, absceso, empiemas Epilepsia Fístula LCR Sicosindrome orgánico, el paciente que tubo un TEC posteriormente no queda con el mismo rendimiento que tenia antes del traumatismo. Hidrocefalia. En relación a los TEC abiertos y TEC cerrados, para muchos autores el TEC abierta es cuando se rompe la duramadre (como lo vimos anteriormente), exponiéndose el encéfalo y el tejido nervioso. Pero hay muchas escuelas y tendencias que dicen que cuando hay denudación ósea (hueso expuesto), ya debe ser considerado como TEC abierto, porque hay comunicaciones venosas y simpáticas con el interior del cráneo. Generalmente en los traumatismos que ocurren por impactos a alta velocidad, es la rotación cefálica que producen un daño axonal, los axones se estiran y se lesionan sin la necesidad de que exista un hematoma o una lesión encefálica mayor. Y ese daño axonal puede llevar a un edema cerebral, lo que puede llevar a la muerte del paciente. Lesión Primario: daño axonal difuso Lesión Secundaria Focales Difusos Fisología del Traumatismo Craneofacial 1) Efectos Inmediatos Impacto del cuero cabelludo, cráneo, duramadre y encéfalo, pueden sr puerta de entrada a infecciones Onda de presión en el sitio del impacto y desplazamiento encefálico; se produce un fenómeno de cráneo acelerado donde hay una gran movilización del encéfalo dentro del cráneo y como la base del cráneo es irregular se producen contusiones, rupturas de vasos y lesiones encefálicas. Distorsión encefálica por aceleración del tronco cerebral Hemorragia subaracnoídea 2) 3) 4) 5) Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones intracraneales agudas sistémicas agudas (embolias grasas a distintos niveles) intracraneales tardías sistémicas tardías Equipo Quirúrgico Médico de Urgencia: muy importante. Cirujano Plástico: ya que hay heridas faciales, que tienen que tener una buen manejo de éste para que no produzcan cicatrices feas y notorias. Cirujano Maxilofacial Neurocirujano Fracturas Maxilares 1) Transversa 2) Piramidal Disyunción Cráneo Faciales Prioridades en Tratamiento 1.- Lesión encefálica: TEC abiertos: se debe diagnosticar para precisar que lesión hay en profundidad y luego se procede. 2.- Lesión craneofacial La apreciación clínica sigue siendo la base mas sólida para pronosticar la evaluación de un TEC grave. Los estudios adicionales aumentan la confianza de la predicción clínica. Desde el punto de vista clínico el pronostico evolutivo precoz no podría ser nunca perfectos por la influencia impredecible de los factores no neurológicos en la evolución final Puede que no hayan tantos problemas craneoencefalicos pero las complicaciones cardiovasculares, respiratorias que se pueden presentar después pueden ser serias y agravar un TEC. La mayor edad se asocia a una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas, de morbilidad y mortalidad debido a complicaciones extraneurológicos. Hay que insistir en que si un paciente consulta a un Servicio de Urgencia porque se golpeo en la cabeza, a menos que lo vea un especialista, no debe ser enviado a su casa sin un Scanner. Tanto el cráneo como el macizo facial son muy importantes en un traumatismo de la cabeza. Conducta ante un paciente con TEC 1) Exámen: ¿Hay TEC? ¿Hay lesión cutánea? ¿Hay lesión ósea? Licuorrea Equímosis Orbitaria (fractura de la región anterior) Equímosis Mastoides (fractura del peñasco) Otorragia ¿Hay o hubo pérdida de conciencia? (importantísimo, ya que hay contusion cerebral) ¿Hay amnesia? ¿Hay signos neurológicos de localización? 2) Evolución: ¿Hay Complicaciones? Evaluación Clínica Evaluación Tomográfica Monitoreo de Presion.Intra .Craneana Examen Neurológico en el TEC Rápido Simple Acucioso Confiable De fácil registro (legible) Estandarizado Todas estos requisitos del examen neurológico se ve reflejado en la Escala de Glasgow Con esto se puede ver cual sera el pronostico del paciente. En la escala de Glagow, si es menor o igual a 7 es un TEC grave. Comportamiento Eye Opening (apertura ocular) Best motor response Mejor respuesta motora) Verbal response (mejor respuesta verbal) Respuesta Espontanea Al habla Al dolor No hay obedece Localiza dolor Retraido a la flexion Abnormal Flexion Reaccion extensora Nil Oriented Confused conversation Inappropiate words Incomprehensible sounds Nil Puntuación E4 3 2 1 M6 5 4 3 2 1 V5 4 3 2 1 El TEC abrierto producido por objeto con capacidad de penetración craneal por su forma y velocidad (objeto punzante, cortante, proyectiles) serian las heridas penetrantes craneales que son las que se se pueden ver generalmente en los grandes accidentes automovilísticos, en guerras, y este TEC abierto debe tener un tratamiento lo mas precoz posible. El problema de los proyectiles es que rebotan dentro del cráneo y producen lesiones múltiples. Tiene una entrada y salida y en el trayecto puede dañar estructuras importantes como arterias, venas, nervios, etc. Complicaciones: hemorragias yuxtadurales Hemorragias parenquimatosas Hematoma intracerebral Lesiones de los nervios craneales: en el traumatismo cráneo facial, al comprometer nervios craneales puede comprometer la audición, la olfacion, visión, Puede tener parálisis facial Lesiones vasculares: aneurismas carotideos Fístula de LCR Infecciones Complicaciones Inmediatas 1) Contusión Cerebral De Tronco 2) Hemorragia Intracraneales Hemorragia Extradural Hemorragia Subdural aguda y subaguda Hemorragia Subaracnoidea Hematoma Intracerebral agudo Hematoma Intracerebeloso (Hidrocéfalo) Hemorragia Intraventricular (Hidrocéfalo) Lesiones en Nervios Creaneales Fístulas de LCR Hidrocefalia Infecciones Complicaciones Fístula de LCR (¿Meningitis?) Compromiso de Nervios Craneales (I, II, III, IV y V) Compromisos Vasculares (ruptura de carótidas →hemorragias importantes) Deformaciones Craneofaciales que alteran: Función Visual Estética Función Estomatognática Síndromes Dolorosos (neuralgias del trigémino) Complicaciones de otros sistemas Respiratoria G.I Vascular Trombosis de la carótida Aneurisma arterial Fístula A.V Fístula carótida - cavernosa Complicaciones sistemicas Hipoxemia (PO2 menos de 60) Hipotensión (p° sistolica menos de 90) La lesión craneal pura no produce hipotensión Hipercapnia Hipocapnia (p CO2 menos de 30) Hipertermia Hiperglicemia Hipoglicemia Aumento de Volumen Cerebral Lo que generalmente provoca la complicación del PT es un aumento de volumen encefálico Edema cerebral Vasogénico (BHE): se altera la permeabilidad de los vasos y sale líquido desde estos hacia afuera, provocando edema. Citotóxico (isquemia): sobretodo por células gliales. Por falta de O2 Hiperemia cerebral (congestión por aumento de volumen tanto en el lecho venoso como arterial en la cavidad craneana). Por falta de retorno venoso y el cerebro se congestiona. Capacidad del cráneo de aceptar al cerebro con una la lesión Si algo va creciendo dentro del cráneo primero desplaza sangre venosa, luego LCR, según la p° que tenga cada uno y posteriormente desplaza al encéfalo. Hasta este punto hay una curva de p°volumen estable, pero llega un punto en que basta que el paciente tosa, o respire mal o haga alguna fuerza para que la p° intracraneal se eleve. ICP mmg /hg PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y LA ATENCION EN UN SERVICIO DE URGENCIA 1. Las decisiones terapéutica deben ser tomadas en base a datos precisos y al estado del paciente en ese momento 2. La evaluación es simultanea e inseparable del tratamiento. Inmediatamente se debe actuar vía venosa vía aérea, etc 3. La falta de diagnostico etiologico no impide la aplicación de mediadas terapéuticas. 4. Un examen completo es una forma inapropiada de iniciar el manejo del paciente. Con lo básico basta. 5. Atender primero la lesión traumática. 6. El politraumatizado los signos y síntomas correspondiente a los sistemas pueden estar oscurecidos por el compromiso encefálico. Variables determinantes en el pronóstico del TEC Edad: a mayor edad + lábiles para su pronóstico Nivel de Conciencia: escala de Glasgow Duración del compromiso de conciencia: mientras + largo + grave Reactividad pupilar a luz: Movimientos espontáneos y reflejos Diagnóstico Específico (TAC) y cirugía Presión intracraneala Compliaciones extracrananas Manejo del paciente Tratamiento Quirúrgico 1) Inmediato (primra evaluacion clinica del paciente) Hematoma Extradural Hidrocéfalo Agudo Herida de Bala 2) Diferido (deterioro clinico) Hematoma Hematoma Hematoma Hematoma Subdural aguda y subaguda Intracerebral aguda y subaguda Intracerebral crónico Intracerebral tardío El hematoma es la complicación más frecuente, y para éste no es necesario un gran traumatismo craneal, basta con que por ejemplo un niño que va en bicicleta choque con la rama de un árbol y tenga una fractura temporal, en la zona donde está la arteria meníngea media y eso produce un hematoma extradural que va a producir una herniación del lóbulo temporal, compromete el III nervio craneal, produce dilatación de la pupila, y como además compromete el tronco, produce una hemiplejia o hemiparesia del lado opuesto. Por todo esto es muy útil el diagnóstico oportuno que se pueda hacer, por ejemplo con un scanner, del hematoma extradural, para evitar todas las posteriores complicaciones. Tomografía Axial Computarizada Mediante ésta podemos demostrar: Áreas de hiperdensidad (coagulo) Áreas de hipodensidad (edema) Bloqueo de las cisternas de la base, ocupacion por edema cerebral Desplazamiento Encefálico Colapso Ventricular Fragmentos óseos PACHI Preguntas al final de la clase Los hematomas en un principio pueden ser pequeños y como van desplazando el cerebro estiran las venas como la meningea y se producen nuevos sangramientos. El periodo de observación en un paciente con TEC: sin perdida de conciencia : por lo menos 24 hrs y pedir scanner Siempre que haya un traumatismo grave cráneo encefálico puede haber lesión cervical. Los hematomas cuando son agudos son coágulos y cuando son crónicos son mas líquidos, no debería ser al revés? En un comienzo la sangre es liquida, y tiene un periodo de coagulación de 3 min aprox en condicones normales, pero cuando pasan unas semanas el coagulo comienza a licuarse……?????? La sangre se descompone y es rica en proteínas y ese es el problema, porque los hematomas subdurales al tener tantas proteínas atraen liquido.